心血管外科

民以食為天，吃是伴隨著生命始終的命題，它的重要性不言而喻。那么在我們經(jīng)歷了心臟手術(shù)后，應(yīng)該如何飲食呢？常見(jiàn)的心臟手術(shù)主要有冠脈搭橋手術(shù)、瓣膜置換手術(shù)、主動(dòng)脈夾層等的大血管手術(shù)以及先天性心臟病手術(shù)等。無(wú)論進(jìn)行何種心臟手術(shù)，術(shù)后都要在飲食方面十分注意，這是因?yàn)椋旱谝唬∪说奈改c道功能在手術(shù)打擊和較大量的麻醉藥物影響下，會(huì)出現(xiàn)短暫的功能不全，主要表現(xiàn)為食欲差。第二，為了改善心功能，醫(yī)生給病人使用了一些血管活性藥物，而這些藥物有口干的副作用，會(huì)使許多病人在術(shù)后不停地想喝水。但術(shù)后大量的喝水，會(huì)急劇地增加心臟負(fù)擔(dān)，重則會(huì)導(dǎo)致心衰肺水腫的發(fā)生。心臟手術(shù)后固然需要良好的營(yíng)養(yǎng)支持，看著術(shù)后身體虛弱的病人，家屬想著各種大補(bǔ)飲食，但心臟術(shù)后的飲食是要循序漸進(jìn)的，有一定的飲食原則，不能盲目進(jìn)補(bǔ)及暴飲暴食。針對(duì)病人家屬們經(jīng)常問(wèn)到的關(guān)于飲食的問(wèn)題，我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)：一、不宜食用的1.忌食高鹽食物：如腌制食物臘腸、咸蛋、咸魚(yú)及辛辣調(diào)味品。過(guò)多的進(jìn)食食鹽會(huì)增加血容量，增加對(duì)血管壁的側(cè)壓力，導(dǎo)致血壓升高。另外，吃鹽過(guò)多，讓病人產(chǎn)生口渴的感覺(jué)，需要喝大量的水來(lái)緩解，大量攝取鹽會(huì)導(dǎo)致身體浮腫，增加心臟的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致心力衰竭。2.忌食高脂肪、高膽固醇食物：披薩，漢堡，肥肉，巧克力等。如巧克力的主要成分是脂肪和糖，熱量很高，多吃巧克力易造成消化不良、大便秘結(jié)、食欲減退。同時(shí)巧克力含有咖啡因等成分，食用過(guò)多會(huì)使患者過(guò)度興奮，影響心跳。3.少吃富含維生素K的食物：如菠菜、西芹、豌豆、南瓜、香菜以及動(dòng)物肝臟、魚(yú)肝油、蛋黃等；尤其對(duì)于進(jìn)行過(guò)瓣膜置換的病人，需要服用華法林等抗凝藥物，而攝入維生素K過(guò)多容易影響抗凝藥物的藥效。4.避免食用易過(guò)敏的海鮮食物。5.不建議食用成分不明確的保健品：例如來(lái)路不明的三七粉等保健藥物。6.避免白粥，湯泡飯等營(yíng)養(yǎng)單一的食物。7.不宜多吃罐裝飲料和冷飲：過(guò)冷的食物進(jìn)入胃內(nèi)會(huì)刺激胃粘膜血管收縮、胃液分泌減少，影響食物在胃腸道內(nèi)的消化過(guò)程；同時(shí)也會(huì)減弱消化道的殺菌能力，導(dǎo)致胃腸道發(fā)生感染性疾病。8.不宜盲目進(jìn)補(bǔ)：如人參，人參確有強(qiáng)心壯體、補(bǔ)氣生津的功能，但不同的人參具有不同的性能，服用不當(dāng)反會(huì)引起胃口減退、鼻子出血、煩躁不安等癥狀。9.避免大量食用增強(qiáng)抗凝效果食物：有些食物可增強(qiáng)華法林的抗凝效果,如大蒜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強(qiáng)；葡萄柚含有香豆素類化合物，同時(shí)可抑制肝臟有關(guān)藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，使抗凝作用增強(qiáng)；芒果與華法林合用也可以增強(qiáng)其抗凝作用。二、限制水量攝入過(guò)多的水分?jǐn)z入會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，引起肺水腫、心包積液、心衰等一系列并發(fā)癥，那么每個(gè)人該飲多少水呢？術(shù)后全天入量按1-2ml（公斤/小時(shí)）計(jì)算，即一個(gè)50公斤的病人一天飲水范圍在1200ml~2400ml。具體根據(jù)心功能、腎功能作相應(yīng)調(diào)整。建議少量多次飲水，每次30-60ml，一般在每天18:00以前的飲水量占全天飲水量的80%，以避免夜間入廁、保證夜間休息。出現(xiàn)什么癥狀表明攝入量過(guò)多？如果出現(xiàn)水腫，咳白色泡沫樣痰液，很有可能攝入量過(guò)多，需減少攝入量，就醫(yī)咨詢。出現(xiàn)什么癥狀表明攝入量不足呢？尿量減少，口渴，嘴唇干裂，心跳加快。三、漸進(jìn)式飲食過(guò)程少量多次——每天進(jìn)食食物的次數(shù)可以多，但每次攝入量要少，每日5~6餐為宜。這樣容易獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)。因?yàn)樾g(shù)后腸胃虛弱，不能吃太飽，否則會(huì)加重腸胃負(fù)擔(dān)，從而影響恢復(fù)；同時(shí)可以避免單次進(jìn)食量大，增加心臟負(fù)荷，影響心功能?？砂聪卤頋u進(jìn)式改善飲食：注意事項(xiàng)：每日經(jīng)口攝入的液體總量一定要遵醫(yī)囑，家屬應(yīng)準(zhǔn)確記錄飲用液體的總量，除了水，也要包括湯水和牛奶等等飲用液體的量哦。四、營(yíng)養(yǎng)均衡有些家屬見(jiàn)病人食欲不好，總是只準(zhǔn)備粥和湯水。其實(shí)湯內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)成分非常少，最多的成分就是水，而過(guò)多的水分?jǐn)z入又是心臟手術(shù)后的一大禁忌。所以為了營(yíng)養(yǎng)均衡，需要攝入水果、面食、雞蛋以補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。1.補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，改善味覺(jué)助恢復(fù)：以維生素A、C為主，如胡蘿卜、紅薯、南瓜等富含維生素A的食物；如桔子、草莓、番茄等富含維生素C的食物。2.術(shù)后增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入有利于術(shù)后康復(fù)，恢復(fù)體力：牛乳、雞蛋中所含的必需氨基酸量基本上與人體相符，所以營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高，可多食豆腐等豆類制品、牛奶或酸奶等；動(dòng)物蛋白質(zhì)所含氨基酸的種類和比例較符合人體需要，所以動(dòng)物性蛋白質(zhì)比植物性蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，動(dòng)物性蛋白以瘦牛肉、豬肉、雞肉，魚(yú)類為主。遵守心臟術(shù)后的飲食原則，限制水量攝入，保持膳食平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的需要，多吃肉肉和果蔬，保持足夠的睡眠及愉快的心情，才能縮短住院時(shí)間，有利于身體恢復(fù)！祝早日康復(fù)哦！

最近收到好多患者及其他科室醫(yī)生的求教，心臟瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)該怎樣應(yīng)用華法林抗凝？可不可以隨便停用華法林？多久抽血復(fù)查比較好？······對(duì)于有嚴(yán)重心臟瓣膜疾病的患者而言，心臟瓣膜置換術(shù)可有效地改善和恢復(fù)其心臟功能。所謂心臟瓣膜置換術(shù)，即是指采用人工機(jī)械瓣膜或生物瓣膜對(duì)已發(fā)生病變和/或已喪失正常生理功能的原有瓣膜進(jìn)行替換的手術(shù)，簡(jiǎn)稱為“換瓣手術(shù)”。華法林--至關(guān)重要??華法林（Warfarin），是香豆素類的口服抗凝血藥物，屬于維生素K拮抗藥，其主要作用機(jī)制是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、?Ⅸ和Ⅹ前體的功能活性，從而達(dá)到抑制血液凝固的效果。在行心臟瓣膜置換術(shù)后，為防治血栓形成、血栓栓塞并發(fā)癥的出現(xiàn)，置換機(jī)械瓣的患者需在術(shù)后長(zhǎng)期或終身服用華法林，而置換生物瓣的患者一般需服用華法林3~6個(gè)月。“血栓”就像豬紅一樣，容易堵塞我們新?lián)Q的人工瓣膜作為心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的常用藥物，華法林對(duì)于患者術(shù)后的康復(fù)發(fā)揮著重大的影響。但該藥物治療窗窄，個(gè)體差異大，易受多種因素影響（例如：遺傳因素、年齡、疾病情況、藥物相互作用、飲食等），存在著發(fā)生出血或栓塞等抗凝并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是術(shù)后遠(yuǎn)期常見(jiàn)的并發(fā)癥。因此，治療用藥期間應(yīng)密切觀察患者的病情及出血，并依據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR值）及時(shí)調(diào)整用量及治療方案?！鶆┝浚撼跏紕┝浚褐袊?guó)人建議為1~3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型：2.5mg，3mg），可在1~2周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)范圍。注意：（1）對(duì)于老年人、肝功能受損、充血性心力衰竭、出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，初始劑量可適當(dāng)降低；（2）瓣膜置換術(shù)后初次劑量治療1周INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可以按照原劑量的5%~20%（一般是1/4片）的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3~5天）監(jiān)測(cè)INR，直至達(dá)到目標(biāo)值（INR：1.8~2.5）。若INR一直比較穩(wěn)定，只是偶爾波動(dòng)且幅度不超過(guò)INR目標(biāo)范圍的±0.5，可以不必調(diào)整劑量，定期監(jiān)測(cè)INR并注意查找原因?！O(jiān)測(cè)指標(biāo)：??凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR值）監(jiān)測(cè)頻率：?住院患者口服華法林2~3天后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2天，此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定情況，數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可以延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)周期，出院后穩(wěn)定患者可每4周監(jiān)測(cè)1次?！鼓龔?qiáng)度：??植入人工瓣膜華法林的最佳抗凝強(qiáng)度為：INR：1.8-2.5??植入人工瓣膜合并房顫患者，最佳抗凝強(qiáng)度推薦為：INR：2.0-3.099%的患者在應(yīng)用華法林后，只要注意定期監(jiān)測(cè)INR，維持在標(biāo)準(zhǔn)控制范圍，一般不會(huì)出現(xiàn)藥物副作用。但如果您不注意定期監(jiān)測(cè)，后果可能.....華法林用量不足，導(dǎo)致INR較預(yù)期值偏低的后果術(shù)后不遵守醫(yī)生指導(dǎo)，擅自停用華法林的患者容易引起瓣膜“卡瓣”，導(dǎo)致人工瓣膜開(kāi)放、關(guān)閉功能障礙，需要重新置換。華法林用量過(guò)多，導(dǎo)致INR較預(yù)期值偏高的后果沒(méi)有定期復(fù)查，INR高至4.1的患者，在外院打“屁股針”后出現(xiàn)了廣泛皮下血腫，經(jīng)我科治療后血腫消散INR高出正常監(jiān)測(cè)水平，且高血壓患者容易引起眼結(jié)膜出血，一般經(jīng)調(diào)整劑量后可恢復(fù)正常，不會(huì)造成對(duì)視力造成影響。?權(quán)威指南2019中國(guó)心源性卒中防治指南-關(guān)于心臟瓣膜病防治推薦：1、?生物瓣植入之后：IIa類推薦：對(duì)于不合并其他抗凝適應(yīng)證（如房顫等）的二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入術(shù)后前3個(gè)月，華法林抗凝（INR=2.5）；IIb類推薦：對(duì)于不合并其他抗凝適應(yīng)證（如房顫等）的主動(dòng)脈生物瓣植入術(shù)后前3個(gè)月，華法林抗凝（INR=2.5）；2、?二尖瓣或主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣植入術(shù)后：I類推薦：（1）所有機(jī)械瓣植入術(shù)后的患者均應(yīng)終身服用華法林抗凝治療并規(guī)律監(jiān)測(cè)；（2）二尖瓣機(jī)械瓣植入術(shù)后的患者，推薦INR目標(biāo)值：2.0~3.0；（3）主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣植入術(shù)后的患者，推薦INR目標(biāo)值：2.0~2.5，對(duì)于合并其他高危因素（如房顫、既往卒中史、左心室功能不良、高凝狀態(tài)或老式瓣膜）者，推薦INR目標(biāo)值：2.0~3.0；IIa類推薦：機(jī)械瓣植入術(shù)后患者，規(guī)律服用華法林、監(jiān)測(cè)INR的情況下，可聯(lián)合低劑量阿司匹林（75~100mg/d）以進(jìn)一步降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。權(quán)威教材指南根據(jù)筆者多年心外科經(jīng)驗(yàn)，瓣膜置換術(shù)后患者應(yīng)該根據(jù)個(gè)體化控制INR范圍，但絕大部分患者INR控制在1.8~2.5范圍內(nèi)，可保證術(shù)后長(zhǎng)時(shí)期正常生活，而并不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。而置換瓣膜種類、瓣膜生廠商的涂層技術(shù)，手術(shù)操作技巧等，也直接影響瓣膜使用質(zhì)量，且部分病人合并冠心病及腦梗塞病史，需同時(shí)服用阿司匹林治療，所以華法林的應(yīng)用應(yīng)該在指南指導(dǎo)下，根據(jù)患者個(gè)體化及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)作出適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)然，對(duì)于心臟瓣膜置換術(shù)后華法林的服用情況，不僅需要醫(yī)護(hù)人員謹(jǐn)慎地結(jié)合患者的個(gè)體情況給予相對(duì)應(yīng)的治療用藥方案，還需要患者自身的積極配合，如在住院期間培養(yǎng)良好的醫(yī)囑依從性，學(xué)會(huì)正確服用華法林（定時(shí)、定量服用），實(shí)現(xiàn)對(duì)自我用藥的管理；認(rèn)真、積極接受相關(guān)的健康教育，關(guān)注日常生活中的用藥、飲食注意事項(xiàng)，避免不良事件的發(fā)生；??另外，患者還需提高隨訪和復(fù)查的依從性，如出院后，要及時(shí)、定期接受電話隨訪調(diào)查、前往醫(yī)院門(mén)診復(fù)查，如有不適應(yīng)及時(shí)就診，必要時(shí)調(diào)整治療方案等。醫(yī)生與患者協(xié)調(diào)配合。