廣東省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 胸壁腫瘤
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【典型病例】胸壁巨大軟骨肉瘤切除+人工韌帶重建胸壁術(shù)1例【患者情況】患者張某某,男,62歲。主訴:發(fā)現(xiàn)左胸壁腫物10余天?,F(xiàn)病史:患者10余天前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸后壁腫物,腫物呈進(jìn)行性增大,質(zhì)地較硬,輕度疼痛。就診于外院,外院行胸部CT示左側(cè)6、7肋并周圍軟組織明顯占位。為求進(jìn)一步治療,就診于我院平度院區(qū),行穿刺活檢,考慮為軟骨肉瘤不能排除。為求進(jìn)一步治療,就診于我科。患者自發(fā)病來(lái),飲食睡眠可,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。目前診斷:左側(cè)胸壁巨大軟骨肉瘤。手術(shù)方案:左側(cè)胸壁腫瘤切除+肋骨腫瘤切除+人工韌帶胸壁重建術(shù)【術(shù)前檢查】胸部(肋骨)CT三維成像提示左側(cè)第6肋骨占位性病變,腫瘤侵犯胸膜。胸部增強(qiáng)CT提示腫瘤未侵及重要血管神經(jīng)?!敬┐滩±怼炕颊撸ㄗ笮乇凇⒆笮啬ぃ┧蜋z穿刺組織兩處,均為軟骨組織伴鈣化,部分區(qū)域軟骨細(xì)胞增生,部分區(qū)域可見(jiàn)卵圓形細(xì)胞及梭形細(xì)胞,細(xì)胞密度增加,結(jié)合影像學(xué),考慮軟骨肉瘤。【手術(shù)過(guò)程】為避免肺損傷,對(duì)該患者采取術(shù)中單肺通氣。術(shù)野可見(jiàn)腫瘤組織,腫瘤組織質(zhì)地較硬,色發(fā)白,大小約10cm8cm8cm,累及第5-7肋,腫瘤上緣位于肩胛骨下方。離斷第5-7肋,完整切除腫瘤組織。腫瘤組織侵犯胸膜,一并切除。使用Lars韌帶重建胸壁。將Lars韌帶固定至第8肋、肩胛骨關(guān)節(jié)囊,將背闊肌等胸壁肌肉固定于Lars韌帶?!静±偨Y(jié)】胸壁腫瘤可為良性或惡性,可原發(fā)于胸壁,也可源于原發(fā)性肺腫瘤或轉(zhuǎn)移病灶的直接擴(kuò)張,原發(fā)性胸膜惡性腫瘤也可侵犯胸壁。胸壁腫瘤切除術(shù)是對(duì)外科醫(yī)生最具挑戰(zhàn)的手術(shù),可能導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后肺功能不全。約55%的胸壁腫瘤為惡性,其中軟骨肉瘤是最常見(jiàn)的胸壁惡性腫瘤之一,約占原發(fā)性胸壁惡性腫瘤的30%。本例患者中,根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料,考慮為診斷為胸壁軟骨肉瘤。軟骨肉瘤的特征是疼痛、質(zhì)地較硬及腫塊固定,約10%的患者會(huì)出現(xiàn)同時(shí)性肺轉(zhuǎn)移。軟骨肉瘤通常位于胸前壁(肋骨與肋軟骨交界處或胸骨),可能來(lái)源于骨軟骨瘤惡變。本例患者中腫瘤位于胸后壁,腫瘤體積較大,侵犯三根肋骨。對(duì)于胸壁軟骨肉瘤,手術(shù)切除是主要治療方法,切緣無(wú)腫瘤是局部復(fù)發(fā)的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。切緣陰性的患者復(fù)發(fā)率為10%,而切緣陽(yáng)性患者的局部復(fù)發(fā)率為75%。放療和化療通常對(duì)軟骨肉瘤無(wú)效。胸壁腫瘤通常需行局部擴(kuò)大切除術(shù),這可提高患者無(wú)進(jìn)展生存率和總生存率。在大多數(shù)病例中,包括≥3根肋骨的胸壁切除術(shù)需要使用假體材料進(jìn)行重建,以保持胸壁結(jié)構(gòu),避免肺疝、胸壁矛盾運(yùn)動(dòng),保護(hù)前胸壁切除下方的縱膈器官,同時(shí)提供美觀的胸部輪廓。本例患者中,我們選擇使用Lars人工韌帶重建胸壁。LARS(LigamentAdvancedReinforcementSystem)是一種人工合成的韌帶增強(qiáng)及重建材料,其設(shè)計(jì)依據(jù)“仿生學(xué)原理”,內(nèi)部結(jié)構(gòu)與人體正常的韌帶纖維結(jié)構(gòu)相似,關(guān)節(jié)內(nèi)的縱形纖維有彈性但不會(huì)被拉長(zhǎng),有強(qiáng)大的抗疲勞能力并允許人體細(xì)胞長(zhǎng)入,從而達(dá)到修復(fù)重建的目的。本例手術(shù)中,我們將Lars韌帶分別堅(jiān)固固定到第8肋、第5-7肋殘端、肩胛骨關(guān)節(jié)囊,同時(shí)將胸壁肌肉縫合固定到Lars韌帶,實(shí)現(xiàn)了良好的軟組織覆蓋,重建患者胸壁,以期盡量減少肺暴露和感染的風(fēng)險(xiǎn)。胸壁/腹壁腫瘤毗鄰胸腔/腹腔,需要完善的術(shù)前檢查評(píng)估腫瘤與胸腹腔臟器的解剖關(guān)系,同時(shí)需要術(shù)后需要進(jìn)行胸壁/腹壁組織重建。近年來(lái),青大附院骨腫瘤科團(tuán)隊(duì)已成功開(kāi)展各類復(fù)雜巨大的胸壁/腹壁腫瘤切除重建術(shù),越來(lái)越多的患者從中獲益。參考文獻(xiàn)1.KucharczukJC,KaiserLR.Chestwallresections.In:MasteryofCardiothoracicSurgery,2nded,KaiserLR,KronIL,SprayTL(Eds),LippincottWilliams&Wil,Philadelphia2007.p.222.2.SomersJ,FaberLP.Chondromaandchondrosarcoma.SeminThoracCardiovascSurg1999;11:270.3.TateishiU,GladishGW,KusumotoM,etal.Chestwalltumors:radiologicfindingsandpathologiccorrelation:part2.Malignanttumors.Radiographics2003;23:1491.4.FongYC,PairoleroPC,SimFH,etal.Chondrosarcomaofthechestwall:aretrospectiveclinicalanalysis.ClinOrthopRelatRes2004;:184.5.KawaguchiS,WeissI,LinPP,etal.Radiationtherapyisassociatedwithfewerrecurrencesinmesenchymalchondrosarcoma.ClinOrthopRelatRes2014;472:856.