肝外六科

中國是肝癌大國，大部分的新診斷肝癌病例已至進(jìn)展期，治療的總體預(yù)后仍不理想。由于肝癌的生物學(xué)特性和肝臟解剖特點，肝癌細(xì)胞易侵犯肝內(nèi)的脈管系統(tǒng)尤其是門靜脈系統(tǒng)，形成門靜脈癌栓（PVTT）。PVTT 是肝癌預(yù)后不良的重要危險因素，也是近些年影響肝癌整體療效提高的「瓶頸」。國際上對 PVTT 的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)始終存在爭議，國外指南的診療推薦并不能照搬適用于中國國情。在此背景下，全國肝癌合并癌栓診治研究協(xié)作組基于現(xiàn)有研究證據(jù)，尤其是我國學(xué)者針對肝癌合并 PVTT 取得的臨床研究成果，經(jīng)眾多專家的反復(fù)討論及修訂，推出了《肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國專家共識（2016 年版）》。廣納權(quán)威建議 匯集中國證據(jù)2015 年 9 月上海東方肝膽外科醫(yī)院、廣州中山大學(xué)腫瘤防治中心和北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院先后推出了 PVTT 診治的區(qū)域性專家共識。在此基礎(chǔ)上，由上海東方肝膽外科醫(yī)院牽頭，聯(lián)合廣州中山大學(xué)腫瘤防治中心和北京醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院等多個中國著名肝癌診療中心共同商討推薦意見，故《共識》具有極強(qiáng)的代表性和權(quán)威性。此外，《共識》在編寫過程中匯集了國內(nèi) 80 多位頂尖肝癌專家和 7 位院士的意見，吳孟超院士統(tǒng)領(lǐng)全局、制定方向，湯釗猷院士和劉允怡院士對《共識》提出了非常中肯的意見，同時王紅陽院士、鄭樹森院士、王學(xué)浩院士、陳孝平院士也給予極大地支持與指導(dǎo)?！豆沧R》對于 PVTT 診療意見的推薦充分遵循循證醫(yī)學(xué)原則，共 5 個推薦級別，分別基于 6 個證據(jù)等級?？v覽全文，可以發(fā)現(xiàn)《共識》的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)大部分來自于中國各大肝癌診治中心的經(jīng)驗，并大部分發(fā)表在國外著名 SCI 雜志上。上海東方肝膽外科醫(yī)院 2016 年發(fā)表在 Medcine 上的論文，分析了上海、北京、南京、廣州等全國多個肝癌中心共計 1500 余例 PVTT 患者的診療資料與預(yù)后，總結(jié)了中國學(xué)術(shù)界對 PVTT 診療的現(xiàn)狀和看法，得出了不同分型患者的最佳治療手段，是目前世界上最大宗的關(guān)于 PVTT 的診治分析，為《共識》推薦意見的擬定提供了強(qiáng)有力的證據(jù)支持。力推程氏分型 緊密結(jié)合國情PVTT 發(fā)生的部位、范圍與預(yù)后密切相關(guān)，國際上常用的肝癌分期如 TNM 分期、巴塞羅那分期（BCLC）、日本綜合分期（JIS）等都認(rèn)可 PVTT 的重要性，但都未進(jìn)一步細(xì)化分型目前針對 PVTT 的分型標(biāo)準(zhǔn)有日本的 Vp 分型和中國程樹群教授提出的程氏分型程氏分型依據(jù) PVTT 侵犯門靜脈的范圍分為：Ⅰ 型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；Ⅱ 型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；Ⅲ 型，癌栓侵犯至門靜脈主干；Ⅳ 型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈。術(shù)后病理學(xué)診斷微血管癌栓為 Io 型。我國學(xué)者的研究結(jié)果和臨床實踐表明，程氏分型較日本 Vp 分型更適合中國 PVTT 患者的病情評估、治療選擇及預(yù)后判斷，因此，《共識》推薦程氏分型作為 PVTT 的中國分型標(biāo)準(zhǔn)，并且所有治療推薦均基于程氏分型標(biāo)準(zhǔn)。接軌國際理念 結(jié)合中國智慧《共識》在 PVTT 診治理念上充分與國際接軌，在廣泛采納國內(nèi)高質(zhì)量研究證據(jù)的同時，也參考了國外指南的診療建議。對于 PVTT 的治療推薦，歐美國家推薦索拉非尼作為唯一的治療方式，《共識》同樣推薦索拉非尼作為 PVTT 的基本治療藥物。作為索拉非尼上市的關(guān)鍵性注冊研究，SHARP 試驗表明索拉非尼可顯著延長晚期肝癌患者的生存期；而 Oriental 研究證實索拉非尼在亞太地區(qū)晚期肝癌患者中同樣具有可靠療效。對幾項大型臨床試驗的薈萃分析表明，對于伴大血管侵犯的晚期肝癌患者，索拉非尼的治療獲益優(yōu)于支持治療或其他分子靶向藥物，而大血管侵犯中 85% 為 PVTT。但《共識》的治療推薦并未拘泥于國外的研究證據(jù)，國內(nèi)已有研究表明，索拉非尼聯(lián)合肝動脈栓塞化療（TACE）相比于單純 TACE 可延長肝癌伴 PVTT 患者的總生存期和無進(jìn)展生存期；而手術(shù)聯(lián)合索拉非尼治療 PVTT 的療效優(yōu)于單純手術(shù)治療。因此，《共識》在結(jié)合中國實際情況以及國內(nèi)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，推薦索拉非尼與其他治療方法如手術(shù)、TACE 等進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，體現(xiàn)了中國專家的智慧。此外，《共識》對抗肝炎病毒治療也提出了相應(yīng)要求。HBV 持續(xù)感染是乙型肝炎相關(guān)肝癌發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)甚至死亡的重要危險因素，因此，針對我國大部分肝癌患者具有 HBV 感染背景的國情，《共識》推薦 HBV DNA 檢測陽性的 PVTT 患者應(yīng)予核苷類似物（NAs）抗病毒治療。小結(jié)我國肝癌合并 PVTT 患者人數(shù)眾多、病情復(fù)雜，本《共識》充分基于中國國情和本土證據(jù)，為中國肝癌診治的臨床實踐提供了有力的參考。今后仍應(yīng)充分利用我國的病例資源，開展更多臨床研究，開發(fā)、驗證更有效的 PVTT 診治方法，同時加大對 PVTT 發(fā)生發(fā)展內(nèi)在機(jī)制的研究，為肝癌合并 PVTT 的更精準(zhǔn)治療提供更多依據(jù)。本文系程樹群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

MDT自上世紀(jì)90年代始于美國后已成為目前疾病診治的趨勢，而肝癌合并門靜脈癌栓患者的治療更適合于MDT，因為肝癌合并門靜脈癌栓患者的治療選擇和評價等問題缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識和治療規(guī)范，治療相對盲目和混亂，容易造成不當(dāng)治療或過度治療。通過多學(xué)科的協(xié)同診療，有利于最大限度地發(fā)揮多學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢，同時可使患者最大化獲益。東方肝膽外科醫(yī)院肝癌合并門靜脈癌栓專病診治中心開展了國內(nèi)首個肝癌合并門靜脈癌栓MDT門診，共同出診的主要專家有：程樹群主任，孟巖主任，楊業(yè)發(fā)主任，賈寧陽主任，程紅巖主任或相關(guān)科室高年資主診醫(yī)師等。 MDT門診時間：每周三下午1點；地點：門診部特需診室；掛號費：500元/人/次

大多數(shù)肝癌患者并不清楚自己在確診肝癌時是否同時合并門靜脈癌栓，那么門靜脈癌栓有什么臨床表現(xiàn)，又有什么樣的診斷方法？肝癌病人又如何選擇正確的檢查方法呢？門靜脈癌栓是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的表現(xiàn)之一，對門靜脈癌栓的診斷必須結(jié)合肝癌的診斷，若肝癌診斷明確，又有門靜脈癌栓的征象，則肝癌合并門靜脈癌栓的診斷成立。門靜脈癌栓的影像學(xué)檢查方法包括B超、CT平掃及增強(qiáng)、MRI的T1WI/T2WI/DWI及增強(qiáng)、DSA等，其中增強(qiáng)需包括動脈期、門靜脈期及延遲期，即三期掃描，CTA及MRA可全面了解肝動脈、門靜脈及肝靜脈，特別對門靜脈癌栓的全貌顯示較好，規(guī)范化的檢查方法是全面了解肝癌及門靜脈癌栓的技術(shù)保證，是正確診斷的基礎(chǔ)。一般在肝癌診斷的基礎(chǔ)上，若有下列影像學(xué)特征者，則門靜脈癌栓的診斷成立：1、B超示門靜脈內(nèi)充滿或部分填充性占位，大多呈低回聲，彩色多普勒測定示占位性病變內(nèi)有血流且呈動脈性頻譜；2、CT增強(qiáng)時門靜脈期門靜脈內(nèi)可見條狀低密度充盈缺損影，部分患者在動脈期時可見門靜脈早期顯影，以及細(xì)線樣的高密度影，提示有動門靜脈瘺和門靜脈癌栓供血動脈，延遲期肝靜脈及下腔靜脈如有癌栓，其內(nèi)可見充盈缺損影；3、MRI示門靜脈占位性病變T1加權(quán)像中呈腔內(nèi)等或低信號，質(zhì)子像及T2加權(quán)像中呈條狀高信號，增強(qiáng)示充盈缺損，表現(xiàn)與CT相似；4、DSA表現(xiàn)為與門靜脈平行的線條狀低密度影，密度不均勻的充盈缺損或圓形或卵圓形邊界清楚的充盈缺損；5、肝癌切除術(shù)后，雖然肝內(nèi)未見有腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，但門靜脈內(nèi)有占位性病變，首先考慮為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)癌栓形成。本文系程樹群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。