腎臟內(nèi)科

膜性腎病伴靜脈血栓栓塞癥患者1例 2011-07-22來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報 作者：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所謝紅浪許書添劉志紅 病史摘要 患者，男性，31歲，因“浮腫、蛋白尿5月余，胸悶、胸痛伴咯血10天”于2010年3月23日第3次入院?；颊卟∈房煞?個階段。 第一階段 2009年10月初-2009年11月16日 2009年10月初，患者于上呼吸道感染后出現(xiàn)眼瞼和雙下肢浮腫。10月19日首次住我院，體重73.4 kg，尿蛋白定量16.72 g/24h，無鏡下血尿，白蛋白（ALB）18.2 g/L，高脂血癥，無腎功能損害、電解質(zhì)紊亂和貧血。 雙腎超聲：左腎102 mm×44 mm×51 mm，右腎97 mm×42 mm×48mm，皮質(zhì)厚度不清，余正常。腎活檢示免疫熒光：IgG++、IgA+，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于血管袢，補體（C）3++、C4+、C1q+，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及血管袢。 光鏡見腎小球膜性病變，電鏡下腎小球除基底膜上電子致密物外，內(nèi)皮下、系膜區(qū)及系膜旁區(qū)較多中高密度電子致密物，提示繼發(fā)性膜性病變，但自身抗體（ANA、A-dsDNA、SSA/SSB、AECA）陰性，未明確繼發(fā)因素，予低分子量肝素鈉（LMWH，5000 U，1次/隔日）、雷公藤多苷（TW，60 mg/d）及降脂治療。 第二階段 2009年11月17日-2010年3月10日 11月17日復(fù)診腎病綜合征未緩解，全身高度浮腫，尿量（300~500）ml/d，利尿劑效果不佳，血清肌酐（SCr）升至1.78 mg/dl，胸片示“右側(cè)中大量胸腔積液”（圖1A）。 ? 圖1胸片示“右側(cè)中大量胸腔積液”(由左至右為A、B、C) 當晚患者突發(fā)右側(cè)胸痛、右側(cè)腹痛，壓痛和反跳痛明顯，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰和咯血，于11月19日第二次住院，體重74.8 kg，心率110次/分，檢查示超大量蛋白尿和嚴重低白蛋白血癥，近端小管功能損害明顯，尿糖和尿氨基酸陽性，D－二聚體0.4 mg/L（正常值為0.3 mg/L），胸水為漏出液。行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管并連續(xù)腎臟替代療法（CRRT，枸櫞酸+LMWH體外抗凝），輔以抗凝（LMWH 5000單位/日＋華法林2.5 mg/d）和降脂治療，浮腫消退，腹痛和胸痛好轉(zhuǎn)，胸水減少（圖1B），尿量增至1300 ml/d，體重下降15.3 kg，國際標準化比率（INR）1.66，出院時服用潑尼松30 mg/d+TW 90 mg/d，華法林2.5 mg/d，囑根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量。 2010年1月12日復(fù)查浮腫消退，尿蛋白5.84 g/24h，尿糖+++；Alb 27 g/L，腎功能正常，血脂下降，將TW減至60 mg/d，潑尼松劑量逐漸減至15 mg/d，但患者未按要求復(fù)查INR，并自行停用華法林。 第三階段 2010年3月11日-2010年3月23日 3月12日患者突感右側(cè)胸悶、胸痛，咳嗽，痰中帶鮮紅色血塊，無膿痰和發(fā)熱，持續(xù)2日后痰血逐漸減少，仍間斷痰中帶血絲，體溫正常，患者未予重視。3月17日復(fù)診時胸痛緩解，CT示右肺中下葉病灶（圖1C），3月23日第三次入院。體重較前次出院時增加0.7 kg。一般情況欠佳。 檢查 體格檢查體溫36.5℃，脈搏75次/分，呼吸頻率20次/分，血壓120/80 mmHg，脈搏氧飽和度98%~100%，身高165 cm，體重69.2 kg，庫欣貌。頸內(nèi)靜脈無怒張，右下肺呼吸音消失，左側(cè)呼吸音正常，無干濕音，肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢輕度對稱性浮腫，周徑均為35 cm。 實驗室檢查 尿液尿蛋白（5.29～9.44）g/24h，C3 13.2 mg/L，α2巨球蛋白12.89 mg/L，尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）/肌酐比值為98.7 U/g·Cr，視黃醛結(jié)合蛋白13.15 mg/L。尿氨基酸212.65 mg/24h。尿糖+~++。 血液血紅蛋白（Hb）13.4 g/dl，白細胞（WBC）13600/mm3，血小板（Plt）48.8萬/mm3。Alb 14.7 g/L，球蛋白18.1 g/L；胱抑素C（CysC）1.19 mg/L，尿素氮（BUN）15.3 mg/dl，SCr0.92 mg/dl，尿酸（UA）251μmol/L；膽固醇8.9 mmol/L，甘油三酯2.53 mmol/L。肌鈣蛋白T（-）。 凝血功能凝血酶原時間（PT）10.9 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）38.5 s，INR0.95，纖維蛋白原（Fbg）451 mg/dl，D－二聚體1.1 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）

腎功能不全患者，如何選擇抗菌藥物？ 2017-05-10來源：醫(yī)學(xué)之聲 腎臟是大部分抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物的主要排泄器官，在腎功能不全時容易導(dǎo)致這些藥物在體內(nèi)積聚以致發(fā)生毒性反應(yīng)，尤其是腎毒性抗菌藥物。因此，腎功能不全患者應(yīng)用抗菌藥物時，不能按常規(guī)用量給予，必須根據(jù)腎功能損害程度調(diào)整給藥方案。 腎功能不全時抗菌藥物的選用原則 ◆ 有明確指征時方可使用； ◆ 根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的有效品種； ◆ 避免長時間應(yīng)用有腎毒性的抗菌藥物； ◆ 避免與其他腎毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用； ◆ 密切觀察藥物的臨床療效及毒性反應(yīng)； ◆ 盡可能測定藥物(特別是具有腎毒性的抗菌藥)的血漿藥物濃度，以調(diào)整用藥劑量。 腎功能不全時抗菌藥物的選擇 選擇抗菌藥物可依據(jù)腎功能減退時藥物在體內(nèi)過程(吸收、分布、代謝、排泄)的改變以及對腎臟的毒性大小來決定，一般分為四組： 可應(yīng)用：按原治療量或略減 此類抗菌藥物主要是由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時（雙通道）排泄。包括大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等)；多西環(huán)素；克林霉素；阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/舒巴坦；頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦；硝基咪唑類（甲硝唑、替硝唑、奧硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。 可應(yīng)用：治療劑量需適當調(diào)整 此類抗菌藥物主要經(jīng)腎臟排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性。包括青霉素和頭孢菌素類的大多數(shù)品種，如青霉素、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢吡肟等；氨曲南；頭孢西丁；亞胺培南/西司他丁、美羅培南；氟康唑；左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等。 盡量避免使用：確有應(yīng)用指征者調(diào)整給藥方案（慎用） 此類抗菌藥物有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，在腎功能不全時，其體內(nèi)積聚明顯增加，如確有指征使用該類藥物時，需進行治療藥物監(jiān)測（TMD），調(diào)整治療方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）減量給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。包括磺芐西林；頭孢替唑；氨基糖苷類，如慶大霉素、依替米星等；萬古霉素、去甲萬古霉素等。 腎功能損害者忌用 此組包括四環(huán)素類(多西環(huán)素除外)，呋喃妥因、特比萘芬、頭孢噻啶等。四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可加重氮融血癥；呋喃類和萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。 腎功能不全者給藥方案的調(diào)整 當腎功能不全者必須使用主要經(jīng)腎臟排泄并具有明顯的腎毒性藥物時，應(yīng)按腎功能損害程度嚴格調(diào)整劑量，有條件的可作血藥濃度監(jiān)測，實現(xiàn)個體化給藥。劑量調(diào)整通常以減量法、延長給藥間隔和兩者結(jié)合三種方式調(diào)整給藥方案。減量法即將每次劑量減少，而用藥間隔不變，該法的血藥濃度波動幅度較小。延長給藥間隔即每次給藥劑量不變，但間隔延長，血藥濃度波動大，可能影響療效。

我國系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性臨床特點和治療 2016-12-14來源：醫(yī)脈通 醫(yī)脈通編譯整理，轉(zhuǎn)載請注明出處。 腎臟是免疫球蛋白輕鏈（AL）淀粉樣變性最常累及的靶器官。南京大學(xué)的劉志紅院士近日在《Kidney Diseases》期刊發(fā)表的一篇綜述對我國系統(tǒng)性輕鏈淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)和治療進行了總結(jié)，具體內(nèi)容如下： 流行病學(xué)特征 AL淀粉樣變性因可累及多個器官且死亡率高，仍然是腎內(nèi)科醫(yī)生面臨的一大難題。在我國，老年腎臟病患者和腎病綜合征患者淀粉樣變性發(fā)病率高于一般腎臟病患者。研究表明，腎活檢證實患有腎臟病的老年患者（年齡≥65歲），淀粉樣變性者占5.99%，占繼發(fā)性腎小球疾病的16.88%。淀粉樣變性患者發(fā)生率隨年齡增加而增加。 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心數(shù)據(jù)表明，456例活檢證實系統(tǒng)性淀粉樣變性患者中，424例（93%）為AL型（圖1），374例為λ型；其他類型包括免疫球蛋白重鏈淀粉樣變性（3.7%），AA淀粉樣變性（2.2%），纖維蛋白原Aα鏈淀粉樣變性（0.7%），載脂蛋白A-I型淀粉樣變性和遺傳性轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性。 圖1 AL淀粉樣變性腎臟病理學(xué)特征；（a）PAS染色：不規(guī)則，透明淀粉蛋白沉積，PAS染色弱陽性；（b） Masson三色法染色：淀粉樣變性腎小球藍染；（c）剛果紅染色：淀粉樣蛋白腎小球系膜，間質(zhì)和動脈沉積，光鏡下紅染；（d）剛果紅染色后在偏正光鏡下呈“蘋果綠”雙折射；（e）電鏡（EM）：可見特征性淀粉樣變超微結(jié)構(gòu)，無分枝，隨機排列的直徑為8-12 nm的纖維絲狀結(jié)構(gòu)；（f, g）免疫熒光：腎小球和小動脈λ輕鏈廣泛沉積(f ×200；g ×400)。 我國AL淀粉樣變性的流行病學(xué)特征：66.2%為男性，33.8%為女性。平均年齡為56歲：3.7%的患者小于40歲，7.3%的患者大于70歲。 臨床表現(xiàn) AL淀粉樣變性患者的臨床表現(xiàn)因人而異，具有種族差異性。我國AL淀粉樣變性患者的主要臨床表現(xiàn)為：乏力（40%），水腫（80.6%），直立性低血壓（30.2%）和體重減輕（27.3%）。其他臨床表現(xiàn)包括：紫癜（12%），復(fù)發(fā)性腹瀉（10.6%），充血性心力衰竭（9.4%），呼吸困難（9.8%）和感覺異常（6.1%）（圖2）。 中國與西方國家常見受累器官也具有一定的差異性。中國患者常見受累器官為腎臟，心臟和胃腸道，而美國患者的主要受累器官為周圍神經(jīng)系統(tǒng)。意大利患者的主要受累器官為腎臟和肝臟，但發(fā)生率低于中國患者。 實驗室和病理特征 腎病綜合征是中國患者最主要的臨床表現(xiàn)，平均尿蛋白水平為4.92±2.92 g/24h，血清白蛋白水平為26.32±6.51 g/L。腎小管損傷也比較常見，尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶和視黃醇結(jié)合蛋白顯著增加。此外，25%的患者腎功能不全，32.4%的患者貧血。M蛋白主要為λIgG（36.1%）和λIgA（18.8%）。32.7%的患者血清M蛋白陰性。 腎小球淀粉樣蛋白沉積程度與尿蛋白水平呈正相關(guān)。腎小球淀粉樣蛋白和免疫復(fù)合物沉積患者蛋白尿水平高于非免疫復(fù)合物沉積患者。血管淀粉樣變程度與心臟受累和肝臟受累正相關(guān)。腎淀粉樣蛋白沉積增加是預(yù)測總死亡風(fēng)險增加的獨立因素。 進展和預(yù)后 中國患者中位生存期為36.3個月。1年，2年，3年和5年存活率分別為67%，53%，48%和35%（圖3a）。多變量分析顯示，年齡，肝臟受累，心臟受累和骨髓漿細胞比例是患者預(yù)后的危險因素。非透析患者中位生存期為50個月。1年，2年，3年和5年非透析患者百分比分別為78%，69%，62%和37%。多變量Cox分析顯示，血肌酐和低血壓是腎功能衰竭最重要的危險因素。 臨床特征對患者預(yù)后具有較大影響。腎功能不全，低血壓和心臟或肝臟受累的患者生存期顯著縮短。腎功能正?；颊咧形簧嫫跒?2.9個月，腎功能不全患者中位生存期為11.7個月（p < 0.0001；圖3b）。低血壓患者中位生存期為15.2個月，非低血壓患者中位生存期為48.3個月（p < 0.0001）。心臟或肝臟未受累患者的中位生存期分別為51.8或42.9個月，而心臟受累患者的中位生存期為19.3個月（p = 0.002），肝臟受累患者為9.2個月（p < 0.0001）（圖3c，d）。特殊治療（化療或干細胞移植）者生存期顯著改善，中位生存期為58.6個月，無特殊治療患者中位生存期為14.2個月（p < 0.0001）。多器官感染患者生存期顯著縮短。單器官受累患者中位生存期為62.7個月，2個器官受累患者中位生存期為21.1個月，3個器官受累患者中位生存期為7.1個月（p < 0.0001）。 風(fēng)險分層和分期 AL淀粉樣變性患者受累器官以及器官受累程度具有差異性；因此，風(fēng)險分層具有重要意義。不良預(yù)后的危險因素有：惡病質(zhì)，嚴重直立性低血壓，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級3級或以上，低收縮壓（< 100 mmHg）。心臟生物標志物（NT-proBNP和心肌肌鈣蛋白[cTnT]）是重要的風(fēng)險分層工具，根據(jù)NT-proBNP和cTnT水平可將患者分為I（NT-proBNP 332 ng/l或cTnT > 0.035 ng/ml），III（NT-proBNP > 332 ng/l，cTnT > 0.035 ng/ml）3級。I期，II期和III期患者中位生存期分別為26.4，10.5和3.5個月。游離輕鏈（FLCs）水平可進一步細分風(fēng)險分層，已被納入梅奧 2012 AL淀粉樣變性分期系統(tǒng)。低風(fēng)險組：無心臟受累，低水平FLCs和小漿細胞克隆。極高風(fēng)險組：心臟生物標志物極高（III期和NT-proBNP > 8,500 pg/ml）。 治療 雖然AL淀粉樣變性仍然是一種不可治愈的疾病，但在過去十年里該病的治療已取得較大進展。目前的治療方法主要為減少病理性輕鏈蛋白生成，從而阻止或逆轉(zhuǎn)器官毒性和損傷。主要包括糖皮質(zhì)激素，細胞毒性化療，高劑量馬法蘭和自體造血干細胞移植（ASCT），蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)藥。腎臟應(yīng)答定義為：尿蛋白降低≥30%或≤0.5 g/24 h，腎臟無進展；估算腎小球濾過率降低>25%。 醫(yī)脈通編譯自：The Clinical Presentation and Management of Systemic Light-Chain Amyloidosis in China. Kidney Dis. 2016;2:1-9. 上文來自醫(yī)脈通編譯