支原體肺炎診療點滴
支原體肺炎（mycoplasma pneumonia）又稱原發(fā)性非典型肺炎、冷凝集陽性肺炎，為“非典型肺炎”中的一種，是由支原體（MP）感染引起的、呈間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎樣改變，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%%～40%，肺部病變呈融合性支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎，伴支氣管炎。肺泡有少量炎癥滲出物，并可發(fā)生灶性肺不張、肺實變和肺氣腫。臨床表現(xiàn)為頑固性劇烈咳嗽的肺部炎癥。MP是兒童時期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一。肺炎支原體可引起扁桃體炎、鼻炎、中耳炎、氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎；幼兒多患上呼吸道感染；學(xué)齡兒多患肺炎.本病主要病原為肺炎支原體，屬于柔膜體綱，支原體屬，是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物中的最小者，能通過細(xì)菌濾器。病原體直徑為125～150mm，與黏液病毒的大小相仿，無細(xì)胞壁，對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物天然耐藥。故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭染色陰性。能耐冰凍。37℃時只能存活幾小時。潛伏期2～3周（8～35天）。癥狀輕重不一。大多起病不急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀，以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。體溫在37℃～41℃，大多數(shù)在39℃左右，可為持續(xù)性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而有痰（偶含少量血絲），有時陣咳稍似百日咳。偶見惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。一般無呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。重癥病例可合并胸腔積液、肺不張，或發(fā)生縱隔積氣、氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫，甚至死亡。體征依年齡而異，年長兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可有輕度濁音，呼吸音減低，有濕性啰音，有時可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細(xì)胞性貧血患兒并發(fā)此種肺炎時，癥狀往往加重，可見呼吸困難、胸痛及胸腔積液。自然病程自數(shù)天至2～4周不等，大多數(shù)在8～12日退熱，恢復(fù)期需1～2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長2～3周之久。偶可見復(fù)發(fā)。約25%的患兒有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，如皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。大約在起病2天至數(shù)周。1.影像學(xué)檢查X線檢查多表現(xiàn)為單側(cè)病變，大多數(shù)在下葉，有時僅為肺門陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤，從肺門向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實變影?？梢姺尾粡?。往往一處消散而他處有新的浸潤發(fā)生。有時呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。胸部CT檢查可比普通胸片提供更多診斷信息，且有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病的鑒別，但應(yīng)嚴(yán)格掌握CT檢查的適應(yīng)證。2.病原學(xué)檢查（1）分離培養(yǎng)從患兒咽喉、鼻腔、胸水或體液中分離出肺炎支原體是診斷感染的可靠標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)培養(yǎng)需要10～14天，甚至更長時間，對早期診斷價值不大。（2）血清學(xué)檢查特異性檢查有：明膠顆粒凝集試驗（PA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELASA），二者在恢復(fù)期和急性期抗體滴度呈≥4倍增高或減低時可確診肺炎支原體感染；非特異性檢查有：冷凝集試驗（CA），感染時陽性率僅50%，且某些病毒感染可誘導(dǎo)血清冷凝集素產(chǎn)生，僅具參考價值。診斷要點為：1.持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見遠(yuǎn)較體征為顯著。如在年長兒中同時發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。2.白細(xì)胞數(shù)大多正?；蛏栽龈?，血沉多增快，Coombs試驗陽性。3.青、鏈霉素及磺胺藥對該病無效。4.血清凝集素（屬IgM型）大多滴度上升至1：32或更高，病情愈重陽性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開始出現(xiàn)，至第3～4周達(dá)高峰，后漸降低，2～4月時消失。5.血清特異性抗體測定有診斷價值，臨床常采用補體結(jié)合試驗，間接血凝試驗，間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗等。此外又可用酶聯(lián)吸附試驗檢測抗原。近年國內(nèi)外應(yīng)用DNA探針及PCR檢測肺炎支原體DNA診斷有快速、特異性高等優(yōu)點。6.用患者痰液或咽拭洗液培養(yǎng)支原體需時太久，常要2～3周，因此對臨床幫助不大。需要與細(xì)菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎相鑒別。小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)激素，以及肺外并發(fā)癥的治療等5個方面。（1）呼吸道隔離由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時間較長，可達(dá)1～2個月之外。對患兒或有密切接觸史的小兒，應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。（2）護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，供給易消化、營養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進(jìn)分泌物排出、必要時可適當(dāng)吸痰，清除黏稠分泌物。（3）氧療對病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時給氧。（1）祛痰目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染的機(jī)會。除加強(qiáng)翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用祛痰劑。（2）平喘對喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張劑，如氨茶堿口服，亦可用舒喘靈吸入等。應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素，包括大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類等。大環(huán)內(nèi)酯類是支原體肺炎的首選抗菌藥物，阿奇霉素為治療首選。對急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松、地塞米松、強(qiáng)的松等。應(yīng)用激素時注意排除結(jié)核等感染。
方興友 桐城市人民醫(yī)院 兒科
