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疾病： 腦器質(zhì)性精神障礙
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【精神科醫(yī)生園地】譫妄的識別和治療譫妄知覺障礙+意識清晰度下降=譫妄，這里的知覺障礙指的是幻覺和錯覺，意識清晰度下降是指注意減退、定向障礙、事后遺忘。㈠癥狀的樹狀結(jié)構(gòu)譫妄時的大腦功能抑制，可依次解釋注意減退、幻覺妄想、一般性認知損害、感覺-運動障礙。⒈注意減退：是對內(nèi)和對外的專注能力減退，引起⑴錯覺：譫妄對外專注能力減退，導致對視覺、聽覺的靈敏度減退，加上大腦功能抑制，對視聽信號的加工能力減退，從而產(chǎn)生歪曲的知覺，即錯視和錯聽，所以譫妄易引起錯覺。因為聽覺靈敏性減退，病人認為別人也會像他一樣聽不清，所以說話聲音變大，唯恐別人聽不清；⑵定向障礙：譫妄對外專注能力減退，導致對標志時間度過的事件（如一日三餐）識記減退，所以對時間的度過缺乏概念，易引起時間定向障礙；注意減退對經(jīng)過的地點忽視，導致對新到的地點出現(xiàn)定向障礙。⑶思維不連貫：譫妄的對內(nèi)專注能力減退，導致對剛才的聯(lián)想識記能力減退，進而忘記剛才的聯(lián)想，下面再說話題時，與前面的話題自然就脫節(jié)，導致思維不連貫，如果說幾句就遺忘，導致段與段的不連貫；如果說一句就忘一句，導致句與句的不連貫；如果說一詞就忘一詞，導致詞與詞的不連貫。⑷事后遺忘：注意減退導致識記能力減退，故譫妄緩解后，對譫妄的過程遺忘。⒉幻覺妄想：⑴幻覺：當大腦功能抑制時，禁止?jié)撘庾R內(nèi)容進入意識的能力下降，當潛意識深層內(nèi)容經(jīng)裝后進入意識時，意識不認識這是自己的聯(lián)想，而誤認為是外來的知覺，表現(xiàn)為幻覺，當病人看到恐怖性幻視時，就會采取逃跑或攻擊行為。 同時那為什么譫妄時經(jīng)常見到的是恐怖性幻覺，而精神分裂癥時經(jīng)常聽到的是言語性幻聽呢？因為譫妄時大腦功能抑制，禁止?jié)撘庾R內(nèi)容進入意識的能力下降，所以被壓在潛意識深層童年時最恐懼的內(nèi)容或年輕時的精神創(chuàng)傷都翻出來，所以形成恐怖性幻視；而精神分裂癥則是一方面皮質(zhì)邊緣通路功能減退，導致禁止?jié)撘庾R內(nèi)容進入意識的能力下降，另一方面是中腦邊緣多巴胺通路功能亢進，多巴胺是增加欲望的，潛意識里的欲望增加，通過變形的方式更主動地進入意識，例如，害怕別人講他壞話，卻聽到別人講他壞話；愛某異性，確聽到那個異性對他表達愛情。⑵妄想：當潛意識淺層內(nèi)容經(jīng)化裝后進入意識時，意識認識這是自己的觀念，但由于大腦功能抑制，判斷能力減弱，接受自我觀念的暗示性增強，故不經(jīng)判斷就相信了這一觀念，形成一過性妄想。⒊一般性認知損害：譫妄的大腦功能抑制，導致⑴聯(lián)想變慢，語速隨之變慢； ⑵計算能力減退，尤其是100連續(xù)減7時，病人因皮質(zhì)很快疲勞而出錯；⑶定向障礙所致困惑感：由于腦處于抑制狀態(tài)，當枕葉-額葉腹側(cè)通路功能抑制時，對原先熟悉的人物和場所就不再認識，出現(xiàn)人物和地點障礙，這就會導致病人困惑，表現(xiàn)兩眼發(fā)直、沒神。⒋感覺-運動障礙： ⑴昏暗感：大腦功能抑制導致視覺背景昏暗，故病人常把白天說成晚上；⑵口齒不清：大腦功能抑制導致精確運動能力減退，表現(xiàn)口齒不清。㈡夢與譫妄的相似性醫(yī)生不能親生體會譫妄的滋味，所以對譫妄的認識總是隔靴搔癢，似是而非。但醫(yī)生都做過夢，而夢與譫妄有很大的相似性。⒈ 錯覺：當做夢時有外界刺激時，做夢人會把這種刺激歪曲化，例如，做夢時感到會場亂哄哄的，醒來聽到外面下大雨的聲音，這就是做夢人把聽到的雨聲轉(zhuǎn)化為會場亂哄哄的聲音，這是錯覺。譫妄時也常有錯覺。⒉幻覺：做夢時，外界沒有刺激，但夢境中卻能看到或聽到有人與你說話，這是幻覺。譫妄時也常有幻覺。3．情節(jié)脫節(jié)：做夢時只意識到眼前的情節(jié)，對此前幾分鐘的夢境已經(jīng)模糊或忘掉，對前面夢境忘的越快，后面夢境情節(jié)脫節(jié)的就越快。故夢的情節(jié)經(jīng)常是前后不連貫的，無邏輯的。譫妄的思維不連貫也是這個道理。⒋時間定向障礙：由于夢的前后情節(jié)不連貫，所以對時間的流逝無法正確估計。當譫妄時，由于注意減退，對作為時間標桿的事物只是間歇性地模糊認識到，所以無法正確估計時間的流逝，故譫妄病人對時間定向障礙很敏感。㈢每個癥狀對診斷譫妄的價值單獨的錯覺、幻覺、妄想對診斷譫妄并無意義，只有加上意識障礙的證據(jù)（如注意減退、定向障礙、事后遺忘中的一項），才對診斷譫妄有意義。思維不連貫是依賴于意識障礙背景才得以確定，所以不能指望思維不連貫來診斷意識障礙，否則就成了循環(huán)論證；出現(xiàn)語速慢要先排除抑郁；出現(xiàn)注意減退、昏暗感和困惑感要先排除人格解體；出現(xiàn)口齒不清要先排除中風引起的言語運動功能損害；急性計算減退考慮意識障礙，慢性計算減退考慮癡呆；急性定向障礙考慮意識障礙，慢性定向障礙考慮癡呆；階段性遺忘考慮意識障礙，進行性遺忘考慮癡呆。㈣譫妄比意識范圍狹窄⒈比朦朧狀態(tài)：譫妄和朦朧狀態(tài)都有意識清晰度下降，都有錯覺、幻覺、妄想。但朦朧狀態(tài)因為注意狹窄導致意識范圍狹窄，屏蔽了高級思維，缺乏辨認能力；屏蔽了高級情感（對法律的畏懼），缺乏控制能力，所以更容易情緒不穩(wěn)，比譫妄更易感犯罪。注意狹窄是大腦皮質(zhì)局部的抑制，這種抑制易擴散，導致病人易感深睡，有的病人在犯罪現(xiàn)場就睡著了，有的病人在精神檢查時思睡。因此認為，朦朧狀態(tài)比譫妄的意識障礙程度更深。⒉比神游癥：譫妄和神游癥都有意識清晰度下降，但譫妄有錯覺、幻覺、妄想，而神游癥沒有。神游癥因為注意狹窄導致意識范圍狹窄，屏蔽了傳記性記憶，病人就不知道自己的履歷；屏蔽了自我身份，病人就不知道自我身份；屏蔽了對熟人和熟地的識別，病人就對眼前的一切陌生，所以離開 “陌生地”，去尋找歸宿地，開始了漫游。而譫妄盡管有意識清晰度下降，但沒有完全屏蔽傳記性記憶、自我身份和對熟人和熟地的識別，故不會漫游。譫妄比神游癥的精神病癥狀多，但神游癥比譫妄的局部意識障礙更深，僅從意識障礙的程度來看，神游癥比譫妄為重。譫妄與意識范圍狹窄的嚴重度由輕到重依次是譫妄＜神游癥＜朦朧狀態(tài)＜夢游癥。㈤波動性譫妄是動態(tài)的，其縱向特征有三，一是譫妄可以瞬間波動，時而清楚，時而糊涂，這是腦能量處于剛剛能代償?shù)倪吘墸阅銊倓倖査麜r，他尚能對答，你連著幾句話一問，他的腦就疲勞了，然后就心不在焉，不予回答或答錯，所以你不惹他尚好，一“折磨”他，譫妄就出現(xiàn)了；二是譫妄晝輕夜重，這是因為剛剛醒來，腦尚充滿能量，到了晚上，能量耗盡，譫妄加重；三是譫妄緩解或惡化，有可能一覺醒來就正常了，如果病因不除，持續(xù)加重，則譫妄可能向精神錯亂狀態(tài)甚至最小意識狀態(tài)方向轉(zhuǎn)化。㈥常見于哪些疾病譫妄既常見于腦器質(zhì)性精神病、藥物中毒。也常見于躁狂。⒈腦器質(zhì)性精神病：最常見的是腦血管病所致譫妄，次常見的是痛性譫妄。如果原有癡呆，更易感譫妄，因為癡呆是慢性認知障礙（有注意減退、近事遺忘、定向障礙、計算障礙），譫妄是急性認知障礙，故癡呆易感譫妄，而譫妄發(fā)作又加重癡呆。例1:男，82歲，腦血管病伴有高血壓和Ⅱ型糖尿病，每晚說胡話：“趕快去糧食局開會”；“軍長來看我了”；“被敵人包圍了”；“我掉在坑里，快扶我起來”。次日白天意識正常，對昨晚的事大都遺忘。例2：女，90歲，原有癡呆，1個月前不慎跌倒，左股骨頸骨折，行骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)前后小便失禁，不認識身邊的人，偶爾把女兒叫姑姑，晝夜睡眠顛倒，夜里喊叫不停，或說些讓人聽不懂或請不請的話，甚至說已去世多年的人來了。⒉藥物中毒：當服藥劑量過大或通過藥物相互作用導致血藥濃度過高時，出現(xiàn)意識清晰度下降（例如不認識人、說話聽不懂）和可疑幻覺證據(jù)（例如話多、又說又笑）時，則要考慮藥源性譫妄，藥源性譫妄以抗膽堿能中毒引起的譫妄為常見，外周出現(xiàn)尿潴留也提示抗膽堿能中毒。病例:男，18歲，服用阿米替林+氟西汀劑量不詳，兩天后晚上把路上的小汽車看成救護車，剛睡下又起來，入廁解不出小便，入睡前意識模糊，兩手摸空，仿佛在捉蟲子，次日遺忘。⒊躁狂：譫妄也常見于躁狂，后者容易被忽略，因為教科書上告訴我們，譫妄是腦器質(zhì)性精神病指征，所以，我們習慣性一旦判斷譫妄，就考慮是腦器質(zhì)性精神病；如果腦器質(zhì)性精神病的病因找不到，就寧可不診斷譫妄，以免邏輯上對不上。實際上發(fā)現(xiàn)，譫妄常見于躁狂。當躁狂出現(xiàn)語無倫次，毀物傷人時，我們會想到可能伴有妄想幻覺，可是，如果癥狀緩解，病人不再記得這段時間的事，則要考慮是譫妄性躁狂。病例：女，26歲，之前有躁狂-抑郁循環(huán)發(fā)作史，診斷雙相障礙。十幾天前被辭退，不愉快，說自己帳戶里的錢可被人用意念盜走，說父母不是她的父母，疑有人喝臟了她的茶杯而反復清洗，吵鬧，且不肯服藥。近兩天安靜下來，除了“帳戶的錢可以被人用意念盜走”外，對其他癥狀都不記得了。這是譫妄性躁狂。有時是上一次診斷譫妄，并沒有找到病因，對癥治療緩解出院；下一次精神失常就診，才診斷雙相障礙，追溯上一次譫妄，重新診斷為譫妄性躁狂。病例：男，48歲，1.5年前侄子陷于傳銷，被騙損失幾萬元，病人受刺激而急性起病，說嫂子是壞人，母親是佛，外走，眼發(fā)直，自語內(nèi)容聽不清，住院診斷急性短暫性精神病，用利培酮2mg一日二次，住院7～8天時才莫名其妙發(fā)現(xiàn)自己在住院，住院13天好轉(zhuǎn)出院。目前失眠，發(fā)呆，反應遲鈍。精神檢查發(fā)現(xiàn)：不想干活，沒有勁，心情不愉快。1.5年前發(fā)病時感到自己很能耐，誰也不如我，心里憋屈，壓力大，只記得誰來過，誰來做什么不知道。診斷為雙相障礙（抑郁狀態(tài)），而上一次發(fā)病是譫妄性躁狂。㈦主要治療方法⒈奧氮平：老人用量2.5～5mg/d（起始量宜低），成人用量5～10mg/d，通過抗精神病作用治療幻覺、妄想、通過鎮(zhèn)靜作用治療話多、緊張、攻擊和逃跑行為、改善睡眠。2.加巴噴?。?，用量100～300mg/d（起始量宜低），可治療疼痛，促進睡眠，但劑量稍大則易感尿床。
出手闊綽、瘋狂購物的老板，原來是卒中后躁狂癥前一段時間，我應邀會診一位病人。 病人是一家公司的老板。 家屬及下屬代訴：腦梗塞后，瘋狂購物，不能控制，已經(jīng)有數(shù)月了。 男性，49歲。于2020年在香出差時發(fā)生腦梗塞。經(jīng)3個月的治療和康復后回到河南。住在某醫(yī)院腦病科。某天正在輸液治療時突然拔掉輸液管，到街上游蕩。 此后，開始在抖音上瘋狂購。幾個月里，共購買各種衣物500～600件，分送給親戚、朋友和下屬工作人員。還每天在抖音上購買緬甸翡翠、各種玉石、戒指、項鏈等，也是送給朋友和下屬。有時，也通過抖音拋售自己購買來的戒指等，都是賠錢賤賣。稱“我有這個能力，送給他們我高興”。 此外，他還不顧偏癱的身體。不斷地出差，而且花錢闊綽。一次預訂每人1000元的五星級酒店，仍嫌條件不好，外出再訂更好的賓館，也不要求退款。 他還在重慶購買一家即將倒閉的酒廠，并承諾隨去的公司副總們，酒廠發(fā)達后每人將送白酒一頓。還打算在全國開百家“老味記燴面” 連鎖店。還計劃要搞一家上市公司等等。 據(jù)不完全統(tǒng)計，數(shù)月里，已經(jīng)花去數(shù)百萬元。光是買玉石、項鏈和戒指，每月開銷就達到20多萬元。 另外，他睡眠不好。常常整夜“聽書”。 下屬說，他沒有精神障礙的過去史和家族史。平時表現(xiàn)性格內(nèi)向，比較節(jié)儉，甚至有點兒“摳兒”，“現(xiàn)在就像變了一個人似的”。 我看病人時，他表現(xiàn)非常欣快。“我感覺我更聰明了”。病人說?！拔宜伎紗栴}很快，他們都跟不上我的思維，想事想得快” 。（思維奔逸） 這次會診這出乎我的意外。我過去看的卒中病人，大都是情緒低落，悲觀失望的卒中后抑郁。卒中后這么欣快，這么狂躁，這么自信，對偏癱和今后將如何康復毫不關(guān)心的人，我還沒有見過。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：偏癱步態(tài)。神志清楚，語言流利。在沒有要求的情況下，自己計算100連續(xù)減7 快速，無錯誤。左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略偏左。左上肢肌力3級，曲屈痙攣狀態(tài)。下肢伸直痙攣狀態(tài)，肌力4級。左側(cè)上下肢腱反射活躍，羅索里莫征和巴氏征陽性。無感覺障礙。 他有高血壓和糖尿病的既往史。 我閱讀了他的頭部磁共振和磁共振血管造影：右側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)性腔隙性梗塞，雙側(cè)大腦中動脈M1段中重度動脈硬化性狹窄。 根據(jù)他的腦卒中病史和當前的思維奔逸，欣快，夸大，瘋狂購物。我認為這位患者是腦卒中后躁狂。 根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第四版中定義，狂躁是一種持續(xù)一周以上的、持續(xù)高漲的、健談的或易怒的情緒。它通常與其他癥狀相關(guān)，例如自尊心增強、思想失控、睡眠需求減少、注意力分散、精神運動性躁動、精神病特征和過度參與愉快的活動，導致痛苦的后果和社會或職業(yè)功能的損害。 神經(jīng)精神病綜合征在卒中性疾病中很常見。例如，急性腦損傷后抑郁癥的發(fā)生率很高。卒中后還很可能出現(xiàn)的其他癥狀包括認知障礙、癡呆和人格改變、精神障礙、淡漠和焦慮。然而，卒中后躁狂是卒中的罕見后果。 根據(jù)他的情況，我為他制訂了治療計劃： 1、使用非典型抗精神病藥物喹硫平，從50毫克/晚開始，逐漸加量。 2、降壓、降糖、阿司匹林，立普妥口服進行二級預防。 3、到醫(yī)院復查CTA、CTP，根據(jù)情況，評估是否是否支架治療。 4、可以考慮 “缺血預處理”，或給予丁苯酞，以期改善腦血管側(cè)支循環(huán)。 5、繼續(xù)康復治療，行抗痙攣治療，必要時運動點酒精注射或肉毒素多點注射。 隨訪結(jié)果：經(jīng)過一段時間的治療，該病人的病情已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)在繼續(xù)治療中。