腫瘤外科

2020年中國癌癥新發(fā)病例數(shù)前十的癌癥是：肺癌82萬，結直腸癌56萬，胃癌48萬，乳腺癌42萬，肝癌41萬，食管癌32萬，甲狀腺癌22萬，胰腺癌12萬，前列腺癌12萬，宮頸癌11萬，這十種癌癥占新發(fā)癌癥數(shù)的78%。2020年中國癌癥死亡人數(shù)前十的癌癥是：肺癌71萬，肝癌39萬，胃癌37萬，食管癌30萬，結直腸癌29萬，胰腺癌12萬，乳腺癌12萬，神經(jīng)系統(tǒng)癌癥7萬，白血病6萬，宮頸癌6萬，這十種癌癥占癌癥死亡總數(shù)的83%。不管是發(fā)病率還是死亡率，肺癌高居榜首1、肺結節(jié)可按數(shù)量（孤立性、多發(fā)性）、直徑（微小結節(jié)、小結節(jié)、肺結節(jié)）、密度（pGGN、mGGN）進行分類；2、薄層、低劑量CT掃描是檢測和診斷肺結節(jié)的首選方法，強調關注結節(jié)外部結構和內部特征（三位重建），功能顯像（PETCT等）為區(qū)分良惡性提供更多依據(jù)；3、連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察、非手術活檢和外科手術是肺結節(jié)的基本處理策略，直徑≤8mm的肺結節(jié)篩查肺癌高危因素，以隨訪為主；8~30mm的肺結節(jié)評估惡性腫瘤概率，因地制宜，隨訪+手術；據(jù)相關文獻報道：3.1＜4mm肺結節(jié)，2038個病例，惡性腫瘤發(fā)生率約＜0.1%,可以隨訪；3.24-7mm肺結節(jié)，1034個病例，惡性腫瘤發(fā)生率約為1%，隨訪+手術（咨詢專業(yè)醫(yī)生）；3.38-20mm肺結節(jié)，268個病例，惡性腫瘤發(fā)生率約為15%，建議手術；3.4＞20mm肺結節(jié)，惡性腫瘤發(fā)生率約＞75%，建議手術。當然，大小并不是手術的唯一指標，還需要結合其他指標。4、亞實性肺結節(jié)（mGGN）和實性結節(jié)（solidnodule）的惡性概率高，應該密切隨訪，早期治療。

補鈣要喝骨頭湯，感冒要喝老母雞湯，長刀口要喝黑魚湯……「煲湯養(yǎng)生」是不少人「補營養(yǎng)」的首選。然而，肉湯的鮮味往往會讓人產(chǎn)生錯覺，誤以為肉的精華都浸入到湯里了，因而也理所當然的認為湯的營養(yǎng)比肉好，吃肉不如喝湯。湯的營養(yǎng)到底如何呢？不妨來比較一下最常見的瓦罐雞湯：雞湯主要成分是水，其他主要成分還包括脂肪、蛋白質和鈉。除了含有少量微量元素，比如鈣、鐵、維生素B2、鮮味氨基酸少量溶入水中，維生素A、煙酸、鋅等營養(yǎng)素含量均為0。上期我們講到，蛋白質是傷口修復的主要營養(yǎng)元素之一。以蛋白質為例，雞湯和雞肉差了16倍！吃二兩雞肉（100克）就能滿足一天中近1/3的蛋白質需求。但如果改成喝湯，要一口氣喝1600毫升（3瓶礦泉水）。營養(yǎng)還沒喝夠，人都快要撐死了！煲湯時間越長越營養(yǎng)？照理說，煲湯時間越長，受熱就越充分，能溶出更多的營養(yǎng)。但是，這個「更多」卻比大家想象中少了太多太多。比如，排骨蓮藕湯熬2小時，蛋白質含量是0.5克/100克，再熬2個小時，蛋白質漲到了0.67克/100克。但豬小排里的蛋白質含量有16.7克/100克。簡單算一下就知道，兩者蛋白質的含量相差約25倍（16.7/0.67）。也就是說，吃2兩豬排肉得到的蛋白質，相當于喝5斤排骨湯！有研究發(fā)現(xiàn)，煲湯時間的長短對湯中亞硝酸鹽的含量有影響。超過4小時，湯中的亞硝酸鹽含量會隨著煲制時間的延長逐漸增加，煲制超過6小時的湯就存在安全隱患。此外，如果要在湯里放人參等滋補藥材，煲湯的最佳時間是40分鐘。因為人參類食材里含有人參皂苷，煮得過久就會分解而失去藥效價值。喝湯要吃「料」事實上，湯中能溶解的營養(yǎng)物質是極少的。豬骨、雞肉等肉類食品長時間燉煮的濃湯，能釋放出肌肽、嘌呤堿和氨基酸等物質，這些總稱為“含氮浸出物”。老火湯的鮮味，是因為經(jīng)水煮后肉類中的一些含氮浸出物（谷氨酸、呈味核苷酸等）溶于湯內，讓湯水富含風味物質，從而獲得美味的口感。但食物中的營養(yǎng)成分主要還是留在了肉渣里和其他煲湯的食材中。比如，大部分蛋白質仍呈凝固狀態(tài)留在肉里，而非溶于水中。煲湯2小時以上，蛋白質含量也僅為肉中的5%左右，還有95%的營養(yǎng)成分留在“肉渣”中。經(jīng)過長時間燒煮的湯，其“渣”口感雖不是很好，但其中的肽類、氨基酸更利于被人體消化吸收。所以說煲湯時，「只喝湯不吃肉」等于是撿了芝麻而丟了西瓜。因此，請牢記：喝湯要吃「料」，美味和營養(yǎng)兼得。湯里的雞肉、魚肉、豬肉可千萬別浪費！喝湯的注意事項1.痛風、高尿酸和老年患者喝湯要警惕，不應刻意追求煲湯補身。嘌呤具有溶于水的性質。煲湯過程中，肉里的嘌呤會溶解到湯里，且會不斷增加。嘌呤等含氮浸出物都要經(jīng)過肝臟的加工，變成尿酸經(jīng)腎臟排出體外，過多的嘌呤會加重肝、腎的負擔。2.高血壓患者應盡量喝淡一點的湯，味道越淡越好。湯里除了嘌呤含量高以外，鈉鹽的含量也不低。咸湯喝多了，不僅不會補身體，血壓反而會上升。3.肥胖患者應撇去「浮油」再喝湯。「浮油」都是純脂肪。看起來越是濃白的湯汁，說明脂肪越多。因為脂肪隨著湯料的熬制，分散的細微脂肪液滴被蛋白質包裹，是脂肪乳化了，在散射的光線下呈現(xiàn)出白色。4.胃腸弱或胃容量小的患者，建議要少喝湯或不喝湯。此類患者如果飯前喝過多的湯，會影響正餐的攝入量，長期容易造成營養(yǎng)不良，影響健康狀況。5.莫要趁熱喝湯，小心把食管燙傷！

肺癌外科治療最常見的就是手術治療，手術分為傳統(tǒng)的開胸手術和微創(chuàng)手術兩種。外科醫(yī)生致力于將微創(chuàng)手術變成手術治療的金標準，然而，對于腫瘤巨大或者淋巴結融合成團的患者，開胸手術還有其不可或缺的價值。 微創(chuàng)手術包括電視輔助胸腔鏡手術和機器人輔助手術兩種。電視輔助胸腔鏡手術是由主刀手持手術器械，助手扶鏡子，通過小切口進入胸腔內部進行操作。目前，對于早期或者早中期肺癌患者，電視輔助胸腔鏡手術使用較多。與需要大切口的傳統(tǒng)開放手術相比，只需要幾個小切口即可完成，手術創(chuàng)傷小，恢復時間短，切口愈合后也較美觀，患者接受度高。 那什么是機器人輔助的微創(chuàng)手術呢？機器人輔助手術原理與電視輔助胸腔鏡類似，只是手術器械和鏡子不再是手持，而是主刀醫(yī)生通過操縱臺遠程實時操控機械臂，其具有視野清晰和操作精細兩個特點， 因此手術創(chuàng)傷也更小、更加精準和安全。機器人輔助手術可被應用于心胸外科、普外科、泌尿外科、婦科等相關科室。 讓我們一起看一下達芬奇家族發(fā)展歷程 INTUITIVE SURGICAL, INC. 于1995年12月創(chuàng)立，其總部設立在美國加州 da Vinci standard 第一代 2000進入美國市場，未進入國內市場 da Vinci S 第二代 2004年進入美國市場，06年進入國內市場 da Vinci Si 第三代 2009年進入美國市場，11年進入國內市場 da Vinci Xi 第四代 2014年進入美國市場，19年進入國內市場 經(jīng)過二十多年經(jīng)驗的整合和技術的研發(fā)，第四代達芬奇機器人Xi以全新的面貌呈現(xiàn)，主要由三個部件構成：影像臺車、患者手術車及醫(yī)生操控臺。 第四代達芬奇機器人，它通過4只懸吊式的可多角度靈活自由活動的機械手臂，3D立體視頻影像系統(tǒng)和人機交互控制臺的相互配合，分別用來充當主刀醫(yī)生的眼、手及腦。在進行手術時，主刀醫(yī)生坐在符合人體工程學的操控臺邊，通過操控臺上的兩個手柄來實時控制機器人的四只機械臂。由于手術機器人配有高清3D視野，被放大10-15倍的三維立體高清視頻畫面增強了手術的精確性。通過機器人操控，濾除手持器械的顫抖，穩(wěn)定自然的進行手術。 優(yōu)勢總結： 一、對于醫(yī)生 01 無與倫比的操作舒適性 在手術的過程中，主刀醫(yī)生坐在符合人體工程學的達芬奇操控臺邊，通過操控臺上的兩個手柄來控制機器人的四只手臂。 02 精準控制器械和視野，提高手術流暢度 主刀醫(yī)生通過在達芬奇手術系統(tǒng)控制臺上的操作，被實時傳遞到患者體內的器械臂上。手術機器人配有10-15倍放大的高清3D視野，且手術視野完全由主刀醫(yī)生操控，對助手的配合要求低，從而提升手術的流暢度。（胸腔鏡手術需要助手操控視野來配合主刀） 03 降低手術難度，擴寬微創(chuàng)手術適應癥 隨著機器人手術的經(jīng)驗積累，其手術指征不斷拓寬，可通過機器人完成單/雙袖肺葉切除術等復雜手術，相信不久的將來會有越來越多的患者受益于機器人輔助手術。 04 清掃淋巴結更加徹底 淋巴結清掃在肺癌手術治療中具有重要的地位，對于準確分期及指導后續(xù)治療至關重要。機器人手術系統(tǒng)由于擁有靈活的機械臂以及放大的3D視野，加上顫抖的操作，讓主刀醫(yī)生在一些清掃部位困難的淋巴結時更加自信。 二、對于患者 01 手術傷口的疼痛較輕 機器人輔助手術配套器械有5mm和8mm兩種可選，相比電視輔助胸腔鏡器械較細，且每個器械進入胸腔時均經(jīng)過戳卡（可減少器械對肋間神經(jīng)的反復碰撞、擠壓），對肋間神經(jīng)的損傷較小，術后疼痛較輕。 02 術中出血更少、術后并發(fā)癥發(fā)生率更低、住院時間更短 由于機器人輔助手術讓醫(yī)生擁有了更多可操控的手臂，所以能夠更加精準、安全的進行復雜困難的手術，從而讓手術的切口小、創(chuàng)傷小、出血少，患者恢復時間也就大大的縮短，更加有利于患者快速康復。 達芬奇機器人輔助手術的出現(xiàn)和發(fā)展，對于降低手術難度，有益于患者的康復，這一點是肯定的。但由于機器人的售價高達3千萬元人民幣，加上昂貴的維修費（150萬/年）和損耗費（1.2萬/次），也無形中增加了患者手術的費用。目前上海市機器人收費標準為 3 萬元（全自費）。 截止2020年2月底，已培訓可獨立開展機器人輔助手術的主刀醫(yī)生達1176位，總手術量已逾14萬次，其中胸外科主刀醫(yī)生155位，胸外科手術量已達1萬7千余次。