暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 骨壞死
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藥物相關(guān)性頜骨壞死????藥物相關(guān)性頜骨壞死（medication-relatedosteonecrosisofthejaw，MRONJ）是指因惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移、骨質(zhì)疏松等疾病使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物（bisphosphonates,BPs）、抗血管生成類(lèi)藥物或類(lèi)固醇類(lèi)藥物等所致的頜骨代謝紊亂及骨壞死類(lèi)疾病。在口服藥物治療骨質(zhì)疏松癥的患者中，MRONJ的發(fā)病率約為0.02%～0.04%；而通過(guò)靜脈注射治療腫瘤骨轉(zhuǎn)移的癌癥患者中，MRONJ的發(fā)病率顯著升高，可達(dá)0.7%～9%。????藥物相關(guān)性頷骨壞死臨床診療專(zhuān)家共識(shí)中對(duì)MRONJ的定義為:①正在或曾經(jīng)接受過(guò)抗骨吸收藥物治療，以及單獨(dú)或合并使用過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑或抗血管生成藥物;②頜面部存在死骨暴露,或可通過(guò)口內(nèi)/外痿探及骨面持續(xù)8周以上;③無(wú)頜骨放射治療史或頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤疾病。引起MRONJ的常見(jiàn)藥物詳見(jiàn)下表。????目前關(guān)于MRONJ的發(fā)病機(jī)制有多種假說(shuō),包括骨重建抑制學(xué)說(shuō)、血管生成抑制學(xué)說(shuō)、口腔微生物感染學(xué)說(shuō)、免疫抑制學(xué)說(shuō)等。與以上假說(shuō)相關(guān)的高危因素包括藥物相關(guān)性因素、口腔局部因素及全身因素等,這些因素可能單一作用,也可能協(xié)同作用。目前推斷可能的高危因素總結(jié)見(jiàn)下表。????MRONJ的主要臨床表現(xiàn)包括4:①灰黃或灰黑色骨質(zhì)暴露,邊緣光滑或參差不齊;②口外或口內(nèi)竇道;③粗糙骨質(zhì)表面邊緣的軟組織可能出現(xiàn)紅腫、疼痛、潰瘍或剝脫。隨著病變的發(fā)展,還可出現(xiàn)一系列典型體征:病變區(qū)疼痛、麻木、間隙感染、開(kāi)口受限病變區(qū)牙松動(dòng)脫落及病理性骨折，并可能進(jìn)一步引起全身癥狀。MRONJ的早期診斷相對(duì)困難,患者早期通常沒(méi)有明顯的MRONJ特征性臨床表現(xiàn)，但可表現(xiàn)為一些非特異性的癥狀和影像學(xué)改變,如上頷竇炎、顳下頜關(guān)節(jié)炎等。????美國(guó)口腔頜面外科協(xié)會(huì)最新指南對(duì)MRONJ的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)。X線平片:①拔牙部位骨改建延遲或缺失;②與牙周疾病無(wú)關(guān)的牙槽骨缺損和吸收;③牙槽骨及周邊骨質(zhì)的區(qū)域性硬化;④牙周韌帶增厚與模糊;⑤不規(guī)則骨破壞、骨小梁改變或死骨形成;⑥口腔-上頷竇痿等。CT:松質(zhì)骨放射密度值升高是發(fā)現(xiàn)早期骨壞死的良好指標(biāo)。磁共振成像(MRI):可評(píng)估骨髓變化,且可以確定骨髓炎急性階段前的骨質(zhì)變化。????MRONJ的診斷標(biāo)準(zhǔn)為①有抗骨吸收藥物、抗血管生成藥物或免疫調(diào)節(jié)劑等藥物治療史，無(wú)頭頸部放療史。②具有以下典型臨床癥狀及體征并持續(xù)8周以上:頜面部軟組織炎性腫脹、局部流膿、疼痛、下唇麻木、傷口長(zhǎng)期不愈、竇道形成、頜骨外露、死骨形成、開(kāi)口受限等。③排除惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。④影像學(xué)檢查具有MRONJ的典型表現(xiàn):X線平片表現(xiàn)為骨質(zhì)稀疏、骨質(zhì)破壞、缺損及死骨形成或病理性骨折。CT掃描顯示病灶內(nèi)彌漫性骨硬化、斑片狀、蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞吸收區(qū)、骨皮質(zhì)破壞、骨膜增生或病理性骨折。下頜骨炎癥中心區(qū)表現(xiàn)以骨質(zhì)吸收為主，可出現(xiàn)死骨分離或不分離，外周骨質(zhì)增生,骨髓腔密度增加、下頜管影像不清等;上頜骨則易出現(xiàn)死骨分離及上頜竇內(nèi)軟組織炎癥等?⑤組織病理學(xué)表現(xiàn):死骨中心區(qū)域可見(jiàn)空虛骨陷窩、骨髓腔內(nèi)的骨髓組織有不同程度的纖維化和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、變性骨周?chē)梢?jiàn)大量破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞電鏡下顯示骨細(xì)胞皺縮,細(xì)胞器消失,細(xì)胞核的染色質(zhì)凝集,骨基質(zhì)的膠原纖維溶解變性。同時(shí)具備①、②、③,以及④或⑤其中1項(xiàng)即可診斷為MRONJ。????為便于對(duì)MRONJ嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，2009年美國(guó)口腔頜面外科協(xié)會(huì)提出了經(jīng)典的4分期法,并在2014年意見(jiàn)書(shū)中對(duì)該分期進(jìn)行了修正，以便更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床診療，具體見(jiàn)下表。????MRONJ的治療目標(biāo)是消除疼痛,控制軟硬組織感染，并盡量防止病變范圍擴(kuò)大,同時(shí)配合癌癥等原發(fā)疾病的治療，提高患者的生活質(zhì)量。一旦確診MRONJ,口腔頜面科醫(yī)師需要與內(nèi)科、腫瘤科、感染科等醫(yī)師共同協(xié)商，制定治療計(jì)劃。何悅,陳珩,安金剛,郭玉興,潘劍,田磊,劉冰,侯勁松,李勁松,蔣燦華,李萌宇,田臻,許潔,朱凌,孫長(zhǎng)伏,郅克謙,瞿晴,宗春琳,孫晶晶,張志愿.藥物相關(guān)性頜骨壞死臨床診療專(zhuān)家共識(shí)[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志,2023,21(4):313-325.