神經(jīng)內(nèi)科

治療前高三的小文，在學(xué)習(xí)時(shí)看到課本的文字會(huì)突然聯(lián)想到別的事情，手上執(zhí)筆寫下很多文字。10秒鐘過后，自己發(fā)現(xiàn)這些文字不知所云，才意識(shí)到剛才又是一次發(fā)作。有時(shí)，小文會(huì)突然感到心慌，頭腦異常興奮，然后出現(xiàn)意識(shí)不清、尿失禁；還有一次小文出現(xiàn)預(yù)感后，意識(shí)模糊中把同學(xué)撲倒在地。據(jù)小文回憶，自己做出這些奇怪行為的時(shí)候，不能準(zhǔn)確地表達(dá)自己的想法。這些持續(xù)發(fā)作的癲癇讓她陷入焦慮、抑郁狀態(tài)，還出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、頭痛等癥狀。治療中經(jīng)過詳細(xì)的評(píng)估，患者診斷為耐藥性癲癇，病因是大腦發(fā)育畸形，腦室周圍型灰質(zhì)異位。明確病因后，經(jīng)過周密的計(jì)劃，準(zhǔn)備進(jìn)行“機(jī)器人引導(dǎo)下顱內(nèi)立體定向電極置入術(shù)和射頻熱凝”治療。治療后治療后340天小文術(shù)后10個(gè)月參加了高考，順利考入她心儀的高校。至今，小文癲癇未再發(fā)作，焦慮、抑郁等癥狀明顯改善，與其他人的交際逐漸增多，月經(jīng)也比之前規(guī)律。

輕微半身不遂，就是輕微腦梗死后表現(xiàn)為一側(cè)肢體輕微的無力或者是麻木，可以走路，但是走路有拖步的現(xiàn)象?？梢阅脰|西，但是拿東西不太穩(wěn)。這種情況一般代表腦梗死的面積不是很大，也需要查找原因，是否有高血壓、高血糖、高血脂，是否有抽煙、喝酒、家族史、心臟病。需要長(zhǎng)期吃抗血小板聚集的藥物，比如拜阿司匹靈或者波立維。吃穩(wěn)定斑塊的藥物，比如瑞舒伐他汀鈣片。

癲癇是一組由于腦部神經(jīng)元異常過度放電所引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的慢性疾病和綜合征。癥狀性癲癇綜合征是指任何局灶性或彌漫性腦部疾病，以及某些全身性疾病或系統(tǒng)性疾病所引起的癲癇，此時(shí)，癲癇發(fā)作是腦部疾病或全身性疾病的一個(gè)癥狀。以下是癥狀性癲癇綜合征科普：引起癲癇癥狀的局灶性或彌漫性腦部疾病，以及某些全身性疾病或系統(tǒng)性疾病都是其病因，其共同點(diǎn)是腦內(nèi)某些神經(jīng)元異常持續(xù)興奮性增高和陣發(fā)性放電。1、基本病因神經(jīng)元興奮性增高的原因，以及這些興奮性如何擴(kuò)散尚不清楚，但突觸間興奮性傳遞障礙可能與之有關(guān)，有以下一些假設(shè)，如神經(jīng)遞質(zhì)的失平衡、軸突發(fā)芽、遺傳因素、離子通道異常等。2、病因分類（1）局限或彌漫性腦部疾病●先天性異常：染色體畸變、腦穿通畸形、小頭畸形、先天性腦積水、胼胝體發(fā)育不全、腦皮質(zhì)發(fā)育不全等；●頭顱損傷：顱腦外傷和產(chǎn)傷；●炎癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲、螺旋體等感染，以及人類免疫缺陷病毒感染的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；●腦血管病：腦動(dòng)靜脈血管畸形、腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦栓塞、腦梗死、腦出血以及腦動(dòng)脈硬化性腦病等；●顱腦腫瘤：原發(fā)性膠質(zhì)瘤、腦膜瘤以及腦轉(zhuǎn)移性腫瘤；●代謝遺傳性疾病：如結(jié)節(jié)硬化癥、腦-面血管瘤病、苯丙酮尿癥等；●變性病：如阿爾茨海默病等。（2）全身或系統(tǒng)性疾病●缺氧：CO中毒、心肺復(fù)蘇后等；●新陳代謝及內(nèi)分泌障礙：尿毒癥、高尿素氮血癥、肝性腦病、低血糖、堿中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等；●心血管疾?。盒呐K驟停、高血壓腦病等；●高熱：高熱驚厥；●子癇；●中毒：各種原因引起的中毒。此病癲癇發(fā)作時(shí)大多具有短時(shí)性、刻板性和間歇反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，各類發(fā)作既可單獨(dú)地或不同組合地出現(xiàn)于同一個(gè)患者身上，也可能起病初期表現(xiàn)為—種類型的發(fā)作，以后轉(zhuǎn)為另一類型。典型癥狀：1、部分性發(fā)作有多種發(fā)作表現(xiàn)。如單純運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、單純感覺性發(fā)作、復(fù)雜部分發(fā)作?？杀憩F(xiàn)為單側(cè)肢體的抽搐、感覺障礙、自動(dòng)癥等多種類型。2、繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作部分患者有先兆，如上腹部不適、胃氣上升、恐懼感、幻聽、幻視、不真實(shí)感等表現(xiàn)。抽搐期分為強(qiáng)直期和陣攣期?！駨?qiáng)直期表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)直性收縮，可有轉(zhuǎn)頭、四肢伸直等表現(xiàn)；●陣攣期為全身肌肉屈曲痙攣繼而有短促的肌張力松弛，呈現(xiàn)一張一弛的交替抽動(dòng)。期間可有尿失禁及舌咬傷。發(fā)作后患者可昏睡，意識(shí)模糊。3、癲癇持續(xù)狀態(tài)目前，認(rèn)為癲癇間斷發(fā)作或持續(xù)發(fā)作時(shí)間超過5分鐘、期間意識(shí)功能不恢復(fù)即可認(rèn)為是癲癇持續(xù)狀態(tài)。4、伴隨癥狀口唇發(fā)紺、心率增快、尿失禁、舌咬傷、摔傷等。1、臨床病史采集病史采集應(yīng)該包括發(fā)作史、出生史、生長(zhǎng)發(fā)育史、熱性驚厥史以及家族史，其中，完整而詳細(xì)的發(fā)作史對(duì)于癲癇的診斷和發(fā)作類型的確定，最有意義。在病史采集中，應(yīng)詳細(xì)了解有無發(fā)作前先兆、有無固定的首發(fā)癥狀、有無自動(dòng)癥以及有無局限性發(fā)作癥狀等，這些特點(diǎn)對(duì)于癲癇發(fā)作的定側(cè)與定位具有重要價(jià)值。2、腦電圖檢查腦電圖檢查是癲癇灶定位的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于癲癇術(shù)前評(píng)估而言，32導(dǎo)以上長(zhǎng)程腦電圖監(jiān)測(cè)更具有診斷價(jià)值。癲癇灶術(shù)前定位應(yīng)該高度重視發(fā)作期的腦電圖改變，發(fā)作期異常放電的起始區(qū)是定位癲癇灶的重要依據(jù)。顱內(nèi)電極腦電圖是—種有創(chuàng)的檢查手段，包括硬膜外電極、硬膜下電極、深部電極腦電圖和立體定向腦電圖。顱內(nèi)電極腦電圖可以不受頭皮與顱骨的干擾，具有更高的敏感性與準(zhǔn)確性。3、影像學(xué)資料●磁共振掃描成像（MRI,1.5T以上）具有較高的空間分辨率，能夠發(fā)現(xiàn)細(xì)微的顱內(nèi)病變，通過增強(qiáng)掃描能夠發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性異常。如果有條件，建議常規(guī)進(jìn)行頭顱磁共振成像（MRI）檢查?！耦^部CT檢查在顯示鈣化性或出血性病變時(shí)，較磁共振成像（MIRI）檢查有優(yōu)勢(shì)?！駟喂庾影l(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）可以反映腦灌注的狀況，是難治性癲癇術(shù)前定位的一個(gè)輔助方法。●正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可以反映葡萄糖的代謝與不同神經(jīng)遞質(zhì)受體的分布。●功能磁共振成像（fMRI）主要應(yīng)用于腦功能區(qū)的術(shù)前評(píng)估和定位?！衲X磁圖（MEG）可以進(jìn)行癲癇灶定位與功能區(qū)定位，可以檢測(cè)直徑小于3mm的癲癇灶。需要注意的是影像學(xué)的陽性結(jié)果不代表該病灶與癲癇發(fā)作之間存在必然的因果關(guān)系。4、其他檢查根據(jù)患者的具體情況選擇性的進(jìn)行檢查，如血液檢查，包括血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)?、丙酮酸、乳酸等方面的檢查，能夠幫助查找病因，同時(shí)，可以輔助檢測(cè)抗癲癇藥物的不良反應(yīng)?！衲蛞簷z查,包括尿常規(guī)及遺傳代謝病的篩查?！衲X脊液檢查，主要為排除顱內(nèi)感染性疾病，對(duì)某些遺傳代謝病的診斷也有幫助?！裥碾妶D，有助于發(fā)現(xiàn)容易誤診為癲癇發(fā)作的某些心源性發(fā)作，還能早期發(fā)現(xiàn)某些心律失常，從而避免因使用某些抗癲癇藥物而可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果?！窕驒z測(cè)，適用于臨床高度懷疑的某一些癲癇綜合征。本病可以以下疾病相鑒別：1、暈厥常見的有心源性暈厥、迷走神經(jīng)性暈厥等，心源性暈厥應(yīng)前往心臟內(nèi)科就診。2、假性發(fā)作又稱為心因性發(fā)作。由醫(yī)生進(jìn)行專科判斷。3、發(fā)作性睡病由醫(yī)生進(jìn)行?？婆袛?。癥狀性癲癇綜合征的治療首先是尋找病因，不同病因治療有所不同。目前，癲癇治療仍以藥物治療為主，藥物治療應(yīng)達(dá)到三個(gè)目的：●控制發(fā)作或最大限度地減少發(fā)作次數(shù)；●長(zhǎng)期治療無明顯不良反應(yīng)；●使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理和社會(huì)功能狀態(tài)。1、急性期治療急性期的治療主要是針對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療。癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療目的為：●保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持；●終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少癲癇發(fā)作對(duì)腦部神經(jīng)元的損害；●尋找并盡可能根除病因及誘因；●處理并發(fā)癥。一般治療包括保持呼吸道通暢、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)做氣管插管或切開，進(jìn)行血?dú)夥治?，并查找誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)的原因并治療，有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙套。建立靜脈通道。積極治療并發(fā)癥，包括腦水腫、感染、電解質(zhì)紊亂等。同時(shí)給予藥物治療，如地西泮、苯妥英鈉、咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。2、藥物治療由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。藥物治療的一般原則：●確定是否用藥；●根據(jù)發(fā)作類型、患者具體情況正確選擇藥物；●藥物正確用法；●嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)；●盡可能單藥治療；●合理的聯(lián)合治療；●抗癲癇藥物需堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，在醫(yī)生指導(dǎo)下減藥、換藥、停藥。傳統(tǒng)的抗癲癇藥物包括苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸等，新型抗癲癇藥物包括托吡酯、拉莫三嗪、加巴噴汀、奧卡西平、左乙拉西坦、唑尼沙胺、拉考酰胺等。癲癇藥物推薦從小劑量、單藥治療起始，逐漸加量，根據(jù)情況決定是否聯(lián)合用藥。3、手術(shù)治療患者經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間正規(guī)使用兩種抗癲癇藥物達(dá)到最大耐受劑量，仍然無法控制發(fā)作，可考慮手術(shù)治療，但需經(jīng)過嚴(yán)密的術(shù)前評(píng)估最終決定是否適合進(jìn)行手術(shù)治療。常見的方法有：●前顳葉切除術(shù)和選擇性杏仁核、海馬切除術(shù)；●顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)；●癲癇病灶切除術(shù)；●大腦半球切除術(shù)；●拼胝體切開術(shù)；●多處軟腦膜下橫切術(shù)。此外，還有迷走神經(jīng)刺激術(shù)、深部電刺激術(shù)以及立體定向熱凝毀損術(shù)等。