溆浦縣人民醫(yī)院

患者，張某某，女，73歲。因突發(fā)上腹疼痛4小時(shí)急診于6月8日16點(diǎn)入院。 訴早餐后突發(fā)上腹部疼痛，為劇痛，持續(xù)性，進(jìn)行性加重，走路不能直腰，伴惡心、嘔吐，吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物。 無高血壓病、糖尿病史，無手術(shù)、外傷史。 查體：T36.8度，P108次/分，R24次/分，BP135/85mmHq。急性痛苦面容，呻吟，屈膝彎腰側(cè)臥。面色稍蒼白。查體合作。皮膚、鞏膜不黃，表淺淋巴結(jié)不大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清晰，心率108次/分，未聞及明顯雜音。 腹部平坦，未見腸型及胃腸蠕動(dòng)波，未捫及包塊，肝脾肋下未捫及，腹肌緊張，全腹壓痛與反跳痛，以右側(cè)腹部為甚，肝區(qū)叩痛，肝濁音界位于左鎖骨中線第五肋間，腹部無移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱，2次/分。 Blood-R：WBC17.3x109，N83%，B-Ams：1500u，電解質(zhì)：鉀2.7mmol。 輔助檢查：B超：腹腔積液，膽囊炎，右下腹包塊。 CT：腹腔積液，膽囊炎、胰腺炎。 本病人特點(diǎn)： 1、老年病人，急性起病。 2、突起上腹劇痛，進(jìn)行加重，擴(kuò)散至全腹。 3、有全腹腹膜炎體征，右側(cè)腹部為甚，肝區(qū)叩痛。 4、WBC、B_Ams升高。 5、B超、CT檢查：膽囊炎、腹腔積液、胰腺炎 入院診斷：急性彌漫性腹膜炎 急性胰腺炎 壞疽性膽囊炎穿孔？ 胃十二指腸穿孔？ 急性闌尾炎并穿孔? 處理：急診在全麻下行腹腔鏡探查術(shù) 術(shù)中腹腔內(nèi)大量的膽汁樣液積聚。膽汁液位于膈下、肝下、腸間|右結(jié)腸旁溝、盆腔，共約800毫升。 膽囊右側(cè)緣靠依靠肝臟膽囊處壞疽呈篩孔、大量的膽汁樣液體溢出。 已行手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開探查T管引流，腹腔清洗引流。術(shù)畢，右側(cè)盆腔放置引流管，文氏孔放置引流管。 病例點(diǎn)評(píng) 本病人是一例老年急腹癥患者，要求迅速、正確診斷及時(shí)處理。根據(jù)臨床表現(xiàn)腹痛誘因、緩急、部位、程度、伴隨癥狀、腹部體征、B超、CT檢查、血常規(guī)、淀粉酶檢查，診斷：炎癥穿孔性急腹癥，壞疽膽囊炎穿孔并胰腺炎可能性大。手術(shù)指征強(qiáng)烈，宜盡快急診手術(shù)處理。 急診手術(shù)簡(jiǎn)單有效，腹腔鏡探查可首選，即可診斷，又可治療，行LCBDE。本病人主要解決膽囊問題，但有胰腺炎，需膽總管探查引流，術(shù)中證實(shí)膽總管有泥沙樣結(jié)石。 對(duì)合并卵巢腫瘤不宜一次手術(shù)，待穩(wěn)定后婦產(chǎn)科會(huì)診手術(shù)處理。 非結(jié)石性壞疽性膽囊炎，約占急性膽囊炎的發(fā)5%左右，多見于男性，老年病人。老年人病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展變化快，發(fā)展迅速，腹痛常因病人伴有其他嚴(yán)重疾病而被掩蓋，致病因素主要是膽汁瘀滯和缺血，更易出現(xiàn)壞疽與穿孔，表現(xiàn)不典型，容易并發(fā)感染性休克。多與老年存在高血壓、動(dòng)脈硬化病理基礎(chǔ)有關(guān)，一旦發(fā)病，極易壞疽穿孔，特別合并糖尿病、高血壓的病人。有的一開始表現(xiàn)為感染性休克。在診斷過程中一定要仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體格檢、必要的輔助檢，綜合歸納分晰，一經(jīng)診斷，盡早及時(shí)手術(shù)處理，方能取得較好療效。 本病人是又一例老年人非結(jié)石性膽囊炎壞疽穿孔，合并胰腺炎，很典型。及時(shí)應(yīng)用腹腔鏡下微創(chuàng)處理，獲得很好療效。腹腔鏡下治療老年人非結(jié)石性壞疸膽囊炎，我們積累了較豐富經(jīng)驗(yàn)。做為醫(yī)生應(yīng)及時(shí)診斷和處理，患者應(yīng)引起重視，及時(shí)就醫(yī)。

膽囊結(jié)石的流行病學(xué)情況 膽囊結(jié)石是指發(fā)生在在膽囊內(nèi)的結(jié)石病，是常見病和多發(fā)病。我國(guó)膽囊結(jié)石發(fā)病率已達(dá)10%，女性比男性多見，發(fā)病比例為2.57：1。 膽囊結(jié)石80%為膽固醇類結(jié)石，成白黃、灰黃或黃色，形狀大小不一，小者如沙粒，大者直徑達(dá)數(shù)厘米，成多面體、圓形或橢圓形，包括純膽固醇結(jié)石或混合性結(jié)石。 主要見于成年人，發(fā)病率在40歲后隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多于男性。2.膽結(jié)石種類膽固醇類結(jié)石：80%膽囊結(jié)石屬于此類，包括純膽固醇結(jié)石和混合型結(jié)石（膽固醇超過70%，其他為膽紅素、鈣鹽等多種成分。） 膽色素類結(jié)石：分膽色素鈣結(jié)石和黑色素石。 其他結(jié)石：碳酸鈣、磷酸鈣、棕櫚酸鈣結(jié)石，為少見結(jié)石。