門脈高壓是一種通常由肝病引起的疾病。它是一種“高血壓”,但與我們所知的高血壓有所不同,門脈高壓它并沒有影響到整個身體,而是主要影響從腸道到肝臟的門靜脈。門脈高壓癥是酒精性肝炎、各種原因所致的肝硬化、門脈海綿樣變性、布-加綜合癥等疾病的重要并發(fā)癥,可引起腹水和上消化道出血。流經(jīng)肝臟的血液有兩種來源。新鮮的血液,即動脈血,來自左心,通過肝動脈流入肝臟,供應(yīng)肝臟本身的需要,約占肝臟血供的30%。此外,由于肝臟還有具有過濾毒素、解毒、處理營養(yǎng)物質(zhì)的功能,腸道和消化系統(tǒng)其他臟器的血液通過門靜脈流入肝臟,這部分血液約占肝臟血供的70%。門靜脈中的血液直接流入肝臟,并能與肝細(xì)胞直接作用。最后血液繼續(xù)通過肝臟,經(jīng)另一條道路-肝靜脈回流到右心和肺。如果由于某種原因,從腸道流入肝臟的通道被阻塞或減慢,那么門靜脈系統(tǒng)的壓力就會增加。我們可以將門靜脈系統(tǒng)想象成花園里澆水用的軟水管,將阻塞想象成軟水管中的扭結(jié)。如果軟水管有多處扭結(jié),那么軟水管里的水流壓力就會增加。同樣的事情也會發(fā)生在我們的身體里,與軟水管不同的是,我們的靜脈系統(tǒng)會在血管壓力增大時發(fā)生“滲漏”。這種“滲漏”是導(dǎo)致腹水或積液的主要原因。門脈高壓引起最常見的問題是腹水和靜脈曲張,不能通過肝臟流入下腔靜脈的血液可流入食道、胃底、腹壁和直腸等處的交通支,使血管充血,并漸漸增粗。靜脈曲張直接由門靜脈高壓引起。當(dāng)肝臟的血液流動被阻塞時,血液就會回流到門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)系統(tǒng)間的毛細(xì)血管網(wǎng)。這兩個系統(tǒng)間的毛細(xì)血管小而脆。隨著門靜脈系統(tǒng)壓力的逐漸升高,這些毛細(xì)血管也逐漸變粗變大,并可形成彎曲蛇形的血管。胃鏡檢查時這種血管可在食道或胃的表面看到。有時腸鏡檢查時也可在直腸表面看到這種血管,有時也可在腹壁上看到。這些血管很脆弱,當(dāng)門脈系統(tǒng)壓力進(jìn)一步升高時,這種血管可能無法承受血壓升高,從而導(dǎo)致血管破裂出血,或者在外力作用下導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血,如不小心咽下硬物可導(dǎo)致食管曲張靜脈出血??梢?,門脈高壓是很危險的,門脈高壓導(dǎo)致的曲張靜脈出血通常需急診處理。曲張靜脈出血的死亡率約為70%。食管靜脈曲張在肝硬化失代償期患者中很常見,據(jù)估計,每三個食管靜脈曲張的患者中就有一個會出血。門靜脈高壓癥食道胃底靜脈曲張治療早期首選硬化劑注射或內(nèi)鏡下套扎、內(nèi)科藥物等保守治療。手術(shù)治療是保守治療無效后的選擇,手術(shù)方式很多,以簡單可靠的賁門周圍血管斷流術(shù)簡單可靠,是斷流手術(shù)的主要方式術(shù)式。賁門周圍血管離斷術(shù)是通過手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流,以達(dá)到預(yù)防和止住門靜脈高壓癥所引起的食管胃底曲張靜脈破裂大出血的目的。國內(nèi)幾家大型醫(yī)院報道總體止血率在95%以上,術(shù)后再出血率在3.8%~21.09%之間,腦病發(fā)生率2.5%~5.68%之間。斷流術(shù)的合理性在于控制出血的同時,能維持門靜脈血流向肝灌注,從而有利于肝細(xì)胞的再生及其功能的改善,可用于肝功能較差的患者和急性出血期。此手術(shù)直接解除胃脾區(qū)高壓,因而止血確切可靠。傳統(tǒng)賁門周圍血管斷流術(shù)常聯(lián)合脾切除術(shù),是肝膽外科的大手術(shù)。常需要做很長的切口,出血量大。手術(shù)后常有比較長時間的滲血以及發(fā)熱(常稱為脾熱)。而微創(chuàng)腹腔鏡賁門周圍血管離斷術(shù),由于技術(shù)的改進(jìn)、細(xì)心的操作,切口很小,術(shù)中出血量也很少,多數(shù)不需要術(shù)中輸血。術(shù)后引流管中很快就沒有滲血流出,幾乎沒有脾熱的問題。由于手術(shù)后恢復(fù)很快,多數(shù)病人術(shù)后3-5天就可以出院。當(dāng)然,腹腔鏡手術(shù)是相對微創(chuàng)的手術(shù)。也要求患者基本情況可以耐受手術(shù),肝功能基本正常。沒有明顯腹水,凝血功能還可以。這樣才能保證術(shù)后順利的恢復(fù)。
膽管結(jié)石是常見的膽道系統(tǒng)疾病,指肝內(nèi)外膽管內(nèi)有結(jié)石形成,可分為肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石。以肝外膽管結(jié)石最為常見。發(fā)病因素主要有遺傳、肥胖、膽道蛔蟲、飲食不規(guī)律等。肝外膽管結(jié)石危害較為嚴(yán)重,可導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、肝功能衰竭等,甚至危及生命。肝外膽管結(jié)石傳統(tǒng)多采取外科開腹手術(shù)治療,存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、結(jié)石殘余或復(fù)發(fā)難處理等問題。目前,較好的用于膽管取石的方法有ERCP取石與腹腔鏡膽管取石等微創(chuàng)方法,那么,這兩種方法哪一種更好呢?一、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部,找到十二指腸乳頭(膽管胰管共同開口于腸道的位置),由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至十二指腸乳頭開口部,注入造影劑后進(jìn)行X線攝片,從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)。不僅用來診斷十二指腸、膽管和胰腺疾病,而且作為微創(chuàng)手段,還可以用來治療膽胰管良惡性病變。通過ERCP技術(shù),醫(yī)生不用開腹,只用幾毫米粗的內(nèi)窺鏡,通過十二指腸乳頭小切口,即可對肝外膽管結(jié)石進(jìn)行碎石、取石、清理等操作。在ERCP的基礎(chǔ)上,可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)(ERBD)、膽道結(jié)石碎石取石術(shù)等一系列介入治療。1.ERCP取石的優(yōu)點:此項技術(shù)具有不用開刀、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥較外科手術(shù)少、住院時間大大縮短、治療風(fēng)險低等優(yōu)點,更有利于患者的恢復(fù),深受患者歡迎。ERCP是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn),在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績,已經(jīng)成為當(dāng)今胰膽疾病重要的治療手段。ERCP技術(shù)己基本替代了傳統(tǒng)外科手術(shù),成為當(dāng)前肝外膽管結(jié)石治療的最重要手段之一。2.ERCP取石的缺點:但是,ERCP并不是十全十美的。我們需知道在正常解剖結(jié)構(gòu)中,膽總管的末端開口于十二指腸,有一類似“單向閥門”的括約肌控制著膽總管的末端開口,使得在正常情況下膽汁可以進(jìn)入腸道,但腸道內(nèi)容物卻不能進(jìn)入膽道,這對避免膽道感染、內(nèi)容物反流是十分重要的。這一“單向閥門”也成了限制內(nèi)鏡膽總管取石的“瓶頸”。行ERCP手術(shù)進(jìn)行膽管取石時,要么破壞該括約肌,要么先通過各種物理能量將結(jié)石粉碎,這些都會在一定程度上對“單向閥門”產(chǎn)生損傷,永久性破壞了膽管下段括約肌(奧狄氏括約肌)的功能,這一膽管的天然屏障功能喪失,術(shù)后可能出現(xiàn)食物及胃腸液返流進(jìn)入肝內(nèi)外膽管,使膽管內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增加,一旦食物殘渣堵塞膽管,那么膽管炎及菌血癥的風(fēng)險會明顯增加,患者會出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)和黃疸,嚴(yán)重者危機(jī)生命。此外。ERCP的其他并發(fā)癥還有:術(shù)后膽道或切開的括約肌出血,十二指腸或胰管穿孔,急性胰腺炎等,一旦發(fā)生,治療起來十分棘手。而且內(nèi)鏡下取石適合于相對較小的膽總管下端結(jié)石,并不能解決膽囊結(jié)石的問題,如果合并膽囊結(jié)石,或者結(jié)石體積較大,則更適合行腹腔鏡手術(shù)膽管取石。二、腹腔鏡治療膽結(jié)石顧名思義,醫(yī)生不是用肉眼觀察腹腔,而是通過1cm粗的腹腔鏡將圖像轉(zhuǎn)移到電視屏幕上看著電視手術(shù),這樣一來,醫(yī)生只要在腹壁上打3個小孔(一般在0.5-1cm),通過插入相應(yīng)器械將膽囊完整切下,并和膽管結(jié)石一塊后從腹壁小孔取出。1.腹腔鏡膽管取石的優(yōu)點:腹腔鏡治療膽結(jié)石的優(yōu)點很多,如腹腔鏡手術(shù)與ERCP取石相比,保留了奧狄氏括約肌的結(jié)構(gòu)完整,避免了奧狄氏括約肌切開可能并發(fā)返流性膽管炎、胰腺炎、十二指腸漏、消化道出血以及可能帶來的其它并發(fā)癥。而且,由于腹腔鏡切口小,所以患者損傷也較輕、術(shù)后恢復(fù)快,一般第二天可以下床活動,恢復(fù)飲食,3天可以出院,7天可以恢復(fù)日?;顒?;術(shù)后不留明顯的疤痕,不影響外觀,美容效果好;另外由于切除了膽囊,這種結(jié)石不會再復(fù)發(fā)。2.腹腔鏡膽管取石的禁忌癥:全身狀態(tài)極差如患有嚴(yán)重的心肺疾病、凝血機(jī)制障礙時,不宜行腹腔鏡手術(shù);或既往上腹部手術(shù)病史、感染合并腹腔內(nèi)廣泛粘連等情況時也不適宜行腹腔鏡手術(shù)。在了解了ERCP或腹腔鏡手術(shù)膽管取石的各自優(yōu)點與局限后,我們應(yīng)根據(jù)具體情況來選擇最佳的治療方法。1.比如說合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石患者,只要全身狀況允許,能耐受全身麻醉,應(yīng)首選腹腔鏡膽總管切開取石,在切除膽囊的同時取凈膽總管結(jié)石。2.不合并膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石的單純膽總管結(jié)石患者,如年齡不大,仍建議行腹腔鏡膽總管切開取石。3.對于高齡患者,建議ERCP治療。高齡患者,心肺功能不全,全身麻醉風(fēng)險較大的患者,建議行ERCP取石。另外,ERCP聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石伴有膽道病變正在成為大多數(shù)良性膽道疾病微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢,它被發(fā)現(xiàn)是安全有效的,拓展了微創(chuàng)技術(shù)在膽道疾病治療中的應(yīng)用范圍。
膽囊結(jié)石是一種常見的膽道系統(tǒng)疾病,于我國、西方國家的發(fā)病率分別為5%~9%、11%~16%。膽囊結(jié)石主要見于成年人,發(fā)病率在40歲以后隨年齡增長而增加,女性對于男性。膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜,與多種因素有關(guān)。任何影響膽固醇與膽汁酸磷脂濃度比例和造成膽汁淤積的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。但可以說,目前對于膽囊結(jié)石具體成因并沒有一個詳細(xì)的了解,因此對于膽囊結(jié)石的治療方法在歷史上也出現(xiàn)過很多種。從開腹膽囊切除、口服藥物溶石治療、灌注溶石治療、體外震波碎石治療到腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)鏡下保膽取石,這些研究都是為了找到一種適應(yīng)癥廣、療效好、復(fù)發(fā)率低的治療方法,同時又盡量保留膽囊功能,遺憾的是,至今仍然沒有找到一種能完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。目前治療方法主要分為兩種:保膽取石和膽囊切除,支持切除膽囊的人認(rèn)為,膽囊結(jié)石100年來一直是切除膽囊來治療,而且留著膽囊還會再長結(jié)石;保膽則認(rèn)為:現(xiàn)在膽道鏡的應(yīng)用使保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率降低為1~5%,不能因為僅有的這幾個復(fù)發(fā)結(jié)石的膽囊而切掉所有膽囊。那么當(dāng)膽囊結(jié)石找上門時,我們究竟是選擇保膽還是切除呢?首先需要具體了解兩種治療方法:膽囊切除:隨著腔鏡的不斷發(fā)展,目前膽囊切除大多數(shù)都是在腹腔鏡下完成,具有創(chuàng)傷小恢復(fù)快等優(yōu)點。具體手術(shù)原則是在腹腔鏡下對病變的膽囊進(jìn)行切除,從而達(dá)到治療的效果。手術(shù)具體方法為:患者取頭高腳底,左側(cè)傾斜10°的體位,建立CO2氣腹,使得腹腔鏡下視野增大,全身麻醉后在臍部、劍突下和右側(cè)肋緣下各開1孔,粘連嚴(yán)重的b病例在腋前線處加1孔,在腹腔鏡下對膽囊探查,暴露并解剖膽囊三角,用合成夾處理血管、膽囊管,對膽囊進(jìn)行切除。若膽囊床明顯滲血,則用止血紗布或明膠海綿壓迫止血;之后將創(chuàng)面用生理鹽水沖洗,縫合。保膽取石:保膽取石的理念其實在很早就被人提出來了,但當(dāng)時治療方式使得膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率高,在腹腔鏡下膽囊切除被發(fā)現(xiàn)后就很少再被應(yīng)用,但近年來出現(xiàn)的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)據(jù)研究顯示復(fù)發(fā)率低,因此再次被人們所廣泛應(yīng)用。具體方法為:患者取仰臥位,全麻后于臍上緣做一長約10mm的弧形切口,建立CO2氣腹,維持氣腹壓在11mmHg左右。置入腹腔鏡對肝臟、膽囊探查。與膽囊切除的步驟類似,建立穿刺口后腔鏡下選擇膽囊底或膽囊壺腹切開膽囊壁1.0-1.5cm,通過穿刺口放置膽道鏡,將膽囊沖洗干凈,用取石鉗、取石網(wǎng)取盡,清除附壁結(jié)石,膽囊管用導(dǎo)管試探以了解膽囊管是否正常,用可吸收線縫合切口,觀察膽囊無出血和膽漏后,取出結(jié)石標(biāo)本。手術(shù)入口處覆蓋醫(yī)用創(chuàng)口貼即可。必要時也可放置腹腔引流管,觀察兩天后拔除。腹腔鏡膽囊切除目前已是治療有癥狀的膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn),具有微創(chuàng)、無膽結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險,但其缺點也較為明顯:膽囊切除后使病人喪失了膽囊功能。膽囊并不是可有可無的器官,它具有很重要的功能:①參與消化。膽囊切除后,進(jìn)食脂肪性食物得不到高濃度膽囊膽汁的乳化作用,不能吸收,從而產(chǎn)生脂肪瀉?;颊哌M(jìn)食,尤其是進(jìn)食高脂肪高蛋白的食物后,由于機(jī)體無法提供足夠的膽汁,病人消化不良、腹脹腹瀉的發(fā)生率明顯變高。②膽囊可以吸收肝膽汁中的初級膽汁酸,減少其對結(jié)腸黏膜的刺激。國外流行病學(xué)研究顯示,1000例膽囊切除術(shù)后患者,10年后結(jié)腸癌的發(fā)病率是沒有做膽囊切除人群的4.6倍。因此膽囊切除還可以使得患結(jié)腸癌的風(fēng)險增加。膽囊切除術(shù)也可能損傷附近組織,如胃腸損傷、血管損傷、肝管損傷、膽管損傷等;切除膽囊后,膽管內(nèi)的流體壓力得不到膽囊的緩沖,膽總管中壓力上升,導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張,從而減慢了膽總管內(nèi)的膽汁流動速度,形成渦流,增加了膽總管結(jié)石的發(fā)生風(fēng)險。那么我們在兩者之間該怎么選擇呢?目前來說,臨床上一般對于有以下情況的患者,主要采取膽囊切除手術(shù)的方式進(jìn)行治療:①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2-3cm;②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊;③伴有膽囊息肉≥1cm;④膽囊壁增厚(>4-5mm)即伴有慢性膽囊炎。在膽囊結(jié)石治療策略的選擇中,大部分膽囊結(jié)石病人膽囊切除的手術(shù)指征是明確的,如萎縮性膽囊炎、膽囊壁鈣化、膽囊充填結(jié)石以及膽囊結(jié)石合并Mirizzi綜合征、膽囊結(jié)石合并膽囊癌、合并膽總管結(jié)石、合并膽囊肌腺癥等膽囊結(jié)石并發(fā)癥是手術(shù)切除的明確指征。而對于一些其他患者,如:膽囊壁厚度經(jīng)膽囊B超檢查膽囊壁厚度小于等于4mm的患者,膽囊收縮功能在脂肪餐后2h通過B超膽囊功能檢測收縮等于50%,表示膽囊收縮功能良好的患者,一般推薦采用保膽取石手術(shù)。對于患有嚴(yán)重心肝肺功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)核病活動期、上腹部手術(shù)史、合并急性膽囊炎、胰腺炎、膽總管結(jié)石等任何一種病則不適合進(jìn)行該手術(shù)。此外,懷孕期與哺乳期的婦女也不適合保膽取石手術(shù)。切除膽囊和保膽取石目前都是臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方式,兩者都有各自的優(yōu)缺點,對于不同的患者,往往需要評估具體病情,選擇個性化的治療方案,而不能一味地堅持切除膽囊或盲目地保膽取石。醫(yī)生往往會給出一個建議的治療方案,而具體選擇權(quán)力還是在患者自身手上,所以就需要患者了解手術(shù)知識,在醫(yī)生建立下做出最適合自己的選擇。
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