胃腸外科

隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的直腸癌患者實(shí)現(xiàn)了保肛，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量兼?zhèn)?。但是，?jīng)常有患者反饋，低位直腸癌保肛手術(shù)后存在大便次數(shù)增多，便意頻繁，排便急迫，排出困難，控制不住甚至大便失禁等一系列排便相關(guān)腸道功能改變現(xiàn)象，雖然多數(shù)患者隨著術(shù)后時(shí)間的推移，而能夠得到不同程度的改善，但仍嚴(yán)重影響患者的日常生活。據(jù)統(tǒng)計(jì)，可高達(dá)90%直腸癌保肛術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的排便異常，其中嚴(yán)重的患者可達(dá)30%。其實(shí)，上述這些排便功能障礙，醫(yī)學(xué)上稱為直腸癌手術(shù)后的低位前切除綜合征（LARS）。一、發(fā)生原因有哪些？1、年齡因素：隨著年齡的增長(zhǎng)，肛門控便功能發(fā)生衰退，尤其是在大于75歲的老年女性，直腸手術(shù)后發(fā)生排便功能障礙的比例高。2、解剖學(xué)改變：直腸的主要生理功能之一是儲(chǔ)存糞便。直腸切除手術(shù)后，需要切除一段腸管，造成剩余直腸的儲(chǔ)存功能降低，排便次數(shù)相應(yīng)增加。通常來(lái)講，腫瘤距離肛門越近，手術(shù)后排便功能障礙的比例越高。3、肛門內(nèi)括約肌功能障礙：超低位直腸切除術(shù)后的患者，由于需要切除部分肛門內(nèi)括約肌及其支配的神經(jīng)，導(dǎo)致肛門發(fā)生被動(dòng)性的排氣或排便失禁。4、肛管排便感覺功能減退：直腸齒狀線是位于直腸和肛管之間的一個(gè)分界線，一般距離肛門2.5cm左右，在排便方面有著重要的意義。肛管排便感覺功能減退與吻合口距齒狀線的距離有關(guān)，操作距離齒狀線越近，越容易造成肛管感覺損傷，使肛管敏感性降低，從而造成編意頻繁和排便失禁。5、術(shù)前放化療：已有證據(jù)顯示，接受術(shù)前放療的病人，直腸手術(shù)切除后的排便功能障礙更為嚴(yán)重。6、吻合口問題：如吻合口炎、吻合口疤痕、吻合口狹窄、甚至吻合口瘺。7、心理因素：部分患者存在術(shù)后排便恐懼和心理障礙。二、排便異常多久能好轉(zhuǎn)？大部分病人的排便功能異常，在術(shù)后1-2年內(nèi)會(huì)得到一定程度的改善?？傮w而言，隨著時(shí)間的推移，癥狀可逐步減輕。但仍有少數(shù)病人，癥狀始終較重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，最終可能選擇永久性結(jié)腸造口手術(shù)。三、排便異常怎樣治療？直腸手術(shù)后排便障礙的治療方案選擇并不多，沒有一個(gè)固定的最好的方案。我們能做的日常治療主要包括1、始終保持積極良好的心態(tài)，因?yàn)榫o張焦慮的心情會(huì)加重排便異常情況。2、對(duì)飲食、生活習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，如：多進(jìn)食富含膳食纖維的果蔬，盡量少吃刺激胃腸道的食物，如生冷、油膩、辛辣刺激、不易消化、易產(chǎn)氣的食物。適當(dāng)參加體育運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。針對(duì)排便次數(shù)增多可以口服抑制腸道蠕動(dòng)（洛哌丁胺）、吸附性止瀉劑（蒙脫石散）及解痙藥物（山莨菪堿）。3、加強(qiáng)肛門功能鍛煉，練習(xí)主動(dòng)收縮肛門工作。通常在術(shù)后兩周就可以開始肛門功能鍛煉，增加肛門部肌肉的功能。具體的做法參考如下：a.胸膝臥位法：在床上雙膝跪著，胸部貼床，抬高臀部，吸氣肛門收縮內(nèi)提，呼氣放松3-5秒，每天堅(jiān)持做多組循環(huán)工作。b.仰臥抬臀法：平躺在床上，雙腿撐起，以頭、腳后跟為支撐點(diǎn)，抬高屁股，配合吸氣、呼氣，有規(guī)律地向上提拉肛門、夾緊會(huì)陰部和肛門及周圍肌肉，患者收縮肛門和會(huì)陰5秒鐘，再舒張5秒鐘，每日多次，每次5-10分鐘。c.平臥時(shí)或站立收腹、收臀，坐位時(shí)深呼吸，閉合肛管各5秒鐘，然后放松，每日數(shù)次。通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練可以讓患者能夠形成條件反射性排便習(xí)慣，逐漸恢復(fù)良好的排便功能。4、溫水坐浴，以減輕局部炎癥，減少肛門刺激、疼痛。纖維素和腸道益生菌類的中藥調(diào)理。5、綜合康復(fù)鍛煉：包括盆底肌肉訓(xùn)練，直腸球囊訓(xùn)練，生物反饋訓(xùn)練等。長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉后形成條件反射，提升患者對(duì)排便的控制能力。部分項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展。6、其他治療：經(jīng)肛門灌腸、中醫(yī)針灸治療、骶神經(jīng)刺激等，這些需要咨詢專科醫(yī)生?？傊?，直腸癌保肛手術(shù)后在一定時(shí)間發(fā)生排便異常是常見的，涉及術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多種因素?；颊邞?yīng)保持良好的心態(tài),避免焦慮、緊張、抑郁的負(fù)面情緒，積極配合康復(fù)治療。從而讓患者在接受保肛手術(shù)的同時(shí)，獲得更高質(zhì)量的長(zhǎng)期生存。

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一。近年來(lái)，我國(guó)的結(jié)直腸癌發(fā)病率呈明顯升高的趨勢(shì)[1]。以外科手術(shù)和放療化療為主的綜合治療是目前結(jié)直腸癌治療的主要模式，其中手術(shù)是能夠使腫瘤獲得根治的最重要治療手段。隨著外科技術(shù)、理念、器械和設(shè)備的不斷進(jìn)步，低位直腸癌保肛率逐年提高。然而，由于特殊的解剖位置和腫瘤生物學(xué)特性等因素，吻合口漏的發(fā)生率也隨之增加，可達(dá)10-20%[2]。其一旦發(fā)生，往往需要再次手術(shù)干預(yù)，不僅影響患者術(shù)后康復(fù)，也增加遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與長(zhǎng)期病死率，甚至危及生命。如何最大限度減少直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，降低因漏所引起并發(fā)癥嚴(yán)重程度，是結(jié)直腸外科醫(yī)師必須共同面臨的難題。對(duì)于存在吻合口漏高危因素的直腸癌患者,往往需要行預(yù)防性回腸或橫結(jié)腸造口[3]。 盡管現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)已有很大的進(jìn)步，預(yù)防性回腸造口術(shù)后仍然具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，總體上介于10-50%[4,5]。造口既是醫(yī)療問題，也是一個(gè)社會(huì)問題。造口位置選擇不當(dāng)，造口技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)或護(hù)理不當(dāng)時(shí)，可能引起各類造口相關(guān)的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至需要再次手術(shù)治療。甚至有文獻(xiàn)報(bào)道由于造口術(shù)后各類型并發(fā)癥，有25%的預(yù)防性造口最終變?yōu)橛谰眯栽炜?，給患者帶來(lái)難以挽回的痛苦[6]。因此，應(yīng)當(dāng)相當(dāng)重視造口相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。本文僅簡(jiǎn)要介紹與外科相關(guān)的回腸造口并發(fā)癥。一、腸造口并發(fā)癥的原因造口并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括患者個(gè)體相關(guān)因素和手術(shù)操作相關(guān)因素?；颊邆€(gè)體相關(guān)因素包括性別，肥胖，低蛋白血癥，急診手術(shù)，吸煙，慢性咳嗽等，此外，合并肝、腎功能障礙，長(zhǎng)期服用免疫抑制劑和類固醇藥物者，造口并發(fā)癥的發(fā)生率亦顯著提高。研究表明，當(dāng)患者BMI >30 kg/m2 時(shí)，造口旁疝，造口回縮和造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高[7]。女性患者的造口旁疝和造口回縮的發(fā)生率也高于男性患者。與結(jié)腸袢式造口相比，回腸袢式造口術(shù)后的造口脫垂和感染的并發(fā)癥發(fā)生率降低，且具有更佳的生活質(zhì)量。袢式回腸造口關(guān)閉術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率低于單腔結(jié)腸造口關(guān)閉術(shù)后。二、回腸造口術(shù)后早期并發(fā)癥 腸造口并發(fā)癥按時(shí)間可分為早期與晚期并發(fā)癥兩大類。目前，關(guān)于早、晚期并發(fā)癥還沒有統(tǒng)一的時(shí)間定義。通常將在術(shù)后4-6周內(nèi)所發(fā)生的并發(fā)癥稱為早期并發(fā)癥[8]。早期常見的并發(fā)癥主要包括：①感染性并發(fā)癥：如造口周圍皮膚炎，造口周圍膿腫；②血運(yùn)性并發(fā)癥：如造口缺血，壞死；③造口位置異常：造口凹陷與回縮；④造口皮膚和黏膜分離；⑤腸梗阻；⑥造口高排量等。 1、腸梗阻 回腸造口術(shù)后腸梗阻原因可分為腸腔內(nèi)因素和腸外因素。腸外因素包括：①粘連與粘連帶的壓迫：腹部手術(shù)后的腹腔粘連可引起腸折疊、扭轉(zhuǎn)；②上提腸管屈曲，扭轉(zhuǎn)成角；③原發(fā)疾病復(fù)發(fā)，腸外腫瘤或腹部腫塊的壓迫；④小腸鉆入腸管系膜與腹壁之間的缺損，形成內(nèi)疝；⑤造口時(shí)腹壁切口開口過(guò)小或縫合過(guò)緊，壓迫上提腸管和腸系膜。腸腔內(nèi)因素包括：食物團(tuán)塊，糞塊等堵塞所致。此外，腸造口手術(shù)初期，造口粘膜均可發(fā)生不同程度的水腫，在術(shù)后6-8周可自然消退，通常不會(huì)對(duì)患者造成損害。但一些嚴(yán)重的水腫可能會(huì)引發(fā)腸造口梗阻，需予以高度重視。腸梗阻的治療應(yīng)該根據(jù)梗阻病因、性質(zhì)、部位及全身情況選擇保守方式或手術(shù)治療。 2、造口出血 造口出血通常發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，是指從腸造口粘膜或腸腔流出血性液體。多數(shù)是由于造口處裸露的黏膜受到摩擦后糜爛，毛細(xì)血管滲血，經(jīng)局部換藥，紗布?jí)浩戎寡缶珊棉D(zhuǎn)，若滲出較多，可用1‰腎上腺素溶液濕敷或止血粉外敷進(jìn)行壓迫。少數(shù)大量的出血，是由于手術(shù)時(shí)止血不徹底，腸系膜血管破裂、結(jié)扎線脫落所致，應(yīng)當(dāng)在尋找出血血管后，縫扎或電凝止血。造口出血事件的總體發(fā)生率較低，多發(fā)生在合并全身凝血障礙，正在服用抗凝藥的患者。肝硬化伴門脈高壓患者的外翻造口黏膜也容易出現(xiàn)糜爛或損傷后加重出血。另外，造口出血應(yīng)當(dāng)注意與應(yīng)激性消化道出血等疾病相鑒別。 3、造口缺血壞死 腸造口缺血壞死主要是由于造口血供不足引起，是腸造口手術(shù)最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，通常發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)。造口缺血常發(fā)生在乙狀結(jié)腸端式造口，袢式雙腔造口可以維持比較良好的血運(yùn)，較少發(fā)生造口缺血和壞死。開始時(shí)腸造口局部或全部黏膜呈暗紅色或淡紫色，失去光澤，若及時(shí)給予適當(dāng)處理，部分淤血的腸造口組織可能會(huì)恢復(fù)正常，但如無(wú)改善則顏色變黑，重度缺血壞死時(shí)，全部黏膜呈黑色，伴異常異味，擦洗黏膜沒有出血點(diǎn)，組織完全壞死。腸造口缺血壞死的發(fā)生率在1.6-11%。有學(xué)者應(yīng)用經(jīng)造口部位插入圓底透明玻璃試管的方法來(lái)判斷腸管黏膜缺血的情況，借助試管內(nèi)的光源可觀察試管周圍的造口腸管黏膜的顏色。也有應(yīng)用內(nèi)鏡來(lái)觀察造口內(nèi)腸管黏膜的報(bào)道。 造口缺血壞死通常是由造口腸管的張力和血運(yùn)引起，主要包括以下因素：（1）術(shù)中直接損傷腸系膜血管，或過(guò)度解剖造口腸管周圍腸系膜內(nèi)邊緣動(dòng)脈弓；（2）將腸管拉出腹壁造口時(shí)，腸系膜牽拉張力過(guò)大，或發(fā)生扭曲，造成腸系膜血管受壓；（3）造口時(shí)腹壁切口過(guò)小或縫合過(guò)緊引起的造口狹窄，壓迫腸系膜血管；（4）腹腔感染、低灌注、高凝狀態(tài)，脫水、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間夾閉腸系膜血管等因素，均可能引起腸系膜血管血栓形成。 造口缺血壞死的治療原則：（1）嚴(yán)密觀察造口黏膜的顏色變化，避免或去除可能加重造口缺血壞死的因素；（2）生理鹽水或呋喃西林溶液清潔造口，也可使用生物頻譜儀局部照射及濕敷，待其自行愈合；（3）當(dāng)造口腸段的正常和壞死部分的黏膜組織出現(xiàn)明確界線后，采用外科清創(chuàng)方法消除壞死組織；（4）重度缺血壞死，應(yīng)行急診手術(shù)，切除壞死腸段，重新造口。是否重做造口可根據(jù)造口壞死的程度在腹壁上的平面來(lái)判斷，如果壞死表淺，則無(wú)需重新造口。如果缺血腸段局限于筋膜層以上，暫不考慮手術(shù)而予以密切觀察。但缺血腸段超過(guò)腹壁筋膜層1-2厘米及以上時(shí)，為防止進(jìn)一步壞死，建議早期手術(shù)。如果缺血腸段已經(jīng)到達(dá)腹膜層或以下，則需急診手術(shù)，重新造口。 4、造口皮膚黏膜分離 皮膚黏膜分離是指腸造口處部分或全部的腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離，形成一個(gè)開放性腔隙。常發(fā)生在造口術(shù)后早期，總體發(fā)生率為3.7%-9.7%。皮膚黏膜分離處愈合后，由于瘢痕收縮可能引起腸造口狹窄。嚴(yán)重的造口皮膚黏膜分離情況下也可能會(huì)導(dǎo)致造口回縮。炎癥性腸病的患者，由于傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，造口應(yīng)當(dāng)與筋膜良好的縫合固定，拆線時(shí)間延遲。 造口皮膚黏膜分離的原因包括：（1）造口周圍皮下組織切除過(guò)多，殘留空腔，局部積液，感染；（2）造口局部缺血壞死；（3）腸造口黏膜縫線脫落；（4）患者自身原因致組織愈合能力差，如合并糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良，長(zhǎng)期攝入皮質(zhì)激素，免疫抑制劑等影響組織愈合藥物等；（5）腸造口處黏膜與腹壁皮膚縫合處感染，形成膿腫等。 造口皮膚黏膜分離的處理主要是加強(qiáng)造口護(hù)理，避免腸內(nèi)容物污染腐蝕造口隧道。及時(shí)清潔及清創(chuàng)，用無(wú)菌生理鹽水等清潔造口，逐步清除局部已壞死的組織。根據(jù)分離部分的深度和滲液情況，選擇適當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)粉，傷口內(nèi)使用敷料填充，加速滲液吸收和創(chuàng)面愈合，如果創(chuàng)面較深，必要時(shí)給予禁食，以減少糞液的排出，減少對(duì)創(chuàng)面的污染，可選擇海藻酸鈉或凝膠纖維，并用固體水膠體敷料覆蓋傷口。創(chuàng)面愈合后應(yīng)指導(dǎo)患者定期復(fù)查。有造口狹窄時(shí)應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)定期擴(kuò)張?jiān)炜?，避免進(jìn)一步行手術(shù)治療。 5、造口回縮 造口回縮是指造口低于皮膚平面，常發(fā)生在術(shù)后早期，多見于肥胖患者，有研究顯示患者BMI大于30kg/m2時(shí)，造口回縮的發(fā)生率顯著增加。造口回縮常繼發(fā)于造口處感染和缺血，缺血后造口回縮和狹窄往往同時(shí)存在。Shellito等報(bào)道的結(jié)腸造口回縮發(fā)生率為1-6%，而回腸造口為3-17%。英國(guó)學(xué)者Cottam等人的一項(xiàng)大型研究結(jié)果顯示，無(wú)論回腸或結(jié)腸造口，如果術(shù)后48小時(shí)內(nèi)造口腸段高度小于1厘米，造口回縮的發(fā)生率可達(dá)35%。Hall等推薦回腸造口端離皮膚的高度大約2.5厘米，以避免出現(xiàn)造口回縮等相關(guān)并發(fā)癥[9]。最新的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，袢式造口時(shí)使用造口支撐棒并不能降低造口回縮的發(fā)生率，反而增加了壞死，感染，皮炎等并發(fā)癥發(fā)生率。建議使用彈性造口支撐棒，當(dāng)造口存在張力時(shí)，可用剛性支撐棒。也有學(xué)者推薦造口兩側(cè)皮膚進(jìn)行橋接，替代支撐棒。 造口回縮的原因包括：（1）造口腸管游離不充分，腸管切除過(guò)長(zhǎng)，外置的造口結(jié)腸有張力；（2）造口的慢性缺血；（3）腸系膜過(guò)短；（4） 造口周圍腸段與腹壁縫合固定不牢，或局部感染等因素引起造口周圍組織愈合不良，造口周圍存在較大空隙；（5）腹腔感染，術(shù)后高度腹脹，腹腔內(nèi)高壓；（6）體重較前明顯增加，腹壁增厚，使造口腸段相對(duì)縮短。 造口回縮的治療方法取決于回縮的程度，及時(shí)評(píng)估、對(duì)因及對(duì)癥處理：（1）發(fā)生在術(shù)后早期的部分回縮，且造口腸端開口尚位于筋膜以上，密切注意觀察有無(wú)繼續(xù)回縮，注意局部創(chuàng)面的護(hù)理?？紤]使用凸面造口袋；（2）若繼續(xù)回縮，或回縮已達(dá)到腹腔內(nèi)，出現(xiàn)腹膜炎征象，應(yīng)盡快手術(shù)治療；（3）環(huán)形切開造口周圍皮膚黏膜結(jié)合處，逐步深達(dá)腹膜水平，將造口腸段原位提起后重新縫合固定。若腸管存在張力，血運(yùn)障礙，或局部污染嚴(yán)重，腸管或系膜提出困難時(shí)，可另外選擇位置重新造口。存在腹壁肌肉筋膜缺損過(guò)大所致的造口回縮的手術(shù)處理方式與造口疝的處理原則相似，將造口移位，或應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，能取得滿意的修復(fù)效果。三、回腸造口術(shù)后晚期并發(fā)癥 回腸造口術(shù)后晚期并發(fā)癥主要包括：（1）造口位置異常（造口旁疝，造口脫垂）；（2）造口狹窄；（3）感染性合并癥（造口周圍皮膚炎、皮膚損害）等。其發(fā)生率在不同的研究中差異較大，與手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)及造口術(shù)后護(hù)理差異等有關(guān)。 1、造口脫垂 造口脫垂是回腸造口術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率在2-10%。是指造口的腸管套疊由造口內(nèi)向外全層脫出，長(zhǎng)度可達(dá)數(shù)厘米至20厘米以上不等。袢式造口脫垂的發(fā)生率高于端式造口，脫出的部分常常是造口的遠(yuǎn)端腸袢。造口脫垂分為固定性造口脫垂和滑動(dòng)性造口脫垂。固定性造口脫垂是指造口固定高出腹壁皮膚超過(guò)5厘米以上，與手術(shù)操作有關(guān)，不易發(fā)生嵌頓，但易發(fā)生出血、造口周圍皮膚炎等癥狀?；瑒?dòng)性造口脫垂指造口部位腸管來(lái)回滑動(dòng)，間歇性突出，與腸系膜過(guò)長(zhǎng)，筋膜切開過(guò)大，腹內(nèi)壓升高等因素有關(guān)，易發(fā)生嵌頓，絞窄。造口脫垂常伴有皮膚刺激癥狀，造口水腫，黏膜潰瘍形成并出血，少數(shù)情況下，脫垂可引起腸梗阻，甚至出現(xiàn)嵌頓和絞窄情況。 造口脫垂發(fā)生的主要原因：（1）患者因素：高齡，肥胖，腸系膜過(guò)長(zhǎng)，腹內(nèi)壓力增高，慢性梗阻性肺疾病，腸冗長(zhǎng)，肌肉和筋膜薄弱等；（2）外科手術(shù)相關(guān)因素：造口位置選擇不當(dāng)（腹直肌外造口），造口的腹壁開口過(guò)大，腸壁外翻過(guò)多，造口部位的腸管冗長(zhǎng)，以及腹壁和造口之間的間隙過(guò)大等。 造口脫垂的治療方式應(yīng)當(dāng)依據(jù)脫垂時(shí)間、腸管血運(yùn)情況及造口方式進(jìn)行選擇。（1）輕度的脫垂，血運(yùn)良好時(shí)可選擇保守治療，指導(dǎo)患者避免增加腹內(nèi)壓力的動(dòng)作，如提重物，慢性咳嗽，排尿困難等。并選用恰當(dāng)?shù)脑炜诖ㄈ缫患皆炜诖蟠?，避免造口袋底環(huán)損傷脫垂的腸管。出現(xiàn)少見的急性脫垂時(shí)，可在床邊進(jìn)行手法復(fù)位。難復(fù)性造口脫垂伴水腫時(shí)，有報(bào)道可以采用蔗糖的滲透壓療法，30分鐘后再行手法復(fù)位。（2）嚴(yán)重的造口脫垂，伴有腸管血運(yùn)障礙，甚至出現(xiàn)少見的壞疽情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括局部或開腹手術(shù)切除脫垂多余腸管，保持腸道通暢，根據(jù)不同的情況選擇原位或其他部位重建造口。傳統(tǒng)的改良Delorme和Altemeier術(shù)式是常用的造口脫垂局部修復(fù)手術(shù)。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，越來(lái)越多的醫(yī)生應(yīng)用直線切割縫合器，甚至可在局麻或靜脈麻醉下完成修復(fù)。對(duì)于不伴有造口旁疝的脫垂患者通常情況下不需要進(jìn)入腹腔手術(shù)，如脫垂合并造口旁疝，必須進(jìn)行造口重建。 2、造口狹窄 腸造口狹窄是指造口縮窄或緊縮，可發(fā)生在造口手術(shù)后早期或晚期。造口指檢時(shí)小指不能通過(guò)腸造口，腸管周圍組織緊拉?？砂l(fā)生于術(shù)后數(shù)天甚至多年內(nèi)。多因造口手術(shù)時(shí)皮膚層、腹壁筋膜、肌層開口過(guò)小，或繼發(fā)于造口感染，缺血，壞死，回縮，造口皮膚黏膜分離，造口周邊組織愈合不良，疤痕組織收縮，逐步加重所致?；颊叱霈F(xiàn)造口排便困難，甚至出現(xiàn)不完全性腸梗阻而產(chǎn)生腹痛，腹脹等癥狀。 狹窄發(fā)生時(shí)首先應(yīng)通過(guò)指檢明確狹窄的部位。發(fā)生急性造口梗阻時(shí)，可將肛管自造口處置入腸腔內(nèi)進(jìn)行排氣排液減壓，如果不能緩解，按腸梗阻處理。造口輕度狹窄者，可用手指或擴(kuò)肛器每日逐步擴(kuò)張?jiān)炜?，但注意不要暴力造成損傷。重度狹窄的患者可以切開或切除造口周圍瘢痕組織，游離造口腸管，重新縫合造口。若局部手術(shù)無(wú)法獲得足夠長(zhǎng)度的腸管，則需要游離腹腔內(nèi)腸管，重建造口。合并造口回縮的狹窄也需要再次手術(shù)。 3、造口旁疝 造口旁疝是指腹腔內(nèi)容物在造口過(guò)程中形成的腹壁缺損異常突出，是造口術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。由于判定方法和標(biāo)準(zhǔn)不一，造口旁疝的確切發(fā)病率難以明確，文獻(xiàn)報(bào)道不一，發(fā)生率約為30%-50%，且隨著時(shí)間的推移，其發(fā)生率還在不斷的上升[10]。單腔結(jié)腸造口術(shù)后的造口旁疝發(fā)生率更高。造口旁疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括患者自身因素和手術(shù)技術(shù)因素?；颊咭蛩匕ǜ啐g，肥胖，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性咳嗽，傷口膿腫，長(zhǎng)期激素治療等，而手術(shù)相關(guān)的因素包括造口部位的選擇，腸袢引出途徑，造口時(shí)腹壁肌肉筋膜切口大小等。大部分造口旁疝患者是無(wú)癥狀的，或有輕微的腹部不適，造口周圍皮膚刺激，腹壁缺損區(qū)域脹痛等，嚴(yán)重者可引起腸梗阻、腸壞死等并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后的生活質(zhì)量。體格檢查是造口旁疝重要的診斷方式。對(duì)于疑似的患者，囑站立及仰臥位，或囑患者咳嗽，用力抬頭繃緊腹肌后，在鄰近造口位置可見任何突起或膨出。CT或超聲檢查可以協(xié)助進(jìn)行診斷。外科手術(shù)是治愈造口旁疝的唯一方法，手術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，是疝外科領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)性的疾病之一。目前沒有任何一種手術(shù)方法適用于所有類型的造口旁疝。手術(shù)方式也在不斷發(fā)展和完善，國(guó)際國(guó)內(nèi)各類型造口旁疝治療指南也相繼發(fā)布[10]。自補(bǔ)片應(yīng)用于造口旁疝修補(bǔ)以來(lái)，已明顯降低了造口旁疝術(shù)后的復(fù)發(fā)率，目前已成為造口旁疝修補(bǔ)的主流手術(shù)。四、預(yù)防回腸造口術(shù)后并發(fā)癥 為減少回腸造口術(shù)后并發(fā)癥，造口術(shù)中應(yīng)當(dāng)做到：（1）無(wú)系膜扭轉(zhuǎn)和血運(yùn)障礙；（2）降低感染并發(fā)癥；（3）造口具有良好的外觀；（4）良好的排便功能（無(wú)梗阻）；（5）可以安全而簡(jiǎn)單的關(guān)閉造口。不同的醫(yī)生在手術(shù)操作時(shí)存在差異性。術(shù)前應(yīng)當(dāng)與造口師共同確定造口位置，通過(guò)規(guī)范化手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥。 （1）回腸造口部位：通常推薦的造口部位在距離回盲瓣30-40cm的回腸，也有推薦距離回盲瓣10-15cm，從造口關(guān)閉手術(shù)操作的簡(jiǎn)便和安全性，以及減少術(shù)后并發(fā)癥方面而言，傾向于選擇距離回盲部30-40cm的回腸造口。拉出造口的腸管要可動(dòng)性良好，上提沒有張力，注意不要損傷邊緣血管弓。靠近腸壁的腸系膜內(nèi)做一個(gè)小的隧道，穿過(guò)懸吊帶，便于拖出腸管，近端和遠(yuǎn)端腸管做好標(biāo)記。為了防止造口腸管脫出，有時(shí)進(jìn)行腸管之間的漿膜縫合。 （2）制作腹壁隧道：①于造口部位切除相當(dāng)于回腸腸袢大小的皮膚，圓形或直線型，直徑通常1.5-2cm，根據(jù)腸管腸袢直徑調(diào)整切口大小，最小限度去除皮下脂肪組織；②切開筋膜的大小與拖出腸管及系膜的大小相當(dāng)，通常兩橫指，可以十字切開或者縱形切口，分離腹直肌，腹直肌后鞘開孔大小約兩橫指，避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈，最后切開腹膜層。筋膜開口過(guò)大時(shí)易導(dǎo)致造口旁疝的發(fā)生，而開口過(guò)小，則影響造口腸管的血運(yùn)或術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻。當(dāng)患者術(shù)前有腸管水腫或者肥胖時(shí)，要比正常情況下增大腹壁的開口。 （3）上提腸管的拖出：上提腸管沒有張力，不要扭轉(zhuǎn)影響腸系膜血供以及靜脈回流，避免腸管成角。有研究報(bào)道為避免術(shù)后患者臥位和站立位時(shí)造口腸管的排泄物進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管，主動(dòng)進(jìn)行腸管順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，但應(yīng)注意旋轉(zhuǎn)后可以誘發(fā)腸梗阻和造口內(nèi)陷的可能。外提腸管的長(zhǎng)度約5cm，造口高度3-4cm左右。 （4）上提腸管和腹壁的縫合固定 上提回腸與腹壁的縫合固定可以減少造口凹陷，造口脫垂，造口旁疝的發(fā)生。相反，與腹膜和腹直肌后鞘過(guò)密的縫合也可能出現(xiàn)造口脫出，或腸皮瘺，因此，部分外科醫(yī)生在回腸造口部位腸管的底部，不縫合任何的腸管漿肌層。如果進(jìn)行縫合固定，縫合3-4針，以促進(jìn)造口腸管和腹壁的粘連愈合?？p合腸壁時(shí)，不要縫合腸壁全層，避免在腸管損傷的部位形成漏。 （5）造口形成 將遠(yuǎn)端腸袢橫形切開，切開部位在腸袢頂點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)1/2-3/4，切開 1/2-2/3圈，注意切開部位黏膜止血。隨后切開腸管斷端的黏膜層外翻，與皮膚縫合固定。需要注意防止腸管黏膜和皮膚分離，血運(yùn)不良，避免有過(guò)度的張力和張力不均勻。推薦使用可吸收縫線，腸壁全層與皮膚真皮層縫合，避免回腸造口與皮膚在同一水平，造口腸管高度3-4cm，從遠(yuǎn)側(cè)端向近側(cè)端縫合，近端造口腸管高度略高。參考文獻(xiàn)1. Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66:115–132. 2. Paun BC, Cassie S, MacLean AR, et al. Postoperative complications following surgery for rectal cancer[J].Ann Surg, 2010, 251:807–818.3. Mrak K, Uranitsch S, Pedross F, et al. Diverting ileostomy versus no diversion after low anterior resection for rectal cancer：a prospective，randomized，multicenter trial[J]. Surgery, 2016, 159(4): 11291139. 4. Chun LJ, Haigh PI, Tam MS, et al. Defunctioning loop ileostomy for pelvic anastomoses: predictors of morbidity and nonclosure [J]. Dis Colon Rectum, 2012, 55(2):167–174.5. Tamura K, Matsuda K, Yokoyama S, et al. Defunctioning loop ileostomy for rectal anastomoses: predictors of stoma outlet obstruction [J]. Int J Colorectal Dis, 2019, 34(6):1141-1145.6. Bhama AR, Batool F, Collins SD,et al. Risk factors for postoperative complications following diverting loop ileostomy takedown[J]. J Gastrointest Surg, 2017, 21(12):2048-2055.7. Tsujinaka S, Tan KY, Miyakura Y, et al. Current management of intestinal stomas and their complications[J]. J Anus Rectum Colon, 2020; 4(1): 25-338. Lim SB，Yu CS，Kim CW，et al. Late anastomotic leakage after low anterior resection in rectal cancer patients：clinical characteristics and predisposing factors［J］. Colorectal Dis, 2016, 18(4):135140.9. Ferrara F, Parini D, Bondurri A,et al. Italian guidelines for the surgical management of enteral stomas in adults[J]. Tech Coloproctol.2019, 23(11):1037-1056.10. Antoniou SA, Agresta F, Garcia Alamino JM,et al. European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias[J]. Hernia, 2018, 22(1):183-198.（本文原載于結(jié)直腸肛門外科雜志2020年第5期，作者中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 胃腸外科 楊斌 周聲寧 韓方海）

腹股溝疝是人類特有的常見和多發(fā)疾病，在我們的周圍并不少見。那么得了腹股溝疝怎么辦？很多人都認(rèn)為不痛不癢的病不需要治療，腹股溝疝潛在的巨大危害往往被人們所忽視，直到包塊引起的疼痛嚴(yán)重影響了日常生活，才想到要去醫(yī)院看醫(yī)生。事實(shí)上，腹股溝疝的疝塊可隨病程持續(xù)而逐漸增大，不斷加重腹壁的損害增加患者的痛苦，加大治療的難度，甚至影響患者的泌尿、生殖系統(tǒng)功能。疝塊一旦發(fā)生不能回納的情況時(shí)，應(yīng)迅速到醫(yī)院處理，出現(xiàn)絞窄時(shí)可直接威脅生命安全。因此，患了疝病千萬(wàn)不可小視，應(yīng)及早接受診治。除少數(shù)特殊情況以外，均應(yīng)接受外科手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療從理論上講，嬰兒的腹股溝疝可因腹肌隨軀體發(fā)育逐步強(qiáng)壯，有自愈的可能。因此，通常主張六個(gè)月以內(nèi)的嬰兒若不出現(xiàn)嵌頓或絞窄可選擇保守治療，主要是避免大哭大鬧,便秘,及劇烈咳嗽等腹內(nèi)壓增大的情況，注意觀察。必要時(shí)可使用小兒疝氣帶，但如果腹股溝疝很大，或反復(fù)突出還納失敗，嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)盡快手術(shù)治療。六個(gè)月以上的嬰兒疝自愈機(jī)會(huì)明顯減少。一歲以上的幼兒自愈的可能性幾乎沒有，主張明確診斷后即行手術(shù)治療。一般而言，疝的手術(shù)是安全可靠的，不會(huì)發(fā)生任何后遺癥。男性無(wú)癥狀或輕微癥狀的腹股溝疝，可以選擇密切觀察，也可擇期手術(shù)治療。年老體弱或其它原因有手術(shù)禁忌者，可選擇醫(yī)用疝氣帶，起到暫時(shí)緩解癥狀的作用。但長(zhǎng)期使用疝氣帶可引起腹壁的疝囊頸與疝內(nèi)容物（腸管）發(fā)生粘連，增加以后手術(shù)的難度，佩戴不當(dāng)還可引起腸管嵌頓、壞死，故應(yīng)慎用。2.手術(shù)治療外科手術(shù)是治療腹股溝疝的唯一可靠方法。應(yīng)根據(jù)病人的情況以及醫(yī)療技術(shù)條件的不同選擇個(gè)體化的手術(shù)方式。手術(shù)前準(zhǔn)備包括血液檢查、醫(yī)學(xué)評(píng)估、胸部X線檢查和心電圖檢查。術(shù)前應(yīng)戒煙，對(duì)于有便秘、慢性咳嗽、排尿困難等腹壓增高的情況者，應(yīng)在術(shù)前先行處理。伴有慢性內(nèi)科疾病的老年患者，應(yīng)該在手術(shù)前對(duì)其危險(xiǎn)性加以評(píng)估，尤其對(duì)心、肺疾病患者，需治療和處理后再進(jìn)行手術(shù)。絕大多數(shù)小兒腹股溝疝患者的腹壁薄弱不明顯，只需單純的結(jié)扎腹壁上的“窟窿”（即疝囊高位結(jié)扎），就能達(dá)到滿意的效果。目前認(rèn)為腹腔鏡下小兒疝微創(chuàng)手術(shù)正逐步替代傳統(tǒng)手術(shù)而成為主要的術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，安全有效，小兒疝氣只需要在肚子上開1-2個(gè)約5毫米的小孔，術(shù)后一天就能下地活動(dòng)、辦理出院。成人的腹股溝疝手術(shù)治療可分為傳統(tǒng)手術(shù)和現(xiàn)代的無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)的目的是堵塞腹壁上的“窟窿”和加強(qiáng)薄弱腹壁的強(qiáng)度。傳統(tǒng)手術(shù)即組織對(duì)組織的直接縫合，強(qiáng)調(diào)的是“縫”，就像衣服口袋破了，拿粗絲線把窟窿直接縫上，而無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)”，就是用各種各樣的補(bǔ)丁把窟窿補(bǔ)上。傳統(tǒng)的修補(bǔ)手術(shù)已有百余年的歷史，曾做出過(guò)巨大貢獻(xiàn)，但由于將組織和組織強(qiáng)行拉起來(lái)縫合后的張力過(guò)大，術(shù)后局部疼痛、復(fù)發(fā)率高（約10%）等缺點(diǎn)一直難以克服。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，近二十年來(lái)逐步發(fā)展起來(lái)的無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)已成為治療成人腹股溝疝的主流術(shù)式，該術(shù)式利用各種修補(bǔ)材料（人工合成補(bǔ)片）植入腹股溝區(qū)缺損部位以修補(bǔ)“漏洞”，植入體內(nèi)的補(bǔ)片成為一個(gè)架構(gòu)，就像建造房屋需要扎好鋼筋一樣，隨后通過(guò)人體自身的組織向內(nèi)生長(zhǎng)，局部組織疤痕形成而達(dá)到修補(bǔ)目的，大約3個(gè)月補(bǔ)片和人體組織完全融為一體，不必取出，對(duì)人體幾乎無(wú)影響。其特點(diǎn)是無(wú)張力，疼痛輕，恢復(fù)快，部分患者可在局麻下門診手術(shù)完成，復(fù)發(fā)率低（約1-3%），但腹壁將留有一約4—5厘米的切口疤痕。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，在外科領(lǐng)域的應(yīng)用越來(lái)越廣。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)就是在腹腔鏡下進(jìn)行的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，通常在腹壁上打三個(gè)5-10毫米的孔，加上補(bǔ)片和其它器械，就可完成整個(gè)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)美容效果好，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率更低。尤其是對(duì)復(fù)發(fā)性疝、雙側(cè)疝療效更加確切。但其缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用方面較開放手術(shù)高，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求較高。只有少數(shù)接受過(guò)正規(guī)腔鏡技能培訓(xùn)的外科醫(yī)生才能開展。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，目前的證據(jù)不能說(shuō)明開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)哪一種應(yīng)作為常規(guī)手術(shù)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者具體情況而定。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)器械的改進(jìn)、疝修補(bǔ)材料的進(jìn)步，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)將有良好的發(fā)展和應(yīng)用前景二、手術(shù)后應(yīng)注意哪些問題？1.接受局部麻醉手術(shù)后的患者無(wú)需禁食水，術(shù)后即可進(jìn)食。全麻術(shù)后的患者在手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后6小時(shí)，若無(wú)嘔吐或其它不適，即可進(jìn)食易消化食物, 術(shù)后第1日可緩慢下床活動(dòng), 術(shù)后2-3日出院。2.無(wú)基礎(chǔ)內(nèi)科疾病的年輕患者術(shù)后即可下床活動(dòng)，甚至24小時(shí)內(nèi)即可康復(fù)出院。術(shù)后一般不用抗生素，除非患者屬高危感染人群，如高齡、肥胖、糖尿病、合并免疫功能低下狀況等。3.傷口保持清潔干燥。保持大、小便通暢，因傷口疼痛影響排便者，可遵醫(yī)囑口服止痛藥。便秘患者可服用通便藥物或使用開塞露治療。4.術(shù)后注意保暖，預(yù)防感冒，避免咳嗽，若無(wú)法避免時(shí)，應(yīng)用手按住傷口再咳。積極正確治療前列腺增生。糖尿病患者應(yīng)將血糖控制在正常范圍內(nèi)。按醫(yī)囑定期返院復(fù)診。5.若傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或出血，陰囊腫脹等現(xiàn)象，請(qǐng)隨時(shí)回院處理。6.通常情況下術(shù)后1-2周即可恢復(fù)日常工作。7.手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免引起腹壓升高的活動(dòng)，如提重物、跑步、登山、長(zhǎng)時(shí)間上下樓梯等劇烈運(yùn)動(dòng)。