肝膽外科

治療前 72歲的老年患者2021年4月在我院CT和MR診斷為肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。AFP：25萬多！屬于肝癌晚期，喪失手術(shù)切除的機會！ 患者既往有乙肝小三陽病史，未規(guī)律抗病毒治療 治療中 結(jié)合病人的情況，我們制定了個體化的治療方案：序貫式的TACE+靶向+免疫治療。 治療后 治療后1年 目前患者各方面指標很理想，精神狀態(tài)良好，體重有增加。2022年5月15日化驗AFP：1.8。CT提示：右肝腫瘤明顯縮小，強化不明顯（表示腫塊內(nèi)沒有活性的腫瘤細胞）！ 我們認為，這個73歲的老年患者，經(jīng)過我們的治療，再健康活個五年應該問題不大的！

胰腺囊性疾?。╬ancreatic cystic lesions，PCLs）是指由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變，主要包括胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocysts，PPs）和胰腺囊性腫瘤（pancreaticcystic neoplasms，PCNs）?！敖】等巳骸钡囊认倌倚约膊〉臋z出率為2.4%~13.5%，并有隨年齡增加而升高的趨勢（體檢真的很重要），40%的70歲以上非胰腺疾病患者在進行腹部核磁共振成像（MRI）檢查時發(fā)現(xiàn)胰腺囊性疾病。 非腫瘤性囊腫僅在有癥狀表現(xiàn)時才需要進行治療，而一些胰腺囊性腫瘤因具有惡性潛能應予以及時切除。按照2010年WHO的分類標準，胰腺囊性疾病共涵蓋27種類型，其中90%的胰腺囊性腫瘤為導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN），黏液性囊性腫瘤（mucinous cystic neoplasm, MCN），漿液性囊性腫瘤（serous cystic neoplasm, SCN）以及實性假乳頭狀腫瘤（solid pseudopapillary neoplasm, SPN）。 1.臨床表現(xiàn) 胰腺囊性病變主要以中老年女性多見，腫瘤生長緩慢，多數(shù)無癥狀，體檢意外發(fā)現(xiàn)。隨著病程進展，可出現(xiàn)上腹部疼痛不適、可觸及的腫塊、眼白發(fā)黃、濃茶色尿、黑便、便血、胰腺炎、脂肪瀉、新發(fā)糖尿病和體重下降等癥狀。 2.診斷手段 2.1 影像學檢查 國內(nèi)指南推薦CT或MRI檢查用于胰腺囊性疾病治療前、中、后情況的評估以及對可疑病灶的隨訪，準確性在40%~95%之間。內(nèi)鏡超聲（EUS）有助于胰腺囊性疾病的可切除性及良惡性的判斷。 2.2內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、胰管鏡檢查、胰腺導管內(nèi)超聲（IDUS）、光學相干斷層成像（OCT）、激光共聚焦纖維內(nèi)鏡（CLE）等，可根據(jù)病情需要選擇使用以協(xié)助診斷，不推薦作為常規(guī)檢查。 3.常見病種介紹 3.1 導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN） IPMN是一類以胰腺導管內(nèi)上皮乳頭狀異常增生并產(chǎn)生大量黏液為特點，伴有主胰管和（或）分支胰管擴張的胰腺囊性腫瘤。臨床上根據(jù)IPMN累及的胰管范圍分為主胰管型（main-duct IPMN，MD-IPMN）、分支胰管型（branchduct IPMN，BD-IPMN）和混合胰管型（mixed-type IPMN）。最常見的IPMN為分支胰管型，實際也是最常見的胰腺囊性腫瘤。絕大多數(shù)分支胰管型IPMN不會進展為胰腺癌，而主胰管型IPMN的惡變風險相對較高，38%~68%的主胰管型IPMN切除標本中檢出高度不典型增生或胰腺癌。 國內(nèi)指南（中華醫(yī)學會，2015年）建議所有主胰管型IPMN均行手術(shù)治療；對于分支胰管型IPMN，直徑＜3cm者可隨訪觀察,但若存在以下惡變高危因素，應積極手術(shù)處理：（1）腫瘤直徑＞3cm；（2）有壁結(jié)節(jié)；（3）主胰管擴張＞10mm；（4）胰液細胞學檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細胞；（5）出現(xiàn)相關(guān)癥狀；（6）腫瘤生長速度≥2mm/年；（7）CA19-9水平高于正常值。 2017年修訂的福岡共識（國際胰腺病協(xié)會，IAP）認為：對于存在梗阻性黃疸、增強壁結(jié)節(jié)≥5mm或主胰管擴張≥10mm等“高危因素”的分支胰管型IPMN，強烈建議手術(shù)治療。而對于不存在上述“高危因素”的分支胰管型IPMN，考慮到惡變風險與日俱增，推薦囊腫直徑＞2cm的年輕患者（＜65歲）同樣積極手術(shù)治療。 2018年歐洲循證指南也提出了IPMN的絕對手術(shù)指征：（1）細胞學檢查發(fā)現(xiàn)癌變或重度不典型增生（high-grade dysplasia，HGD）；（2）囊內(nèi)含有實性成分；（3）腫瘤相關(guān)性黃疸；（4）增強壁結(jié)節(jié)≥5mm；（5）主胰管擴張≥10mm。 對于IPMN手術(shù)臨界指征，國內(nèi)外專家的意見仁者見仁、不盡相同。簡而言之，建議有林林總總，業(yè)界良心和專業(yè)最中。 3.2 黏液性囊性腫瘤（MCN） MCN主要見于中年女性，通常位于胰腺體尾部。MCN具有惡變潛能，國內(nèi)指南建議一經(jīng)確診均應手術(shù)治療，尤其具有以下情況之一者：（1）病灶引起相關(guān)癥狀；（2）存在壁結(jié)節(jié)、實性成分或囊壁蛋殼樣鈣化者；（3）腫塊直徑＞3cm；（4）囊液細胞學檢查證明或提示惡性可能。歐洲循證指南認為腫瘤直徑≥4cm應手術(shù)治療，對于有癥狀或存在危險因素（如壁結(jié)節(jié)）的MCN，無論其大小，亦建議手術(shù)治療。 3.3 漿液性囊性腫瘤（SCN） SCN占胰腺囊性病變的16%，絕大多數(shù)為無癥狀的良性病變，預后良好，常見于50歲以上女性（75%）。研究發(fā)現(xiàn)SCN惡變?yōu)闈{液性囊腺癌的風險極低（0.1%）。腫瘤直徑＞6cm或出現(xiàn)以下危險因素者，應積極行手術(shù)治療: （1）出現(xiàn)相關(guān)癥狀（如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等）；（2）腫瘤位于胰頭部；（3）無法完全排除惡變；（4）出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)如腫瘤侵犯周圍組織（血管、胰周淋巴結(jié)等）。 3.4 實性假乳頭狀腫瘤（SPN） SPN最常見于20多歲的女性（男女比例約為1:10），可發(fā)生在胰腺的任何部位。國內(nèi)外指南均推薦所有的SPN行手術(shù)治療，即使出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或復發(fā)，仍建議積極手術(shù)治療，預后相對較好。 3.5 胰腺假性囊腫（PPs） PPs是繼發(fā)于急性、慢性胰腺炎或胰腺損傷后的并發(fā)癥。從病理學的角度，PPs為源于胰腺的，可由纖維及肉芽組織包裹形成的囊性結(jié)構(gòu)，因囊壁缺乏上皮細胞覆蓋，故稱假性囊腫。囊腫可單發(fā)或多發(fā)，可大可小，并可位于胰腺內(nèi)或胰腺外。囊腫形成時間一般在疾病發(fā)生后2周以上，囊壁成熟則需4~6周或長達3個月之久。大多PPs可無癥狀。一般認為對于囊腫直徑＜6cm、無癥狀和無并發(fā)癥的急性PPs，可暫不手術(shù)，通過保守治療、密切隨診，約40%~50%可在6周內(nèi)自行吸收；對于囊壁已成熟、隨訪觀察不吸收或伴有癥狀的PPs需要手術(shù)治療，否則易發(fā)生囊內(nèi)出血、破裂及感染等并發(fā)癥。 4. 敲黑板、劃重點 無論何種類型的胰腺囊性疾病，良性或惡性、需要手術(shù)或保守觀察，堅持跟牢醫(yī)生、做好隨訪監(jiān)督是非常非常重要的事情，具體的隨訪計劃應由?？漆t(yī)生根據(jù)不同的診斷和病情來個體化制定。因此，一個靠譜的胰腺病?？漆t(yī)生，您值得擁有。 上圖為4種常見PCNs治療策略（中華醫(yī)學會，2015年） 參考文獻 [1] Tanaka M, Fernandez-Del C C, Kamisawa T, et al. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas[J]. Pancreatology, 2017,17(5):738-753. [2] European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms[J]. Gut, 2018,67(5):789-804. [3] Elta G H, Enestvedt B K, Sauer B G, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Pancreatic Cysts[J]. Am J Gastroenterol, 2018,113(4):464-479. [4] 彭承宏,郝純毅,戴夢華,趙玉沛,苗毅,王春友,楊尹默.胰腺囊性疾病診治指南(2015版)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(09):1375-1378. [5] 孫聰慧,沈柏用.胰腺囊性病變的診治[J].腹部外科,2018,31(05):306-310. [6] 趙玉沛,陳孝平.外科學(第3版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:606-609.

化療是治療肝癌的方法之一，但是同時也會給患者帶來很多副作用，肝癌患者要補充充足的維生素。維生素A、C、E、K等都有一定的輔助抗腫瘤作用，既然是疾病，那么在治療以后患者會由于不同的身體素質(zhì)而出現(xiàn)一些反應。 肝癌患者化療后會出現(xiàn)哪些不良反應： 血液：化療會降低白血球數(shù)或血小板數(shù)。這些血細胞幫助人體抵抗感染和預防出血。如果肝癌病人的血液檢查顯示降低了白血球數(shù)或血小板數(shù)，治療會暫緩一周，以便增加肝癌病人的血細胞數(shù)量。 飲食：肝癌化療的副作用還包括飲食和消化問題。在治療過程中，你可能完全沒有食欲。即使你感到不餓，多攝入蛋白質(zhì)和熱量也很重要。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，胃口很好的肝癌病人可以更好地對付癌癥及其副作用。 情緒：許多肝癌病人會感到沮喪、害怕、生氣、失敗、孤獨或無助。你也可能由于放療感到很累，從而破壞你的情緒。 疲勞：化療期間，人體耗費大量能量來進行自我康復。大多數(shù)肝癌患者在化療進行幾個星期后都會感到疲倦，而且隨著化療的持續(xù)進行會更感疲勞。化療期間，肝癌病人應少做一些事。如果你感到疲勞，那么在空閑時就要少活動、多休息。晚上早睡覺，白天有可能也要休息。 肝癌患者如何正確飲食？ 1、肝癌患者要求營養(yǎng)要全面，烹調(diào)要合理飲食要求新鮮，易消化，營養(yǎng)豐富，保證患者的熱能及營養(yǎng)要求。例如，補充蛋蛋、鮮魚、精瘦肉、酸牛奶、黃豆?jié){等；補充維生素可選用新鮮蔬菜，水果；同時要注意選擇適當?shù)闹?，以幫助脂溶性維生素吸收；還可選用輔助治療食物，如甲魚、蘑菇等。各種食品的加工要注意方法，肝癌患者多有消化不良，厭食等伴隨癥狀。因此，食品以煮、蒸、燉的方式為主，盡量不食用煎、炸等硬、脆食品，對于肝癌患者，硬脆辛辣之品，可引起消化道出血等嚴重并發(fā)癥。 2、肝癌手術(shù)、化療后的營養(yǎng) （1）肝癌手術(shù)后，宜給予高蛋白、高維生素飲食，如雞蛋、豬肝、黃魚、鱸魚、鱖魚、石榴、香蕉、胡蘿卜、檸檬、西瓜等。 （2）肝癌化療后，宜滋潤生津，健脾開胃的食品，如山藥、扁豆、荸薺、梨、冬瓜、葡萄、茭白、甜橙、雞蛋、鵪鶉蛋、燕窩等。 （3）肝癌化療后，宜益氣健脾，養(yǎng)血解毒的食品，如清燉甲魚、鯽魚、動物肝臟、鵝血、雞蛋、冬瓜、紅棗、薏苡仁、山藥、蘿卜、蓮藕、橘子、西紅柿、黃豆芽等。 （4）肝癌晚期，宜清淡稀軟，易于消化，增進食欲，營養(yǎng)充足的食物，如赤小豆、山藥、薏苡仁、冬瓜、西瓜、鯽魚、胡蘿卜、白蘿卜、黃瓜、苦瓜等。