上海國際醫(yī)學(xué)中心

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疾?。? 胃穿孔
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一例胃穿孔患者緊急救治的案例分享56歲男性患者，胃底賁門癌(T4bN2+M0)，腫瘤侵犯腹段食管，腹腔鏡探查術(shù)后，行新輔助化療中。白蛋白紫杉醇+奧沙利鉑+卡培他濱第2周期第5天。患者因劇烈腹痛，經(jīng)120救護(hù)車就診我院。緊急行CT檢查，結(jié)合體格檢查，胃穿孔診斷明確，需行急診開腹探查術(shù)。胃穿孔的原因：內(nèi)因:局部腫瘤分期晚，深大潰瘍。外因:腫瘤化療效果明顯，腫瘤退縮明顯。誘因:近日大量進(jìn)食，排空差，蔬菜，炸醬面等，胃內(nèi)壓力劇增。?患者面臨的困難和抉擇:困難：1.目前正在化療過程中2.合并糖尿病，低蛋白血癥3.腹腔內(nèi)污染物較多且胃腔內(nèi)大量食物。污染中，愈合難。?抉擇:1.清創(chuàng)引流術(shù)，腫瘤不切除。大量未經(jīng)消化的食物殘?jiān)鼰o法徹底清除，引流不暢，容易堵塞。無法從根本上解決問題，接下來會(huì)面臨難以避免的腹腔重癥感染，導(dǎo)致死亡。2.徹底清創(chuàng)+全胃根治性切除術(shù)。效果明顯，可解決問題，但手術(shù)難度大，愈合風(fēng)險(xiǎn)高，最有可能挽救生命。?手術(shù)步驟設(shè)計(jì):1.開腹探查，進(jìn)腹腔前用刀輕輕劃開腹膜并吸出腹腔內(nèi)氣體（不能用電刀，腹腔內(nèi)氣體為可燃性氣體）。2.清除胃內(nèi)容物，并徹底腹腔沖洗。（大量稀碘伏液，生理鹽水），沖洗10遍以上。3.大網(wǎng)膜填塞漏口，防止胃內(nèi)容物流出污染腹腔。4.胃癌根治，全胃切除術(shù)。5.放置引流，吻合口旁及腹盆腔放置可沖洗引流管。6.留置經(jīng)鼻胃管和營養(yǎng)管。胃管接負(fù)壓鼓持續(xù)吸引。7，抗感染，善寧，白蛋白，血漿，腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持。?術(shù)中出血量20-50ml，目前患者生命體征平穩(wěn)，引流通暢且清亮。期待患者順利康復(fù)！
胃穿孔定義：健康人的胃壁有四層結(jié)構(gòu)，從里往外分別是：黏膜層、黏膜下層、肌層，以及最外面的槳膜層。胃穿孔是指潰瘍逐漸侵蝕胃壁，由黏膜至肌層再到槳膜層，引起胃壁穿孔，大量胃內(nèi)容物進(jìn)入腹腔內(nèi)，引起的一種急腹癥。主要病因和危險(xiǎn)因素：胃腸潰瘍、胃癌患者出現(xiàn)胃穿孔的比例高。主要危險(xiǎn)因素包括：暴飲暴食、飲酒、服用某些藥物，如阿司匹林。非甾體抗炎藥等。主要癥狀：劇烈腹痛，疼痛最初開始于上腹部或穿孔部位，經(jīng)常感到刀割或燒灼樣痛，伴有腹壁緊張，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克相關(guān)癥狀，如四肢發(fā)涼、出冷汗、血壓下降等。癥狀的輕重，取決于患者反應(yīng)的強(qiáng)弱，也和穿孔的大小，以及腹膜污染的嚴(yán)重程度有關(guān)。部分患者出現(xiàn)呼吸淺快、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹部膨隆等。預(yù)防：及時(shí)有效的治療潰瘍病，使其早日痊愈和不復(fù)發(fā)，是預(yù)防胃穿孔最好的方法。治療方法分兩種：一是藥物治療，包括抑制胃酸分泌，靜脈輸液抗休克治療，抗生素和營養(yǎng)支持等。二是手術(shù)治療，現(xiàn)在主要是腹腔鏡胃穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后需要注意，術(shù)后三個(gè)月復(fù)查胃鏡，了解潰瘍穿孔恢復(fù)情況，規(guī)律均衡飲食，緩解工作和生活壓力。