嵊泗縣人民醫(yī)院

內(nèi)固定取出術(shù)一、是否需要取出內(nèi)固定1.建議取內(nèi)固定的情況。（1）兒童體內(nèi)的內(nèi)固定物。兒童由于年齡太小，骨骼系統(tǒng)正在發(fā)育，放在體內(nèi)的內(nèi)固定物因?yàn)橛锌赡軙?huì)影響到骨的發(fā)育和形態(tài)，所以建議取出。（2）內(nèi)固定物觸及到了皮膚，導(dǎo)致疼痛。有些部位皮包骨頭，比如肘關(guān)節(jié)、鎖骨、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)前方等，這里的骨折，放上內(nèi)固定物之后，皮膚下面就是內(nèi)固定物，很容易在日后發(fā)生問(wèn)題。比如膝蓋前方髕骨的內(nèi)固定可能會(huì)影響到跪地的動(dòng)作，而肘關(guān)節(jié)后方的鋼板可能會(huì)在彎曲胳膊肘時(shí)頂?shù)狡つw。所以這些皮包骨頭部位的內(nèi)固定物如果已經(jīng)產(chǎn)生了疼痛的癥狀，就要取出。就算現(xiàn)在還沒(méi)有癥狀，但是預(yù)計(jì)在患者的預(yù)期生命里或者結(jié)合患者的自身工作性質(zhì)可能以后會(huì)造成影響的，也應(yīng)該取出。（3）出現(xiàn)感染、皮膚潰爛、內(nèi)固定物外露。這種情況說(shuō)明此處的軟組織已經(jīng)出現(xiàn)問(wèn)題，很可能已經(jīng)感染或者即將出現(xiàn)感染，如果X片顯示骨折已經(jīng)愈合，最好立即取出內(nèi)固定物，以便很好的控制感染。（4）關(guān)節(jié)附近的鋼板，影響到關(guān)節(jié)活動(dòng)。特別跨關(guān)節(jié)的內(nèi)固定物（關(guān)節(jié)融合除外），如下脛腓聯(lián)合內(nèi)固定物。2.不建議取內(nèi)固定的情況。（1）老年人。尤其是有基礎(chǔ)病的老年人，且固定物又無(wú)明顯影響的，通?？梢宰寖?nèi)固定物留在原處不動(dòng)。（2）內(nèi)固定物置于容易發(fā)生血管或神經(jīng)損傷的部位。比如肱骨干、橈骨干、肘前側(cè)、骨盆，這些部位的鋼板大多緊鄰血管神經(jīng)，解剖復(fù)雜，再加上已經(jīng)手術(shù)過(guò)一次，骨折部位周?chē)募∪廛浗M織滿(mǎn)是瘢痕，解剖層次還不如剛骨折時(shí)候清晰。手術(shù)損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)比放內(nèi)固定物時(shí)候還要大，所以盡量不要取。（3）在體內(nèi)放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。內(nèi)固定物在體內(nèi)放置時(shí)間越長(zhǎng)，金屬鋼板和螺釘之間越容易出現(xiàn)問(wèn)題，加上周?chē)墓丘枰呀?jīng)牢固包繞鋼板生長(zhǎng)，再加上十幾年前上鋼板所用的配套器械早已更新?lián)Q代，這種鋼板取起來(lái)特別容易出現(xiàn)滑絲、斷釘和取釘困難的情況。除非逼不得已，否則不要取。（5）AO組織認(rèn)為“上肢內(nèi)固定既沒(méi)有必要也不建議取出”（6）脊柱內(nèi)固定：骨折內(nèi)固定建議取，避免影響脊柱生物力學(xué)；融合內(nèi)固定不建議取。二、內(nèi)固定取出時(shí)間三、內(nèi)固定取出術(shù)注意事項(xiàng)1.詳細(xì)的閱片2.配套及齊全的工具3.詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)告知4.關(guān)閉切口前常規(guī)攝片

什么是踝關(guān)節(jié)扭傷？????踝關(guān)節(jié)扭傷，就是我們俗稱(chēng)的“崴腳”，是一種最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，多為踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶的過(guò)度牽拉或撕裂，嚴(yán)重者可伴有骨折。如不及時(shí)、正確治療，會(huì)導(dǎo)致韌帶松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)軟骨損傷,骨贅形成，最終發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎。按臨床癥狀可分為：①輕度扭傷。局部有壓痛，但無(wú)跛行和腫脹，應(yīng)力試驗(yàn)可誘發(fā)疼痛；②中度扭傷。局部有壓痛，而且有跛行和局部腫脹，不能以足趾站立，不能跳躍；②重度扭傷。彌漫性腫脹和壓痛，需扶拐才能行走。踝關(guān)節(jié)扭傷之后我們?cè)撛趺崔k？（1）對(duì)于腫脹及疼痛較輕者，急性期需要遵循“RICE”原則，即Rest(休息)、Ice(冰敷)、Compression(加壓)、Elevation(抬高)。休息：停止走動(dòng)，避免損傷加重；冰敷：傷后24小時(shí)內(nèi)（如果腫脹較重就48小時(shí)）用塑料袋裝冰塊并加少許水直接放在受傷的地方，（注意冰塊加水，直接用冰塊容易導(dǎo)致皮膚凍傷，如果不加水就需要在外面裹一層毛巾），或者直接用冷毛巾外敷，一次冰敷時(shí)間約15～20分鐘，間隔1-2小時(shí)可以重復(fù)。過(guò)了冰敷期后可以外敷中藥、溫水泡腳等。加壓：佩戴彈性繃帶或者護(hù)踝。這樣可以保護(hù)踝關(guān)節(jié)，適當(dāng)加壓可以減輕腫脹，并避免損傷加重；???抬高：將受傷的腳抬高，比如腳下墊兩個(gè)枕頭，這樣可以減輕腫脹，恢復(fù)得更快。??????急性期過(guò)后可以適當(dāng)熱敷。對(duì)于中度以及重度扭傷的患者（Ⅱ度或者Ⅲ度損傷），建議行石膏或者支具固定3-4周。據(jù)統(tǒng)計(jì)，10％～30％的急性踝關(guān)節(jié)扭傷后因?yàn)榉N種原因最終發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。（2）對(duì)于疼痛和腫脹較重者，建議除了上面說(shuō)的措施外，更需要及時(shí)就醫(yī)，以排除嚴(yán)重的韌帶損傷或者骨折。我們需要注意的是，對(duì)于部分嚴(yán)重韌帶損傷，也是建議石膏固定或者佩戴支具的，更嚴(yán)重的情況下可能需要手術(shù)治療。對(duì)于踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、長(zhǎng)期疼痛的患者，可能需要考慮慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，這時(shí)候建議更要及時(shí)就醫(yī)。怎么預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷？第一點(diǎn)，建議平時(shí)注意進(jìn)行踝關(guān)節(jié)力量和本體感覺(jué)的訓(xùn)練，比如單腿站立，或者做踝關(guān)節(jié)多方向的活動(dòng)，做的時(shí)候踝關(guān)節(jié)要有繃緊的感覺(jué)。??第二點(diǎn)，建議外出時(shí)要保證充足的睡眠和休息，睡眠不足會(huì)導(dǎo)致人注意力不集中，容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷。??第三點(diǎn)，建議選擇舒適并且防滑的鞋子，避免穿高跟鞋，在劇烈運(yùn)動(dòng)比如打籃球時(shí)候選擇高幫鞋或者佩戴護(hù)踝、彈力繃帶。??第四點(diǎn)，運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備活動(dòng)。??第五點(diǎn)，上下樓梯時(shí)，盡量緊握扶梯，特別對(duì)于老年人這點(diǎn)特別重要。

????????????????腰椎間盤(pán)突出癥一、背景1.腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥（lumberintervertebraldischerniation）是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。L4-L5、L5-S1間隙發(fā)病率最高，約90%-96%，人群20-50歲，男：女為4-6:1。???2.高位腰椎間盤(pán)突出癥高位腰椎間盤(pán)突出癥（upperlumbardischerniation,ULDH）定義為發(fā)生在L1~L2和L2~L3的髓核突出。由于硬膜囊較大，硬膜外腔較小和血管結(jié)構(gòu)等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，高位腰椎間盤(pán)突出髓核很少突出。但是，高位腰椎由于神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一旦發(fā)生神經(jīng)根壓迫，即會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀。與下腰椎間盤(pán)突出癥相比，因?yàn)樯涎档纳窠?jīng)根不支配任何特定的肌肉，僅憑癥狀和體征（如深腱反射）難以準(zhǔn)確診斷，極容易造成誤診。3.腰椎間盤(pán)突出與腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出：影像學(xué)改變腰椎間盤(pán)突出癥：存在與影像學(xué)改變相符的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+影像學(xué)表現(xiàn)=腰椎間盤(pán)突出癥??二、病因?1.椎間盤(pán)退行性變是基本因素。?2.積累傷力是椎間盤(pán)變性的主要原因，也是腰椎間盤(pán)突出的誘因。腰椎間盤(pán)反復(fù)承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)等負(fù)荷，容易在腰椎間盤(pán)受應(yīng)力最大處，即纖維環(huán)的后部由里向外產(chǎn)生裂隙，這種變化不斷積累而逐步加重，裂隙不斷加大，使此處的纖維環(huán)逐漸變?yōu)楸∪?。纖維環(huán)損傷本身可引起腰痛，而突出物壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起放射性痛。?3.遺傳。有色人種發(fā)病率較低，小于20歲的患者32%有家族史。?4.妊娠。??????????????三、分型?1.根據(jù)髓核突出方向。??????2.根據(jù)突出位置。????（1）正中央型。髓核突出位于椎間盤(pán)后方正中央，較大時(shí)壓迫兩側(cè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。突出較局限者，僅壓迫馬尾神經(jīng)引起大小便功能障礙和鞍區(qū)感覺(jué)障礙。（2）旁中央型。髓核突出位于椎間盤(pán)后方中央偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，或兩側(cè)均受壓，但一側(cè)輕而另一側(cè)較重。?（3）旁側(cè)型。髓核突出位于椎間盤(pán)后外側(cè)，僅壓迫該側(cè)神經(jīng)根引起根性放射性疼痛。多數(shù)為單側(cè)突出，也有少數(shù)雙側(cè)突出。??旁側(cè)型突出：根據(jù)突出的方向和部位分類(lèi):根肩型：髓核突出位于神經(jīng)根的前外側(cè)（肩部）。臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向健側(cè)彎，以減輕壓迫。根腋型：髓核突出位于神經(jīng)根的前內(nèi)側(cè)（腋部）。臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向患側(cè)彎。根前型：髓核突出位于神經(jīng)根的前方。臨床表現(xiàn)為根性放射痛嚴(yán)重，脊柱生理前凸消失，前后活動(dòng)均受限，多無(wú)側(cè)彎畸形。?（4）極外側(cè)型。少數(shù)（約3%）髓核突出位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外側(cè)，壓迫椎間孔內(nèi)或已出椎間孔的脊神經(jīng)引起一側(cè)腿部癥狀。但受累的神經(jīng)根比常見(jiàn)突出壓迫的神經(jīng)根高一節(jié)段。??????????3.根據(jù)髓核突出程度。?（1）膨隆型。纖維環(huán)部分破裂，但表層完整。此時(shí)髓核因壓力向椎管局限性隆起，但表面光滑。經(jīng)保守治療多可緩解或治愈。?（2）突出型。纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀。常需手術(shù)治療。?（3）脫垂游離型。破裂突出的椎間盤(pán)組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離，不僅可引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)。非手術(shù)治療往往無(wú)效。?（4）Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。前者是指髓核經(jīng)上、下軟骨終板的發(fā)育性或后天性裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)；后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。這兩型臨床上僅出現(xiàn)腰痛，而無(wú)神經(jīng)根癥狀，無(wú)需手術(shù)治療。???四、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）腰痛。大多數(shù)患者首發(fā)癥狀。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到突出髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生的下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可影響到臀部。（2）神經(jīng)根受壓。高位腰椎間盤(pán)突出（L2-L3、L3-L4）可引起股神經(jīng)痛，高位腰突癥發(fā)病率不足5%。絕大多數(shù)患者是L4-L5、L5-S1突出而引起的坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛。60%患者在噴嚏或咳嗽時(shí)因增加腹壓而加劇。早期為痛覺(jué)過(guò)敏，病情較重者出現(xiàn)感覺(jué)遲鈍或麻木。?坐骨神經(jīng)痛的原因：（1）破裂的椎間盤(pán)組織產(chǎn)生化學(xué)性物質(zhì)刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生炎癥，（2）突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，從而對(duì)疼痛的敏感性增高，（3）受壓的神經(jīng)根缺血。記憶（炎癥、靜脈、動(dòng)脈）（3）馬尾神經(jīng)受壓。向正后方突出的髓核或脫垂游離椎間盤(pán)組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺(jué)異常。發(fā)生率約占0.8%-24.4%???????????????2.體征（1）腰椎側(cè)凸。是一種為減輕疼痛的姿勢(shì)性代償畸形。如髓核突出在神經(jīng)根外側(cè)，上身向健側(cè)彎曲，腰椎凸向患側(cè)可松弛受壓的神經(jīng)根；當(dāng)突出的髓核在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，上身向患側(cè)彎曲，腰椎凸向健側(cè)可緩解疼痛。如神經(jīng)根與脫出的髓核已有粘連，則無(wú)論腰椎凸向何側(cè)均不能緩解疼痛。（2）腰部活動(dòng)受限。以前屈受限最明顯，因?yàn)榍扒粫r(shí)進(jìn)一步促使髓核向后移位并增加對(duì)受壓神經(jīng)根的牽張。（3）壓痛及骶棘肌痙攣。89%患者在病變間隙的棘突間有壓痛，其旁側(cè)1cm處壓之有沿坐骨神經(jīng)的放射痛。1/3患者有骶棘肌痙攣，使腰椎固定于強(qiáng)迫體位。（4）特殊檢查陽(yáng)性。?①直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°-70°始感腘窩不適。本癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以?xún)?nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，即為直通抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)因突出髓核較大，抬高健側(cè)下肢也因牽拉硬脊膜而累及患側(cè)誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛。?②股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)?；颊吒┡P位，健側(cè)下肢自然伸直，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈膝90°，醫(yī)生一手固定著患者的骨盆。另一手握住患者小腿下端往上提，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位。在L2/3和L3/4椎間盤(pán)突出癥可為陽(yáng)性，L4/5和L5/骶1椎間盤(pán)突出者此試驗(yàn)為陰性。?????????????????（5）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。?感覺(jué)異常（80%）肌力異常（75%）反射異常（71%）L4神經(jīng)根受累???L5神經(jīng)根受累小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺(jué)減退踝及趾背伸力下降?S1神經(jīng)根受累外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺(jué)減退趾及足跖屈力下降踝反射減弱或消失馬尾神經(jīng)受累?????五、影像學(xué)檢查?1.X線。不能直接反映是否存在腰椎間盤(pán)突出，但脊柱側(cè)凸，椎體邊緣增生及椎間隙變窄等均提示退行性改變。?2.CT/MRI?六、診斷及鑒別診斷?1.診斷：?臨床表現(xiàn)+對(duì)應(yīng)的影像學(xué)檢查?2.鑒別診斷：??腰痛鑒別（1）腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷。??（2）第3腰椎橫突綜合征。??（3）椎弓根峽部不連和脊柱滑脫癥。??（4）腰椎結(jié)核或腫瘤。?腰痛伴坐骨神經(jīng)痛鑒別??（1）神經(jīng)根及馬尾腫瘤。神經(jīng)根鞘膜瘤等??（2）椎管狹窄癥。?坐骨神經(jīng)痛鑒別??（1）梨狀肌綜合征。臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)。??（2）盆腔疾病。?七、治療1.保守治療?（1）適應(yīng)癥：①年輕、初次發(fā)作或病程較短者，②休息后癥狀可自行緩解者，③X線檢查無(wú)椎管狹窄。?（2）方法：??①絕對(duì)臥床休息。絕對(duì)旨在強(qiáng)調(diào)大小便均臥床，臥床3周帶腰圍起床，3個(gè)月內(nèi)不作彎腰持物動(dòng)作。簡(jiǎn)單有效但難堅(jiān)持。??②持續(xù)骨盆帶牽引。重要約7-15kg，也可間斷牽引（每日2次，每次1-2h），但效果不如持續(xù)牽引。??③理療、推拿、按摩。緩解肌痙攣，但人員水平參差不齊，暴力推拿按摩往往弊大于利。??④皮質(zhì)激素+2%利多卡因硬膜外注射。7-10d一次，3次一療程，間隔2-4周可再用一療程。2.手術(shù)治療。椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)是腰椎椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)指征。①病史超過(guò)三個(gè)月，嚴(yán)格保守治療無(wú)效，或者保守治療有效，但經(jīng)常復(fù)發(fā)且疼痛較重者；②首次發(fā)作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動(dòng)和入眠，處于強(qiáng)迫體位者或者出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形；③合并馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；④出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合并椎管狹窄者。（2）腰椎融合術(shù)指征。椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)是腰椎椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)病人需要做腰椎融合手術(shù)，指征為：①伴有腰椎不穩(wěn)。腰椎不穩(wěn)沒(méi)有完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我采用的標(biāo)準(zhǔn)是：?影像學(xué)不穩(wěn)：動(dòng)力位片椎體間相對(duì)水平移位大于4mm，屈伸角度大于15度。至于MRI間接標(biāo)準(zhǔn)，如小關(guān)節(jié)增生、積液、關(guān)節(jié)面不對(duì)稱(chēng)等，僅作為參考。?癥狀學(xué)不穩(wěn)：活動(dòng)或行走出現(xiàn)腰痛，平穩(wěn)、休息、支具外固定治療癥狀可緩解。?②伴有腰椎管狹窄。腰椎管狹窄手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是椎板切除減壓，不是腰椎融合手術(shù)。如果減壓過(guò)程中單側(cè)小關(guān)節(jié)切除，或者雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除一半，會(huì)出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)，這種醫(yī)源性情況下需行融合手術(shù)。腰椎管狹窄伴有椎間盤(pán)突出，如果同時(shí)進(jìn)行椎板切除和椎間盤(pán)髓核切除手術(shù)，應(yīng)行融合手術(shù)。?③伴有峽部裂。腰椎峽部裂約20%患者終身可以不手術(shù)，手術(shù)指征是持續(xù)腰痛超過(guò)6月或者出現(xiàn)腰椎滑脫伴明顯神經(jīng)根癥狀。伴有峽部裂的椎間盤(pán)突出癥如果做單純髓核摘除手術(shù)，短期效果可能滿(mǎn)意，長(zhǎng)期大概率會(huì)出現(xiàn)失穩(wěn)或者滑脫。當(dāng)然，如果病人接受階梯治療，也可以行PELD手術(shù)。?④伴有腰椎滑脫。腰椎滑脫如果沒(méi)有持續(xù)腰痛超過(guò)6月或者出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀超過(guò)3月，可以保守治療。伴有椎間盤(pán)突出，如果沒(méi)有手術(shù)禁忌癥，應(yīng)盡量融合手術(shù)。?⑤合并馬尾神經(jīng)綜合征。盡管有人報(bào)道椎間盤(pán)巨大突出合并馬尾綜合征采用單純髓核摘除的手術(shù)方式，但我認(rèn)為，神經(jīng)功能第一，合并馬尾神經(jīng)綜合征的椎間盤(pán)突出不但是急診手術(shù)，也是一個(gè)one-shot手術(shù)，不應(yīng)出現(xiàn)任何百分比的復(fù)發(fā)或者突出的髓核殘留。一部分馬尾綜合征的預(yù)后不好，融合手術(shù)至少可以帶來(lái)一個(gè)非常好的馬尾神經(jīng)修復(fù)的穩(wěn)定環(huán)境。?⑥合并足下垂。同馬尾綜合征，一部分人預(yù)后不好，應(yīng)急診手術(shù)，神經(jīng)功能第一，融合手術(shù)后穩(wěn)定的環(huán)境可能會(huì)對(duì)神經(jīng)修復(fù)有好處。?⑦年齡>60歲L5/S1極外側(cè)椎間盤(pán)突出。病理上多數(shù)是腰5終板后下緣椎間孔內(nèi)和孔外增生伴椎間盤(pán)突出，壓迫腰5神經(jīng)根，單獨(dú)命名為腰5神經(jīng)根卡壓綜合征。PELD或椎間孔成形手術(shù)的有效率不高，復(fù)發(fā)率較高，翻修率較高。?⑧退變側(cè)凸的頂點(diǎn)。側(cè)凸大于30°，常常伴有椎管狹窄，需要同時(shí)遵循退變側(cè)彎的融合標(biāo)準(zhǔn)。（3）腰椎間盤(pán)突出癥融合手術(shù)的相對(duì)指征。如果腰椎間盤(pán)突出癥伴有下列任何兩條（≥2），可采用融合手術(shù)。這些指征基本上是椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，但每個(gè)危險(xiǎn)因素的權(quán)重不一樣，這是采用≥2標(biāo)準(zhǔn)的原因。?①術(shù)后復(fù)發(fā)。腰椎間盤(pán)突出癥髓核摘除術(shù)的復(fù)發(fā)率報(bào)道3-26%不等，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)很多。術(shù)后復(fù)發(fā)行髓核摘除術(shù)和融合手術(shù)的報(bào)道都很多，一般認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)髓核摘除術(shù)后第二次復(fù)發(fā)率是第一次復(fù)發(fā)率的2倍以上，故多數(shù)人建議融合。?②伴終板炎II級(jí)。有人報(bào)道部分終板炎II級(jí)可以逆轉(zhuǎn)為I級(jí)或消失，但多數(shù)會(huì)進(jìn)展為III級(jí)，影響髓核細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)、退變和突出。?③椎間盤(pán)巨大突出伴椎間隙無(wú)塌陷。巨大突出（massiveherniation）的命名和標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，多數(shù)人定義為突出髓核占橫斷面80%以上。作為一個(gè)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的原因是，髓核突出過(guò)多，椎間隙塌陷過(guò)程容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或長(zhǎng)期慢性腰痛。?④伴椎間隙前低后高。被認(rèn)為是復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)因素，個(gè)人從經(jīng)驗(yàn)上比較認(rèn)同。?⑤伴椎間盤(pán)鈣化。椎間盤(pán)鈣化在MED術(shù)中神經(jīng)根牽拉傷發(fā)生率相對(duì)較高，PELD術(shù)中取出鈣化較難。有些鈣化合并軟性突出，可以采用PELD只摘除軟性突出，緩解癥狀。對(duì)年輕人，是一個(gè)推薦的階梯治療手段。?⑥高位腰椎間盤(pán)突出癥。高位定義一般是指L1/2、L2/3、L3/4。一般的理由是高位突出有失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，融合對(duì)腰椎活動(dòng)影響較小。?⑦雙側(cè)神經(jīng)根癥狀。較為少見(jiàn)，雙側(cè)手術(shù)增加失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。目前流行的PELD手術(shù)對(duì)一部分病人可以做到盤(pán)內(nèi)對(duì)側(cè)減壓，至少可以作為一個(gè)階梯治療手段。?⑧椎間盤(pán)巨大脫出游離。較為常見(jiàn)，纖維環(huán)破裂，多數(shù)人認(rèn)為是復(fù)發(fā)的一個(gè)高危險(xiǎn)因素。?⑨非常肥胖（BMI>32）。很多文獻(xiàn)將肥胖作為一個(gè)復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)因素。?⑩年齡>60歲。年齡被認(rèn)為是一個(gè)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，權(quán)重不高。復(fù)發(fā)后患者年齡增大，再次手術(shù)有全麻的風(fēng)險(xiǎn)。60-75歲需評(píng)估全身情況，避免復(fù)發(fā)后不能承受手術(shù)。75歲以上倒是應(yīng)該盡量采用微創(chuàng)的局麻手術(shù)。??八、腰椎間盤(pán)突出后的重吸收腰椎間盤(pán)突出后的重吸收是指腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）患者在未經(jīng)化學(xué)融核、手術(shù)治療等外科干預(yù)的情況下發(fā)生的突出髓核（HerniatedPulposusNucleus，HPN）?自發(fā)消失或縮小的現(xiàn)象。椎間盤(pán)突出后自然重吸收的現(xiàn)象主要發(fā)生在后縱韌帶破裂型或游離型，是否接觸血運(yùn)是椎間盤(pán)突出后能否自然重吸收的關(guān)鍵因素之一。目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為腰椎間盤(pán)組織突出后，突出組織通常可以在半年內(nèi)發(fā)生再吸收，但其時(shí)間跨度可以為2～12個(gè)月甚至更長(zhǎng)。正常椎間盤(pán)里的髓核被外面的纖維環(huán)包裹，無(wú)血液通過(guò)，其營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要來(lái)源于周?chē)浌墙K板及纖維環(huán)的彌散作用。當(dāng)突出的髓核突破后縱韌帶接觸到硬膜外腔后，則可能有血管的長(zhǎng)入，產(chǎn)生血液供應(yīng)，并且具有自身抗原性，隨后被自身的免疫系統(tǒng)識(shí)別，引起以巨噬細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫與體液免疫反應(yīng)，使突出的椎間盤(pán)發(fā)生免疫溶解，表現(xiàn)為椎間盤(pán)的重吸收。在臨床中，這種炎癥反應(yīng)往往伴隨神經(jīng)根性疼痛，且這種疼痛相當(dāng)劇烈，因此在治療過(guò)程中須做好疼痛的控制，減輕患者的不適感，增強(qiáng)患者保守治療促進(jìn)椎間盤(pán)重吸收的信心。腰椎間盤(pán)突出有發(fā)生自發(fā)性重吸收的可能，但概率很低，文獻(xiàn)報(bào)道證據(jù)等級(jí)低，需慎重看待。對(duì)于初發(fā)的巨大型、破裂型或游離型椎間盤(pán)突出，如患者癥狀不重，或者癥狀可耐受，且有充足休養(yǎng)時(shí)間，可嘗試保守治療。但保守治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)難以忍受的疼痛、神經(jīng)癥狀加重或馬尾神經(jīng)綜合征，則需積極考慮手術(shù)，不能延誤。??????????????????????????????????