廣東省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 急性上呼吸道感染
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急性上呼吸道感染科普知識(shí) 查看全部

【科普】關(guān)于奧司他韋，你想知道的都在這里～甲型流感來(lái)勢(shì)洶洶，多地已經(jīng)進(jìn)入高發(fā)期，大家紛紛搶購(gòu)“神藥”奧司他韋，大家都知道感染了甲流可以口服奧司他韋抗病毒治療，但是奧司他韋如何使用有著諸多講究，今天來(lái)一次性講清楚奧司他韋究竟該怎么使用。什么情況使用奧司他韋？答：奧司他韋用于甲型和乙型流感病毒感染的預(yù)防和治療，不用于普通感冒的預(yù)防和治療。什么時(shí)候開始吃？答：感染的48小時(shí)內(nèi)越早服用越好。說(shuō)明書建議，在流感癥狀開始的第1天或第2天（理想狀態(tài)為36小時(shí)）就應(yīng)開始治療。《流行性感冒診療方案（2020年版）》指出：發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間。當(dāng)然，可能患者買到藥品時(shí)已經(jīng)超過(guò)48小時(shí)了，這時(shí)如果仍然有甲流的癥狀應(yīng)服用；這時(shí)如果已經(jīng)不發(fā)熱、甲流癥狀基本消失，則不是必須服用；如病情嚴(yán)重、或是住院患兒、或有發(fā)生并發(fā)癥的高危因素，即使是癥狀超過(guò)了48小時(shí)仍可從奧司他韋中獲益。用于預(yù)防時(shí)，在與流感患者密切接觸后的48小時(shí)內(nèi)啟用。用量怎么確定？答：成人每次口服75mg。1歲以上兒童根據(jù)體重確定用量?！?5kg，每次30mg,每日2次＞15-23kg，每次45mg,每日2次＞23-40kg，每次60mg,每日2次＞40kg，每次75mg，每日2次1歲以下嬰幼兒可以用嗎？答：可以，需謹(jǐn)慎。目前，說(shuō)明書上的推薦人群是成人和1歲及1歲以上兒童，然而早在2012年，美國(guó)FDA就已經(jīng)特批可以用于2周以上的嬰兒。目前奧司他韋在2周~1歲的嬰幼兒人群使用的安全性和有效性基于臨床試驗(yàn)，目前推薦的的口服劑量是3mg/kg，每日2次，連服5天。但由于小月齡孩子表達(dá)能力有限，在癥狀判斷上有難度，因此，對(duì)于小月齡孩子口服奧司他韋前家長(zhǎng)需咨詢醫(yī)師或藥師。妊娠期能用嗎？答：能用。妊娠期婦女也是發(fā)生流感的高危人群，奧司他韋的FDA妊娠分級(jí)為C級(jí)，上市前的動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)中，并未發(fā)現(xiàn)奧司他韋的致畸性，上市后的觀察性研究和數(shù)據(jù)顯示，奧司他韋對(duì)妊娠、胚胎、產(chǎn)后發(fā)育沒(méi)有直接或間接的不良影響。妊娠期流感患者，可以安全使用奧司他韋，并應(yīng)及早使用。哺乳期能用嗎？答：能用。奧司他韋及其代謝產(chǎn)物可以分泌于乳汁中，但濃度非常低。如果寶媽正在服用奧司他韋（每次75mg，一天2次），正常進(jìn)行哺乳，則嬰兒每日接受奧司他韋最大量約0.012mg/kg，是嬰兒正常用藥量的0.5%左右，這個(gè)比例非常低，可以基本忽略。安全起見，為將嬰兒從乳汁中攝入的藥物量降到最低，哺乳時(shí)間可錯(cuò)開奧司他韋乳汁濃度高峰時(shí)間段，在服藥后5個(gè)小時(shí)后再哺乳。同時(shí)注意，寶媽在哺乳時(shí)極易經(jīng)過(guò)呼吸道將流感病毒傳遞給嬰兒，建議嚴(yán)格佩戴口罩或?qū)⑷橹鲈儆杉胰宋桂B(yǎng)。需要服藥幾天？答：治療用藥連服5天。流感病毒進(jìn)入人體細(xì)胞內(nèi)不斷復(fù)制出更多的病毒，釋放出來(lái)再感染其他細(xì)胞，奧司他韋則會(huì)限制流感病毒從細(xì)胞中釋放出來(lái)，由人體的巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞吞噬受感染的細(xì)胞，達(dá)到限制病毒復(fù)制、減少流感病毒在人體細(xì)胞擴(kuò)散的作用。用藥5天后體內(nèi)的病毒基本清除干凈，如果用不滿5天，不能完全限制病毒的復(fù)制和擴(kuò)散，比如用藥2天停藥，病毒沒(méi)有完全清除，可能再次出現(xiàn)發(fā)燒、肌肉酸痛等甲流感染癥狀。奧司他韋用于與流感患者密切接觸后的流感預(yù)防時(shí)需要連服至少7天，但僅在用藥期間發(fā)揮流感預(yù)防作用。預(yù)防性使用需要注意什么？答：有年齡和預(yù)防指征。13歲及以上的青少年和成人可使用奧司他韋預(yù)防。且同時(shí)滿足兩個(gè)條件：（1）屬于高危人群且沒(méi)有接種過(guò)流感疫苗或存在免疫異常、對(duì)疫苗無(wú)反應(yīng)、或疫苗接種不到2周；（2）接觸過(guò)疑似/確診流感的人，或近期去過(guò)公開疫情場(chǎng)所。注：高危人群包括：孕婦、65歲以上老人、BMI大于30的人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者。孕婦有癥狀，但流感病毒檢測(cè)結(jié)果陰性，需要治療嗎？答：建議治療。流感病毒檢測(cè)結(jié)果陰性并不能排除感染，檢測(cè)靈敏度不足，或在發(fā)病后>4日采集樣本時(shí)，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。流行病接觸史和癥狀非常關(guān)鍵，尤其是孕婦這一特殊人群，在流感流行季節(jié)，出現(xiàn)流感樣癥狀，排除其他病因后，應(yīng)盡早開始抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。漏服藥物（錯(cuò)過(guò)服藥時(shí)間點(diǎn)）需要補(bǔ)服嗎？答：分情況。如果距離下一劑的使用時(shí)間間隔大于2小時(shí)需要補(bǔ)服，下一次服藥時(shí)間正常；如果間隔小于2小時(shí)，則本次不需要服藥，下一次服藥時(shí)間正常，也不要在下一次服藥時(shí)服用2倍的劑量，在療程最后也不需要多補(bǔ)一次。提前停藥再次感染流感如何用藥？答：奧司他韋重新服用5天。比如服藥2天后停藥了，在第4天再次發(fā)燒、肌肉酸痛，診斷為流感感染，仍然可以服用奧司他韋，本次用藥療程重新計(jì)算，連續(xù)服用5天。奧司他韋有什么副作用嗎？答：一些患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛、惡心等副作用，大多可自行緩解。奧司他韋可以和退燒藥同服嗎？答：按需使用。奧司他韋只針對(duì)流感病毒發(fā)揮作用的，如果體溫升高超過(guò)38.5℃物理降溫?zé)o效，可進(jìn)行退熱治療的，常見的退熱藥包括對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。?吃了奧司他韋還需要吃抗生素嗎？答：按需使用。如果合并細(xì)菌感染，特別是口服奧司他韋數(shù)天后體溫仍有反復(fù)，建議醫(yī)院就診排查是否合并有細(xì)菌感染，如明確有細(xì)菌感染可以使用抗生素治療。
兒童支原體肺炎不是多難治，而是不敢治前幾個(gè)月住院的肺炎清一色的都是支原體肺炎，反復(fù)高熱、頻繁劇烈的咳嗽、肺實(shí)變、大葉性肺炎、胸腔積液，真是太多了。很多患兒也都是給了阿奇霉素治療，但事與愿違，用了幾天阿奇霉素還是燒，最后加激素退燒，特別嚴(yán)重的還用了人免疫球蛋白、甚至支氣管鏡治療（家長(zhǎng)口中的“洗肺”）之前閱讀文獻(xiàn)就知道亞洲支原體對(duì)阿奇霉素的高耐藥率，今年真是領(lǐng)教了，少部分患兒用了阿奇霉素效果還是可以的，但大多數(shù)支原體肺炎的患兒用了阿奇霉素3天還是燒、癥狀沒(méi)有改善，最后也都無(wú)奈的加了激素。有了之前阿奇霉素治療效果差的經(jīng)驗(yàn)后，后面住院的支原體肺炎患兒，尤其是8歲以上的兒童，很多我都是直接給了口服多西環(huán)素的治療方案，效果還是不錯(cuò)的，口服的3天之內(nèi)都退燒了，而且后面也沒(méi)有加激素，順利出院。多西環(huán)素并不是什么新藥，它屬于四環(huán)素類藥物，但因?yàn)閷?duì)“四環(huán)素牙”的擔(dān)心，導(dǎo)致很多臨床醫(yī)生不敢用，8歲以下不敢用，甚至8歲以上也不敢用。最新的國(guó)內(nèi)兒童肺炎支原體診療指南（2023）對(duì)于多西環(huán)素是這樣說(shuō)的，由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童屬于超說(shuō)明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長(zhǎng)知情同意。很遺憾，絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生為了安全起見，基本上會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，還是都在用阿奇霉素，即便耐藥，也還是繼續(xù)使用，甚至使用第二輪、第三輪，因?yàn)閲?guó)內(nèi)指南說(shuō)了，屬于超說(shuō)明書用藥，而且可能有副作用，臨床醫(yī)生不愿意冒險(xiǎn)給患者使用，所以最后很多患者還是接受了幾輪的阿奇霉素和激素治療。多西環(huán)素，和其他四環(huán)素類藥物不同，是唯一能用于8歲以下兒童的四環(huán)素類藥物，雖然8歲以下兒童重復(fù)使用或長(zhǎng)療程使用四環(huán)素類藥物，可引起永久性牙齒變色，但多西環(huán)素不太容易與鈣結(jié)合（這種結(jié)合方式可導(dǎo)致牙齒變色和骨生長(zhǎng)發(fā)育遲緩），短療程使用，多西環(huán)素引起牙齒染色的風(fēng)險(xiǎn)很低，所以，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)允許所有年齡兒童使用多西環(huán)素，療程≤21天。由于支原體肺炎阿奇霉素的高耐藥率，相信多西環(huán)素取代阿奇霉素指日可待。參考資料：UTD兒童肺炎支原體肺炎的合理分步方法-科學(xué)指引(sciencedirect.com)多西環(huán)素治療兒童大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體肺炎的臨床療效-PMC(nih.gov)