神經(jīng)科

在頭痛?？崎T診，我經(jīng)常注意到這樣一個(gè)現(xiàn)象：經(jīng)常就診的慢性頭痛患者，基本上都帶有一摞頭部掃描的片子，比如頭部CT片，或者M(jìn)RI片子，有些患者曾經(jīng)多次做過頭部掃描。仔細(xì)詢問病史后，我告訴他們這些頭部掃描不會(huì)發(fā)現(xiàn)什么異常的病灶，患者看起來即困惑又失望，其實(shí)道理很簡單，對于那些反復(fù)發(fā)作性的頭痛，特別是臨床上典型的偏頭痛而言，是不需要做頭部掃描的。一、不做頭部掃描，患者不甘心，醫(yī)生不放心然而，頭痛患者往往擔(dān)心自己的腦子里有問題，否則頭部為什么這么痛呢？并且還有嘔吐，眼花，頭皮也跟著痛等，不做個(gè)詳細(xì)的頭部掃描實(shí)在是不甘心。此外，作為非頭痛專科的醫(yī)生，總是喜歡先給患者做一下頭部掃描，沒有事情，心里也踏實(shí)一些。記得一位進(jìn)修醫(yī)生給我說過，在他上門診時(shí)，最怕診治頭痛患者，如果一天內(nèi)頭痛患者就診的比較多，他也肯定開始頭痛了，因?yàn)椴恢滥奈活^痛患者，在腦內(nèi)潛伏有一個(gè)動(dòng)脈瘤，一旦破裂，后果可想而知。頭痛的病因有接近300多種，但事實(shí)上在門診所見到的種類并不多，最常見的還是偏頭痛，緊張性頭痛，藥物過量性頭痛，心理相關(guān)性頭痛，叢集性頭痛和三叉神經(jīng)痛等，對于如腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，高血壓性頭痛，腦腫瘤性頭痛等，因?yàn)榛颊咄橛斜容^明顯的其他癥狀，也比較容易確定診斷，因此詳細(xì)的詢問病史和體格檢查。二、頭部掃描不是萬能的大約一年前，一位進(jìn)修醫(yī)生打電話過來，他所在的科室最近有點(diǎn)煩，因?yàn)橐晃恍陆霈F(xiàn)頭痛的老年患者，在門診就診，醫(yī)生給了止痛藥物，治療效果不好，一周后再次就診，頭痛更加厲害，于是住院進(jìn)行治療，頭痛還是愈來愈重，醫(yī)生開始做腰穿，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是隱球菌性腦膜炎，于是火速轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，不久這位患者因?yàn)椴∏閻夯劳?，家屬投訴醫(yī)院耽誤病情，要求賠償。我問他為什么沒有看眼底和住院后做腰穿，他說哪里想到會(huì)這么嚴(yán)重，加上頭部掃描沒有事情，老年人眼底不容易看進(jìn)，腰穿只是在頭痛嚴(yán)重時(shí)才想到去做。這說明，頭部掃描對于頭痛而言，也不一定能夠解決全部問題，頭痛的診斷關(guān)鍵還是詳細(xì)的詢問病史和體格檢查，以及依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。對于頭痛而言，頭部掃描主要是頭部CT和MRI（核磁共振），頭部MRI在絕大多數(shù)情況下是優(yōu)于CT的，它可以看到比CT更為清楚的腦內(nèi)結(jié)構(gòu)和病灶，成為臨床頭部掃描排除有無疾病的第一選擇。頭部CT在蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱骨骨折和血腫方面有優(yōu)勢，而且掃描速度快，目前在臨床上可以作為疾病的初步篩選使用。三、哪些患者需要做頭部掃描，而哪些患者不考慮做？目前可以遵循以下的一些原則，這些原則的目的就是要排除可能引起頭痛的危險(xiǎn)情況，具體到每個(gè)頭痛患者，可能醫(yī)生會(huì)采取不同的檢查措施，關(guān)鍵在于詳細(xì)的詢問病史和體格檢查，而不是只要發(fā)現(xiàn)頭痛，就去先做頭部掃描。原則一：首次發(fā)生的最嚴(yán)重的頭痛對于平素沒有頭痛的患者，如果出現(xiàn)劇烈的頭痛，主要考慮的頭痛類型有：首次發(fā)作的偏頭痛，叢集性頭痛，腦炎或者腦膜炎，腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）等，其中SAH是殺傷力最強(qiáng)的頭痛，患者可以在短時(shí)間內(nèi)昏迷，甚至死亡，需要立即進(jìn)行頭部掃描，甚至腰穿進(jìn)行快速診斷，SAH有句經(jīng)典的臨床描述，就是“一生中最嚴(yán)重的頭痛”，最常見的病因就是腦內(nèi)動(dòng)脈瘤突然破裂導(dǎo)致血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，這種頭痛一般劇烈并且持續(xù)時(shí)間長達(dá)數(shù)天，并且在短時(shí)間內(nèi)不會(huì)緩解。原則二：慢性或者進(jìn)行性發(fā)展的頑固性頭痛盡管頭痛病因很多，但是每種頭痛都具有一定的典型特點(diǎn)，如果用天氣變化來形容最常見的頭痛特點(diǎn)，那么，偏頭痛發(fā)作就是一種暴風(fēng)驟雨的過程，開始時(shí)微風(fēng)吹起，然后狂風(fēng)大作，最后風(fēng)平浪靜，大多數(shù)患者每次發(fā)作后都感到精疲力竭，因此對于每次發(fā)作患者都會(huì)感到心有余悸，而緊張性頭痛的發(fā)作，則猶如陰雨綿綿，上午輕而下午重，頭部猶如束帶壓榨樣裹住，讓患者一般找不到合適的詞匯，描述具體的頭痛特點(diǎn)，可以說是像霧像雨又像風(fēng)。而對于“天氣反?！钡念^痛，這時(shí)就要留意，比如幾乎每天均存在的慢性進(jìn)展性頭痛，藥物治療無效的頭痛，發(fā)生頻率愈來愈多的頭痛，以及總是在一側(cè)頭痛等，這些頭痛不是原發(fā)性頭痛的典型特點(diǎn)，而更多的見于腫瘤性頭痛，顱內(nèi)感染后頭痛，低顱壓性頭痛等，有時(shí)候僅僅做頭部掃描還不行，必要時(shí)取腦脊液做進(jìn)一步檢查才能夠明確病因。原則三： 50歲以后的新發(fā)頭痛人到中年以后，特別是在50歲以后，最常見的頭痛類型之一，偏頭痛的發(fā)生就非常少見了，而因?yàn)轱B內(nèi)病變產(chǎn)生的頭痛則會(huì)增加，比如顳動(dòng)脈炎引起的頭痛總是在50歲后才發(fā)生，對于急性高血壓，青光眼，腦腫瘤，腦卒中，三叉神經(jīng)痛，睡眠性頭痛，皰疹性神經(jīng)痛這些頭痛在年輕人少見，而在老年人則更為多見，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，在65歲以后，引起頭痛的嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性比青年人高10倍。因此，不可忽視新發(fā)的中老年頭痛，做一下頭部掃描以及腦血管造影是必要的，然而對于反復(fù)發(fā)作的性質(zhì)變化不大的中老年頭痛，則無必要反復(fù)做頭部掃描，我們這里強(qiáng)調(diào)的新近發(fā)生的頭痛。原則四：伴有人格異常的頭痛頭痛是如此多見，幾乎每個(gè)人一生中都會(huì)發(fā)生頭痛，但是絕大多數(shù)都是良性頭痛。即便是最嚴(yán)重的叢集性頭痛和偏頭痛，發(fā)作之后患者一切如同發(fā)作前一樣，該工作的工作，該生活的生活。頭痛既不可能使人變成精神分裂癥，也不可能頭痛可以使人變成癡呆，如果頭痛患者出現(xiàn)性格改變，平素沉默寡言的變成暴躁如雷的，或者謙遜守禮的變成隨地大小便的，或者頭腦聰慧的變成癡癡傻傻的，這些往往就是腦內(nèi)病變的表現(xiàn)，各種顱內(nèi)感染后頭痛，腫瘤性頭痛等常常會(huì)首先出現(xiàn)性格改變，再逐漸出現(xiàn)肢體的癥狀，如偏癱，麻木，抽搐等，對于這類頭痛的診斷，頭部影像學(xué)掃描是必不可少的檢查項(xiàng)目。原則五：伴有頸痛，發(fā)熱的頭痛感冒后出現(xiàn)頭昏腦脹很常見，但是出現(xiàn)發(fā)熱不退，并且脖子酸痛，不明原因的噴射性嘔吐的情況，就要留點(diǎn)心眼，因?yàn)楦鞣N顱內(nèi)感染，如病毒性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎，隱球菌性腦膜炎等，以及惡性腫瘤向腦膜轉(zhuǎn)移等，常常在起病時(shí)表現(xiàn)為感冒似的相同癥狀，但用感冒藥物治療效果差，隨著時(shí)間的進(jìn)展，這些疾病的“廬山真面目”就會(huì)露出來，這時(shí)往往疾病已經(jīng)比較嚴(yán)重了。因此，對于發(fā)熱持續(xù)不退，或者頸部疼痛的患者，需要進(jìn)行頭部影像學(xué)掃描，觀察有無顱內(nèi)病變以及腦膜是否強(qiáng)化，下一步診治提供依據(jù)。頭部的影像學(xué)檢查只是診斷頭痛的一個(gè)工具，不能單純依靠影像學(xué)進(jìn)行檢查進(jìn)行頭痛診斷，事實(shí)上，對于絕大多數(shù)頭痛患者而言，根據(jù)詳細(xì)的病史和體格檢查完全可以做出診斷，根本無需任何輔助檢查。許多人認(rèn)為，頭痛程度越嚴(yán)重，腦內(nèi)病變惡性程度越高，越應(yīng)該進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查以排除顱內(nèi)病變。其實(shí)，頭痛的嚴(yán)重程度和腦內(nèi)惡性病變并無直接相關(guān)，比如普通偏頭痛是一種良性病變，但是許多患者頭痛發(fā)作時(shí)痛苦不堪，并伴有嚴(yán)重嘔吐，完全喪失了生活和工作的能力，而惡性腦腫瘤引起的頭痛以持續(xù)性的輕中度脹痛為主。

3月14日，當(dāng)代最著名的理論物理學(xué)家史蒂芬·霍金永遠(yuǎn)離開了我們，再次喚起人們對“肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)”（俗稱“漸凍人癥”）的關(guān)注。肌萎縮側(cè)索硬化癥以前認(rèn)為是一種罕見的致死性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，但實(shí)際臨床上發(fā)現(xiàn)這種病人不少見，這類疾病多數(shù)患者如不正規(guī)及時(shí)診斷治療，在發(fā)病3～5年內(nèi)死于呼吸衰竭?；艚鹱?1歲起被醫(yī)生確診，但他并沒有向病魔屈服，以頑強(qiáng)的心態(tài)與該病搏斗了55年，成就了其傳奇的一生，可以說是世界上最著名的肌萎縮側(cè)索硬化癥患者。如今，人們在緬懷這位著名科學(xué)家的同時(shí)，“漸凍人癥”也逐漸走進(jìn)公眾的視線?！皾u凍人癥”是什么？肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）也叫運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，肌萎縮側(cè)索硬化癥(ALS)是一種起病隱匿的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，指運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（我們平時(shí)之所以能運(yùn)動(dòng)，是因?yàn)榧∪馐苌窠?jīng)支配，牽動(dòng)骨骼引起的，其中，控制肢體運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)就稱為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）損傷導(dǎo)致患者逐漸出現(xiàn)并加重的肌無力、肌萎縮、吞咽困難、喝水嗆咳以及說話不清，伴有肌肉跳動(dòng)等。整個(gè)疾病進(jìn)展是緩慢的，先是身上的肌肉逐漸萎縮無力，然后活動(dòng)能力，進(jìn)食能力逐漸減退，最后因呼吸肌無力而死亡。從疾病發(fā)作到生命結(jié)束的整個(gè)歷程中，患者能清楚的感知外界信息，如聽到對方的交談和感受對方的撫摸等，但是身體像被冰凍住了一樣，一步步地喪失回應(yīng)的能力，故俗稱為“漸凍人癥”?！皾u凍人癥”的發(fā)病原因是什么？目前肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）的發(fā)病原因不清楚，可能與遺傳和環(huán)境都有關(guān)。研究認(rèn)為酒精、病毒感染、吸煙、重大創(chuàng)傷、暴露于殺蟲劑、鉛、有機(jī)毒物和電磁放射等環(huán)境可能是導(dǎo)致ALS的危險(xiǎn)因素。此外，可能還有興奮性氨基酸毒性學(xué)說、免疫學(xué)說、氧化自由基學(xué)說、神經(jīng)元蛋白及神經(jīng)微絲的新陳代謝異常學(xué)說等，但目前尚無統(tǒng)一定論?！皾u凍人癥”需警惕早期癥狀有哪些？由于ALS起病隱匿，進(jìn)展緩慢，導(dǎo)致患者經(jīng)常會(huì)忽視該病的發(fā)展。發(fā)病早期一般是肢體無力伴肌肉萎縮，多從一側(cè)肢體起病，再發(fā)展至對側(cè)，也可雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)癥狀。首發(fā)癥狀常為手指活動(dòng)不靈活和無力，手指活動(dòng)僵硬，手拿不穩(wěn)筆，穿衣服時(shí)不能順利解開紐扣等，隨之出現(xiàn)手部肌肉萎縮，逐漸向手臂、肩膀甚至是軀干、下肢發(fā)展。萎縮的肌肉常常伴有肌肉跳動(dòng)。也可能先出現(xiàn)腿部無力導(dǎo)致走路不穩(wěn)，上樓梯有點(diǎn)吃力，腿部肌肉萎縮，然后逐漸出現(xiàn)吃飯吞咽困難，說話時(shí)口齒不清。也有一些患者早期就出現(xiàn)言語不清，進(jìn)食吞咽困難，四肢無力肌肉萎縮不明顯。往往易誤診為頸椎病，腰椎病，特別是合并輕微的頸椎病腰椎病行手術(shù)治療很容易加速漸凍癥的疾病進(jìn)程，建議有上述癥狀的患者及時(shí)到有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生就診判斷。研究表明絕大多數(shù)的ALS患者并不遺傳，只有約5%－10%的ALS患者有家族遺傳史。家族遺傳性ALS的臨床表現(xiàn)與散發(fā)性ALS基本相似。ALS的進(jìn)展是不可避免的，但預(yù)測其進(jìn)展速度非常難。研究表明，約80%ALS患者平均生存時(shí)間為3－5年，但仍有少部分ALS生存時(shí)間超過10年，甚至數(shù)十年。一般來講，發(fā)病年齡越早，生存時(shí)間越長。影響肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）生存期的因素有哪些？霍金在診斷ALS后存活期卻長達(dá)55年，其中的原因一直令廣大神經(jīng)科醫(yī)生好奇不已。影響ALS患者生存期的因素有很多，以下幾個(gè)方面為影響生存期的關(guān)鍵因素。1、遺傳因素可能起最重要的作用。ALS的好發(fā)年齡是50～70歲，而霍金是在21歲發(fā)病的，屬于少年型（juvenile onset)ALS，是ALS的罕見類型。目前遺傳學(xué)研究已發(fā)現(xiàn)30多種ALS相關(guān)的基因突變，多數(shù)少年型ALS與基因突變有關(guān)，此外，近年來遺傳學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)ALS除了致病基因，還存在一些疾病修飾基因，這些基因單獨(dú)突變不足以致病，但卻可以對ALS疾病的表現(xiàn)形式進(jìn)行修飾；2、積極規(guī)范的治療。盡管目前ALS尚無治愈藥物，但規(guī)范的藥物治療可以明顯延長患者的生存期、改善患者的生活質(zhì)量。ALS治療強(qiáng)調(diào)的是早期治療和綜合治療。出現(xiàn)吞咽困難或喝水嗆咳時(shí)應(yīng)盡早做經(jīng)皮胃造瘺，出現(xiàn)呼吸功能下降時(shí)應(yīng)及早使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，都可以改善生存質(zhì)量。研究證實(shí)高熱卡飲食的ALS患者生存期更長，對于吞咽功能障礙的ALS患者，要進(jìn)行鼻飼或行胃造瘺保證充足的營養(yǎng)；3、精心的康復(fù)鍛煉和護(hù)理?？祻?fù)鍛煉和護(hù)理對于改善ALS患者的生存質(zhì)量也非常重要。持續(xù)的康復(fù)鍛煉可以延緩肢體攣縮、避免發(fā)生關(guān)節(jié)無菌性炎癥。精心的護(hù)理也能盡量減少肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生；4、積極樂觀的心態(tài)。很多ALS患者在面對這種病因不明的絕癥時(shí)，都不能接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)，常常會(huì)感覺到無助和痛苦，有的到處尋找偏方，有的放棄治療，這種消極的心態(tài)必然會(huì)導(dǎo)致不良的預(yù)后。反觀過來，霍金在發(fā)病數(shù)年后接近完全癱瘓，長期在輪椅上生活，后來言語能力也慢慢喪失，只能借助計(jì)算機(jī)和語言合成器來說話，但即便是在這樣的情況下，他仍然保持著對世界的好奇心，完成驚世之作《時(shí)間簡史：從大爆炸到黑洞》，和女兒一起為兒童撰寫物理學(xué)書籍，還在他喜歡的電視節(jié)目中客串演出，甚至還完成了「零重力」飛行體驗(yàn)。正是他的這種積極樂觀的心態(tài)，讓他能直面ALS的挑戰(zhàn)，成為了許多的漸凍癥患者心中的榜樣。

醫(yī)脈通整理，轉(zhuǎn)載請務(wù)必注明出處。偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為5%～10%，女性患病率明顯高于男性。偏頭痛有著相當(dāng)?shù)奈：?，不僅會(huì)給患者帶來痛苦的經(jīng)歷、降低生活質(zhì)量，而且也與腦卒中、情感障礙等多種疾患相關(guān)。2001年，世界衛(wèi)生組織將嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。今天，醫(yī)脈通小編就偏頭痛的臨床特點(diǎn)及診治要點(diǎn)做一總結(jié)。誘發(fā)因素目前偏頭痛的病因尚未完全明了，可能與遺傳、內(nèi)分泌、飲食及精神因素等相關(guān)。臨床特點(diǎn)偏頭痛主要有無先兆偏頭痛（普通型偏頭痛）和有先兆偏頭痛（經(jīng)典型偏頭痛）。前者是臨床最常見類型，約占偏頭痛患者的80%，缺乏典型的先兆，少數(shù)患者可出現(xiàn)輕微而短暫的視覺模糊。有先兆偏頭痛占全部偏頭痛的15%～18%，可在一日內(nèi)任何時(shí)間發(fā)作，通常醒后出現(xiàn)。普通及典型偏頭痛的一種有意義的床邊檢查是，壓迫同側(cè)頸動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈可使頭痛程度減輕。表2. 無先兆及有先兆偏頭痛的臨床特點(diǎn)診斷根據(jù)偏頭痛發(fā)作臨床表現(xiàn)、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，通?？勺鞒鲈\斷。目前本病尚無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床上，對偏頭痛的診斷可參照下列診斷流程。2004年IHS的第二版“頭痛疾患的國際分類”(ICHD-2)的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有較強(qiáng)的可操作性，只要熟悉相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、掌握一定的診斷流程，偏頭痛的診斷一般并不困難。治療偏頭痛的治療旨在控制或減輕頭痛發(fā)作，緩解伴發(fā)癥狀及預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。其治療分為發(fā)作期治療和預(yù)防性治療。發(fā)作期治療偏頭痛發(fā)作期的治療藥物分為非特異性藥物和特異性藥物兩類。非特異性藥物包括：①非甾體抗炎藥(NSAIDs，解熱鎮(zhèn)痛藥)，包括對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等及其復(fù)方制劑；②巴比妥類鎮(zhèn)靜藥；③可待因、嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥及曲馬多。特異性藥物包括：①曲普坦類藥物：為高選擇性5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑，能特異地控制偏頭痛患者的頭痛。目前國內(nèi)有舒馬曲坦、佐米曲坦和利扎曲坦，那拉曲坦、阿莫曲坦、依來曲坦和夫羅曲坦國內(nèi)尚未上市。②麥角胺類藥物：其治療偏頭痛急性發(fā)作的歷史很長，但判斷其療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)卻不多。預(yù)防性治療適用于頻繁發(fā)作，尤其每周發(fā)作2次以上嚴(yán)重影響正常生活和工作、急性期麥角生物堿治療不能耐受或禁忌的患者，應(yīng)采取有效的預(yù)防措施。大多數(shù)用作預(yù)防劑的藥物最初均有不同的適應(yīng)癥。使用的藥物可分為抗癲癇藥、β阻斷劑、抗抑郁藥、血清素拮抗劑（美西麥角已不再生產(chǎn)）、鈣通道拮抗劑、血管緊張素調(diào)節(jié)劑（ACE抑制劑和血管緊張素受體抑制劑）、營養(yǎng)物和中藥（小白菊）。普萘洛爾、阿米替林及丙戊酸等三種結(jié)構(gòu)上無關(guān)的藥物是治療的支柱，一種藥物無效時(shí)可選用另一種藥物可能有效。成人偏頭痛急性期治療2016年美國頭痛學(xué)會(huì)發(fā)布了成人急診室內(nèi)急性偏頭痛靜脈藥物治療指南，研究者回顧了68項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，最終推薦：①?zèng)]有任何一種藥物獲得了A級(jí)“必須提供”的推薦；②基于I類證據(jù)，甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、舒馬曲坦三種藥物獲得了B級(jí)“應(yīng)當(dāng)提供”的推薦；③為了防止偏頭痛的復(fù)發(fā)，皮質(zhì)類固醇激素地塞米松也獲得了B級(jí)水平的推薦；④其他C級(jí)推薦的藥物包括：對乙酰氨基酚，乙酰水楊酸，氯丙嗪，右旋酮洛芬，雙氯芬酸，安乃近，氟哌利多，氟哌啶醇，酮咯酸和丙戊酸；⑤避免在急診室使用苯海拉明，利多卡因和奧曲肽。參考文獻(xiàn)：1.中國偏頭痛診斷治療指南[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志．2011,17(2).2.偏頭痛診斷與防治專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志.2006,45(8).3.神經(jīng)病學(xué)（第二版）.[十二五]國家重點(diǎn)圖書出版規(guī)劃項(xiàng)目.人民衛(wèi)生出版社4.Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society．The Internatiional Classificatiion of Headache Disordors：2nd edition．Cephalalgia，2004，24 Suppl 1：9-160．5.Orr S L, Friedman B W, Christie S, et al. Management of Adults With Acute Migraine in the Emergency Department: The American Headache Society Evidence Assessment of Parenteral Pharmacotherapies[J]. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 2016, 56(6): 911-940.