骨外科

手腕痛，除了腱鞘炎，還要警惕這個(gè)病 隨著全民健身的普及，相信大家一定都受過一種傷的困擾，那就是手腕痛。 手腕痛我們通常會想到腕管綜合征或腱鞘炎，但還有一種疾病常常被忽視，那就是TFCC損傷。 提到TFCC損傷，多數(shù)人可能會比較陌生，別急，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科的這篇文章，將會讓你對TFCC損傷有一個(gè)全面的認(rèn)識。 1、 什么是TFCC TFCC(triangular fibrocartilage complex)全稱三角纖維軟骨復(fù)合體。是腕關(guān)節(jié)尺側(cè)連接橈骨和尺骨的一個(gè)復(fù)合性結(jié)構(gòu)，由三角纖維軟骨盤(TFC)、背側(cè)與掌側(cè)橈尺韌帶(radioulnar ligament，RUL)、尺側(cè)副韌帶(ulnarcollateral ligament，UCL)、半月板近似物、尺側(cè)腕伸肌腱鞘(extensor carpi ulnaris，ECU)等組織組成，因形狀大致是三角形，因此得名。 他的作用在于穩(wěn)定手腕和緩沖對腕部的壓力，尤其是手腕旋轉(zhuǎn)和抓握時(shí)。由于TFCC結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以其很容易受損從而引起一系列的癥狀。 2、 TFCC損傷主要有那些癥狀？ TFCC損傷主要表現(xiàn)為腕尺側(cè)（小指側(cè)）疼痛，伴有腕關(guān)節(jié)活動受限，或活動手腕時(shí)出現(xiàn)彈響聲。疼痛于前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)明顯，生活中常常不能做擰毛巾、旋轉(zhuǎn)門把手、支撐等動作，手握東西的力量也會隨之下降。 3、TFCC損傷的原因？ TFCC損傷根據(jù)Palmer分型可分為I型創(chuàng)傷性損傷和II型退變性損傷 。 I型創(chuàng)傷性損傷通常有明確的腕部受傷史?？稍谒さ故謸蔚貢r(shí)發(fā)生，此時(shí)腕關(guān)節(jié)在伸腕、旋前的位置受到軸向應(yīng)力。其他損傷機(jī)制包括較大的旋轉(zhuǎn)暴力或牽張暴力造成損傷，比如： 1.網(wǎng)球、高爾夫球、羽毛球等運(yùn)動者手腕尺側(cè)受力和快速扭轉(zhuǎn)活動； 2.車禍中司機(jī)手握方向盤腕部受到旋轉(zhuǎn)牽張暴力； 3.與人扭打過程中手腕受到暴力； 4.提重物不慎或手腕用力不當(dāng)時(shí)扭傷。 II型退變性損傷通常由于多年的工作或者生活習(xí)慣日積月累形成的累積性損傷，往往發(fā)生在中年以上人群。 4、 怎么診斷TFCC損傷？ 首先需要確認(rèn)腕部有無明確的外傷史，手腕部尤其是尺側(cè)（小指側(cè)）是否具有疼痛、活動受限、無力、彈響等癥狀， 若懷疑TFCC損傷，可進(jìn)行以下幾種體格檢查加以判斷： 尺側(cè)小凹征：尺側(cè)小凹位于尺骨頭、遠(yuǎn)端的豌豆骨、背側(cè)的尺骨莖突和掌側(cè)的尺側(cè)腕屈肌腱構(gòu)成的空間內(nèi)，按壓尺側(cè)小凹出現(xiàn)明顯的疼痛時(shí)，即為陽性。 琴鍵征：將患者前臂旋前平放于桌面上，檢查者向掌側(cè)按壓尺骨遠(yuǎn)端，松開時(shí)可見尺骨頭回彈至半脫位或脫位狀時(shí)，即為陽性。 尺骨遠(yuǎn)端位移試驗(yàn)：檢查者面對患者，將患者的患肢上臂與肘平放在桌面上，前臂豎直，分別在前臂中立位、旋前和旋后時(shí)固定尺骨，前后移動橈骨。若中立位時(shí)的位移超過5mm，或旋前、旋后位時(shí)出現(xiàn)位移，即為陽性。 尺腕應(yīng)力試驗(yàn)：患者體位同上，檢查者固定患者前臂，另一手將患者腕關(guān)節(jié)置于最大尺偏位，同時(shí)施予縱向應(yīng)力并旋轉(zhuǎn)前臂。若患者出現(xiàn)腕尺側(cè)的疼痛、彈響、摩擦感，且這些癥狀與日常感受到的一致，則尺腕應(yīng)力試驗(yàn)陽性。 除以上幾種特殊的體格檢查外，影像學(xué)檢查也必不可少。目前對TFCC損傷的輔助檢查主要包括X線、CT、MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查。 X線：雖然不能直接觀察到損傷的TFCC，但是可以通過對骨頭形態(tài)的觀察，間接的評估TFCC有無損傷。在腕關(guān)節(jié)X線正位上可以觀察月骨和尺骨頭有無影像學(xué)改變，月三角間隙是否正常，遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)是否有退行性改變。側(cè)位可以觀察遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)有無脫位的發(fā)生。 MRI：是診斷TFCC的最重要的無創(chuàng)手段。正常情況下，三角纖維軟骨呈不規(guī)則三角形或不規(guī)則帶狀低強(qiáng)度信號影，而三角軟骨撕裂可造成外形和信號強(qiáng)度的改變，主要表現(xiàn)為在正常無信號區(qū)出現(xiàn)增強(qiáng)的信號影，并可延伸至尺側(cè)腕骨的關(guān)節(jié)面，也可表現(xiàn)為局限性或均勻性增強(qiáng)的信號影。 腕關(guān)節(jié)鏡檢查： 腕關(guān)節(jié)鏡檢是診斷TFCC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，它能夠直接對腕關(guān)節(jié)尺橈骨、腕骨以及韌帶等結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，判斷TFCC損傷的位置、大小、形態(tài)以及尺骨撞擊程度等情況，并且同時(shí)進(jìn)行清理、修復(fù)等處理。 4、 TFCC損傷怎么治療？ TFCC損傷治療以緩解疼痛、改善腕關(guān)節(jié)功能為原則，包括保守治療和手術(shù)治療。 保守治療通常包括制動、理療、口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥、關(guān)節(jié)腔注射等。 若保守治療3個(gè)月效果不佳，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 不同分型的TFCC損傷治療原則如下： I型修復(fù)原則： Ia型損傷手術(shù)多采用清理、修整。 Ib、Ic型損傷手術(shù)治療多采用縫合修復(fù)。 Id型損傷手術(shù)尚無公認(rèn)的手術(shù)方法，可采用清創(chuàng)或縫合修復(fù)。 II型修復(fù)原則： Ⅱa-b無特殊處理。 Ⅱc-e型多數(shù)采用清理、修整。 尺骨變異：描述橈尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的相對長度。尺骨遠(yuǎn)端長于橈骨遠(yuǎn)端為正向變異。 除先天性尺骨正向變異，一些TFCC損傷行關(guān)節(jié)鏡下清理、修整術(shù)后的病人，因職業(yè)或用腕習(xí)慣等原因，可后天發(fā)展為尺骨正向變異，這種情況往往需要行關(guān)節(jié)鏡下Wafer術(shù)、尺骨短縮術(shù)。 腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 開放手術(shù)可直觀的對TFCC進(jìn)行觀察，對其解剖結(jié)構(gòu)有清晰的認(rèn)識，適用于復(fù)雜性TFCC損傷，但創(chuàng)傷較大，功能恢復(fù)時(shí)間較長，對顯微結(jié)構(gòu)不能有效觀察，具有一定的局限性。腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后粘連小、可早期康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)口只有0.5-1cm，是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。鏡下更是能直觀的觀察到一些細(xì)小或深層結(jié)構(gòu)的損傷。目前腕關(guān)節(jié)鏡下診斷及修復(fù)TFCC損傷的技術(shù)日漸成熟，現(xiàn)已成為絕大多數(shù)TFCC損傷的首選手術(shù)方案。 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科在收治了不少TFCC損傷的病人，其中不乏一些現(xiàn)役運(yùn)動員，在完成腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后，通過系統(tǒng)的腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)，很快可以重返賽場。 4、 腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后應(yīng)該怎樣進(jìn)行康復(fù)鍛煉？ 每種手術(shù)的康復(fù)訓(xùn)練略有不同，下面以清理為例，腕關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練主要分四個(gè)階段： 1． 術(shù)后3-5天后：在護(hù)具的保護(hù)下，每天練習(xí)被動活動手腕和前臂4-8次 2． 術(shù)后10-14天后：主動練習(xí)關(guān)節(jié)的活動度，也可用另一只手加以輔助進(jìn)行輔助主動活動訓(xùn)練 3． 術(shù)后3-4周后：去除支具，佩戴腕套。加強(qiáng)主動活動訓(xùn)練，可施加適當(dāng)?shù)膲毫M(jìn)行牽伸訓(xùn)練，來更好地練習(xí)關(guān)節(jié)的活動度 4． 術(shù)后6周后：若恢復(fù)良好可拆除腕套，進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動練習(xí)，抗阻訓(xùn)練，逐漸增強(qiáng)力量 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科楊睿教授表示，大眾對于TFCC損傷的認(rèn)識普遍存在欠缺，重視程度更是明顯不足，TFCC損傷有些可以通過保守治療達(dá)到改善癥狀的目的，但是有些損傷程度較重，或保守治療效果不佳時(shí)往往需要手術(shù)治療。目前腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日漸成熟，TFCC損傷通過腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療往往能獲得令人滿意的效果。如果您一直飽受腕關(guān)節(jié)不適的困擾，一定要及時(shí)就醫(yī)，排除TFCC損傷，早診斷，早治療，早康復(fù)！