心血管內(nèi)科

（轉(zhuǎn)自好醫(yī)術(shù)學(xué)院） 世界高血壓日，我們來聊聊高血壓。我們知道血壓超過140/90 mmHg就是高血壓，那么血壓升高有什么危害？有研究表明，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心血管、糖尿病等風(fēng)險將成倍增加。 而大部分高血壓患者是收縮壓與舒張壓同時升高，但也有單純高壓升高或低壓高，那么究竟高壓升高危害大，還是低壓升高危害大呢？首先我們要了解他們的形成機制、影響因素—— 血壓的基本概念 血壓是指血液在血管內(nèi)流動時作用于單位面積血管壁的側(cè)壓力。在不同血管內(nèi)名稱不同，如動脈血壓、毛細血管壓和靜脈血壓，而我們通常所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓。 每次測量血壓，都會得到兩個數(shù)值，即收縮壓（高壓）和舒張壓（低壓）。 收縮壓（Systolic pressure）：當(dāng)心臟收縮時，從心室射入的血液對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力，為收縮壓，此時壓力最大。 舒張壓（diastolic pressure）：心臟舒張末期，血液對動脈血管壁的壓力，為舒張壓，此時壓力最低。 影響血壓五要素 1、每搏輸出量：即心臟每次搏動，向全身輸送血液的總量； 2、外周阻力：來自小動脈和微動脈對血流的阻力； 3、心率：每分鐘心跳的次數(shù)； 4、血管彈性：主要指主動脈和大動脈管壁，如動脈粥樣硬化患者血管彈性就差； 5、循環(huán)血量與血管容量。 血壓的水平分類和定義 脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差值叫脈壓（俗稱“脈壓差”）。大于60mmHg稱為脈壓增大，小于20mmHg稱為脈壓減小。 影響脈壓的因素主要取決于血管彈性，血管彈性越好，脈壓差越小；反之，彈性越差，脈壓差越大。正常中青年健康人脈壓差一般在30到50mmHg之間。 血壓升高的危害 1. 舒張壓升高（低壓高） 血壓異常往往從低壓升高開始。所以單純舒張壓升高多見于高血壓早期。 好發(fā)人群往往是長期大量吸煙飲酒，熬夜、缺乏運動、肥胖、工作緊張、壓力大、精神焦慮等，有不良生活習(xí)慣的年輕人。一般表現(xiàn)為頭暈、胸悶、心悸等。 影響舒張壓最主要的因素為外周血管阻力，由于上述不良習(xí)慣易引起代謝紊亂和（或）交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致中小動脈收縮，血管外周阻力升高，引起低壓升高。這種動脈收縮的作用，在腎臟血管表現(xiàn)更明顯，研究發(fā)現(xiàn)，單純舒張期高血壓患者，對比正常血壓的同齡人，腎臟損傷、尿微量白蛋白排泄明顯增加，長此以往，引起腎臟萎縮，腎功能減退，甚至尿毒癥，而腎臟損傷會引起繼發(fā)性的血壓升高，惡性循環(huán)。 其次，由于各種原因引起的心率加快也會導(dǎo)致舒張壓升高，由于心跳過快，動脈內(nèi)滯留的血壓增多，導(dǎo)致舒張壓升高，因此心率快的人更容易表現(xiàn)為舒張壓增高，進而對心臟產(chǎn)生一定的損害。 2. 收縮壓升高（高壓高） 單純收縮期高血壓（Isolated Systolic Hypertension，ISH）是老年高血壓的一種主要血壓特點，即好發(fā)人群為老年人。 收縮壓與血管彈性密切相關(guān)，由于動脈硬化（主要是粥樣硬化）使大動脈順應(yīng)性降低所致，血管射血壓力過大，卻無法彈回到正常狀態(tài)，最終導(dǎo)致收縮壓升高。 因此，隨著年齡的增大，身體各項機能不斷下降，動脈硬化程度逐步增加，心臟收縮功能下降，使得收縮壓升高逐漸成為主要表現(xiàn)。 ISH臨床特點： 由于好發(fā)于老年人，血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓，造成靶器官的缺血性損害； 老年人多存在合并冠心病、高脂血癥、糖尿病、腎功能不全等，導(dǎo)致ISH的治療變得復(fù)雜； 因此，其并發(fā)癥多而且嚴(yán)重，收縮壓升高會導(dǎo)致左室肥厚、心力衰竭與猝死的危險性高。 單純收縮期高血壓是臨床上危險性最高的一種。由于脈壓差過大，心臟射血如潮起潮落，對臟器的沖擊越大，對血管的內(nèi)膜破壞越大，更容易出現(xiàn)腦出血等致死、致殘性意外發(fā)生。心臟舒張期為血液回流到心臟過程，冠狀動脈供血主要依賴低壓，當(dāng)舒張壓過低，心臟供血不足，也容易出現(xiàn)心血管意外發(fā)生。 3. 低壓、高壓均升高 是高血壓進展過程中的一種，并存大動脈順應(yīng)性下降（動脈硬化）及外周阻力升高（小動脈肥厚）。 有研究表明，單純收縮期高血壓可使病死率、心腦血管疾病發(fā)病率增加2-4倍；收縮壓升高與冠心病、腦卒中及終末期腎病呈連續(xù)性獨立因素，所發(fā)生的危險以單純收縮期高血壓為最大，其次為雙期高血壓(即收縮期高血壓并舒張期高血壓)，最后才是單純舒張期高血壓。 小結(jié) 高血壓就是各種因素導(dǎo)致血管病變，從小動脈、中動脈到大動脈的發(fā)展過程。 不良的生活方式導(dǎo)致血壓升高的基礎(chǔ)，也是心腦血管疾病的根源所在。因此，生活方式調(diào)節(jié)是首先要改變的，戒煙、限酒適當(dāng)鍛煉，減重、正常規(guī)律的作息等都是高血壓治療的第一步。 之后，根據(jù)不同人群血壓升高的模式不同，給予不同的治療。如中青年高血壓以舒張壓升高為主，可能存在心率偏快，治療多以生活方式調(diào)節(jié)，根據(jù)病情需要輔助以β受體阻滯劑；而老年人以收縮壓升高為主，首選鈣離子通道阻滯劑或利尿劑。 當(dāng)合并其他疾病或并發(fā)癥時，用藥更需要個體化。 最后，最重要的是，不管高壓高，還是低壓高，都是高血壓，雖然由于年齡、發(fā)病原因不同，臟器損傷、合并疾病有所區(qū)別，但是高血壓都會危害心、腦、眼、腎等重要器官，無論是哪一種，都值得被高度重視！

轉(zhuǎn)載自心血管時間 心臟支架治療是把雙刃劍，既有好處，也有壞處，這就要具體到每個患者而言了。 支架治療的好處是救命，改善心肌缺血受損，消除胸痛癥狀，改善心臟功能，提高生活質(zhì)量；壞處是增加血管內(nèi)膜增生和血栓的風(fēng)險。 但是由于近年來一代一代新的科技出現(xiàn)，例如藥物支架、生物可降解支架、高效抗血栓藥物、抗增生藥物等的應(yīng)用，只要患者能夠按醫(yī)生要求規(guī)范用藥，規(guī)范一級預(yù)防，這種支架帶來壞處的幾率只有 3-5%。 冠脈狹窄多少，要放支架？ 這要看患者冠狀動脈的具體情況。原來指南要求，冠狀動脈狹窄達到 70-75% 以上，有癥狀的冠心病患者可以放支架。 但我們要根據(jù)患者冠狀動脈的具體情況來決定是否干預(yù)。 我們常說「優(yōu)勢血管、重要血管、重要部位要偏積極些，非優(yōu)勢血管、非重要血管、非重要部位要偏消極些」。 所以，是否放支架不能一概而論，要具體問題具體分析。 放了支架，冠心病能否治愈？ 冠心病是個可防可控，但不能治愈的進展性疾病。支架起不到治愈冠心病的作用，支架只是解決冠脈局部管腔狹窄最有效的方法之一。 所以，積極的進行藥物治療和改善生活方式才是最基本的。如果診斷了冠心病，無論放不放支架，都需長期服藥。 支架術(shù)后，能做磁共振嗎？ 第一代支架是不銹鋼的，核磁共振的強磁可能會有一定的影響，但目前更多的支架是鈷鉻合金、鎳槔合金、高分子可降解材料等，核磁不會對其造成影響。所以目前推薦，市面的支架可以在 1.5T 磁共振場強下進行檢查，不受影響。 支架，會移位嗎？ 支架植入是用高壓球囊（16-26 個大氣壓）把金屬支架絲擠壓嵌入血管內(nèi)膜斑塊組織內(nèi)的技術(shù)。 剛剛植入時，支架金屬絲的血管一面是暴露的，一般 3 個月后就可以完全包埋在血管壁內(nèi)，即使劇烈活動、突然的體位變化、劇烈咳嗽等都不可能會引起支架移位。 冠脈支架有壽命嗎？ 支架沒有壽命。如果支架植入成功，患者又預(yù)防控制做得好，也不是容易增生的特殊體質(zhì)，也就是說支架不發(fā)生血栓或再狹窄的副作用，那可能一輩子就是暢通的； 但如果放完支架，癥狀好轉(zhuǎn)，但沒有規(guī)范服藥，積極預(yù)防，那有可能隨時就會發(fā)生血栓事件，出現(xiàn)心梗，支架也就廢了。 支架保質(zhì)期是多久？ 支架生產(chǎn)包裝后嚴(yán)格消毒，這個消毒后的支架是有有效期的，一般金屬支架是 1.5 年。但生物可降解支架要求低溫保存，有效期更短一些，是一年。 支架植入體內(nèi)后就不存在保質(zhì)期的問題了，因為隨著時間推遲，血管內(nèi)皮增生，會覆蓋支架。 金屬支架在體內(nèi)會發(fā)生排異、過敏嗎？ 早期支架的材料以不銹鋼為主，目前更多的支架材料是鈷、鉻、鎳、槔等合金，這些金屬的組織相容性都非常好，很多的醫(yī)療植入物都采用這些材料，比如骨科常用的固定板、關(guān)節(jié)等，幾乎不會發(fā)生排異。 所謂的支架后過敏，最常見的是支架后的必須用藥過敏，比如阿司匹林、他汀等，并不是金屬過敏。真正金屬過敏的發(fā)生率只有百萬分之一。 支架術(shù)后多久需要復(fù)查？ 支架術(shù)后復(fù)查有三個目的： 1. 有沒有服藥后的藥物副作用發(fā)生，比如服用他汀類藥物后肝臟、腎臟功能損傷； 2. 有沒有出現(xiàn)支架帶來的副作用，比如血栓、再狹窄等； 3. 有沒有規(guī)范服藥。 所以我們一般要求，如果術(shù)后沒有出現(xiàn)任何不適癥狀，1 個月、3 個月常規(guī)復(fù)查，6 到 9 個月左右進行一次造影復(fù)查。 不管什么原因，如果出現(xiàn)胸痛、胸悶等可疑心臟癥狀，就要隨時復(fù)查。 支架技術(shù)是國外淘汰的技術(shù)？ 用數(shù)字說話：我國心臟支架手術(shù)在 1988 年時只有 52 例，2000 年突破 10 萬例，2016 年 67 萬例；我國是 14 億人口！ 美國支架例數(shù)每年高達 100 萬例；而美國的人口為 3 億！ 有了新技術(shù)，不需要支架了？ 有人問現(xiàn)在有了更新的融化血栓、取出血栓技術(shù)，也有了旋磨、激光、超聲消融等打通血管技術(shù)，就再也不需要支架了？ 網(wǎng)傳很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超聲等新的冠狀動脈開通技術(shù)的動畫，而且大多還夸張地說「再也不需要支架了，支架大夫要失業(yè)了」。 這些所謂「新技術(shù)」，其實早就有了。 首先說溶栓藥物是上世紀(jì)中葉就有的，比如尿激酶。但溶栓是有條件的，必須是急性心肌梗死發(fā)生 6 小時以內(nèi)才有效，而且溶的必須是「血栓」，冠脈內(nèi)膜的「斑塊」是溶不開的。 取栓、抽栓技術(shù)也早就應(yīng)用于臨床，但對象也必須是「血栓」，不能是「斑塊」。 急性心梗往往是血管內(nèi)膜斑塊造成狹窄的基礎(chǔ)上，斑塊又破裂誘發(fā)血栓。所以即使溶掉或取出了血栓，也仍然需要支架解決冠脈狹窄的問題。 旋磨、激光、超聲消融技術(shù)等確實是消除斑塊的技術(shù)，這些新的技術(shù)可以把血管內(nèi)膜的斑塊碎化分解成比血細胞還小的顆粒碎片（一般小于 10 微米），隨血流沖走或被吞噬細胞吞噬，或者使斑塊氣化消失。 但是這些技術(shù)的實施，仍不能使血管達到原有的血管直徑，也不能使血管內(nèi)膜光滑如初，而且這些操作都是通過瓦解內(nèi)膜來完成的。也就是說仍然有血管內(nèi)膜的損傷和殘余的狹窄，這就仍然需要支架來完成最后的任務(wù)。 所以這些新技術(shù)是針對冠脈病變的復(fù)雜程度應(yīng)運而生的，是開通血管的不同利器，它們并不能代替支架。 支架超過三個，必須搭橋？ 不知從何時開始就有這么一種說法，超過三個支架就不好了，而且很多地方的醫(yī)保審核也以三個為界，其實這是不科學(xué)的。 毋庸置疑，支架放的越多（嚴(yán)格來說應(yīng)該是支架覆蓋越長），血栓和再狹窄的發(fā)生幾率就越大。但是，我們還必須針對個體患者，全面權(quán)衡支架、搭橋和保守治療的利弊。 一般情況下，多支血管需要放支架，數(shù)量在三個以上，又沒有外科手術(shù)的禁忌證，我們常規(guī)會建議去做搭橋。 但是如果一支血管需放三個支架，我們一般不會建議去搭橋。 因為解決一支血管的問題，支架一般可以達到目的，而且相對創(chuàng)傷和風(fēng)險更小、花費更少，沒必要大動干戈去搭橋。 支架還能取出來嗎？ 很多患者會問「我冠心病好了，支架還能取出來嗎？」。 答案是不能！ 支架是高壓嵌入到血管內(nèi)壁的，而且一段時間后完全被血管內(nèi)膜所包埋，與血管形成了一個整體，所以這種金屬絲是永久遺留在體內(nèi)的。

轉(zhuǎn)載自“中國循環(huán)雜志” 近期，以上海瑞金醫(yī)院王繼光教授和阜外醫(yī)院張宇清教授為代表的HOPE亞洲網(wǎng)絡(luò)專家組，發(fā)布了首個亞洲動態(tài)血壓監(jiān)測專家共識。 共識指出，由于亞洲高血壓患者有獨特的表現(xiàn)：隱匿性高血壓、晨峰血壓、夜間高血壓的患病率較高，動態(tài)血壓監(jiān)測對于亞洲人群來說尤其重要。 共識建議，動態(tài)血壓監(jiān)測與家庭血壓監(jiān)測的結(jié)果可相互補充，建議結(jié)合使用。 亞洲人高血壓有五大特征 為什么要制訂這個共識？同期刊發(fā)的一篇文章指出，亞洲高血壓患者與歐美相比，有其特有的特征，包括： 而我國更是深受高血壓之苦，高血壓是中風(fēng)頭號致病因素。我國2.54億成人有高血壓，而中風(fēng)是我國居民致死和致殘的首位原因。我國1242 萬≥40歲居民有中風(fēng)，每年196萬人因中風(fēng)死亡。 看下面這張圖，中國中風(fēng)與高血壓的關(guān)系在全球中“一點紅”。 高血壓和中風(fēng)死亡與冠心病死亡關(guān)系比較 同期刊載的文章指出，肥胖對血壓的影響在亞洲人和歐美人中不同。 與歐洲人相比，亞洲人可能會在體重指數(shù)（BMI）較低且BMI增幅較小的情況下出現(xiàn)高血壓前期和高血壓。 肥胖和代謝綜合征可增加鹽敏感性，這與亞洲人更可能具有遺傳傾向的鹽敏感性有關(guān)。 亞洲人的鹽攝入量也很高，因有更高的鹽敏感性，與歐美人相比，亞洲人的平均血壓升高幅度更大。 現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，亞洲人冬季的絕對血壓值較高，日本的心腦血管疾病發(fā)病率冬季增加，中國急性冠狀動脈綜合征更容易在冬季出現(xiàn)。 家庭測量血壓 HOPE亞洲網(wǎng)絡(luò)專家組也認(rèn)為，家庭測量血壓有效。越來越多的證據(jù)表明，家庭血壓可以比診室血壓更好地預(yù)測心血管事件。 中國高血壓聯(lián)盟和日本高血壓學(xué)會指南建議，在睡覺前記錄血壓。 但是，這時血壓受個人（包括飲酒）和夜間行為（亞洲人喜歡夜間洗澡）的影響。 因此，HOPE亞洲網(wǎng)絡(luò)強調(diào)了清晨血壓的重要性，清晨血壓顯示出比夜間血壓或診室血壓的重復(fù)性更好。 動態(tài)血壓監(jiān)測重要參數(shù) 24小時動態(tài)血壓的關(guān)鍵值包括：24小時血壓、日間血壓、夜間血壓和清晨血壓。 可以根據(jù)患者填寫的日記卡或固定時段對日間（清醒）和夜間（睡眠）進行劃分。 推薦使用日記，因為睡覺時間不同，除非嚴(yán)格按照規(guī)定時間入睡起床。 動態(tài)血壓監(jiān)測的血壓參數(shù) 高血壓的定義 動態(tài)血壓監(jiān)測時高血壓定義為：24小時血壓平均值≥130/80 mmHg，日間血壓平均值≥135/85 mmHg和夜間血壓平均值≥120/70 mmHg。 白大衣高血壓 共識指出，可以使用動態(tài)血壓監(jiān)測診斷白大衣高血壓。 歐洲指南推薦，診室血壓發(fā)現(xiàn)可疑白大衣高血壓的患者，建議3~6個月內(nèi)進一步行動態(tài)血壓監(jiān)測明確診斷，并每年隨訪復(fù)查動態(tài)血壓監(jiān)測。 加拿大指南則建議，初次就診后即需進行HBPM或動態(tài)血壓監(jiān)測檢查。 隱匿性高血壓 動態(tài)血壓監(jiān)測是檢測隱匿性高血壓的首選方法。隱匿性血壓是指：診室血壓正常而診室外血壓升高，包括清晨、日間和（或）夜間血壓升高。 但由于僅約10%~20%診室血壓正常的患者有隱匿性高血壓，推薦所有診室血壓正常的患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測是不切實際的。 建議高危人群進一步進行動態(tài)血壓監(jiān)測，包括男性、老年人、吸煙者、高體重指數(shù)、糖尿病或高膽固醇血癥的人群。 根據(jù)美國最新指南，若診室血壓值始終在120/75至129/79 mmHg之間，應(yīng)完善診室外血壓監(jiān)測。 隱匿性高血壓的分類及可能原因 清晨血壓高，可能的原因包括：高鹽、飲酒、吸煙、天冷和亞裔。 白天血壓高，可能的原因包括：壓力大、運動和吸煙。 夜間血壓高，原因則可能為：高鹽、慢性腎病、糖尿病、呼吸暫停、失眠和亞裔。 不同血壓變化模式和可能的原因見下圖： 不同血壓變化模式及可能的原因 糖尿病患者非杓型血壓常見。 夜間深杓型血壓的患者，中風(fēng)風(fēng)險高。磁共振成像?？梢妵?yán)重的深部白質(zhì)病變，腦血流減少，PWV升高。 動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證 動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床適應(yīng)證包括：家庭監(jiān)測血壓波動大以及24小時血壓模式異常；晚期靶器官損害；可疑隱匿性高血壓；可疑白大衣高血壓；繼發(fā)性高血壓；降壓療效監(jiān)測；難治性高血壓。 RAS抑制劑+鈣拮抗劑+利尿劑三藥聯(lián)合最佳 長效降壓藥可更好地控制夜間和清晨血壓。這些藥物通常每天清晨服用一次，即可降低整個24小時的血壓及晨峰血壓。 利尿劑可以降低夜間血壓并糾正晝夜節(jié)律，從而將非杓形轉(zhuǎn)為杓形。 亞洲高血壓人群常合并血壓變異性異常，可選用鈣拮抗劑，因其降壓活性與鹽敏感性和鹽攝入量無關(guān)。氨氯地平已被證實可有效降低血壓變異性。 長效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可降低動態(tài)血壓，不會擾亂血壓晝夜節(jié)律，還有助于預(yù)防靶器官損害和心血管事件。 α-腎上腺素能和α/β-腎上腺素能阻滯劑也可減少高血壓患者的清晨血壓升高，特別是夜間服用α-腎上腺素能阻滯劑可降低夜間血壓并在清晨達到最佳效果。 沙庫巴曲/纈沙坦（LCZ696）是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），可有效降低24小時血壓，且對亞洲患者的效果特別好。 鈉葡萄糖共同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑可顯著降低24小時動態(tài)血壓，尤其能降低鹽敏感性患者的24小時血壓，提示可能適用于亞洲高血壓患者。 很多患者需要藥物聯(lián)用才能充分控制血壓。應(yīng)用最多的聯(lián)合治療方案是基于RAS抑制劑的組合。 ACEI或ARB+鈣拮抗劑的組合可有效降低24小時血壓和其他動態(tài)血壓監(jiān)測參數(shù)。在三藥聯(lián)用方案中，RAS抑制劑+鈣拮抗劑+利尿劑是最佳選擇。