眼科

是不是所有上瞼下垂的寶寶都需要提拉呢？重度和極重度的寶寶，我們建議需進(jìn)行早期干預(yù)；輕度和中度可不著急干預(yù)。重度的上瞼下垂可在寶寶3個(gè)月左右的時(shí)候開始進(jìn)行提拉，每天上午、下午各1小時(shí)左右即可，為什么是3個(gè)月呢？主要是因?yàn)?個(gè)月前寶寶幾乎每天都是躺著的狀態(tài)，此時(shí)寶寶看外界物體基本是使用下方視野，此時(shí)寶寶瞳孔（眼球中間的反光點(diǎn)）多數(shù)是可以暴露出來(lái)的；另外3個(gè)月前寶寶皮膚太嫩加上家長(zhǎng)護(hù)理不熟練容易造成皮膚損傷甚至結(jié)膜炎的發(fā)生，所以在3個(gè)月前我們不急于進(jìn)行提拉。寶寶出生3個(gè)月后當(dāng)你抱起寶寶時(shí)，寶寶可以自主抬頭，眼睛可以平視了，此時(shí)你可能覺(jué)得寶寶的上瞼下垂怎么變得更嚴(yán)重了呢？主要是因?yàn)榻嵌鹊牟煌瑢?dǎo)致的，當(dāng)寶寶平躺的時(shí)候，此時(shí)寶寶眼球下轉(zhuǎn)，在用下方視野看東西；當(dāng)寶寶學(xué)會(huì)抬頭以后，是以平視的角度視物，所以會(huì)使上瞼下垂看起來(lái)更明顯。極重度的寶寶可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下更早一點(diǎn)進(jìn)行提拉。輕度和中度的寶寶一般情況下瞳孔（眼球中間的反光點(diǎn)）是可以暴露的，則不著急進(jìn)行干預(yù)。具體如何提拉呢？請(qǐng)看視頻

國(guó)家衛(wèi)健委公布的數(shù)據(jù)顯示，2021年我國(guó)近視人口高達(dá)7億人。近視度數(shù)在600度及以上即為高度近視，高度近視占近視的10%左右，在有些大城市已經(jīng)達(dá)到了接近20%。高度近視背后，是很多人還未意識(shí)到的風(fēng)險(xiǎn)——高度近視分為單純性高度近視和病理性高度近視，其中，病理性高度近視引起的并發(fā)癥是導(dǎo)致視力障礙和失明的首要病因。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)眼科醫(yī)師分會(huì)眼視光專業(yè)委員會(huì)等聯(lián)合發(fā)布的《高度近視防控專家共識(shí)（2023）》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）中提到，600度及以上即可算作高度近視?！豆沧R(shí)》提到，高度近視人群中，白內(nèi)障、青光眼、近視性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離、近視性視神經(jīng)病變等致盲性眼病發(fā)病率明顯高于視力正常人群，而視網(wǎng)膜脫離如果不得到及時(shí)治療，最終會(huì)導(dǎo)致失明。仍然不能忘卻的一件事，那是一個(gè)日落景色特別美麗的傍晚，院長(zhǎng)出門診，快結(jié)束了，我正站在西直門的19樓欣賞日落的美景，小伙子小翁，戴著厚厚的眼鏡，進(jìn)入診室，他表情淡漠，院長(zhǎng)示意小伙子坐下，開始翻看他的病例資料。27歲，雙眼矯正視力1.0。眼軸右眼32mm，左眼31.mm，電腦驗(yàn)光顯示，右眼2100度近視，左眼1950度近視。右眼曾經(jīng)多次眼底出血，因?yàn)橐暳眲∠陆担タ戳硕嗪芏鄬＜?，所有人都告訴他現(xiàn)在只能對(duì)癥治療不能治愈。他的oct報(bào)告，右眼黃斑區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重黃斑病變，視網(wǎng)膜外層CNV樣改變（CNV只是一種簡(jiǎn)稱，全稱是脈絡(luò)膜新生血管性疾病），眼底照相更是典型病理性近視表現(xiàn)：大片狀弧形斑，色素上皮萎縮，豹紋狀眼底，視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜嚴(yán)重萎縮。他才27歲，多好的年紀(jì)。小伙子非常著急，很迷茫不知道以后要如何面對(duì)這雙隨時(shí)可能失明的眼睛（一只眼睛患有CNV，另一只眼發(fā)生CNV的風(fēng)險(xiǎn)大大提高）。假如時(shí)間可以倒流，在他小的時(shí)候家長(zhǎng)足夠重視近視，如果當(dāng)時(shí)有一個(gè)醫(yī)生能給他建議后鞏膜加固手術(shù)，也許他今天就不會(huì)如此焦慮的出現(xiàn)在門診中。他是專程找我們來(lái)做后鞏膜加固手術(shù)的，他的眼睛的條件這么差，考慮再三，院長(zhǎng)還是沒(méi)有答應(yīng)他的手術(shù)要求，看得出他離開時(shí)非常的失望，其實(shí)我們內(nèi)心里充滿了遺憾和惋惜。顯然，已經(jīng)出現(xiàn)病理性近視并發(fā)癥的患者行后鞏膜加固已經(jīng)過(guò)于晚了。雖然目前出血得到暫時(shí)控制，但不是每次都會(huì)這樣幸運(yùn)，盡管這一次視力恢復(fù)到了1.0，這是萬(wàn)幸，如果再出血，那以后的視力都不能得到保證。臨床上高度近視分為兩種，一種是身材發(fā)育完成后（20歲左右），眼軸仍然繼續(xù)增長(zhǎng)直至生命終結(jié)，并出現(xiàn)因眼軸過(guò)度增長(zhǎng)而造成的進(jìn)行性后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變者，稱為病理性高度近視。（highpathologicmyopia），又稱進(jìn)行性高度近視眼，因?yàn)槠浒l(fā)生眼底病變，矯正視力一般低于正常，因此被很多醫(yī)生當(dāng)成弱視進(jìn)行治療，這是不科學(xué)的?；颊咄ǔＲ暪δ苡蠛懿?。另一種是指隨著身材發(fā)育完成后（20歲左右），眼軸程度基本不變的高度近視眼，不會(huì)出現(xiàn)顯著的網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，我們稱為單純性高度近視（highsimplexmyopia），視功能預(yù)后較好。這兩種高度近視眼在兒童和青少年時(shí)期較難區(qū)分，需長(zhǎng)時(shí)間的觀察，眼軸觀察，尤其在兒童和青少年眼一年齡段又是近視眼發(fā)展的最快時(shí)期，此時(shí)不加以干預(yù)將錯(cuò)失治療的良機(jī)。所以判斷是否為病理性近視十分關(guān)鍵，一定要找對(duì)醫(yī)生。（一）致盲風(fēng)險(xiǎn)那些年我在眼底病組，我經(jīng)歷過(guò)的視網(wǎng)膜脫離患者有許多，曾經(jīng)有個(gè)患者讓我記憶深刻，術(shù)前術(shù)后我們聊了很多。手術(shù)完第二天我去查房，跟一位局麻術(shù)后患者小劉聊天，她說(shuō)：“郭醫(yī)生，我覺(jué)得手術(shù)太可怕了，我現(xiàn)在仍然記得手術(shù)臺(tái)上的恐懼。（這是一臺(tái)治療視網(wǎng)膜脫落的外路手術(shù)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)-----外墊壓，使眼球壁局部壓陷，促進(jìn)眼球壁和脫離的視網(wǎng)膜貼合在一起。）雖然眼部打了局部麻藥，但手術(shù)過(guò)程中還是伴隨著明顯的疼痛感，我感覺(jué)到右眼眼睛里有地方“被剪斷”，斷裂的那一下我嚇?biāo)懒?，因恐懼開始大口喘氣，郭醫(yī)生你讓我放松，但我控制不了自己?！蔽倚χf(shuō)，你配合的很好呢。“接著，我就感覺(jué)自己的眼球被提起來(lái)，再轉(zhuǎn)動(dòng)一下，我看到的世界跟著歪了一個(gè)角度。其實(shí)我是一個(gè)膽子很大的人，我熱愛(ài)極限運(yùn)動(dòng)，經(jīng)歷過(guò)很多危險(xiǎn)瞬間，但手術(shù)那幾秒里感受到的世界的偏轉(zhuǎn)讓我?guī)缀醣罎ⅲ蚁敫娜榫秃昧??？謶诌_(dá)到了巔峰。也許是由于害怕，我覺(jué)得這是我人生中最痛的一次，“以往遭受過(guò)的韌帶撕裂等傷口與之相比都算不上痛”。我安撫著小劉，其實(shí)她配合的的確算很好了，只是這一次對(duì)話，也讓我意識(shí)到了原來(lái)患者的心路歷程是如此驚心動(dòng)魄。術(shù)前問(wèn)病史的時(shí)候小劉說(shuō)她從沒(méi)有想過(guò)視網(wǎng)膜脫落的事情會(huì)發(fā)生在自己身上。28歲，兩只眼睛度數(shù)均為600度左右。初中開始戴眼鏡，第一次配眼鏡時(shí)就已經(jīng)有200多度。隨著學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)的加重，近視每年漲一點(diǎn)，直到穩(wěn)定在600度。600度在她看來(lái)不是一個(gè)值得擔(dān)心的度數(shù)。她告訴我身邊有許多人都是近視，很多朋友甚至有800度、1000度，大家都不覺(jué)得有什么。平常有需要時(shí)，也會(huì)戴隱形眼鏡，早就習(xí)慣了與近視共生的生活?；叵肫鹨暰W(wǎng)膜脫落的原因，她覺(jué)得和自己前一周剛?cè)ヌ鴤阌嘘P(guān)。這個(gè)我也同意，但小劉說(shuō)當(dāng)時(shí)眼部沒(méi)有感到不適，回來(lái)后一周，要參加活動(dòng)戴隱形眼睛時(shí)發(fā)現(xiàn)，閉上右眼，左眼看事物會(huì)扭曲變形，比如前門垂直的門框，在小劉眼里是彎彎曲曲的。小劉熱愛(ài)運(yùn)動(dòng)，尤其是滑雪和沖浪。但滑雪不免會(huì)摔倒，即使戴了頭盔，頭也可能重重地摔下去，沖浪更不用說(shuō)，水拍在眼睛上，力氣不小。發(fā)現(xiàn)自己看東西變形后小劉擔(dān)心自己是不是要瞎了。馬上去了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生告訴她，視網(wǎng)膜脫落，并且已經(jīng)累及到視網(wǎng)膜最中心的區(qū)域——黃斑區(qū)，這是視力最敏感區(qū)，表明她的視網(wǎng)膜脫落程度比較嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)第一時(shí)間小劉就想：“我不能瞎了，我要去北京找最好的醫(yī)生治療。”過(guò)程雖然坎坷，但最終結(jié)果還是很好的，術(shù)后矯正視力可以到0.8.高度近視的人群中，像小劉這樣的患者有很多，有些就沒(méi)有她這么幸運(yùn)了。曾經(jīng)有這樣一個(gè)真實(shí)的案例：小美（化名）今年17歲，她的母親就高度近視。小美從幼兒園就開始戴眼鏡，上小學(xué)時(shí)，眼睛度數(shù)就將近800度。她在小學(xué)四年級(jí)時(shí)被查出視網(wǎng)膜脫落。因?yàn)椴粩嗟膹?fù)發(fā)，她在兩年內(nèi)做了5次視網(wǎng)膜脫落手術(shù)。復(fù)脫的原因各種各樣：從醫(yī)院回家坐大巴的路上太過(guò)顛簸、不小心摔了一跤、上廁所時(shí)太過(guò)用力。最終，在上海的一家醫(yī)院里，她做了最后一次手術(shù)，手術(shù)的目的是不讓視網(wǎng)膜萎縮、引起眼球變形，但無(wú)法再使視力還原?，F(xiàn)在她的右眼1250度，左眼失明。其實(shí)打個(gè)噴嚏視網(wǎng)膜脫離的新聞已經(jīng)不是新聞了……小美現(xiàn)在已是一名大學(xué)生。如果不仔細(xì)看，看不太出她眼睛的異樣，但在拍照時(shí)很明顯，“好的右眼盯著鏡頭，失明的左眼就不知道看到哪里去了。”為此，她幾乎不拍照。因?yàn)椴荒苓\(yùn)動(dòng)，小美很喜歡去操場(chǎng)散步，看別人運(yùn)動(dòng)。更多的病理性高度近視引起的視網(wǎng)膜病變是由于外力刺激導(dǎo)致的，比如打籃球被撞到，所以即使眼睛已經(jīng)做了修復(fù)手術(shù)，也應(yīng)該注意避免過(guò)多的運(yùn)動(dòng)。（二）難以察覺(jué)的病變高度近視引發(fā)視網(wǎng)膜產(chǎn)生病變的原理：視網(wǎng)膜就像照相機(jī)的底片一樣，視網(wǎng)膜將光學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，通過(guò)視神經(jīng)，視路傳達(dá)到大腦視覺(jué)中樞，人才能看到東西。高度近視后，眼軸（眼球前后徑）會(huì)變長(zhǎng)，視網(wǎng)膜會(huì)被撐大從而變薄。變薄的過(guò)程中就可能會(huì)形成變性區(qū)。當(dāng)變性區(qū)發(fā)展一段時(shí)間后，可能會(huì)出現(xiàn)裂孔，此時(shí)還可以通過(guò)激光治療，對(duì)眼睛基本不會(huì)產(chǎn)生影響?！暗芽兹绻麤](méi)有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在此過(guò)程中，眼球受到震蕩，比如做了跳傘、過(guò)山車這樣的劇烈運(yùn)動(dòng)，裂孔就可能會(huì)發(fā)展成視網(wǎng)膜脫離?！币暰W(wǎng)膜中看東西最為敏銳的區(qū)域叫做黃斑區(qū)，如果視網(wǎng)膜脫落累積到黃斑區(qū)，將會(huì)對(duì)視力產(chǎn)生非常嚴(yán)重的影響。因此，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫落并進(jìn)行治療的時(shí)機(jī)非常重要。我的經(jīng)驗(yàn)中，將近一半的年輕人能在視網(wǎng)膜脫落一到兩周內(nèi)到醫(yī)院就醫(yī)，這樣往往有機(jī)會(huì)通過(guò)手術(shù)恢復(fù)到較好的水平；也有很大一部分的年輕人會(huì)在一兩個(gè)月后才來(lái)就醫(yī)，這時(shí)對(duì)視力會(huì)有很大的受損，比如矯正后的視力無(wú)法達(dá)到最佳，或者出現(xiàn)視線扭曲、遮擋；但也有小部分人在大半年甚至一年多后才來(lái)檢查，“治療時(shí)間耽誤太久，可能就會(huì)導(dǎo)致失明。”視網(wǎng)膜脫落不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)與公眾對(duì)眼底健康知識(shí)的認(rèn)識(shí)有關(guān)。從眼底出現(xiàn)薄弱的變性區(qū)，到發(fā)展為裂孔的過(guò)程中是不會(huì)有痛感的，也有一部分人的眼睛不會(huì)感受到任何異樣，要去醫(yī)院做專業(yè)的眼底檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)，“但很多人日程生活中并沒(méi)有這樣的意識(shí)去做眼底檢查，很難在這個(gè)階段發(fā)現(xiàn)眼睛不正?！?。到了視網(wǎng)膜脫離階段，眼部就會(huì)有相應(yīng)的癥狀出現(xiàn)，比如視線扭曲、固定的黑影逐漸擴(kuò)大，或者突然的視力下降。但很多人在出現(xiàn)癥狀后也不一定會(huì)馬上就醫(yī)。其實(shí)人的兩只眼睛有主視眼和非主視眼之分，如果非主視眼出現(xiàn)問(wèn)題常常難以察覺(jué)，因?yàn)橹饕曆蹠?huì)填補(bǔ)上另一只眼的缺陷，讓人“看上去正常”。小劉是在戴隱形眼鏡時(shí)，需要閉一只眼睛才發(fā)現(xiàn)自己右眼看事物會(huì)變形，小美在遮住一只眼睛測(cè)視力時(shí)才感覺(jué)到另一只眼睛不正常。我曾在門診中遇到一個(gè)患者，是個(gè)40多歲的患者。他在4個(gè)月前一只眼睛就出現(xiàn)了黑影。但他一直沒(méi)有注意。大半年后，這只眼睛看不見了。他才來(lái)就醫(yī)。當(dāng)時(shí)，他的眼睛視力只有0.1。我對(duì)他的視網(wǎng)膜印象深刻，皺巴巴的，有的地方還團(tuán)縮在一起。此時(shí)即使是我的老師（國(guó)內(nèi)外知名專家）給他做手術(shù)也很有難度。”然而，在了解手術(shù)的難度后，他卻選擇回老家，想要先用中醫(yī)治療。我覺(jué)得非常惋惜，“他的情況立即手術(shù)是最好的，拖下去可能真的就完全看不見了。”現(xiàn)在，我在小兒眼科出門診，也養(yǎng)成了給孩子們看一下眼底的習(xí)慣，對(duì)于高度近視的孩子，眼底必查，我也會(huì)親自檢查，我發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分孩子周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)變性區(qū)，有的甚至已經(jīng)出現(xiàn)裂孔了。此時(shí)，我會(huì)建議孩子們?nèi)ゼす庵委?，避免視網(wǎng)膜脫離。我國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中小學(xué)生近視率逐年上升，兒童青少年近視率約53.6%?！案叨冉曉谒奈迨畾q以后，視網(wǎng)膜病變致盲的風(fēng)險(xiǎn)更高，現(xiàn)在高度近視的年輕人不斷增加，到他們四五十歲以后，視網(wǎng)膜病變致盲的人可能會(huì)越來(lái)越多?！辫b于視網(wǎng)膜脫落情況的復(fù)雜性，最好的辦法是高度近視的人半年或一年做一次眼底檢查?！?000度的近視眼底可能也很健康，有些人兩三百度也會(huì)有問(wèn)題，只有檢查結(jié)果最能說(shuō)明問(wèn)題。”我希望人們會(huì)像測(cè)量體重和身高一樣也能定期做眼底檢查。畢竟高度近視的眼底病風(fēng)險(xiǎn)還是有很多的，以后我再給大家慢慢介紹高度近視的其它并發(fā)癥：青光眼，限制性內(nèi)斜視，黃斑病變等。