消化內(nèi)科

患者：09年1月13號(hào)左右，有燒心、飽脹、咽飯噎得感覺，且漸重，19號(hào)做胃鏡說胃底體粘膜充血水腫，胃竇粘膜充血，..... 中西藥治療一個(gè)多月情況大有好轉(zhuǎn)，以為差不多了，可停藥20多天現(xiàn)在又感到時(shí)常燒心、飯后有、飯前空腹也有燒心感、吃飯有噎的感覺，有時(shí)胃部隱隱作痛，始終也沒敢多吃飯，體重也有所減輕，餓也不敢多吃，怪受折磨的， 請(qǐng)好大夫給支個(gè)招用什么法盡快治好？且不復(fù)發(fā)？患者：陳大夫怎么不回答??？廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科陳學(xué)清：反流性食管炎,如果診斷正確,有時(shí)不是簡(jiǎn)單服用一個(gè)月的藥物要以治愈的,因?yàn)樾枰S持治療,時(shí)間可能得半年,一年,得根據(jù)具體情況來定.廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科陳學(xué)清：這是由于食管下段括約肌的張力下降引起的,而藥物不能改善它,所以,停藥后半年內(nèi)80%以上的人都會(huì)復(fù)發(fā)...因此,您的情況是很正常的...這就是我建議您長(zhǎng)時(shí)間維持治療的原因.

患者：患者，男，今年58歲，查出肝硬化已有3年，病情穩(wěn)定，就是同時(shí)患有膽結(jié)石（0.8 ），膽囊炎，經(jīng)常膽結(jié)石發(fā)作導(dǎo)致右上腹疼，時(shí)好時(shí)壞 一直吃的是治療肝硬化的藥，沒有吃治療膽結(jié)石的藥，怕用藥多對(duì)肝臟不好，醫(yī)生想讓做膽囊切除手術(shù) 想看看他的這種情況能否做內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大吧廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科陳學(xué)清：是膽囊結(jié)石還是膽總管結(jié)石?如果是膽總管結(jié)石,只要凝血功能不是太差,是可以的;如果是膽囊結(jié)石,則不屬于消化內(nèi)科的范疇,但只有沒有腹水,凝血功能不是太差,也是可以的...當(dāng)然,具體做的時(shí)候,還得給病人做一個(gè)評(píng)估...廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科陳學(xué)清：我說的意思是,膽囊結(jié)石,屬于外科微創(chuàng)的范圍.患者：真的非常感謝陳大夫廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科陳學(xué)清：不客氣。

廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 陳學(xué)清 消化道由于承擔(dān)著人體消化吸收食物的功能，在與外界的環(huán)境有害物質(zhì)的接觸中，也易發(fā)生腫瘤。在人體腫瘤中，消化道（食管、胃、小腸、大腸和直腸）的腫瘤所占比例是最高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大部份良性腫瘤，甚至沒有轉(zhuǎn)移、黏膜浸潤(rùn)深度較淺的惡性腫瘤（早期癌），都可以通過消化內(nèi)鏡，用無創(chuàng)的方式進(jìn)行切除，避免開腹或腹腔鏡手術(shù)治療，大大提高了生活的質(zhì)量。 我們知道，所謂腫瘤，就是多長(zhǎng)出了一塊不受控制生長(zhǎng)的組織，一般都突出于消化道的黏膜表面，良性的腫瘤被稱之息肉。一般的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療消化道腫瘤指的是這些突出于消化道黏膜表面的息肉，在內(nèi)鏡下可以通過圈套器，將息肉下面的蒂部套住，再用電凝切割的方法將其切除。即使巨大的息肉，那怕只有很短的蒂（http://chenxq66.haodf.com/wenzhang/52344.htm），都有辦法將其用圈套器切除。但這一方法，對(duì)于那些沒有蒂的腫瘤（息肉），也就是那些貼著黏膜表面生長(zhǎng)的腫瘤是無能為力的，因?yàn)闊o法去圈套。所以，對(duì)于直徑較小的這些平坦型（扁平、或平坦凹陷型）腫瘤，就采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)。 人體的消化道簡(jiǎn)單地分，可以分為三層，即黏膜層、黏膜下層和外面的肌層（醫(yī)學(xué)上復(fù)雜一些，不詳細(xì)介紹）。黏膜層就是腸子最里邊的那一層，消化道的上皮腫瘤（惡性的腫瘤就是“癌”）都起源于黏膜層。如果黏膜表面長(zhǎng)了扁平的腫瘤，就可以先將液體注射到黏膜下層，形成液體墊(liquid cushion)，將黏膜層的腫瘤隆起來，就可以用圈套器，也就是用EMR的方法來圈套切除了。大直徑的平坦型腫瘤，就可以多次來套，即分次的EMR方法，我們稱之為EPMR方法進(jìn)行切除。 但是，用EMR的方法明顯存在一些問題，就是對(duì)于大一些的平坦型腫瘤，一次性難以切除干凈。而且，在做EMR時(shí)，你并不知道黏膜下面的一些情況，如血管有多粗，黏膜與黏膜下層有沒有粘連等，所以潛在的危險(xiǎn)性大。對(duì)于黏膜與黏膜下層間有纖維粘連的平坦型腫瘤，EMR是沒有任何辦法的。所以，在此基礎(chǔ)上，人們又發(fā)明了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, 簡(jiǎn)稱為ESD）。 ESD也是在黏膜下層注入液體形成液體墊，將黏膜與黏膜下層分離開（如附圖1）。不同的是，ESD先用電刀先將腫瘤周圍的黏膜層完全切開，顯露出黏膜下層。為了清楚地顯示是不是黏膜下層，在ESD注射的液體中，還加了一種叫靛胭脂的染色劑，可以對(duì)黏膜下層進(jìn)行染色，就可以顯示出黏膜下層了，而不致于切過頭切穿了。在將黏膜層切開顯露出黏膜下層后，再用刀慢慢地剝離黏膜下層。由于黏膜下層主要是疏松結(jié)締組織和血管，就可以在內(nèi)鏡的監(jiān)視下，象削（剝離）蘋果皮一樣，將黏膜（蘋果皮）剝離下來。這個(gè)過程中，由于可以清楚地看到血管和纖維化粘連的組織，就可以有效或預(yù)防性止血及作相應(yīng)的剝離和切割處理，避免大出血或穿孔。但是，必須注意的是，盡管如此，ESD是一項(xiàng)高難度和高風(fēng)險(xiǎn)的介入治療手段，還是會(huì)有一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血，穿孔和治療后消化道的狹窄等，嚴(yán)重時(shí)也如其它的介入治療或手術(shù)治療一樣，會(huì)危及生命。 目前，ESD技術(shù)被認(rèn)為是治療早期食管、胃和腸道黏膜腫瘤的有效手段，特別適合那些平坦型腫瘤（早期食管癌、胃癌、結(jié)腸癌和息肉），或者那些巨大的、難以用常規(guī)方法進(jìn)行切除的息肉。曾經(jīng)采用EMR或EPMR技術(shù)治療過的息肉，在復(fù)發(fā)后由于病變區(qū)纖維化，就會(huì)將黏膜層和黏膜下層粘連起來，這時(shí)也可以選擇用ESD來進(jìn)行治療。日本是個(gè)胃癌高發(fā)國(guó)家，他們將這項(xiàng)技術(shù)用于早期胃癌的治療，取得了非常好的效果。由于ESD操作的技術(shù)難度大，操作費(fèi)時(shí)，對(duì)于操作者的技術(shù)要求很高，所以目前我國(guó)這項(xiàng)技術(shù)開展不普遍。 我們從日本學(xué)習(xí)ESD技術(shù)后，就開展了這項(xiàng)技術(shù)（附圖2）。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，與開腹手術(shù)或腹腔鏡下手術(shù)比，ESD可以明顯提高了患者的生活質(zhì)量，也縮短了住院的時(shí)間。 附圖1 ： 顯示平坦型腫瘤（早期癌）ESD治療示意圖，圖中綠色區(qū)域代表病變腫瘤，藍(lán)色區(qū)域代表ESD時(shí)向黏膜下層注射的液體，形成液體墊。 附圖2 ： 我們開展的第一例ESD術(shù)，為乙狀結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）患者。A：常規(guī)內(nèi)鏡白光源下檢查，見乙狀結(jié)腸的LST；B：窄帶成像（NBI）所見LST，病變邊緣更清晰可辯；C：內(nèi)鏡下先APC標(biāo)記病變范圍；D：病變環(huán)周切除；E：內(nèi)鏡下黏膜剝離中；F：LST病變被完全切除。