內(nèi)鏡下腸息肉切除已成為腸息肉治療的常規(guī)方法,除了極少部分直徑過(guò)大、內(nèi)鏡下形態(tài)明顯惡變或數(shù)目過(guò)多者外,一般均可在內(nèi)鏡下將腸息肉完整切除。對(duì)比開刀,內(nèi)鏡下進(jìn)行息肉切除具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)快、疤痕細(xì)小等優(yōu)勢(shì)。什么情況下可以使用內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)?其適應(yīng)癥如下:1.各種大小的有蒂息肉和腺瘤;2.直徑小于2cm無(wú)蒂息肉和腺瘤;3.多發(fā)性腺瘤和息肉,分布分散,數(shù)目較少。
1.什么是腸息肉?有哪些類型?腸息肉是一類從黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變的臨床診斷。從病理上可以分為:①腺瘤性息肉;②炎性息肉;③錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉:幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征;④其他:化生性息肉及黏膜肥大贅生物。息肉數(shù)目在100枚以上稱為息肉病,反之則稱為散發(fā)性息肉。2.腸息肉會(huì)發(fā)生癌變嗎?一般來(lái)說(shuō),腸息肉是一種良性病變,并不是所有的腸息肉都會(huì)發(fā)展成腸癌。一般認(rèn)為炎性息肉的癌變風(fēng)險(xiǎn)最低,而其中腺瘤性息肉,是腸息肉中最常見的,占70%~80%,對(duì)身體的危害也最大,因?yàn)樗邪┳兛赡堋?據(jù)統(tǒng)計(jì),單發(fā)腸腺瘤癌變率是5%左右。)3.發(fā)現(xiàn)腸息肉一定要做手術(shù)嗎?前面已經(jīng)提到,腸息肉大部分是腸黏膜的一個(gè)贅生物,在未做病理檢查這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”之前,一切診斷只是猜測(cè),不切除它,留在體內(nèi)畢竟是一個(gè)“定時(shí)炸彈”。若是惡性,危害自不必說(shuō);如果是腺瘤等癌前病變,則相當(dāng)于一個(gè)“定時(shí)炸彈”,隨著息肉的增大,數(shù)目的增加,癌變機(jī)會(huì)也迅速增大,直徑超過(guò)2cm的腺瘤近半數(shù)會(huì)惡變成癌。即使是炎癥性息肉,對(duì)身體的危害性雖然小些,但隨著息肉的增大,也可能帶來(lái)一系列臨床癥狀,如長(zhǎng)期便血、腹瀉、腸套疊甚至腸梗阻等。因此,發(fā)現(xiàn)腸息肉應(yīng)將其切除。4.切除息肉一定要開刀嗎?什么情況下可以使用內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)?隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在,大部分結(jié)腸息肉的切除已不需要開刀。近幾十年,隨著纖維內(nèi)鏡、特別是電子內(nèi)鏡的問(wèn)世,內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展,尤其是內(nèi)鏡下治療技術(shù)發(fā)展得最快,內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)已是很成熟的一種治療方法。其適應(yīng)癥如下:(1)各種大小的有蒂息肉和腺瘤;(2)直徑小于2cm無(wú)蒂息肉和腺瘤;(3)多發(fā)性腺瘤和息肉,分布分散,數(shù)目較少??梢哉f(shuō),內(nèi)鏡下腸息肉切除已成為腸息肉治療的常規(guī)方法,除了極少部分直徑過(guò)大、內(nèi)鏡下形態(tài)明顯惡變或數(shù)目過(guò)多者外,一般均可在內(nèi)鏡下將腸息肉完整切除。對(duì)比開刀,內(nèi)鏡下進(jìn)行息肉切除具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)快、疤痕細(xì)小等優(yōu)勢(shì)。美國(guó)Bernard曾報(bào)道剖腹手術(shù)后,病人恢復(fù)正常生活平均要28天,而內(nèi)鏡下切除息肉,恢復(fù)正常生活平均僅需2天,且費(fèi)用也僅是開刀的1/3。內(nèi)鏡下進(jìn)行息肉切除對(duì)身體損傷小、痛苦少,對(duì)年老體弱或嬰幼兒均適用,因此該方法現(xiàn)已廣泛普及。5.腸息肉的內(nèi)鏡下切除有哪些術(shù)式?(1)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)EMR常用于切除無(wú)蒂息肉,通過(guò)注射緩沖液到黏膜下層的空間,使上皮與底層組織分開,使病變分離。EMR比單純使用圈套器或電凝術(shù)切除病變更安全。EMR通常用于<20mm的息肉,這是因?yàn)橛眠@種技術(shù)整塊切除更大的息肉是有難度的。然而用黏膜分片切除法(EPMR)對(duì)更大的息肉是可行的。EPMR先從病變周圍注射液體使病變隆起,然后用圈套器分片將病變切除,先切除病變中央部,再切除殘余病變。EPMR對(duì)于結(jié)直腸大而無(wú)蒂的息肉是一種安全的方法,但是由于其高復(fù)發(fā)率應(yīng)謹(jǐn)慎用于惡性息肉。如果EPMR術(shù)后有殘留的息肉組織,可用氬離子凝固術(shù)清除。分片切除后3~6個(gè)月內(nèi)應(yīng)該復(fù)查病灶處有無(wú)殘余息肉組織。(2)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)ESD是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù),是指利用各種電刀對(duì)>2cm病變進(jìn)行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)較大病變的整塊切除,并提供準(zhǔn)確的病理診斷分期。ESD相對(duì)于EMR而言,可最大限度地減少腫物的殘留和復(fù)發(fā)。ESD通常應(yīng)用于>20mm、非顆粒樣側(cè)向發(fā)育病變。ESD相對(duì)于傳統(tǒng)的分片黏膜切除術(shù)來(lái)說(shuō)是一種復(fù)發(fā)率低、可獲得更好的病理標(biāo)本的技術(shù)。ESD的不足是穿孔率高、過(guò)程耗時(shí)。由于ESD有較高的技術(shù)困難和常見并發(fā)癥,結(jié)直腸的ESD應(yīng)該在高水平的內(nèi)鏡中心執(zhí)行。(3)氬離子凝固術(shù)(APC)APC是一種非接觸性凝固技術(shù),通過(guò)電離的氬離子體,對(duì)病變組織發(fā)揮凝固作用,術(shù)中伸出內(nèi)鏡頭端至病灶上方0.3~0.5cm處,以每次1~3s的時(shí)間施以氬離子凝固治療,治療后病變泛黃、泛白甚至變黝黑,治療的次數(shù)根據(jù)息肉的大小、位置等情況而定。APC治療息肉最大的優(yōu)點(diǎn)是不易出現(xiàn)穿孔,這是由于其凝固深度有自限性,一般≤3mm,其次是氬離子束可以自動(dòng)導(dǎo)向需治療的組織表面,可以進(jìn)行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固。缺點(diǎn)是APC術(shù)是一種毀滅性治療,不能取得完整的組織標(biāo)本。APC適用于扁平、廣基息肉,尤其是不易進(jìn)行圈套治療的息肉。此外,APC聯(lián)合高頻電切可有效根除無(wú)蒂或粗蒂大息肉,并且,APC可以安全、有效地處理結(jié)直腸息肉,高頻電切術(shù)后殘基,能夠有效地降低息肉的復(fù)發(fā)。(4)活檢鉗息肉切除術(shù)活檢鉗息肉切除術(shù)包括冷活檢鉗息肉切除術(shù)和熱活檢鉗息肉切除術(shù)。冷活檢鉗通常用于微小、無(wú)蒂息肉的切除。在常規(guī)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)息肉是微小息肉(≤5mm)或小息肉(6~9mm)。冷活檢鉗由于其應(yīng)用廣泛、設(shè)備使用方便、易于操作、可輕松處理難以圈套小息肉等特點(diǎn)而具有很大的優(yōu)勢(shì)。與圈套器息肉切除法相比,冷活檢鉗對(duì)術(shù)者和助手的協(xié)調(diào)性要求低,而且避免了與電凝有關(guān)的并發(fā)癥和切下的樣本被燒灼。另外,在一些操作困難的腸腔位置,活檢鉗更適用,因?yàn)榛顧z鉗比圈套器更易操作。冷活檢鉗的缺點(diǎn)是會(huì)有不完整的息肉切除率,隨之而來(lái)的是息肉復(fù)發(fā)率和結(jié)腸癌發(fā)生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次鉗夾息肉后出血導(dǎo)致視野模糊,遮蓋了息肉的剩余部分,增加了息肉殘留的風(fēng)險(xiǎn)。(5)圈套器息肉切除術(shù)傳統(tǒng)的息肉切除術(shù)即熱圈套器息肉切除,冷圈套器息肉切除術(shù)與傳統(tǒng)息肉切除術(shù)區(qū)別是手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有使用高頻電流,兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。冷圈套器適合病變面積小的息肉,病變大時(shí)術(shù)中創(chuàng)面大,易出血,同時(shí)也不利于息肉的根除,當(dāng)冷圈套器無(wú)法完整切除或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí),還應(yīng)該追加高頻電切除或其他方法進(jìn)行處理。用冷圈套器切除小息肉并發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥的概率小。總之,腸鏡下息肉切除術(shù)是一種能顯著降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)并且正在不斷發(fā)展的治療措施。冷圈套息肉切除是對(duì)小或微小息肉最好的辦法,活檢鉗清除只能用于極小的息肉,熱圈套或熱活檢鉗對(duì)這些病變已經(jīng)不再優(yōu)先選用,內(nèi)鏡下清除大的病變可以選擇EMR或ESD,這兩種方法的成功率高,并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受范圍內(nèi),減少了外科手術(shù)的必要性。
消化道狹窄可分良性狹窄及腫瘤阻塞性狹窄,其中良性狹窄經(jīng)過(guò)擴(kuò)張,均可達(dá)到擴(kuò)張目的;消化道惡性狹窄常由食管癌、胃癌、小腸癌和結(jié)腸癌向腔內(nèi)生長(zhǎng)或管壁浸潤(rùn)所致。患者常表現(xiàn)出不同部位的消化道梗阻癥狀。手術(shù)為解除消化道惡性梗阻的首選方法,但不少患者就診時(shí)已處于癌癥的中晚期,手術(shù)治療難度大、并發(fā)癥多、死亡率高。采用放療或化療治療,患者梗阻癥狀消退慢。使用支架置入術(shù)能快速有效地開通進(jìn)食通道,提高了患者的生活質(zhì)量,能迅速解除患者的梗阻癥狀并重建胃腸營(yíng)養(yǎng)通道,為后續(xù)的綜合治療作準(zhǔn)備。1、什么是支架置入術(shù)?消化道狹窄的支架置入術(shù)是指通過(guò)X線或X線聯(lián)合胃鏡引導(dǎo),經(jīng)口將金屬支架植入狹窄或瘺道部位,再通管道或封堵瘺道,從而迅速解除患者的消化道梗阻癥狀的一種消化道疾病微創(chuàng)治療手段。支架選擇極為重要。食管癌、胃癌、小腸癌和結(jié)腸癌患者選擇覆膜防滑式支架能延緩腫瘤長(zhǎng)入支架腔內(nèi)的時(shí)間。治療消化道、胃腸吻合口瘺必須用覆膜支架。良性狹窄置入支架后易移位,故以防滑、可回收支架為宜。直徑17~20mm為目前臨床常用支架,支架兩端均應(yīng)超出病灶2cm左右,治療食道瘺時(shí)適當(dāng)增加支架長(zhǎng)度。球囊預(yù)擴(kuò)張后沿硬交換導(dǎo)絲送入支架準(zhǔn)確定位后釋放。立即經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑,觀察支架位置、展開程度以及是否通暢、有無(wú)穿孔等并留存資料。預(yù)擴(kuò)張球囊直徑的選擇應(yīng)綜合考慮病變性質(zhì)和范圍以及支架直徑、支撐力和順應(yīng)性等特點(diǎn)。既要有利于支架的順利釋放,充分膨脹,又要兼顧支架釋放后的穩(wěn)定。一般球囊直徑較欲置入的支架直徑小2~3mm,狹窄較輕的病人也可不用球囊預(yù)擴(kuò)張。2、支架置入術(shù)有哪些適應(yīng)癥?哪些禁忌癥?支架置入術(shù)的適應(yīng)癥有:(1)各種良、惡性病變引起的消化道管腔或胃、腸吻合口狹窄或閉塞。(2)各種原因(包括良、惡性病變)引起的消化道、胃腸吻合口瘺。雖然支架置入術(shù)對(duì)消除消化道梗阻癥狀能起到立竿見影的效果,但也非所以的情況都適用。以下情況不能實(shí)施支架置入術(shù):(一)絕對(duì)禁忌癥(1)胃腸道穿孔。(2)腹膜廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)端小腸或結(jié)腸另有無(wú)法疏通狹窄。(3)胃腸道腔內(nèi)異物、糞石性梗阻。(二)相對(duì)禁忌癥(1)門靜脈高壓,食管、胃底重度靜脈曲張出血期。(2)嚴(yán)重的心、肺功能衰竭。(3)廣泛的腸粘連并發(fā)多處小腸狹窄。(4)小腸瘺病人未經(jīng)內(nèi)科保守治療或具備外科手術(shù)的指征和條件。3、支架置入術(shù)效果怎么樣?有哪些優(yōu)勢(shì)?技術(shù)操作成功率較高,支架置入后患者可有胸骨后鈍痛感,約1~3天后多數(shù)能消失,但少數(shù)病人疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。患者術(shù)后吞咽困難癥狀均有改善,特別是對(duì)食管-氣管瘺的食管癌病人,術(shù)后瘺口封閉,防止進(jìn)一步肺部感染,飲食改善,提高了生存質(zhì)量,也延長(zhǎng)了患者生存時(shí)間。優(yōu)勢(shì)如下:(1)患者可恢復(fù)飲食,接近自然通道功能,提高生活質(zhì)量,同時(shí)達(dá)到飲食營(yíng)養(yǎng)支持,延緩患者病情惡化程度。且由于身體情況恢復(fù),部分患者得到了進(jìn)一步行動(dòng)脈灌注化療的機(jī)會(huì),延長(zhǎng)了生存期。(2)效果明顯,迅速解除患者的消化道梗阻癥狀。(3)安全性高?;緹o(wú)失敗情況,目前該項(xiàng)技術(shù)比較嫻熟,操作安全,并發(fā)癥少。4、支架置入術(shù)安不安全,有沒(méi)有并發(fā)癥?手術(shù)成功率和安全性都很高,但并非沒(méi)有并發(fā)癥產(chǎn)生??赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥有:(1)消化道出血:支架術(shù)后消化道出血,可因腫瘤生長(zhǎng)或血管損傷所致,嚴(yán)重者可致死。(2)食管穿破:少見。但若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn),后果較嚴(yán)重。(3)支架移位:良性狹窄多見,支架可向上移或向下移;吻合口支架、賁門支架移位發(fā)生率高,支架多向下滑落入胃內(nèi)。支架移入胃內(nèi)無(wú)癥狀者可以觀察,多能自然排出。(4)返流:當(dāng)支架放在食管胃連接部或食管空腸吻合口部時(shí),易發(fā)生返流性食管炎,引起胸骨后燒灼痛等癥狀。這類病人宜選用防返流支架。(5)支架阻塞:可為食物阻塞,也可為腫瘤長(zhǎng)入造成,腫瘤常在支架的一端長(zhǎng)入,可再放一支架使其再通。5、支架置入術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)?術(shù)后2~3天流質(zhì)飲食,逐漸改為半流質(zhì)、軟食,普食。忌吞咽粘稠、質(zhì)硬大塊食物,如完整蛋黃、大塊雞骨等。應(yīng)建議患者坐位進(jìn)食,充分咀嚼,餐后多飲流質(zhì)或水。嚴(yán)重嘔吐能導(dǎo)致支架移位。支架包括塑料支架及金屬支架。塑料支架術(shù)后護(hù)理無(wú)特殊要求,金屬支架則需特別注意,臨床中使用的金屬支架為鈦鎳記憶合金支架,此支架置放時(shí)屬收縮狀態(tài),置入消化道內(nèi)感應(yīng)周圍溫度,體溫37℃情況下逐漸擴(kuò)張,因?qū)囟扔洃涊^好,護(hù)理需特別注意患者不可飲用冰水,避免飲用低于37℃的飲料,記憶支架溫度降低,可自動(dòng)回縮出現(xiàn)滑脫。此外正常體溫條件下,支架存在一定寬度,飲食應(yīng)避免進(jìn)食不易消化或體積較大食物。
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