新生兒科

身為新生兒科醫(yī)生，我們深深知道每個(gè)媽媽在生育過(guò)程中的偉大和艱辛。我們自己的親人、朋友、同學(xué)之中，也有不少人是第一次當(dāng)媽媽，缺少帶孩子的經(jīng)驗(yàn)，所以總是會(huì)向我們咨詢各種各樣的問(wèn)題。這一次，我們總結(jié)了新手媽媽最常問(wèn)的10個(gè)問(wèn)題進(jìn)行解答，希望對(duì)大家有所幫助。新生兒多久喂一次奶？一般2-3小時(shí)喂奶1次，每次喂養(yǎng)的量根據(jù)寶寶的需求而定，即按需喂養(yǎng)。對(duì)于頭三天的新生兒或者消化道疾病狀態(tài)下的寶寶，則要根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)限制奶量。如果寶寶吃完不到1個(gè)小時(shí)甚至半個(gè)小時(shí)就需要再吃，要排除一下是不是喂養(yǎng)量不足；如果遇到寶寶長(zhǎng)時(shí)間不肯吃奶，且有精神萎靡或是哭鬧不安等表現(xiàn)，需警惕病理因素，要及時(shí)就診。新生兒需要喝水嗎？ 母乳和配方奶都含有寶寶需要的水分，一般不需要特別多喝額外的水，喂太多水反而會(huì)讓寶寶原本就不大的胃容量不夠容納每日必須的奶量。有的媽媽擔(dān)心寶寶奶漬殘留在口腔容易發(fā)生鵝口瘡，可以選擇在每次喝奶后有少量水漱口，一般5毫升左右即可，最主要的還是口腔護(hù)理。新生兒需要睡枕頭嗎？因?yàn)閷殞毘錾蠹棺凳潜容^直并且向后彎曲的，如果使用枕頭，頸部墊高之后反而不符合寶寶的頸椎彎曲程度，導(dǎo)致寶寶睡覺(jué)不舒服。所以，新生兒是不需要睡枕頭的。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦1歲之前都不要使用枕頭，當(dāng)然每個(gè)寶寶的情況不同，可以在寶寶能坐立之后，觀察他最舒服的睡姿決定是否需要用枕頭。新生兒睡覺(jué)要換姿勢(shì)嗎？對(duì)于還不會(huì)翻身的寶寶，差不多生后4-6月之前，媽媽們要協(xié)助更換各種姿勢(shì)，一般3-4小時(shí)變換1次，主要原因是不管何種睡姿，長(zhǎng)時(shí)間保持都不利于寶寶。比如仰睡太久，頭型容易扁平，而且溢奶的機(jī)會(huì)增加；趴睡太久，頭型容易較長(zhǎng)，而且無(wú)法觀察到寶寶的顏面部的異常表現(xiàn)，之前也有發(fā)生猝死的案例；側(cè)睡太久，可能壓迫耳輪使之變形，且長(zhǎng)時(shí)間同一邊側(cè)睡也會(huì)使頭型偏歪。新生兒能吹空調(diào)嗎？在廣州天氣特別炎熱的時(shí)候，寶寶可以在空調(diào)房休息。因?yàn)楸绕鹛叩氖覝?，適宜的空調(diào)房涼爽溫度更利于寶寶睡得安穩(wěn)。不過(guò)要注意空調(diào)溫度不宜低于26攝氏度，不要讓寶寶對(duì)著出風(fēng)口，同時(shí)要注意空調(diào)的定期清潔和房間經(jīng)常開(kāi)窗換氣保證空氣流通。開(kāi)空調(diào)時(shí)，還要注意保持室內(nèi)的濕度，可以使用加濕器或者在房間里放置裝水的開(kāi)口容器，另外還要適當(dāng)給寶寶喂點(diǎn)水。新生兒可以曬太陽(yáng)嗎？研究表明曬太陽(yáng)不僅可以促進(jìn)鈣的吸收，還能幫助黃疸消退，所以新生兒可以適當(dāng)曬太陽(yáng)。由于寶寶的皮膚嬌嫩，所以滿月前最好在室內(nèi)窗臺(tái)曬太陽(yáng)，并且避免陽(yáng)光直射，主要曬背部為主，特別注意保護(hù)眼睛和會(huì)陰部。曬太陽(yáng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每次10-30分鐘不等，可以早晨和傍晚各1次，同時(shí)寶寶曬太陽(yáng)之前為避免水分蒸發(fā)太多，可以喝5毫升左右的白開(kāi)水。新生兒該不該剪指甲？寶寶指甲太長(zhǎng)會(huì)抓傷顏面，而且也容易藏污納垢，所以滿月后可以嘗試給寶寶剪指甲。但是因?yàn)閷殞毱つw嬌嫩，又比較愛(ài)哭好動(dòng)，所以最好在寶寶睡覺(jué)的時(shí)候給他剪指甲。同時(shí)動(dòng)作要輕柔，不要剪太多傷及皮膚導(dǎo)致感染，選擇寶寶專用的指甲刀更好。在滿月之前，可以在寶寶睡覺(jué)時(shí)，給寶寶戴小手套來(lái)避免皮膚抓傷，但是要注意檢查手套里是否有線頭，謹(jǐn)防線頭纏繞引起手指血運(yùn)不暢。新生兒應(yīng)該穿多少件衣服？在室溫下，一般建議寶寶比成人多穿1件衣服。有的媽媽喜歡給寶寶包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，這樣容易發(fā)生“捂熱綜合征”，導(dǎo)致寶寶體溫升高，還可能影響正常呼吸和血液循環(huán)。同時(shí)，媽媽們可以通過(guò)檢查寶寶有無(wú)出汗、有無(wú)冷顫，以及頸后的皮膚溫度來(lái)判斷寶寶穿的衣服件數(shù)是否合適。新生兒洗澡水溫多少合適？一般室溫28攝氏度，水溫38攝氏度比較合適寶寶洗澡，同時(shí)放好水后，媽媽們要注意用手試一下水溫檢查一下。值得警惕的是，如果是熱水和冷水分開(kāi)倒入洗澡盆中，應(yīng)該先放冷水，再放熱水，防止寶寶在不注意情況下提前落水燙傷。新生兒一天幾次大便是正常的？一般來(lái)說(shuō)，母乳喂養(yǎng)的寶寶大便較軟，每日2-4次或者4-6次不等；人工喂養(yǎng)的寶寶大便較硬，每日1-2次。當(dāng)然實(shí)際情況下，由于每個(gè)寶寶喂養(yǎng)條件不同，腸道發(fā)育不同，大便次數(shù)可能因人而異。要判斷大便是否異常，除了大便次數(shù)增減之外，還要注意大便性狀的改變。因?yàn)樾律鷥何改c功能脆弱，容易發(fā)生紊亂，如果調(diào)整喂養(yǎng)方式和口服益生菌后好轉(zhuǎn)，那么問(wèn)題不大。但是如果大便異常持續(xù)不能糾正，甚至越來(lái)越嚴(yán)重，則要到醫(yī)院就診，必要時(shí)化驗(yàn)送檢。

之前姑姑發(fā)現(xiàn)出生四個(gè)月的小孫子舌頭總是伸不長(zhǎng)，看著還有點(diǎn)向上卷，怕影響以后說(shuō)話，曾問(wèn)我是否需要剪掉“舌筋”，我當(dāng)時(shí)給她的答復(fù)是“先觀察，看是否會(huì)影響發(fā)音再?zèng)Q定”。這陣子剛好看了幾篇相關(guān)文獻(xiàn)，察覺(jué)自己當(dāng)時(shí)回答不夠全面。所謂的“舌筋”，其實(shí)就是指舌系帶，今天我們就來(lái)談?wù)劙l(fā)現(xiàn)寶寶舌系帶過(guò)短應(yīng)該怎么辦。舌系帶過(guò)短（Ankyloglossia）是一種先天性口腔畸形，其特征是異常短而厚、或連接緊密的舌系帶，限制了舌頭的活動(dòng)，可以觀察到舌前伸時(shí)舌尖因被舌系帶牽拉而出現(xiàn)凹陷，舌尖呈W形。舌系帶過(guò)短在不同地區(qū)的發(fā)病率波動(dòng)于1%-10%，之所以跨度這么大是因?yàn)楝F(xiàn)階段仍缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有研究報(bào)道其遺傳原因?yàn)閄連鎖腭裂綜合癥，是由于TBX22上的基因突變導(dǎo)致，在男性群體的發(fā)病率似乎更高，男女比例為1：1.1至3：1。不過(guò)大多數(shù)舌系帶過(guò)短病例被認(rèn)為是散發(fā)性的而不是遺傳性的，通常是一種孤立的先天性異常，盡管也有人報(bào)道它與其他遺傳性疾病的相關(guān)性。有家屬看到這里肯定要問(wèn)，那到底多短才算過(guò)短呢？遺憾的是目前尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)定義。一般對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，可以自由活動(dòng)的舌系帶長(zhǎng)度應(yīng)該大于16毫米，小于11毫米往往提示中度的舌系帶過(guò)短，小于7毫米則考慮為嚴(yán)重情況。但是這種測(cè)量并不適用于嬰兒?；加猩嘞祹н^(guò)短并不一定會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，而癥狀性的舌系帶過(guò)短也表現(xiàn)各異。對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，最值得擔(dān)憂的是母乳喂養(yǎng)困難，包括哺乳時(shí)間延長(zhǎng)、吸吮困難、喂奶時(shí)的煩躁不安。這些都會(huì)導(dǎo)致寶寶體重增長(zhǎng)緩慢，也會(huì)使得這類寶寶的母親發(fā)生乳頭疼痛的風(fēng)險(xiǎn)升高。很多家長(zhǎng)跟我姑姑一樣，都擔(dān)心舌系帶過(guò)短會(huì)影響語(yǔ)言發(fā)育。確實(shí)有一些報(bào)道認(rèn)為由于舌頭活動(dòng)性下降，可能會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言相關(guān)問(wèn)題，比如在某些字母（l，r，t，d，n，z等）的發(fā)音困難。但也有些專家持不同意見(jiàn)，認(rèn)為在新生兒期根本無(wú)法預(yù)測(cè)發(fā)音問(wèn)題，也難以證實(shí)這種發(fā)音困難和舌系帶過(guò)短的聯(lián)系。舌系帶過(guò)短患兒在生活中可能面臨的問(wèn)題還包括吃某些食物比如舔（冰淇淋）、玩某些管樂(lè)器（例如長(zhǎng)笛、單簧管、大號(hào)、小號(hào)）和正畸問(wèn)題（開(kāi)放咬合和咬合不正）等困難。除此之外，自尊和心理問(wèn)題也可能成為舌系帶患兒的困擾。診斷舌系帶過(guò)短其實(shí)并不困難，但在針對(duì)舌系帶過(guò)短的管理方面卻存在很多爭(zhēng)議，在是否應(yīng)該治療的問(wèn)題上，往往不同醫(yī)生會(huì)有不同的建議，這就導(dǎo)致了家長(zhǎng)們的困惑。但其實(shí)和大多數(shù)疾病一樣，選擇治療方式最主要的依據(jù)還是權(quán)衡利弊。如果病情在新生兒期間沒(méi)有引起任何問(wèn)題，觀察是最好的治療選擇。如果出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，且排除了其他可能的原因，則可以考慮系帶矯正術(shù)。對(duì)于那些出現(xiàn)發(fā)音問(wèn)題的患兒，要做出是否治療的決定更加困難，推薦尋求語(yǔ)言病理學(xué)家進(jìn)行評(píng)估和治療。慶幸的是，系帶矯正術(shù)其實(shí)非常簡(jiǎn)單，只需一個(gè)動(dòng)作就能完成，一般是先將舌頭向上拉緊使系帶變緊，然后沿著與舌頭平行且靠近舌頭的線來(lái)切割筋膜樣組織。手術(shù)耗時(shí)短、出血少、風(fēng)險(xiǎn)低，并發(fā)癥也比較少見(jiàn)，術(shù)后即可恢復(fù)喂養(yǎng)。唯一需要注意的是手術(shù)過(guò)程中的疼痛管理問(wèn)題。臨床上有醫(yī)生用術(shù)前給予蔗糖的方式來(lái)緩解患兒疼痛，但大于4個(gè)月的寶寶，由于體力和意識(shí)都明顯增強(qiáng)，通常需要麻醉?？偠灾嘞祹н^(guò)短大多只是一種解剖學(xué)的發(fā)現(xiàn)，不一定引起功能障礙（特別是語(yǔ)言發(fā)育障礙），大部分情況下只需要密切觀察。如果發(fā)現(xiàn)舌系帶過(guò)短患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難，應(yīng)該先排除其他原因并且與有母乳喂養(yǎng)專業(yè)知識(shí)的保健人員協(xié)商，確實(shí)嚴(yán)重時(shí)可給予手術(shù)干預(yù)，同時(shí)要注意鎮(zhèn)痛方式的選擇。當(dāng)然，從人文關(guān)懷的角度來(lái)講，在選擇治療方式的時(shí)候，也要考慮母乳喂養(yǎng)的母親乳頭疼痛的感受。參考文獻(xiàn)【1】Becker S, Mendez MD. Ankyloglossia. Stat Pearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018-.2018 Feb 5.【2】Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad. Pediatrics. 2002 Nov;110(5):e63.【3】Rowan-Legg A. Ankyloglossia and breastfeeding. Paediatr Child Health. 2015 May;20(4):209-18.【4】Chinnadurai S, Francis DO, Epstein RA, et al. Treatment of ankyloglossia for reasons other than breastfeeding: a systematic review. Pediatrics. 2015 Jun;135(6):e1467-74.

記得有一天晚上值夜班，急診來(lái)了一個(gè)生后1周的寶寶，進(jìn)門(mén)一看，整個(gè)臉黃得跟橙子似的。我心里頓時(shí)暗叫不好，用經(jīng)皮黃疸測(cè)量?jī)x根本測(cè)不出來(lái)具體數(shù)值，因?yàn)辄S疸已經(jīng)高到超出測(cè)量范圍。于是馬上跟家屬交代了黃疸的嚴(yán)重性，并立刻收入院檢查和治療。雖然最后通過(guò)換血治療，寶寶的黃疸降到正常水平，但是頭顱MRI結(jié)果提示“符合膽紅素腦損傷表現(xiàn)”，之后一直康復(fù)治療，但仍留下聽(tīng)力障礙的后遺癥。我特別清楚地記得，當(dāng)時(shí)寶寶的媽媽哭著問(wèn)，“黃疸不是生理性的嗎？為什么會(huì)這么嚴(yán)重？”其實(shí)，不單單是這位媽媽，臨床上我們遇到好多家長(zhǎng)，對(duì)于新生兒黃疸的認(rèn)識(shí)存在各種各樣的誤區(qū)，而這些錯(cuò)誤的觀念往往容易耽誤了針對(duì)寶寶黃疸的必要監(jiān)測(cè)和及時(shí)治療，下面，我們就列舉出家長(zhǎng)們對(duì)新生兒黃疸的認(rèn)識(shí)中最常見(jiàn)的幾個(gè)誤區(qū)，希望大家引以為戒，避免再次發(fā)生類似文章開(kāi)頭病例中的悲劇。誤區(qū)一 新生兒黃疸都是生理性的新生兒黃疸屬于新生兒期最多見(jiàn)的一類表現(xiàn)，大約85%以上的足月兒和大部分早產(chǎn)兒在新生兒期（生后28天內(nèi)）會(huì)產(chǎn)生暫時(shí)性總膽紅素增高現(xiàn)象，通過(guò)肉眼可觀察到皮膚、鞏膜黃染，主要為生理性黃疸，部分屬于病理性黃疸。病理性黃疸最常見(jiàn)的原因有ABO溶血、Rh溶血等母嬰血型不合引起的急性溶血、繼發(fā)于感染的黃疸升高、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（蠶豆?。⒓t細(xì)胞增多癥、膽道閉鎖、先天性代謝性缺陷病等。病理性黃疸最主要的臨床特點(diǎn)是出現(xiàn)早、程度重、進(jìn)展快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和退而復(fù)現(xiàn)。誤區(qū)二 新生兒黃疸是小問(wèn)題，不用理會(huì)前面提到，病理性黃疸程度較重，而且往往進(jìn)展很快，稍不留意，游離膽紅素就容易突破血腦屏障，使得重度高膽紅素血癥發(fā)展為急性膽紅素腦損傷和核黃疸。膽紅素腦損傷嚴(yán)重者50%-70%可在急性期死亡，即便幸存者中，也有75%-90%可能有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括反復(fù)抽搐、聽(tīng)覺(jué)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等?？梢?jiàn)新生兒黃疸根本不是小問(wèn)題，應(yīng)該引起大家的重視，尤其是生后1周內(nèi)的寶寶，應(yīng)該嚴(yán)格按照醫(yī)生指導(dǎo)密切監(jiān)測(cè)黃疸值。如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)專業(yè)的化驗(yàn)檢查，家長(zhǎng)們一般難以判斷黃疸程度以及是否病理性黃疸，所以必要時(shí)除了經(jīng)皮測(cè)量黃疸，還可能需要抽血進(jìn)一步化驗(yàn)，一旦達(dá)到相關(guān)治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該及時(shí)住院治療。誤區(qū)三 黃疸高的寶寶曬曬太陽(yáng)就好了在門(mén)診發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸的寶寶達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，我們都建議及時(shí)入院治療，有部分家長(zhǎng)會(huì)提出這樣的觀點(diǎn)：“黃疸高，曬曬太陽(yáng)就好了”。的確，有研究表明曬太陽(yáng)有利于黃疸消退，但是曬太陽(yáng)退黃起效相當(dāng)慢，僅限于程度較輕的黃疸。對(duì)于進(jìn)展很快的病理性黃疸，需要爭(zhēng)分奪秒以盡量減少膽紅素入腦的機(jī)會(huì)，應(yīng)該入院進(jìn)行更專業(yè)的治療，比如藍(lán)光照射、注射白蛋白結(jié)合游離膽紅素甚至換血治療。醫(yī)生們也會(huì)根據(jù)寶寶的實(shí)際情況，嚴(yán)格按照《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識(shí)》等專業(yè)指南來(lái)選擇治療方案。誤區(qū)四 用金銀花給寶寶洗澡可以去除黃疸用金銀花等中草藥給寶寶洗澡可以退黃的觀點(diǎn)，在我們廣東非常流行，特別是潮汕地區(qū)的一些老人家。但是這種做法毫無(wú)科學(xué)依據(jù)，根本不能降低寶寶體內(nèi)的膽紅素，甚至反而加重黃疸程度。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，金銀花洗浴可能會(huì)誘發(fā)患有葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥的寶寶出現(xiàn)急性溶血，使得膽紅素水平急劇升高，出現(xiàn)急性腦損傷。所以，不要再隨便給你的寶寶洗中草藥了。誤區(qū)五 母乳喂養(yǎng)的寶寶出現(xiàn)的黃疸就是母乳性黃疸母乳性黃疸通常發(fā)生于純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的新生兒。黃疸現(xiàn)于出生1周后，2周左右達(dá)高峰，然后逐漸下降。若繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，黃疸可延續(xù)4-12周方消退；若停母乳喂養(yǎng)，黃疸在48-72小時(shí)明顯消退。新生兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，并可以除外其他非生理性高膽紅素血癥的原因。注意這里的重點(diǎn)是，要診斷為母乳性黃疸，需要排除其他病理性黃疸因素，并不是所謂母乳喂養(yǎng)的寶寶的黃疸都是母乳性黃疸。另外，確診母乳性黃疸之后，也不一定要停止母乳喂養(yǎng)；如果黃疸程度不重，反而需要加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)大便排出，減少腸肝循環(huán)引起的膽紅素重吸收。最后跟各位家長(zhǎng)總結(jié)一下，新生兒黃疸是很常見(jiàn)的，也有很成熟的檢查治療手段，但并不是可以忽視的小問(wèn)題。在寶寶生后1周內(nèi)，應(yīng)該到門(mén)診嚴(yán)密監(jiān)測(cè)黃疸水平，必要時(shí)抽血進(jìn)一步化驗(yàn)，一旦達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)入院治療。千萬(wàn)不要因?yàn)橐粫r(shí)大意和自身疏忽，讓你的寶寶變成“小黃人”。