怎樣降肌酐最有效？
血肌酐是腎功能的重要指標(biāo)，血肌酐升高就意味著腎功能下降。所以，許多患者都希望把血肌酐降下來。某些情況下，比如大量失血、嚴(yán)重脫水等，或者藥物導(dǎo)致了急性腎小管壞死，或者腫瘤、巨大結(jié)石等堵塞了尿路，血肌酐也會快速升高，稱急性腎衰竭。 一般來說，當(dāng)這些原因解除后，血肌酐還能完全恢復(fù)正常。急性腎衰竭不是我今天要說的內(nèi)容。 我這里說的血肌酐升高，指的是血肌酐慢性升高。 那慢性血肌酐升高怎么治療呢？ 一、什么是血肌酐？ 肌酐是人體的代謝廢物。確切的說，肌酐是肌肉的代謝產(chǎn)物，一般每20g肌肉可代謝產(chǎn)生1mg的肌酐。此外，肉類食物在體內(nèi)代謝也產(chǎn)生肌酐。 而肌酐主要通過腎臟排除體外。 一般來說，人體自身肌肉的代謝是穩(wěn)定的，如果飲食習(xí)慣變化不大，肉類食物的攝入量也穩(wěn)定，那血肌酐每天的生成量是相對恒定的。即使攝入增加，產(chǎn)生的多一些，正常的腎臟也會把多余的肌酐排出體外。 但是，如果腎臟出現(xiàn)問題，排泄肌酐的能力下降，就會出現(xiàn)血肌酐升高。而且腎功能越差，血肌酐越高。 臨床上用血肌酐值來評價腎功能。血肌酐的正常值為：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L。請注意，這只是參考值，不同的檢驗(yàn)機(jī)器有不同的標(biāo)準(zhǔn)值，是否正常一定參考化驗(yàn)單給出的標(biāo)準(zhǔn)值提示。 但是，血肌酐的產(chǎn)生容易受年齡、性別、體形、身高、肌肉量等諸多因素的影響，并不能真正反映腎功能水平。 比如說，一個老年人，肌肉萎縮，代謝減慢，飯量也下降，每天肌酐的產(chǎn)生量并不多，即使腎功能明顯下降了，血肌酐值都不會太高。所以說，老年人血肌酐正常，并不等于腎功能正常；老年人血肌酐輕度升高，很可能腎功能已經(jīng)很差。 腎內(nèi)科專業(yè)根據(jù)血肌酐水平，結(jié)合患者的性別、年齡、體重等因素，來計算腎功能，稱估算腎小球?yàn)V過率。 相比血肌酐值，腎小球?yàn)V過率更能準(zhǔn)確判斷腎功能。臨床上也根據(jù)腎小球?yàn)V過率，將腎臟病劃分成5期。 二、怎樣才能有效的降肌酐？ 人體2個腎臟大約有200~240萬個腎小球。 早期腎臟病，即使有幾十萬個腎小球被破壞，腎臟照樣正常運(yùn)轉(zhuǎn)，腎功能也不會受影響，血肌酐是正常的。但是，當(dāng)腎小球持續(xù)被破壞，受損數(shù)超過總數(shù)的一半時，腎功能才受影響，血肌酐才升高。 也就是說，血肌酐正常，不代表腎臟沒有問題，而血肌酐升高，就意味著腎臟病較重。 但是，如果病情被遏制，腎小球不再受損，剩余的腎小球完全能夠承擔(dān)起正常生理功能，照樣能夠保證你完成健康的生命旅程。 損壞的腎小球是不可逆的，逐漸升高的血肌酐也是降不下來的。積極治療的目的不是為了降肌酐，而是為了保護(hù)殘余的腎小球不再受損。 特別提醒：千萬不要把大量的精力、財力花在所謂的“降肌酐”上，保護(hù)剩余的腎功能不再受損，才是慢性腎臟病最好的治療。 1、消除病因： 如果原發(fā)病繼續(xù)活動，腎小球還會進(jìn)一步受損，而控制原發(fā)病，是避免腎小球進(jìn)一步受損的最有效措施。 所以，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，一定要確診病因。該用激素用激素，該用免疫抑制劑用免疫抑制劑，該降糖降糖、該降壓降壓。總之，針對病因，精確治療。 2、嚴(yán)格控制血壓： 無論是高血壓性腎臟病，還是腎臟病引起的腎性高血壓，持續(xù)的高血壓都會加速腎功能的進(jìn)一步損害，而控制血壓達(dá)標(biāo)是最有效的保腎措施。 一般建議慢性腎臟病應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下。 首選沙坦類降壓藥（ARB）或者普利類降壓藥（ACEI），這兩類藥在降壓的同時，都能明顯的延緩腎功能損害。 可以聯(lián)合使用其他類降壓藥，總之，將血壓降下來是硬道理。 3、嚴(yán)格控制蛋白尿： 蛋白尿是腎小球損傷的結(jié)果，又可以反過來進(jìn)一步損害腎小球，所以控制蛋白尿也是最好的腎臟保護(hù)措施。 首選沙坦類或者普利類降壓藥，除了上述作用外，這兩類藥還有降尿蛋白作用。尤其是對糖尿病腎病蛋白尿，以及慢性腎小球腎炎不足以使用激素者，這兩類藥是最核心的治療藥物。 此外，新上市的列凈類降糖藥（SGLT2抑制劑）已被明確證實(shí)對糖尿病腎病具有降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。糖尿病腎病蛋白尿，可以聯(lián)合使用列凈類降糖藥和沙坦類或者普利類降壓藥。 4、嚴(yán)格的飲食控制： 蛋白質(zhì)和鹽攝入過多會增加腎臟負(fù)擔(dān)，所以血肌酐升高者，都要求低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。每日鹽的攝入量應(yīng)低于5g或者更低，而優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食包含兩個意思： 第一，優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、雞蛋、精肉、魚肉等都是優(yōu)質(zhì)蛋白。過去認(rèn)為，黃豆和豆制品是植物蛋白，慢腎衰患者禁止使用，根據(jù)新出臺的國家標(biāo)準(zhǔn)，黃豆及豆制品也是優(yōu)質(zhì)蛋白，慢腎衰患者也可以適量食用。 第二，低蛋白：輕中度慢腎衰患者，每日蛋白質(zhì)的攝入量不超過0.8g/kg；重度腎衰患者，每日蛋白質(zhì)的攝入量不超過0.6g/kg。 舉一個例子：每天主食4兩，雞蛋一個，瘦肉1兩，牛奶半斤等。一天的優(yōu)質(zhì)蛋白食物要均勻分配到三餐中，不要集中在一頓吃。 通俗的說，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食就是吃好的、少吃點(diǎn)。目的是：既不給腎臟增加負(fù)擔(dān)，又保證人體營養(yǎng)的需要。 對飲食控制不好者，可以服用復(fù)方α酮酸片。這是一種不含氮的多種必需氨基酸組合，進(jìn)入人體后與代謝廢物中的氮結(jié)合轉(zhuǎn)化成必需氨基酸，所以也有降尿素氮的作用。在嚴(yán)格控制飲食的情況下，服用α-酮酸片，既可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，又能保證營養(yǎng)供應(yīng)。 5、糾正貧血： 腎臟產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成素促進(jìn)紅細(xì)胞的生成，而慢性腎功能衰竭發(fā)生后，促紅素分泌減少，會引起貧血。貧血一方面降低生活質(zhì)量，另一方面還會加重腎損害，導(dǎo)致血肌酐升高。 請注意，積極治療糾正貧血，也是避免腎功能下降的有效措施。 一般應(yīng)將血紅蛋白控制在110~130g/L之間，過高或者過低都有危害。 皮下注射人工合成的促紅細(xì)胞生成素，同時，還應(yīng)靜脈或者口服鐵劑。 最新上市的羅沙司他糾正貧血的效果更好！ 6、嚴(yán)格控制高血糖、高血脂和高尿酸： 三者都對腎臟有直接的損害，臨床指南對三者都有明確的控制標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制是最好的保腎措施。 7、避免濫用藥： 這是老生常談的問題了。 常見的傷腎藥物有：非甾體類抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥）、某些抗菌素、某些中藥等。 千萬不要以為，用藥越多，對腎臟的保護(hù)就越好！ 千萬不要被某些藥的藥名所迷惑！ 許多患者為了“降肌酐”而大量使用藥物，結(jié)果卻適得其反，這樣的例子數(shù)不勝數(shù)。 最后再次強(qiáng)調(diào)：血肌酐升高后，不要以降肌酐為治療目標(biāo)，而應(yīng)該以保護(hù)剩余腎功能為目標(biāo)。
邵貴峰 淮北市中醫(yī)醫(yī)院 腎病內(nèi)科
