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疾病： 肢端肥大癥
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醫(yī)生職稱： 不限
出診時(shí)間： 不限

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以案解析：不典型生長(zhǎng)激素腺瘤的處置思考一位56歲的患者，兩個(gè)月前到醫(yī)院就診，醫(yī)生注意到其面部皮膚粗糙、鼻尖突出、唇部增厚并前突、顴骨凸顯以及下巴前突。基于以上情況，醫(yī)生推薦進(jìn)行頭部MR和內(nèi)分泌檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤。該患者隨后來到我處就診，在進(jìn)行動(dòng)態(tài)垂體掃描時(shí)顯示垂體下部的增強(qiáng)延遲，考慮為微腺瘤，見下【圖1-2】。內(nèi)分泌檢測(cè)結(jié)果顯示，生長(zhǎng)激素(GH)水平在正常范圍內(nèi)，但數(shù)值偏高，而IGF-1水平超過正常上限的兩倍。病史追溯發(fā)現(xiàn)，患者的腳在過去4-5年間，鞋碼從36增大至38，并伴有血糖升高，患者原以為這僅是體重增加的結(jié)果。得知診斷后，患者感到極度焦慮，食欲和睡眠均受到影響。最終決定接受微創(chuàng)手術(shù)治療，并取得了令人滿意的結(jié)果。手術(shù)的難點(diǎn)：一是在于鞍底的定位，因?yàn)槭瞧叫?，?dǎo)致手術(shù)難度更高；二是精確定位微腺瘤。幸運(yùn)的是，腫瘤在鞍底的分布相對(duì)均勻，這一點(diǎn)在手術(shù)中得到了證實(shí)。對(duì)于生長(zhǎng)激素腺瘤，需要特別注意的有幾個(gè)方面：第一是：最常見的外部表現(xiàn)，如面部特征的改變；第二是：手腳尤其是腳的增大，導(dǎo)致鞋碼增加；第三是：最后是無明顯原因的糖尿病發(fā)病，這些都是應(yīng)當(dāng)警惕的信號(hào)。
肢端肥大癥為什么要盡早治療？肢端肥大癥和巨人癥幾乎均繼發(fā)于生長(zhǎng)激素（GH）型垂體腺瘤，此類腫瘤不僅造成GH過多分泌，還引起胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）的分泌增加，對(duì)全身器官和組織造成廣泛影響，其中對(duì)心血管和呼吸系統(tǒng)的影響是造成肢端肥大癥患者死亡的主要原因。所以，對(duì)于肢端肥大癥患者，不能因?yàn)椴辉诤趺嫒莞淖兓蚴种?足趾粗大而拒絕治療。治療的主要目的，是為了預(yù)防和阻止患者將來發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的心血管和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，同時(shí)也避免垂體瘤增大所造成的的視力損害。雖然有不少患者在接手治療后，面容改變和手足的“繃緊感”也有很大的改善，但治療的主要目的并非僅僅是糾正畸變的外貌。肢端肥大癥對(duì)于心血管功能的病理影響是：GH長(zhǎng)期刺激心肌細(xì)胞，可導(dǎo)致心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、舒張功能下降、間質(zhì)纖維化、心力衰竭、冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化，高血壓。呼吸系統(tǒng)疾病也是肢端肥大癥最主要致死原因之一。例如：患者上呼吸道黏膜增厚、口咽部及聲帶孔狹窄、氣道不暢，就容易引起上呼吸道梗阻；肺泡增多，肺彈性下降、肺活量降低，將進(jìn)一步導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，肺靜脈壓增高，肺功能不全；舌體肥大后墜、吸氣性咽峽部塌陷，不僅是形成鼾癥的原因，還特別容易造成夜間慢性缺氧（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致睡眠猝死。GH對(duì)骨骼系統(tǒng)的影響較大，可促進(jìn)肋骨變長(zhǎng)變粗，胸部前傾，使胸廓活動(dòng)受限，容易誘發(fā)和加重呼吸系統(tǒng)疾病。在消化系統(tǒng)，GH和IGF-1使胃腸道細(xì)胞增殖，使胃腸道息肉和腸癌發(fā)生率增加。在泌尿生殖系統(tǒng)，可引起腎臟肥大，腎小球和腎小管體積增大，導(dǎo)致腎臟高濾過。肢端肥大癥患者的垂體腺瘤也可能同時(shí)高分泌其他垂體激素，造成兩種或多種激素高分泌的表現(xiàn)，如催乳素分泌增多，造成女性性腺功能減退，容易發(fā)生骨質(zhì)疏松；肢端肥大癥可導(dǎo)致男女外生殖系統(tǒng)增大，男性睪丸分泌增加，在疾病的早期可導(dǎo)致性欲增強(qiáng)，在疾病后期則性欲逐漸下降，生精減少，生殖能力下降；在女性可導(dǎo)致性欲減退，月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)不孕，泌乳。還使皮膚增厚粗糙、毛囊增多、毛發(fā)變粗、出汗增加、皮膚油膩、痤瘡，并發(fā)纖維瘤，面部容易出現(xiàn)皺紋，眶上嵴、顴骨及下頜骨增大突出，牙縫增寬，咬合錯(cuò)位，聲音低沉，面貌怪異。上述這些病變，在GH水平恢復(fù)正常后可能在一定程度上得到緩解?？梢姡朔蚀笾皇荊H和IGF-1高分泌的外在表現(xiàn)，而它們所引起的機(jī)體內(nèi)部各個(gè)系統(tǒng)和器官的問題則更加嚴(yán)重、對(duì)生命威脅更大。已經(jīng)有科學(xué)研究表明，對(duì)于未經(jīng)治療的肢端肥大癥患者，不僅生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，并且平均壽命比預(yù)期減少10歲，不應(yīng)認(rèn)為“外貌改變不重要”，一旦確診就應(yīng)盡早治療，以減少疾病對(duì)各個(gè)系統(tǒng)和臟器的病理影響。越早接受治療，臟器功能恢復(fù)正常的可能性就越大，這不僅提高了生活質(zhì)量，也延長(zhǎng)了壽命。
肢端肥大癥—協(xié)和垂體疾病創(chuàng)新診療中心診治流程一、患者收治病人多因肢體面容改變（如鼻唇肥厚、顴骨突出、手足寬大等）或心血管并發(fā)癥（如左心室肥厚、高血壓、心衰等）或腫瘤壓迫癥狀（如頭痛、視覺功能障礙、腺垂體功能減退等）就診于內(nèi)分泌科門診、神外門診、眼科門診或心內(nèi)科門診。若懷疑患者為肢端肥大癥則在內(nèi)分泌門診完善定性、定位檢查，檢查項(xiàng)目包括：1、垂體增強(qiáng)MRI、2、生長(zhǎng)激素（GH）測(cè)定3、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）測(cè)定4、口服葡萄糖生長(zhǎng)激素抑制試驗(yàn)5、垂體前葉及其靶腺激素測(cè)定二、相關(guān)檢查內(nèi)容1、明確診斷為肢端肥大癥病人收住內(nèi)分泌科收治入院，進(jìn)一步完善相關(guān)并發(fā)癥檢查：鈣磷代謝、視力及視野檢查、胸片、心電圖、心臟超聲、腹部B超、甲狀腺超聲、骨密度、結(jié)腸鏡檢查、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。2、擬行神外手術(shù)病人在內(nèi)分泌科住院期間，神外當(dāng)周值班醫(yī)生每周至少兩次查房。3、如病人病情疑難、危重，可酌情轉(zhuǎn)診垂體MDT中心討論，制定下一步治療方案。4、轉(zhuǎn)入神外后由垂體亞專業(yè)組負(fù)責(zé)：術(shù)中、術(shù)后合理使用糖皮質(zhì)激素；術(shù)后檢測(cè)GH、IGF1及OGTT-GH抑制試驗(yàn)；術(shù)后第2天“神外-內(nèi)分泌”聯(lián)合查房，如無特殊術(shù)后第3天出院；如病情需要可術(shù)后穩(wěn)定轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌病房進(jìn)一步治療（圖1）圖1.制度按肥大癥患者診治流程