廣東省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

推薦專家

疾病： 鼻出血
醫(yī)院科室： 不限
開通的服務： 不限
醫(yī)生職稱： 不限
出診時間： 不限

鼻出血科普知識 查看全部

指南·標準·共識│兒童鼻出血診斷與治療——臨床實踐指南（2021年）指南·標準·共識│兒童鼻出血診斷與治療——臨床實踐指南（2021年）鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常見的急癥之一，輕者僅表現為涕中帶血，重者可導致失血性休克。兒童鼻出血病因復雜，且與季節(jié)、氣候變化及各種鼻炎有明顯相關性。雖然大多數兒童鼻出血呈現自限性且病情較輕，但常引起父母焦慮，約10%的鼻出血患兒家庭生活質量受到顯著影響。近年來，國內外相繼發(fā)表了鼻出血相關的臨床指南，但國內尚缺乏兒童鼻出血臨床實踐指南，臨床實踐中對兒童鼻出血的管理和治療仍不規(guī)范。因此，中國人體健康科技促進會兒童變態(tài)反應專業(yè)委員會在參考國內外最新研究進展的基礎上，結合國內兒科臨床實踐，撰寫了《兒童鼻出血診斷與治療——臨床實踐指南》。本指南適用人群：用以指導全科醫(yī)師、兒科醫(yī)師及耳鼻咽喉科醫(yī)師規(guī)范治療、管理和預防兒童鼻出血。本指南目標人群：本指南適用于0~18周歲的兒童，內容包括兒童鼻出血的誘因、治療管理、預防和患者家庭教育。本指南強調患者和家長健康教育的重要意義：臨床醫(yī)師應教育鼻出血的患兒及其監(jiān)護人有關預防鼻出血的措施、鼻出血的家庭自我評估及治療，減少患兒及家長的焦慮，減少鼻出血的反復發(fā)作和不必要的急診就醫(yī)，提高生活質量。本指南并非治療兒童鼻出血的詳盡指南，遵守這些指導原則并不能確?；颊咴谌魏吻闆r下都可見效，也不應排除為獲得相同結果而采取的其他治療方案或護理方法。1　流行病學目前國內外關于鼻出血的流行病學研究較少。1979年國外一項流行病學調查顯示，30%的5歲以下兒童、56%的6~10歲兒童和64%的11~15歲兒童至少發(fā)生過1次鼻出血。我國目前尚無兒童鼻出血流行病學資料。2　病因兒童鼻出血原因與成人相似，可分為原發(fā)性鼻出血和繼發(fā)性鼻出血，包括局部因素和（或）全身因素。但兒童鼻出血有自身特點，約90%的兒童鼻出血發(fā)生在鼻中隔前下區(qū)，即Little氏區(qū)。此外，鼻部炎癥性疾病是引起兒童鼻出血的常見原因；并且可呈現明顯季節(jié)性。2.1　局部病因2.1.1　炎癥　各種鼻腔、鼻竇特異性或非特異性炎癥均可致鼻黏膜毛細血管受損出血。如：鼻變態(tài)反應引起鼻黏膜水腫，毛細血管擴張和通透性增加；急性鼻炎患兒鼻腔黏膜高度充血引起鼻腔黏膜血管破裂出血等。2.1.2　鼻損傷　分為鼻內損傷和鼻外損傷。兒童以鼻內損傷為主，包括各種鼻部炎癥發(fā)作時的頻繁擤鼻、劇烈噴嚏、揉鼻、挖鼻等物理損傷（這是鼻部炎癥尤其過敏性鼻炎導致鼻出血的重要原因之一）和鼻內用藥致鼻黏膜糜爛（主要為操作不當所致）引起鼻出血。鼻外損傷主要是指鼻部外傷，包括鼻骨、鼻中隔或鼻竇骨折及鼻竇氣壓驟變等損傷局部血管或黏膜，嚴重的鼻和鼻竇外傷可合并前顱底或中顱窩底骨折，若損傷篩前動脈，一般出血量較多，若損傷頸內動脈，則危及生命。2.1.3　鼻腔異物　多為單側出血或血涕，伴感染時可有鼻腔臭味。2.1.4　腫瘤　纖維血管瘤，一般鼻出血量較多。鼻腔、鼻竇及鼻咽惡性腫瘤潰爛早期出血量較少，為涕中帶血或血性涕，晚期破壞大血管可致大出血。2.2　全身疾病　凡可引起動脈壓或靜脈壓增高、凝血功能障礙或血管張力改變的全身性疾病均可致鼻出血。2.2.1　急性發(fā)熱性疾病　如各種病原菌引起的上呼吸道、下呼吸道、皮膚、消化道或全身性感染，多因鼻黏膜充血、腫脹或干燥，致毛細血管破裂出血。出血部位多位于鼻腔前部，量較少。其中上呼吸道感染最多見，出血量多少和感染嚴重程度可不成正比。2.2.2　血小板量或質異常性疾病　如白血病、再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾??；嚴重感染繼發(fā)嗜血細胞綜合征等全身性疾病，導致血小板下降至50×109/L以下都可以引起全身性出血，其中鼻腔為最常見的出血部位。2.2.3　凝血機制異?！∪缦忍煨阅δ苷系K、風濕性疾病引起抗磷脂綜合征、嚴重肝功能損害常致凝血障礙引起鼻出血。2.2.4　抗血栓藥物的使用　如阿司匹林、氯吡格雷、法華林、肝素等亦可引起反復鼻出血。2.2.5　營養(yǎng)障礙或維生素缺乏　維生素C、K、P或鈣缺乏。維生素C、P缺乏會降低毛細血管脆性和通透性；維生素K與凝血酶原形成有關；鈣為凝血過程中必不可少的物質。2.2.6　內分泌失調　主要見于女性，青春發(fā)育期的月經期可發(fā)生鼻出血或先兆性鼻出血，可能與毛細血管脆性增加有關。2.2.7　遺傳性出血性毛細血管擴張癥　常有家族史。3　診查對有鼻出血癥狀的兒童在進行止血處理的同時，應詳細詢問病史、評估出血量及進一步診查，以明確診斷。3.1　病史3.1.1　現病史　包括鼻出血持續(xù)時間、出血頻率、出血鼻側別、評估出血量、有無休克癥狀。3.1.2　既往史　包括既往鼻出血史、藥物治療史、潛在的慢性疾病等。3.1.3　家族史　出血性疾病、親屬有異常的出血傾向等病史。3.2　鼻出血分級　臨床上兒童鼻出血精準分級比較困難，根據就診時鼻出血情況可分為三級：Ⅰ級（輕度出血）：即輕微/緩慢滲出。Ⅱ級（中度出血）：出血量介于Ⅰ級和Ⅲ級之間。含1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素的棉球即可止血，并足以保持鼻腔清潔。Ⅲ級（嚴重出血）：即沒有吸引就無法進行內鏡檢查。3.3　鼻出血檢查　前鼻鏡檢查：可見鼻中隔前端黏膜糜爛或血痂附著。鼻內鏡檢查：用于明確鼻腔后部或隱匿部位的出血。應特別注意檢查下鼻道穹窿頂部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶篩隱窩等區(qū)域。疑診鼻腔、鼻竇及鼻咽部腫瘤等病變，可行鼻部CT和（或）MR等影像學檢查。對頭顱外傷所致的鼻腔大出血，應高度警惕頸內動脈破裂、頸內動脈假性動脈瘤、頸內動脈海綿竇瘺等病變，行數字減影血管造影術（digitalsubtractionangiography，DSA）有助于明確診斷。輔助檢查：主要包括血常規(guī)、出血和凝血功能、肝腎功能、凝血因子；心電圖、血壓監(jiān)測等。4　治療治療原則：針對兒童鼻出血的特點，采用病因防治、局部和全身治療及患者家庭健康教育并重的原則。兒童鼻出血常與過敏、感染及環(huán)境因素相關，易反復發(fā)作，了解發(fā)病誘因、掌握發(fā)病規(guī)律，進行預防，可有效減少鼻出血的發(fā)生。4.1　積極治療鼻炎　早期積極治療各種鼻炎，尤其過敏性鼻炎，是減少兒童鼻出血的重要病因治療。根據鼻炎癥狀選用不同的藥物，抗組胺藥物可用于控制鼻炎引起的流清涕、打噴嚏等癥狀；鼻用糖皮質激素可用于控制過敏和非過敏性鼻炎的各種癥狀，是治療兒童過敏性鼻炎的一線治療藥物，但應避免因操作不當等因素引起鼻出血加重；對已經出現鼻出血或者好發(fā)鼻出血的過敏性鼻炎患者，可霧化吸入糖皮質激素，既能達到鼻用激素治療效果，又能減少鼻出血的發(fā)生。4.2　鼻黏膜的防護　臨床上對于鼻出血患兒常使用等滲海鹽水、生理鹽水、凝膠類鼻腔潤滑劑、薄荷油滴劑等濕潤鼻腔黏膜，避免鼻腔結痂，改善黏液纖毛清除功能、促進黏膜修復。此外，一些植物混合提取液，亦有減輕鼻部炎性反應和促進黏膜修復的功效，可酌情選用。上述鼻黏膜保護劑，可作為鼻出血原發(fā)疾病的輔助治療，可防止復發(fā)性鼻出血。4.3　鼻局部處理　包括明確出血部位和止血。4.3.1　壓迫法　需掌握正確的壓迫止血部位及方法（圖1）：（1）頭部稍前傾（防止血液倒流入咽部，防止窒息）；（2）按壓鼻翼而非鼻梁；（3）中等力度壓迫（既能將鼻翼壓迫到鼻中隔，又不使患兒疼痛）；（4）持續(xù)至少5min。壓迫止血時可用冷水袋或濕毛巾敷前額和后頸，促使血管收縮減少出血。4.3.2　填塞法　鼻腔壓迫止血不能控制出血者，或鼻出血量較多、滲血面較大或鼻出血部位不明者，可行鼻腔填塞止血。4.3.2.1　鼻腔可吸收材料填塞　適用于滲血面較大（如血液?。┑谋浅鲅純?。此法優(yōu)點是填塞物可吸收，能避免因取出填塞物時造成鼻黏膜損傷而再出血。如出血較劇，可先用浸以1%麻黃堿生理鹽水或0.1%腎上腺素棉片置入鼻腔止血。4.3.2.2　鼻腔紗條填塞　適用于出血較多、且出血部位尚不明確、或外傷引起鼻黏膜較大撕裂的鼻出血患兒。凡士林紗條填塞時間一般1~2d，抗生素油膏紗條和碘仿紗條填塞可適當增加留置時間。4.3.2.3　鼻腔紗條填塞未能奏效者可行后鼻孔填塞，兒童較少采用。4.3.3　鼻內鏡下止血　對于鼻出血較多，經鼻腔壓迫或鼻腔填塞止血無效者，可在局部或全身麻醉下，行鼻內鏡下止血。目前常采用電灼法，應用單極或雙極電凝、低溫等離子、微波或激光等。鼻內鏡下止血可以邊吸引邊尋找出血部位，具有視野清晰、止血確切，止血后不必鼻腔填塞等優(yōu)勢。但應避免同時燒灼鼻中隔兩側對稱部位，注意燒灼深度，避免引起鼻中隔穿孔?；瘜W藥物燒灼因止血不徹底，在兒童鼻出血較少應用。4.3.4　其他　血管結扎或血管栓塞，對于嚴重鼻出血采用此法，兒童不多見。4.4　全身治療　由于鼻出血原因很多，對因鼻腔、鼻竇有復雜病變或全身疾病引起的鼻出血以及鼻出血量較大患兒，應視病情采取必要的全身治療，由其他?？萍膊∫鹫邞埾鄳獙？圃\治或轉診治療。5　健康教育健康教育旨在向患兒、家屬和護理人員提供預防鼻出血、居家治療鼻出血以及必要時尋求醫(yī)療的指導和教育。5.1　兒童鼻出血應對措施　（1）鼻出血是兒童期常見癥狀，且多數為自限性，家長應避免自身過度緊張而導致兒童緊張加劇、甚至哭鬧，加重鼻出血。（2）如果是涕中帶血，輕輕擦拭即可；擦拭后仍有活動性出血，可讓患兒微低頭，用大拇指輕輕按壓出血側鼻翼5~10min（圖1），并安慰患兒避免緊張，減少出血；如按壓10min后仍有活動性出血，應及時到醫(yī)院就診。（3）如患兒有多次較大量鼻出血，同時伴牙齦出血、皮膚出血點、瘀斑等情況，應及時就診。5.2　兒童鼻出血預防5.2.1　重視原發(fā)疾病的治療　見圖2、3。多數兒童鼻出血與鼻炎有關，因此，預防鼻出血的根本在于積極治療鼻炎，鼻噴藥物是最常用的治療，但在使用鼻噴藥物時應避免損傷鼻中隔。5.2.2　糾正不良習慣　避免及糾正兒童挖鼻、揉鼻、把異物塞入鼻腔等不良習慣。避免偏食，保障均衡飲食。5.2.3　其他　避免鼻腔黏膜干燥，如平時宜多飲水，保持室內適宜濕度，適量應用海鹽水、凝膠、軟膏等鼻腔潤滑劑。在過敏高發(fā)季節(jié)或空氣污染嚴重時，注意佩戴口罩，減少戶外活動，戶外活動后注意清潔鼻腔等。