海興縣醫(yī)院

便秘（constipation）是指一種（組）臨床癥狀，表現(xiàn)為排便困難和/或排便次數(shù)減少、糞便干硬。排便困難包括排便費力、排出困難、肛門直腸堵塞感、排便不盡感、排便費時以及需手法輔助排便。排便次數(shù)減少指每周排便<3次。慢性便秘的病程應(yīng)≥6個月。便秘在阿爾茨海默病、肝性腦病以及結(jié)、直腸癌等疾病的發(fā)生、發(fā)展中可能發(fā)揮重要的作用?；加谢A(chǔ)性疾病的患者，如腦血管意外、急性心梗時便秘可導(dǎo)致病情加重發(fā)生意外，甚至有死亡的風(fēng)險。部分便秘與肛腸疾病如肛裂、痔瘡等均有密切的關(guān)系。慢性便秘患者生命質(zhì)量下降，造成明顯的經(jīng)濟和社會負擔(dān)[1]。（二）流行病學(xué)便秘是一種常見的消化系統(tǒng)癥狀。隨著生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)改變和社會心理因素的影響，便秘患病率呈上升趨勢。我國成人患病率為7.0%~20.3%[2]，且隨著年齡的增長，便秘患病率有所升高，我國老年人患病率為15%~20%[3]，農(nóng)村高于城市，北方高于南方，男性患病率低于女性，男女患病率之比為1∶1.22~1∶4.56[2]。二、病因及發(fā)病機制（一）誘因和病因1．誘因[1]：（1）低纖維素食物、水分攝入不足可增加便秘發(fā)生的可能性。（2）生活節(jié)奏加快、工作環(huán)境改變、精神心理因素（如抑郁、焦慮等）。（3）濫用或不合理應(yīng)用瀉藥可加重便秘。（4）文化程度低、低體重指數(shù)（BMI）、女性、人口密集區(qū)生活者更易發(fā)生便秘。2．病因：便秘主要由器質(zhì)性疾病、功能性疾病及藥物3大類病因所致，常見病因及相關(guān)因素見表1。點擊查看表格表1便秘常見病因與相關(guān)因素[4]（二）發(fā)病機制功能性便秘是指排除器質(zhì)性病變因素及藥物因素所致便秘后，由于多種病理生理機制作用所導(dǎo)致的包括腸道動力障礙、腸道分泌紊亂、內(nèi)臟敏感性改變、盆底肌群功能障礙和腸神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等引起的便秘。按照病理生理學(xué)機制，可將功能性疾病所致的便秘分為慢傳輸型便秘（slowtransitconstipation，STC）、排便障礙型便秘（defecatorydisorder）、混合型便秘和正常傳輸型便秘（normaltransitconstipation，NTC）。功能性便秘的病理生理學(xué)機制見表2。點擊查看表格表2功能性疾病所致便秘的病理生理學(xué)機制[5]三、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診（一）診斷1．臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為每周排便<3次，排便困難，每次排便時間長，排出糞便干結(jié)如羊糞狀且數(shù)量少，排便后仍有糞便未排盡感，可有下腹脹痛或絞痛、食欲減退、疲乏無力、頭暈、煩躁、焦慮、失眠等癥狀。部分患者可因用力排硬糞塊而伴肛門疼痛、肛裂、痔瘡和肛乳頭炎。部分功能性便秘患者可在左下腹乙狀結(jié)腸部位觸及條索狀塊物。便秘患者出現(xiàn)報警征象，包括便血、糞便隱血試驗陽性、貧血、消瘦、腹痛持續(xù)加劇、腹部包塊等以及有結(jié)、直腸息肉史和結(jié)、直腸腫瘤家族史等情況時，應(yīng)與器質(zhì)性疾病鑒別。2．輔助檢查[6]：對年齡較輕、病程較長、無腫瘤危險因素或相關(guān)表現(xiàn)、糞便隱血試驗陰性的患者，可先給予經(jīng)驗性治療，根據(jù)療效、病情變化及患者意愿，決定是否進行相應(yīng)檢查。對年齡>40歲、有報警征象者，應(yīng)進行必要的實驗室、影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查，以明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致、是否伴有結(jié)直腸形態(tài)學(xué)改變。（1）糞便常規(guī)、隱血試驗檢查：觀察糞便的一般形態(tài)，包括其量、性狀、顏色、氣味、寄生蟲等。腸易激綜合征患者的糞便伴有較多的黏液。直腸癌或有直腸病變的患者往往表現(xiàn)為糞便變細或糞便一側(cè)有壓跡，伴有鮮血。痔瘡或肛裂時糞便表面常伴有鮮血。部分消化道腫瘤（如胃癌、大腸癌）患者持續(xù)或間斷性糞便隱血試驗陽性可能是其早期表現(xiàn)。（2）直腸指檢：肛門直腸指檢是一項簡單且十分重要的檢查方法，常能幫助了解肛門狹窄、糞便嵌塞、痔瘡或直腸脫垂、直腸腫塊等情況，也可了解肛門括約肌的功能狀態(tài)、直腸壁的光滑程度，對于便秘的鑒別診斷能提供重要信息。（3）腹部平片：腹部平片對于疑似便秘的患者既是一種經(jīng)濟的檢查手段，又可作為臨床病史及體格檢查的補充。如腹部平片顯示明顯氣液平則支持腸梗阻診斷。此外，腹部平片對明顯擴張的結(jié)腸也能很好地顯示，故對診斷巨結(jié)腸有一定的價值。（4）結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查可以直觀地幫助診斷腸腔內(nèi)息肉、結(jié)、直腸腫瘤以及其他導(dǎo)致腸腔狹窄的器質(zhì)性病變，如結(jié)合組織病理檢查，可獲得確診。（5）結(jié)腸傳輸試驗：口服不透X線的標(biāo)志物，并不定時拍攝腹平片，追蹤觀察標(biāo)志物在結(jié)腸內(nèi)運行的部位、時間，是判斷結(jié)腸內(nèi)容物運行的速度及受阻部位的一種診斷方法，有助于評估便秘是傳輸型還是出口梗阻型。（6）排糞造影檢查：將模擬糞便（一般是鋇糊）注入直腸中，模擬生理性排便活動，在放射線下動態(tài)觀察肛門直腸的功能變化?？捎糜趨f(xié)助診斷便秘相關(guān)的直腸肛門部位疾病，如小腸或乙狀結(jié)腸疝、內(nèi)套疊、直腸黏膜脫垂等。磁共振排糞造影分辨率高、無輻射、多平面成像、能同時對比觀察盆腔軟組織結(jié)構(gòu)。對難治性排便障礙型便秘，排糞造影檢查結(jié)果能為外科確定手術(shù)治療方式提供參考。（7）肛管直腸壓力測定：將壓力測定裝置置入直腸內(nèi)，令肛門收縮和放松，檢查肛門內(nèi)外括約肌、盆底、直腸功能及協(xié)調(diào)情況，對出口梗阻型便秘的識別可提供幫助。（8）球囊逼出試驗：可反映肛門直腸對球囊（可用水囊或氣囊）的排出能力，正常人可在60s內(nèi)排出球囊。球囊逼出試驗作為功能性排便障礙的篩查方法，簡單、易行，但結(jié)果正常并不能完全排除盆底肌不協(xié)調(diào)收縮的可能。（9）肛門肌電圖檢查：利用電生理技術(shù)檢查盆底肌中恥骨直腸肌、外括約肌的功能，能幫助明確便秘是否為肌源性。3．診斷標(biāo)準：便秘的診斷主要取決于癥狀，凡有排便困難費力、排便次數(shù)減少（每周<3次），糞便干結(jié)、量少，可診斷為便秘，時間≥6個月為慢性便秘。慢性功能性便秘的診斷目前主要采用羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準[7]，如下：（1）必須包括以下2項或2項以上：至少25%的排便感到費力；至少25%的排便為干球糞或硬糞；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和/或堵塞感；至少25%的排便需手法輔助，每周自發(fā)排便<3次。（2）不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便。（3）不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準。注意：診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準；按羅馬Ⅳ標(biāo)準，干球糞或硬糞可以參照Bristol糞便性狀的1型或2型；每周自發(fā)排糞次數(shù)指標(biāo)應(yīng)在未使用緩瀉劑的情況下計算。（二）病情評估便秘的程度可分為輕、中、重度。輕度便秘不影響日常生活，通過整體調(diào)整、短時間用藥即可恢復(fù)。重度便秘指便秘癥狀重且持續(xù)，嚴重影響工作、生活，需用藥物治療，不能停藥或藥物治療無效。中度則介于輕度和重度之間。（三）鑒別診斷1．便秘急性起病，且伴嘔吐、腹脹及劇烈腹痛，應(yīng)考慮有腸梗阻的可能。腸梗阻的早期，腹部聽診?？陕劶皻膺^水聲或腸鳴音亢進，后期可發(fā)生腸麻痹。2．便秘伴腹部包塊，可能為結(jié)腸腫瘤、腹腔內(nèi)腫瘤壓迫結(jié)腸、腸結(jié)核、克羅恩病（Crohndisease）或腫大的淋巴結(jié)等。左下腹捫及活動度較大的條索狀或臘腸狀腸管時，應(yīng)懷疑是乙狀結(jié)腸痙攣。3．便秘與腹瀉交替并有臍周或中、下腹部隱痛時，多提示為腸結(jié)核或腹腔內(nèi)結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎或腸易激綜合征等病變。慢性便秘的診斷流程見圖1[8]。點擊查看大圖圖1便秘的診斷流程（四）轉(zhuǎn)診建議當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況，建議轉(zhuǎn)診：1．及時轉(zhuǎn)診：（1）便秘程度屬于重度。（2）有報警征象。（3）器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘且病情嚴重者，或出現(xiàn)并發(fā)癥如腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎等。（4）需要手術(shù)者。2．普通轉(zhuǎn)診：（1）對疾病過度擔(dān)心且宣教無效者。（2）經(jīng)驗治療2~4周無效或難治性便秘者。（3）需要進一步檢查排除器質(zhì)性疾病的便秘者。四、治療（一）目的緩解癥狀，恢復(fù)正常腸道動力和排便生理功能。強調(diào)個體化綜合治療。（二）器質(zhì)性便秘主要針對病因治療，也可臨時選用瀉藥以緩解便秘癥狀，但應(yīng)避免長期使用刺激性瀉藥。（三）功能性便秘1．基礎(chǔ)治療[6]：（1）調(diào)整生活方式：合理膳食、多飲水、運動、建立良好的排便習(xí)慣。①膳食：增加纖維素（25~35g/d）和水分（1.5~2.0L/d）的攝入。②適度運動：尤其對久病臥床、運動少的老年患者更有益。③排便習(xí)慣：結(jié)腸活動在晨醒和餐后最為活躍，建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾；每次大便時間不宜過長（<10min/次）。（2）認知治療：慢性便秘的危險因素包括高齡、女性、經(jīng)濟狀況、文化程度、生活方式、飲食習(xí)慣和精神、心理因素等。加強患者的自身認知，對慢性便秘的治療有重要幫助。有研究對難治性便秘患者進行認知治療，結(jié)果顯示71%患者的主觀癥狀得以改善，特殊心理評分也顯示出顯著改善的結(jié)果[9]。2．藥物治療[10]：便秘經(jīng)過4~8周的基礎(chǔ)治療無效，可酌情選用相應(yīng)藥物治療?？筛鶕?jù)病情輕重及便秘類型選擇藥物。輕、中度便秘患者，可選用容積性或滲透性瀉藥，必要時聯(lián)合使用；重度便秘患者經(jīng)容積性和滲透性藥物治療無效時，可聯(lián)合選用促動力藥或促分泌藥。慢傳輸型便秘表現(xiàn)為大便次數(shù)減少、缺乏便意，可選用容積性、滲透性、促動力瀉藥，必要時可聯(lián)合用藥；排便障礙型便秘主要表現(xiàn)為排便費力、糞便干結(jié)、排便不盡感，生物反饋是此型的主要措施，也可適當(dāng)使用滲透性、容積性瀉藥；便秘型腸易激綜合征應(yīng)注重心理治療，可選用滲透性瀉藥。便秘常用藥物分類、特點及注意事項見表3。點擊查看表格表3便秘的常用藥物分類、特點及注意事項便秘的常用治療藥物有：（1）聚乙二醇4000散：適用于成人及≥8歲的兒童便秘的癥狀治療?？诜?0g/次、1~2次/d，或20g/次、頓服，每袋內(nèi)容物溶于一杯水中后服用?？捎糜谔悄虿』蛐枰獰o糖飲食的患者。注意事項：大劑量用藥可能會出現(xiàn)腹瀉，少數(shù)有腹脹、腹痛、惡心等不良反應(yīng)，停藥24~48h即可消失，隨后可減少劑量繼續(xù)治療。禁用于小腸或結(jié)腸器質(zhì)性疾病患者、未診斷明確的腹痛癥狀、對藥物過敏者以及果糖不耐受患兒。（2）乳果糖口服溶液：主要用于慢性或習(xí)慣性便秘。乳果糖除了具有滲透性瀉劑的作用，同時還具有益生元的作用，通過調(diào)節(jié)腸道菌群的平衡起到治療作用。同時在肝性腦病中也用于治療和預(yù)防肝昏迷或昏迷前狀態(tài)。其用法用量見表4。點擊查看表格表4乳果糖口服液用法和用量a注意事項：治療的起始幾天可能會出現(xiàn)腹脹，通常繼續(xù)治療可消失，當(dāng)使用劑量高于推薦劑量時，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，此時應(yīng)減量。長期大劑量服用導(dǎo)致腹瀉，患者可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，需減量。禁用于半乳糖血癥、腸梗阻、急腹癥等，與其他導(dǎo)瀉劑同時使用需謹慎。（3）比沙可啶腸溶片：用于急、慢性便秘和習(xí)慣性便秘。口服。6歲以上兒童1片/次，成人1~2片/次，1次/d。整片吞服。注意事項：必須整片吞服，不得碾碎或溶解后服用，服藥前后2h不得服牛奶或抗酸藥。偶可引起明顯的腹部絞痛，停藥后即消失。長期服用可導(dǎo)致結(jié)腸黑變病，因此建議短期、間斷服用。禁用于<6歲兒童及孕婦、急腹癥、炎癥性腸病患者。（4）利那洛肽：是14個氨基酸組成的多肽，可激活腸上皮細胞的鳥苷酸環(huán)化酶-C受體。主要用于便秘型腸易激綜合征的治療，臨床研究也證實其在難治性便秘患者中有較好的療效和安全性[11]。利那洛肽可顯著增加患者每周自發(fā)排便次數(shù)，改善排便費力和糞便性狀，并可有效緩解腹脹等腹部不適癥狀。該藥在胃腸道中代謝，極少吸收入血，安全性較好。成人口服1次/d，每次劑量290μg，至少餐前30min服用。不建議18歲以下兒童應(yīng)用。（5）琥珀酸普蘆卡必利片：用于治療成年女性患者通過輕瀉劑難以充分緩解的慢性便秘癥狀?？诜?，可在一天中任何時間服用，餐前餐后均可。成人1次/d、2mg/次。老年患者（>65歲）：起始劑量為1次/d、1mg/次，如有需要，可增加至1次/d、2mg/次。注意事項：一般每日劑量不超過2mg，超過劑量可能不會增加療效。治療4周后無效者，應(yīng)該重新進行評估。禁用于對該藥過敏者、透析患者、有嚴重腸道疾病者或近期接受腸道手術(shù)者。使用前應(yīng)排除繼發(fā)性原因?qū)е碌谋忝?，并確定患者在至少6個月時間內(nèi)使用輕瀉劑（包括容積性、滲透性、刺激性瀉劑）且癥狀無法充分緩解。（6）益生菌及益生元：慢性便秘患者存在腸道微生態(tài)失衡，研究發(fā)現(xiàn)成人慢性便秘患者中雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬等有益菌群的數(shù)量顯著減少，同時大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等潛在致病菌數(shù)量顯著增加，且這一趨勢與便秘的嚴重程度相關(guān)[12]。補充含雙歧桿菌、乳桿菌、枯草桿菌等益生菌的制劑，尤其是雙歧桿菌四聯(lián)活菌、枯草桿菌二聯(lián)活菌等復(fù)合制劑，可通過調(diào)節(jié)腸道菌群失衡，促進腸道蠕動和胃腸動力恢復(fù)改善便秘癥狀。目前推薦其作為慢性便秘的長期輔助用藥。益生元是一類不被吸收但可促進腸道優(yōu)勢菌生長的寡糖類物質(zhì)。以乳果糖為代表，其一方面可作為滲透性瀉劑治療便秘，同時又作為益生元促進腸道優(yōu)勢菌的生長，通過雙重機制治療便秘。（7）開塞露：用于小兒、老年體弱便秘者的治療。用法：將容器頂端刺破或剪開，涂以油脂少許，緩慢插入肛門，然后將藥液擠入直腸內(nèi)，成人1支/次，兒童0.5支/次。注意事項：刺破或剪開后的注藥導(dǎo)管開口應(yīng)光滑，以免擦傷肛門或直腸。對此藥物過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用，應(yīng)放在兒童不能接觸的地方，兒童必須在成人監(jiān)護下使用。3．中醫(yī)中藥：中醫(yī)的辨證施治有可能對便秘的癥狀有所改善，既往報道中成藥制劑、湯劑等中藥以及手法按摩、推拿可以改善便秘的癥狀，但缺乏療效的評估，仍需有進一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。4．精神、心理治療：對于伴有明顯的抑郁、焦慮障礙和睡眠障礙的患者，需要進行精神、心理治療，包括健康教育、心理治療、認知行為治療。嚴重者可予抗抑郁、焦慮藥物治療和/或轉(zhuǎn)至精神心理科接受專科治療。盡量避免選用多靶點作用的抗抑郁、焦慮藥物。除此之外，盆底肌功能障礙所致便秘，可進行生物反饋治療。經(jīng)保守治療無效或明確有器質(zhì)性疾病時，可考慮手術(shù)，應(yīng)嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)全面評估患者腸道功能及形態(tài)學(xué)異常。5．特殊人群的便秘治療：（1）老年人：老年人便秘主要與缺乏運動、因病服用相關(guān)藥物有關(guān)，治療手段主要為改變生活方式、盡量停用致便秘的藥物。容積性、滲透性瀉藥為首選，嚴重者可短期適量應(yīng)用刺激性瀉藥。（2）妊娠婦女：適當(dāng)運動、多飲水、增加膳食纖維為主要治療措施，可選用安全性好的乳果糖、聚乙二醇、容積性瀉藥。比沙可啶少見致畸的報道，但會引起腸痙攣。應(yīng)避免使用蒽醌類瀉藥和蓖麻油。（3）兒童：基礎(chǔ)治療包括家庭教育、合理飲食和排便習(xí)慣訓(xùn)練，對于糞便嵌塞者，可選用開塞露或溫生理鹽水灌腸。乳果糖、聚乙二醇、容積性瀉藥證實有效，安全性好。（4）糖尿病患者：便秘是糖尿病患者最常見的消化道癥狀，可嘗試使用容積性、滲透性和刺激性瀉藥。（5）終末期患者：終末期患者發(fā)生便秘與運動和進食減少、使用阿片類藥物等有關(guān)。預(yù)防性使用瀉藥極為重要，可使用刺激性瀉藥或聯(lián)合滲透性瀉藥或灌腸藥。五、疾病管理便秘患者的管理流程見圖2。點擊查看大圖圖2便秘的管理流程（一）評估有無便秘相關(guān)的誘因或危險因素居民的性別、年齡、飲食（是否存在低纖維素食物、水分攝入不足）、生活習(xí)慣（是否生活節(jié)奏加快）、工作規(guī)律（工作環(huán)境是否改變）、精神情緒如何（如抑郁、焦慮等）以及從事何種職業(yè)；有無報警征象（包括便血、糞隱血試驗陽性、貧血、消瘦、明顯腹痛、腹部包塊、有結(jié)、直腸息肉史和結(jié)、直腸腫瘤家族史等）；有無鉛接觸史；有無瀉藥、嗎啡、神經(jīng)阻滯劑等藥物接觸史；有無糖尿病、垂體功能減退、甲狀腺功能減退、結(jié)直腸、肛門部位疾病等病史。（二）評估便秘嚴重程度以明確是否需要轉(zhuǎn)診便秘是否影響日常生活，短期干預(yù)后是否可恢復(fù)，如干預(yù)無效或嚴重影響生活，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診；如患者有報警征象或由明確器質(zhì)性疾病導(dǎo)致，無法處理時，也應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。（三）評估干預(yù)相關(guān)問題評估患者接受干預(yù)的依從性，重點了解患者自身是否有接受治療的心理準備、家庭支持如何、經(jīng)濟狀態(tài)等，明確可能影響患者連續(xù)性干預(yù)的因素。根據(jù)患者的具體情況，為患者制定個性化的便秘防治計劃，主動了解患者實施情況，并定期隨訪。便秘是一種常見的消化系統(tǒng)癥狀，功能性便秘一般預(yù)后良好，通過健康教育、及時有效的生活方式調(diào)整、心理干預(yù)和/或藥物干預(yù)，絕大多數(shù)患者的便秘癥狀能得到緩解甚至治愈；如為藥物導(dǎo)致的便秘，及時停服一般可緩解；如為器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘，應(yīng)及時解除原發(fā)病因，如能早期識別及干預(yù)，便秘可隨原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)而緩解。六、分級預(yù)防及健康教育（一）預(yù)防1．一級預(yù)防：功能性便秘的病因主要與飲食、生活習(xí)慣、精神心理及濫用藥物等因素有關(guān)，一級預(yù)防主要是針對以上因素，采取相關(guān)措施，在源頭上預(yù)防疾病的發(fā)生。主要的措施如下：（1）養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，睡醒和餐后結(jié)腸動作電位增強，能將糞便向結(jié)腸遠端推進，是便意最強烈的時候，最容易將糞便排出體外，故晨起后和餐后是排便的最佳時機。（2）每天攝入1.5~2.0L水，堅持適當(dāng)鍛煉，合理安排工作和生活，避免久坐不動。（3）多進食高纖維含量的食物，避免進食過少或食物過于精細，導(dǎo)致對結(jié)腸刺激減弱。（4）積極治療原發(fā)疾病，避免便秘的發(fā)生。（5）當(dāng)外出旅行、生活節(jié)奏發(fā)生變化時，不要壓制自身的便意，一有便意時，應(yīng)及時如廁。（6）出現(xiàn)負面情緒時，及時調(diào)整心理狀態(tài)，嚴重時可咨詢心理或精神疾病相關(guān)專家。（7）避免濫用藥物，尤其避免與便秘相關(guān)的藥物。2．二級預(yù)防：主要指對便秘能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。全科醫(yī)生應(yīng)仔細詢問患者有無致便秘的危險因素及目前是否有便秘的癥狀（篩查），有危險因素者，應(yīng)進行相關(guān)的健康教育，如有便秘癥狀，及早進行干預(yù)。3．三級預(yù)防：對功能性便秘患者，對癥治療的同時，需要長期隨訪評估，防止轉(zhuǎn)為慢性便秘?？筛?~4周進行經(jīng)驗評估，如治療無效，應(yīng)積極查明病因，必要時轉(zhuǎn)診；器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的便秘，需防止因便秘加重病情。評估時間因病因及病情嚴重程度不同而有差異，如急性心肌梗死患者不穩(wěn)定期，每天均需關(guān)注患者大便情況。（二）健康教育1．便秘的危險因素和危害：告知居民便秘相關(guān)的危險因素，包括便秘的病因、誘發(fā)因素，尤其對于高危人群，如女性、老年人、體重偏低者、文化程度低者、人口密集區(qū)居住者、濫用瀉藥者，并且將便秘可能造成的危害告知居民，有利于提高居民對便秘防治的依從性。2．便秘的自我預(yù)防技巧：應(yīng)從飲食、生活習(xí)慣、心理等方面向居民宣教預(yù)防便秘的技巧，見一級預(yù)防的主要措施。3．病情的自我監(jiān)測與管理：教會患者識別便秘，區(qū)分輕、中、重3種便秘程度，告知患者便秘治療的基本原則、藥物的選擇方法、藥物的不良反應(yīng)，以提升患者自我管理的能力，避免濫用藥物，讓患者知道何時該尋求全科醫(yī)生的幫助，配合全科醫(yī)生的管理。

便秘是孕期最常見的煩惱之一，也是孕期經(jīng)常疏忽之處。妊娠晚期，便秘會愈來愈嚴重，常常幾天沒有大便，甚至1-2周都未能排便，從而導(dǎo)致孕婦腹痛、腹脹。嚴重者可導(dǎo)致腸梗阻，并發(fā)早產(chǎn)，危及母嬰安危。因此，孕期遭遇便秘，千萬不能忽視，找到引起便秘的原因，“對癥下藥”，才能保證孕期生活質(zhì)量，甚至保證寶寶的順利降生。一、導(dǎo)致孕產(chǎn)期便秘的原因有哪些？1.妊娠期便秘可由多種因素導(dǎo)致（1）激素作用：孕激素、生長抑素分泌增多、胃動素分泌減少導(dǎo)致結(jié)腸傳輸時間延長；（2）機械性因素：子宮增大致腸道運動障礙；膈肌、腹肌運動受限導(dǎo)致排便缺乏動力等；（3）結(jié)腸水分吸收增加：腎素．血管緊張素一醛固酮分泌增加，腸道蠕動減慢，均導(dǎo)致結(jié)腸水分吸收、大便秘結(jié)；（4）藥物因素：解痙藥硫酸鎂以及鐵劑的應(yīng)用等；（5）飲食、活動因素：膳食纖維攝人不足，活動量減少，均不利于結(jié)腸蠕動。激素水平變化是妊娠期便秘最主要的原因。32.產(chǎn)后便秘主要相關(guān)因素（1）經(jīng)陰道分娩加重癆病引起痔核脫出，或因盆底功能障礙引起盆底器官脫垂等導(dǎo)致排便障礙。（2）會陰、骨盆不同程度損傷以及手術(shù)傷口疼痛，抑制排便動作。（3）產(chǎn)后排便力量減弱。（4）飲食結(jié)構(gòu)不合理，活動量減少。二、孕期便秘有什么危害？1.發(fā)展成痔久坐排便可加劇痔靜脈瘀血，容易形成痔。2.?貧血便秘發(fā)展成痔或肛裂，反復(fù)出血者可致貧血。3.增加流產(chǎn)、早產(chǎn)的危險經(jīng)常用力的排便動作，可能會引起子宮收縮，導(dǎo)致早產(chǎn)或流產(chǎn)的可能。4.出現(xiàn)腹痛、腹脹等不適若幾天沒有大便，甚至1～2周都未能排便，可導(dǎo)致孕婦腹痛、腹脹。特別是在孕晚期，增大的子宮加之嚴重的便秘可導(dǎo)致腸梗阻并發(fā)早產(chǎn)，危及母嬰安危。5.產(chǎn)程延長，發(fā)生難產(chǎn)分娩時，糞便堆積在腸道會妨礙胎兒下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長甚至難產(chǎn)。6.情緒不安、緊張、焦慮便秘的痛苦及對相關(guān)危害的擔(dān)心往往會加重孕婦緊張、焦慮情緒，影響安胎。三、遭遇便秘，如何應(yīng)對？治療方式包括一般治療，藥物治療，手術(shù)治療。1.一般治療（1）膳食：增加纖維素和水分的攝人，推薦每日攝人膳食纖維25—35g、每日至少飲水1．5～2.0L。（2）適度運動：尤其對久病臥床、運動少的患者更有益。（3）建立良好的排便習(xí)慣：結(jié)腸活動在晨醒和餐后時最為活躍，建議患者在晨起或餐后2h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾。2.藥物治療（1）孕產(chǎn)婦應(yīng)用通便藥的選擇標(biāo)準若短期出現(xiàn)便秘癥狀通過調(diào)整生活方式無效時，可酌情給予通便藥治療以減少便秘發(fā)生，避免誘發(fā)早產(chǎn)、腸梗阻、以及其他肛腸疾病等。選用通便藥時應(yīng)考慮循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全性、藥物依賴性以及效價比。由于妊娠和哺乳的特殊性，通便藥在孕產(chǎn)婦中的選擇應(yīng)以保證產(chǎn)婦及胎兒的安全為先。理想的通便藥應(yīng)滿足療效好、不被吸收入血（無致畸作用）、不被乳汁分泌以及耐受性好等特點。（2）孕產(chǎn)婦常用通便藥物推薦1）容積性瀉藥：容積性瀉藥（如小麥纖維素顆粒）服藥時需補充足夠液體，起效較慢，僅適用于輕度便秘患者。治療劑量的容積性瀉藥常伴發(fā)腹脹、納差等不適；服用歐車前需注意可能引起支氣管哮喘以及威脅生命的過敏反應(yīng)等嚴重不良反應(yīng)。2）滲透性瀉藥：雙糖滲透性瀉藥乳果糖口服液是目前我國應(yīng)用于治療孕產(chǎn)期便秘常用的通便藥，被美國FDA批準用于治療孕產(chǎn)婦便秘，是WGO認可的益生元。乳果糖治療妊娠期便秘，治療有效率、滿意率高，無治療后嚴重不良反應(yīng)；乳果糖應(yīng)用于產(chǎn)后女性，顯著改善腸蠕動功能、大便性狀，縮短住院時間；應(yīng)用于產(chǎn)后會陰撕裂傷患者，顯著改善首次排便疼痛，縮短住院時間安全性方面，乳果糖不被吸收入血，不影響營養(yǎng)吸收，不影響胎兒發(fā)育，不影響哺乳，不會引起血糖波動。對于乳糖不耐受的人群，乳果糖同樣適用。其他滲透性瀉藥如聚乙二醇4000散，聚乙二醇用于妊娠期的安全性有待進一步的研究。鹽類滲透性瀉藥口服后起效快，僅適用于短期癥狀緩解，長期應(yīng)用可引起高鎂血癥、高磷酸血癥、脫水等嚴重水電解質(zhì)紊亂。3）潤滑類瀉藥：開塞露、蓖麻油禁用于妊娠期女性；礦物油慎用于孕產(chǎn)婦。孕婦有痔瘡并發(fā)便秘時可以使用太寧栓，禁用含麝香中藥栓劑及乳膏。多庫酯鈉作用溫和，起效慢，可短期應(yīng)用于孕產(chǎn)婦。4）中藥：國內(nèi)文獻報道中藥（包括中成藥制劑和湯劑，例如：六味安消膠囊）能有效緩解慢性便秘的癥狀，中藥對慢性便秘療效的評估尚需更多循證醫(yī)學(xué)研究的支持。3.手術(shù)治療當(dāng)患者癥狀嚴重影響工作和生活，且經(jīng)過一段時間嚴格的非手術(shù)治療無效的慢傳輸型便秘及出口梗阻型便秘，可考慮手術(shù)治療，但一定要掌握好手術(shù)適應(yīng)證。四、如何預(yù)防孕期便秘？1.均衡合理飲食增加食物中膳食纖維含量，比如新鮮的蔬果、粗糧攝入，多飲水。改正偏食習(xí)慣，少用過于精細的食品，適當(dāng)增加粗糧、豆類及其制品。酸奶等食物富含乳酸菌，有利于改善腸道菌群平衡，調(diào)節(jié)腸道功能，有利于預(yù)防便秘。2.適度運動產(chǎn)婦應(yīng)盡早下床活動，可通過身體運動促進腸蠕動，幫助恢復(fù)肌肉緊張度。3.養(yǎng)成良好排便習(xí)慣養(yǎng)成每天早晨起床后或自己認為合適的時間排便的習(xí)慣。如果發(fā)現(xiàn)便意應(yīng)立即排便。排便時應(yīng)注意力集中，不聽音樂或看報紙雜志。排便時勿用力過猛。4.保持良好情緒平時保持精神愉快、心情舒暢，避免不良的精神刺激有助于緩解便秘。

隨著飲食結(jié)構(gòu)持續(xù)改變和人口老齡化，結(jié)直腸癌不僅已成為我國常見惡性腫瘤之一，且發(fā)病率仍不斷攀升，疾病負擔(dān)沉重，嚴重威脅人民生命健康。盡早發(fā)現(xiàn)和處理結(jié)直腸癌癌前病變與狀態(tài)，特別是結(jié)直腸腺瘤，有助于降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率，實現(xiàn)預(yù)防關(guān)口前移和重心下移。鑒于此，國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）牽頭，并聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會等多個學(xué)會，組織我國消化、內(nèi)鏡、腫瘤和健康管理等多學(xué)科專家共同制定了本共識，內(nèi)容涵蓋結(jié)直腸癌癌前病變與狀態(tài)的定義、預(yù)防、篩查與診斷、治療與隨訪等多個部分，以期為我國結(jié)直腸癌癌前病變和狀態(tài)的科學(xué)管理提供參考。結(jié)直腸癌（colorectalcancer，CRC）是全球發(fā)病率第3位、病死率第2位的惡性腫瘤［1］，是消化系統(tǒng)中全球發(fā)病和死亡數(shù)量最多的惡性腫瘤，也已成為我國居民消化系統(tǒng)發(fā)病率第2、患病率第1的惡性腫瘤［2,?3］，且高發(fā)態(tài)勢仍不斷加劇。統(tǒng)計模型預(yù)測顯示，2018年我國CRC新發(fā)病例超過52.1萬，死亡病例約24.8萬，新發(fā)和死亡病例均接近全世界同期CRC病例的30%［4］，疾病負擔(dān)十分沉重。因此，降低我國CRC發(fā)病率和死亡率已成為刻不容緩的重大臨床醫(yī)學(xué)課題。近年來，由國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）牽頭召開了多次共識討論會，先后制定了中國早期CRC篩查及內(nèi)鏡診治指南［5］和適合我國國情的篩查流程［6］，對推動我國早期CRC篩查發(fā)揮了積極作用。臨床實踐中，隨著CRC篩查的普及和結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的改善，以腺瘤為主的癌前病變檢出率穩(wěn)步提升，既往容易被漏診的廣基鋸齒狀病變（sessileserratedlesion，SSL）被更多地檢出，以炎癥性腸病（inflammatoryboweldisease，IBD）為代表的CRC癌前狀態(tài)的監(jiān)測和管理趨于更加規(guī)范。作為CRC的前驅(qū)環(huán)節(jié)，CRC癌前病變及狀態(tài)的準確界定和管理成為CRC篩查和預(yù)防工作的重要環(huán)節(jié)。近期，世界衛(wèi)生組織（WHO）更新了消化系統(tǒng)腫瘤的診斷標(biāo)準（第5版）［7］，我國也相應(yīng)頒布了胃腸道腺瘤和良性上皮性息肉的病理診斷共識［8］，為臨床實踐準確界定和規(guī)范管理癌前病變和狀態(tài)奠定了堅實的基礎(chǔ)。2020年，國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海）牽頭召開了中國CRC癌前病變和癌前狀態(tài)專家共識討論會，組織了消化病、病理學(xué)、消化內(nèi)鏡、健康管理等多個領(lǐng)域?qū)＜疫M行討論，在前期共識基礎(chǔ)上，結(jié)合我國CRC癌前病變和癌前狀態(tài)的實際特征，總結(jié)出針對CRC癌前病變和狀態(tài)的概念界定、診治要點和隨訪策略，以期對此類病變及狀態(tài)的早診早治及科學(xué)管理進行指導(dǎo)，從而實現(xiàn)CRC預(yù)防的關(guān)口前移和重心下移。本共識采用國際通行的Delphi方法達成相關(guān)推薦陳述，臨床證據(jù)質(zhì)量的評估采用GRADE（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation）系統(tǒng)［9］，分為高、中、低和很低4個等級，推薦等級分為強和弱。共識意見投票由參與討論的多學(xué)科專家完成，表決意見按照對共識意見的同意程度分成5級：①完全同意；②部分同意；③視情況而定；④部分反對；⑤完全反對。表決意見①+②占比>80%的陳述條目屬于達成共識，共識水平即①+②占比。本共識內(nèi)容分為CRC癌前病變和狀態(tài)的定義、預(yù)防、篩查與診斷、治療與隨訪4個部分，共27條陳述建議（表1）。本共識內(nèi)容聚焦于散發(fā)性CRC最主要的癌前病變及癌變途徑，對于較為特殊的人群或癌前病變，包括遺傳性CRC、IBD及腺瘤切除后人群，其癌變風(fēng)險不同于一般風(fēng)險人群，建議參照相關(guān)共識意見［5，1表1中國結(jié)直腸癌癌前病變及癌前狀態(tài)處理策略專家共識陳述匯總【陳述1】CRC癌前病變指被證實與CRC發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，具體包括結(jié)直腸腺瘤、腺瘤?。ㄏ⑷獠“楫愋驮錾?、SSL、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤（traditionalserratedadenoma，TSA）以及IBD相關(guān)異型增生等。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）結(jié)直腸腺瘤又稱為普通型腺瘤，發(fā)生于結(jié)直腸黏膜上皮，是結(jié)直腸最常見的癌前病變，發(fā)生率隨年齡增加而增高，經(jīng)由經(jīng)典的“腺瘤—腺癌”途徑癌變［12］。按照定義，結(jié)直腸腺瘤均具有異型增生［8］，按腺瘤的結(jié)構(gòu)特點可分為管狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)成分少于25%）、絨毛狀腺瘤（絨毛結(jié)構(gòu)成分超過75%）和管狀絨毛狀腺瘤（絨毛狀成分在25%~75%之間）。進展期腺瘤由于有確切的癌變風(fēng)險，多在篩查項目中作為可預(yù)防CRC的替代指標(biāo)用于比較篩查效能。進展期腺瘤指滿足以下1條或多條標(biāo)準的腺瘤：①長徑≥10mm；②為絨毛或管狀絨毛狀腺瘤；③有高級別異型增生［13］。腺瘤病包括家族性腺瘤性息肉病和非家族性腺瘤性息肉病，其中最為典型的是家族性腺瘤性息肉病，為常染色體顯性遺傳病，由APC抑癌基因突變所致，典型的臨床特征為結(jié)直腸出現(xiàn)100個以上的腺瘤性息肉，并伴有結(jié)直腸外表現(xiàn)。家族性腺瘤性息肉病的結(jié)直腸息肉在組織學(xué)上幾乎均為各種普通型腺瘤，發(fā)展為CRC的風(fēng)險幾乎為100%［8，10］。SSL既往被稱為廣基鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P），內(nèi)鏡下呈現(xiàn)扁平隱匿的特點，容易被漏診，是經(jīng)由鋸齒狀途徑癌變最重要的癌前病變，一般認為是BRAF基因突變相關(guān)CRC的癌前病變［14］。SSL的典型病理特征包括：鋸齒狀結(jié)構(gòu)延伸到隱窩基底部；隱窩變形，水平生長，表現(xiàn)為隱窩基底部擴張呈燒瓶狀、L型、倒T型、靴子型或分支狀等；伴有不對稱增生，Ki‐67免疫組織化學(xué)染色隱窩各部分均可出現(xiàn)陽性，常呈不規(guī)則或非對稱分布［14］。從臨床實踐角度來看，只要病理特征有≥1個典型特征性鋸齒狀隱窩結(jié)構(gòu)，即可診斷為SSL［14,?15］。SSL雖然無明顯細胞異型性，但有明顯結(jié)構(gòu)異型性，是較為特殊的癌前病變，目前病理診斷仍有一定的異質(zhì)性［16］。SSL如伴有細胞異型增生，進展為癌的速度則快于普通型腺瘤，目前不主張對細胞異型程度進行分級［14］，臨床按腺瘤伴高級別異型增生進行隨訪，通常在完全切除后1年內(nèi)復(fù)查［8］。TSA亦通過鋸齒狀途徑癌變，一般認為與KRAS基因突變相關(guān)CRC的關(guān)系較為密切。TSA的典型組織學(xué)特征為具有絨毛狀結(jié)構(gòu)，其上被覆高柱狀上皮，核呈桿狀或狹長型，胞質(zhì)嗜酸性。TSA常出現(xiàn)“異位”的隱窩結(jié)構(gòu)，隱窩基底不錨定在黏膜肌層。TSA臨床上不常見，占結(jié)直腸息肉的1%~2%［8，14］。IBD相關(guān)異型增生：異型增生是評估潰瘍性結(jié)腸炎患者惡變危險度的標(biāo)志。結(jié)腸炎相關(guān)異型增生僅發(fā)生在慢性炎癥區(qū)域，可分為4個形態(tài)學(xué)類型：無異型增生（再生上皮）、異型增生不確定、低級別異型增生（low-gradedysplasia，LGD）和高級別異型增生（high-gradedysplasia，HGD）［17,?18］。結(jié)腸炎相關(guān)異型增生有2種形態(tài)：平坦型和隆起型，既往稱為異型增生相關(guān)性病灶或隆起（dysplasia-associatedlesionormass，DALM）。IBD相關(guān)異型增生的生物學(xué)行為和治療與生長模式密切相關(guān)［18］。平坦型異型增生定義為病變的厚度少于正常黏膜厚度的2倍，內(nèi)鏡下不可見，只能在顯微鏡下識別，進展為CRC的危險度高。內(nèi)鏡下不可見的LGD（平坦、隨機或非靶向活檢的病變）5年內(nèi)進展為HGD或癌的風(fēng)險高達54%［19］；內(nèi)鏡下不可見的HGD在結(jié)腸切除后發(fā)現(xiàn)癌（40%~67%）或進展為癌的風(fēng)險更高，5年癌變率可達40%~90%［19,?20］。異型增生病變在初次結(jié)腸鏡檢查即發(fā)現(xiàn)或為多發(fā)灶，則進展風(fēng)險更高；而腺瘤樣病變（散發(fā)性腺瘤）進展為癌的風(fēng)險很低［21］，進展為平坦異型增生的風(fēng)險為0~5.1%，進展為癌的風(fēng)險為0~4.5%［22］。由于散發(fā)性腺瘤與結(jié)腸炎相關(guān)異型增生的癌變風(fēng)險和臨床處理差異較大，因此區(qū)分兩者具有相當(dāng)重要的臨床意義［23］。雖然腺瘤樣病變與結(jié)腸炎相關(guān)異型增生在鑒別上有一定難度，但免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記如p53、細胞角蛋白7、ki-67等對明確異型增生的診斷有一定幫助［24］?？肆_恩病患者異型增生的診斷和分級與潰瘍性結(jié)腸炎相同［23］?？肆_恩病患者腺瘤樣異型增生進展的風(fēng)險與潰瘍性結(jié)腸炎相似［25］。而假性息肉與結(jié)直腸腫瘤并無明確關(guān)系［26］。【陳述2】在CRC防控中，癌前狀態(tài)一般用于描述患癌風(fēng)險明確升高的臨床狀態(tài)或癌前病變的臨床前狀態(tài)，如IBD的慢性炎癥、遺傳或家族性CRC的臨床前狀態(tài)等。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：100.0%）癌前病變可在消化道黏膜炎癥和彌漫性改變的背景下發(fā)展起來，這些改變被認為是癌癥的危險因素，被稱為“癌前狀態(tài)”，該狀態(tài)可以認為是介于部分癌前病變與正常黏膜之間的中間狀態(tài)。在結(jié)直腸黏膜中，IBD的慢性炎癥是較為公認的癌前狀態(tài)。累及結(jié)腸長度相當(dāng)?shù)臐冃越Y(jié)腸炎和克羅恩病癌變風(fēng)險相似［27］。潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)生異型增生或癌風(fēng)險升高的因素包括：病程、疾病累及范圍［28］、CRC家族史、起病年齡和內(nèi)鏡下及組織學(xué)炎癥嚴重程度［29,?30,?31］。遺傳性CRC根據(jù)有無息肉大致可分為2類。一類是非息肉病性CRC，Lynch綜合征是其中的重要代表，MLH1和MSH2是最主要的相關(guān)基因，其胚系突變占所有Lynch綜合征基因突變的80%~90%［32,?33］，家系中攜帶錯配修復(fù)基因（MMR）胚系突變的成員CRC風(fēng)險明顯升高，攜帶MSH6或PMS2胚系突變的個體到70歲時，患CRC風(fēng)險為10%~22%，而攜帶MLH1和MSH2胚系突變個體的風(fēng)險高達52%~82%。另一類是息肉病性綜合征，除家族性腺瘤性息肉病是以遍布整個結(jié)直腸、從數(shù)十個到上百個腺瘤性息肉和微腺瘤為臨床表現(xiàn)的常染色體顯性遺傳綜合征外，其他如遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征和幼年性息肉病綜合征的主要病變一般不是經(jīng)典的癌前病變，這類病變主要為錯構(gòu)瘤性息肉，不伴隨異型增生，但可發(fā)展為錯構(gòu)瘤相關(guān)性異型增生，繼發(fā)CRC的風(fēng)險明顯升高，遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征和幼年性息肉病綜合征終身發(fā)生CRC的累計風(fēng)險分別約為40%和60%，其息肉發(fā)生異型增生前也歸為癌前狀態(tài)。鋸齒狀息肉病綜合征（serratedpolyposissyndrome，SPS）的病變是鋸齒狀病變，符合SPS診斷標(biāo)準而未達到癌前病變標(biāo)準的狀態(tài)也歸為癌前狀態(tài)，臨床分為2種類型。1型：在直腸近端的結(jié)腸至少有5個長徑≥5mm的鋸齒狀病變或息肉，其中至少2個長徑≥10mm，發(fā)生部位更多位于近端結(jié)腸，可見多個體積較大的SSL，此型發(fā)生CRC的風(fēng)險高，常見BRAF基因突變。2型：結(jié)腸各段可見超過20個任意大小的鋸齒狀病變或息肉，其中至少5個位于直腸近端，此型發(fā)生癌的風(fēng)險較低［8］。SPS患癌風(fēng)險與分型、臨床表現(xiàn)和息肉病理相關(guān)［34］。在2項回顧性多中心隊列研究中，SPS患者中有16%和29%發(fā)生CRC，大多在診斷前或診斷當(dāng)時就已發(fā)生［35,?36］，隨訪中CRC的3年和5年累積發(fā)生風(fēng)險分別為3.1%和6.4%［37］。雖然CRC并不從癌前狀態(tài)直接發(fā)展而來，但卻能提示一部分特定患者后期發(fā)生癌或癌前病變的風(fēng)險明顯增加，不斷識別更多潛在的癌前狀態(tài)和加深對癌前狀態(tài)的認識，充分體現(xiàn)了防癌控癌的關(guān)口前移與重心下移，對于科學(xué)指導(dǎo)特定人群的CRC預(yù)防、篩查、監(jiān)測和管理具有十分重要的意義。【陳述3】我國絕大部分CRC均在癌前病變的基礎(chǔ)上發(fā)生。由于存在相對易于識別的癌前病變和有效的篩查手段，CRC在很大程度上可防可控。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）我國絕大部分CRC均在目前已知的癌前病變基礎(chǔ)上發(fā)生。普通型腺瘤見于結(jié)直腸各段，大小不一，有蒂或無蒂，有時表面可見纖細的乳頭狀突起［38］。少部分扁平腺瘤和凹陷型腺瘤可能僅表現(xiàn)為輕度充血，內(nèi)鏡檢查容易漏診。腺瘤病則表現(xiàn)為數(shù)量眾多的腺瘤樣病變，易于識別。SSL多位于右半結(jié)腸，一般長徑>5mm，息肉無蒂，表面光滑，常有黏液覆蓋。TSA多發(fā)生于老年人，女性較多，幾乎全部發(fā)生在左半結(jié)腸；內(nèi)鏡下TSA多數(shù)有蒂，也可無蒂，一般體積大、通常為絨毛狀［8］。大部分已證實的CRC癌前病變呈息肉樣形態(tài)，仔細觀察不難發(fā)現(xiàn)，即使平坦、凹陷的病變也有較為明確的邊界，雖然也有一定的漏診風(fēng)險，但相對于胃和食管的異型增生或上皮內(nèi)瘤變更易于識別［39］。大部分CRC癌前病變進展緩慢，長達數(shù)年至數(shù)十年，篩查窗口期充分，基于篩查評分或問卷、非侵入式糞便檢測和結(jié)腸鏡檢查的篩查手段有效且便于人群推廣，使得早期發(fā)現(xiàn)和處理癌前病變成為可能［6］。因此，CRC是目前最有希望通過篩查實現(xiàn)防控的消化道惡性腫瘤?！娟愂?】高齡、男性、家族史、吸煙、肥胖、糖尿病、IBD、不良生活方式如運動量減少（久坐不動）和高脂低纖維飲食等是CRC及癌前病變的重要危險因素，針對具有這些危險因素的患者進行干預(yù)或篩查有助于減少CRC和癌前病變的發(fā)生。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）年齡與性別：高齡與男性是CRC明確的風(fēng)險因素，CRC發(fā)病率隨著年齡的增長而顯著升高，對適齡人群尤其是老年男性進行篩查是CRC重要的防控措施［40］。家族史（遺傳因素）：與普通人群相比，一級親屬患有CRC的人群發(fā)病風(fēng)險更高，大約20%的CRC患者在直系親屬中有陽性家族史［41］。與CRC相似，結(jié)腸腺瘤的發(fā)病風(fēng)險在有CRC家族史的人群中也顯著升高［42］。吸煙：吸煙人群CRC發(fā)病風(fēng)險是不吸煙人群的1.27倍，CRC風(fēng)險隨日吸煙量、煙齡和累計吸煙量的增加而升高，CRC發(fā)病率可隨戒煙時間的延長和戒煙年齡的提前而降低［43］。超重或肥胖：大量研究顯示肥胖或超重的個體患CRC的風(fēng)險更高，尤其是腹型肥胖［41］。糖尿?。号c非糖尿病患者相比，Ⅱ型糖尿病患者具有更高的CRC發(fā)病率和死亡率［44］。此外，高脂血癥患者的CRC發(fā)病率也可能高于一般人群［45］。IBD：IBD是CRC明確的危險因素，IBD相關(guān)CRC約占CRC患者年死亡總數(shù)的2%［46］。研究表明氨基水楊酸制劑、巰嘌呤類藥物以及免疫調(diào)節(jié)劑等可能降低潰瘍性結(jié)腸炎患者CRC的風(fēng)險［47］。生活和飲食方式：（1）飲食：多項研究證實以大量攝入肉類、脂肪、糖類或甜品為特點的西式膳食模式可增加CRC發(fā)病風(fēng)險［48］，而高纖維飲食和素食可能是CRC的保護因素［49,?50］；（2）飲酒：有研究表明，乙醇攝入是CRC的獨立危險因素，盡管其致癌的具體機制尚不明確［51］；（3）體育運動：研究表明，有規(guī)律的體育運動可以降低患CRC的風(fēng)險［52,?53］。美國癌癥協(xié)會建議進行中等強度的運動，即每周5d以上，每次至少30min，可將CRC風(fēng)險降低50%［41］。【陳述5】阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）有降低結(jié)直腸腺瘤發(fā)生及切除后復(fù)發(fā)風(fēng)險的潛在價值，但有可能增加出血等不良事件的發(fā)生率，用于一般人群的獲益有待進一步驗證。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）既往的實驗室和流行病學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)果表明，包括阿司匹林在內(nèi)的NSAIDs可以有效降低CRC的發(fā)生風(fēng)險［54,?55,?56,?57］。美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組指南推薦：對于10年內(nèi)心血管風(fēng)險≥10%且出血風(fēng)險無增加的50~69歲人群，建議規(guī)律服用低劑量阿司匹林至少10年以預(yù)防心血管疾病和CRC［58］。對于阿司匹林預(yù)防結(jié)直腸腺瘤的作用，一項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）證實，低劑量阿司匹林（81mg/d）對結(jié)直腸腺瘤有一定的化學(xué)預(yù)防作用［59］。2項隊列研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)律服用阿司匹林可使結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生率降低25%~31%［60,?61］。另有多項病例對照研究表明，規(guī)律服用阿司匹林3~10年可顯著降低普通人群結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險［62,?63,?64,?65,?66］。另外，多項病例對照研究顯示其他非選擇性NSAIDs也可以降低普通人群結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生風(fēng)險［63,?64,?65，67,?68,?69,?70,?71］。阿司匹林［72,?73］及其他NSAIDs［74,?75,?76］對于預(yù)防結(jié)直腸腺瘤切除后復(fù)發(fā)亦有重要作用。一項納入2967例受試者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿司匹林干預(yù)3~4年可有效預(yù)防結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的相對風(fēng)險降低了17%（RR=0.83，95%CI：0.72~0.96）［77］。另一項來自英國的多中心前瞻性研究表明，與安慰劑組相比，使用阿司匹林（300mg/d）可以使結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)率降低21%（RR=0.79，95%CI：0.63~0.99），其中進展期腺瘤復(fù)發(fā)率降低37%［78］。需要注意的是，由于包括阿司匹林在內(nèi)的NSAIDs可能導(dǎo)致消化道出血等不良反應(yīng)，其最佳劑量及持續(xù)使用時間目前仍無定論，尚不推薦用于一般人群的CRC一級預(yù)防。一項隨訪32年的隊列研究估計，每周至少服用325mg阿司匹林，且至少規(guī)律使用6年才對預(yù)防CRC有益［79］。因此，對于NSAIDs預(yù)防CRC和癌前病變的獲益-風(fēng)險比，未來還需進行更深入的研究?！娟愂?】高膳食纖維可能降低CRC及腺瘤的發(fā)生風(fēng)險，但尚需高質(zhì)量臨床研究進一步確定具體膳食纖維類型、服用量及時間。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：96.6%）高膳食纖維可增加糞便量，稀釋糞便致癌物和減少腸道運輸時間，從而減少致癌物與結(jié)直腸黏膜之間的接觸［80,?81］。我國一項研究證實，與健康對照者相比，進展期腺瘤患者膳食纖維攝入量較少［49］。一項納入20項研究共10948例結(jié)直腸腺瘤患者的薈萃分析表明，高膳食纖維飲食的攝入量與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生率呈負相關(guān)（RR=0.72，95%CI：0.63~0.83）［82］。一項納入25項前瞻性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，每天攝入10g總膳食纖維和谷類纖維可使CRC的發(fā)病風(fēng)險降低10%（RR=0.90，95%CI：0.86~0.94）；亞組分析發(fā)現(xiàn)，每天攝入全谷物90g，CRC發(fā)病風(fēng)險會降低17%（RR=0.83，95%CI：0.78~0.89），但源于水果蔬菜或豆類食物纖維的攝入量與CRC發(fā)病風(fēng)險無相關(guān)性［80］。也有研究得出相反的結(jié)論，一項針對88757例中年女性的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，膳食纖維攝入量與CRC發(fā)病風(fēng)險無明顯相關(guān)性（RR=0.95，95%CI：0.73~1.25）［83］?？傮w而言，目前沒有研究表明高纖維飲食對人體健康有明顯不利影響，高纖維飲食對預(yù)防CRC及癌前病變可能有利，但具體膳食纖維的類型、服用量及服用時間尚需進一步確定?！娟愂?】補充鈣劑、維生素D或葉酸對CRC及癌前病變的預(yù)防價值不確切，暫不推薦用于一般人群的藥物預(yù)防。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：96.6%）在作用機制上，鈣能夠結(jié)合游離的膽汁酸和脂肪酸，從而減少后者對結(jié)直腸黏膜的毒性作用［84］。一項針對930例有結(jié)直腸腺瘤病史受試者的雙盲RCT發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，每天攝入1.2g鈣可顯著降低結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險（RR=0.85，95%CI：0.74~0.98）［85］。另一項多中心RCT發(fā)現(xiàn)，在有結(jié)直腸腺瘤病史的患者中，鈣劑組（2g/d）176例患者中有28例（15.9%）腺瘤復(fù)發(fā)，而安慰劑組178例患者中有36例（20.2%）腺瘤復(fù)發(fā)（OR=0.66，95%CI：0.38~1.17）［86］，說明補鈣與腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險降低有關(guān)。最近一項包括3項高質(zhì)量RCT的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：每日補充鈣劑1200~2000mg可在3~5年內(nèi)使結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險降低12%（RR=0.88，95%CI：0.79~0.99）［87］。另有薈萃分析證實，在總鈣攝入量333~2229mg/d范圍內(nèi)，隨著鈣攝入量增加，結(jié)直腸腺瘤特別是進展期腺瘤的發(fā)生風(fēng)險持續(xù)降低［88］；鈣劑對降低結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險主要體現(xiàn)在規(guī)律補充鈣劑后的第3~5年內(nèi)［89］。然而，同樣也有多項高質(zhì)量的RCT結(jié)果卻不支持鈣劑對CRC的預(yù)防作用，相反卻可能增加SSL的發(fā)生率［90,?91,?92］。同時，需要注意大劑量補鈣可能會對心血管系統(tǒng)造成一定影響。骨化三醇（1，25二羥維生素D3）是維生素D的活性形式，既往研究表明其在人體內(nèi)可發(fā)揮抗增殖、誘導(dǎo)分化和凋亡等作用［93］。一項包括2074例結(jié)直腸腺瘤患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血液中1，25二羥維生素D3高濃度組患者出現(xiàn)≥3個腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯低于低濃度組［94］。一項多中心RCT表明，當(dāng)1，25二羥維生素D3>29.1ng/mL時，補充鈣劑可顯著降低結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險［95］，這一結(jié)果提示只有在補充鈣劑時，維生素D3的水平才與結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)相關(guān)。但在研究維生素D3對結(jié)直腸腺瘤預(yù)防作用的RCT中，維生素D3并不能明顯地降低CRC和癌前病變的發(fā)生風(fēng)險［96,?97］。目前，葉酸對于預(yù)防結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的價值仍有爭議。一項雙盲RCT研究發(fā)現(xiàn)，每日口服5mg葉酸的患者3年后復(fù)發(fā)結(jié)腸腺瘤數(shù)量為0.36±0.69，而安慰劑組為0.82±1.17［98］，提示補充葉酸可明顯減少結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)。但也有研究得出相反的結(jié)論，Logan等［78］發(fā)現(xiàn)葉酸補充劑（0.5mg/d）對結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)無影響（RR=1.07，95%CI：0.85~1.34）。另一項納入672例患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，每日口服1mg葉酸，持續(xù)3~6.5年，結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)率與安慰劑組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.82，95%CI：0.59~1.13）；但在基礎(chǔ)血葉酸濃度較低（≤7.5ng/mL）的受試者中，葉酸組的腺瘤復(fù)發(fā)率顯著降低（RR=0.61，95%CI：0.42~0.90）［99］。對于葉酸預(yù)防結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的最適補充劑量及持續(xù)時間，目前的研究并無定論。此外，尚有研究顯示服用葉酸反而有可能增加SSL的發(fā)生風(fēng)險［100,?101］。因此，目前暫不推薦鈣劑、維生素D和葉酸用于CRC及癌前病變的藥物預(yù)防?！娟愂?】某些中草藥及草本植物提取物（黃連素等）對預(yù)防CRC及結(jié)直腸腺瘤內(nèi)鏡切除后復(fù)發(fā)有一定前景，但仍缺乏充分的臨床證據(jù)。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：86.2%）多項體外實驗表明，包括姜黃素在內(nèi)的多種源自植物的天然中草藥可以強有力地調(diào)節(jié)結(jié)直腸腫瘤細胞的增殖、凋亡、遷移和血管生成，可能作為潛在的CRC化學(xué)預(yù)防藥物［102,?103］。我國一項納入1108例受試者的多中心雙盲RCT顯示，口服黃連素可降低結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險（RR=0.77，95%CI：0.66~0.91）［104］。需要注意的是，大多數(shù)中草藥或方劑為具有生物活性的化合物，對其中的成分進一步分離和鑒定可以更準確地了解它們在預(yù)防CRC及癌前病變中的作用。另外，雖然目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種具有潛在預(yù)防作用的中草藥，但絕大部分仍處于體外實驗階段，未來還需進行大樣本量的臨床試驗以證實其有效性及安全性?！娟愂?】結(jié)腸鏡檢查（結(jié)合病理檢查）是CRC篩查、診斷和隨訪的金標(biāo)準，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量是降低早期CRC及癌前病變漏診率的關(guān)鍵。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）結(jié)腸鏡檢查（包括息肉活檢及病理檢查）是診斷早期CRC及癌前病變的金標(biāo)準，也是治療結(jié)腸病變的重要手段，結(jié)腸鏡檢查及病變切除可使CRC的發(fā)病率降低76%~90%，死亡率降低53%［105,?106］，但是結(jié)腸鏡不能完全預(yù)防結(jié)腸間期癌的發(fā)生，其中最重要的原因是結(jié)腸病變的漏診。為提高病變檢出率，首先，應(yīng)保證合格的腸道準備質(zhì)量比例≥90%。薈萃分析顯示，與腸道準備不充分的患者相比，腸道準備充分的患者腺瘤檢出率以及SSL檢出率顯著提高［107］。其次，盲腸插鏡率應(yīng)≥95%。對14064例患者進行的研究表明，盲腸插鏡率>95%的內(nèi)鏡醫(yī)師所診治的患者結(jié)腸間期癌發(fā)病率顯著低于盲腸插鏡率<80%的內(nèi)鏡醫(yī)師所診療的患者（遠端CRC：OR=0.73，P=0.03；近端CRC：OR=0.72，P=0.002）［108］。再次，平均退鏡時間（除外活檢和息肉切除時間）至少6min。對76810例結(jié)腸鏡受檢者的分析發(fā)現(xiàn)，延長退鏡時間可以提高腺瘤檢出率，每延長1min可提高3.6%的腺瘤檢出率；與平均退鏡時間>6min的腸鏡醫(yī)師相比，退鏡時間<6min的腸鏡醫(yī)師檢查的患者發(fā)生結(jié)腸間期癌的風(fēng)險增加2.3倍［109］。最后，腺瘤檢出率是目前最重要，也是反復(fù)被確認與結(jié)腸間期癌發(fā)生負相關(guān)的結(jié)腸鏡質(zhì)控指標(biāo)。腺瘤檢出率每增加1%，結(jié)腸間期癌的發(fā)生率下降3%［110］。相較于腺瘤檢出率無改善的內(nèi)鏡醫(yī)師，腺瘤檢出率得到提高的內(nèi)鏡醫(yī)師診治的患者結(jié)腸間期癌發(fā)生率和CRC死亡率均明顯下降（P<0.05）［111］。根據(jù)我國國情，建議平均風(fēng)險人群的腺瘤檢出率目標(biāo)值應(yīng)≥15%，其中男性≥20%，女性≥10%［6］。糞便隱血試驗陽性和（或）糞便DNA陽性者腺瘤檢出率應(yīng)高于此標(biāo)準。高水平內(nèi)鏡醫(yī)師不應(yīng)該僅滿足于達到腺瘤檢出率的最低標(biāo)準，而應(yīng)不斷提高腺瘤檢出率，從而減少結(jié)腸病變漏診和間期癌的發(fā)生?！娟愂?0】鑒于我國目前結(jié)腸鏡資源情況，推薦人群篩查采取分層篩查策略，機會性篩查也可在結(jié)合受試者意愿后參考分層策略實施。CRC篩查評分或問卷和糞便隱血試驗有助于風(fēng)險分層，富集高危人群，優(yōu)化結(jié)腸鏡資源配置；糞便DNA檢測具備潛在的篩查價值，但需更多臨床證據(jù)的支持。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：100.0%）對適齡人群直接采用結(jié)腸鏡檢查進行CRC篩查的策略對結(jié)腸鏡及內(nèi)鏡醫(yī)師資源的配置要求較高。研究顯示，即使將美國所有的結(jié)腸鏡資源都用于CRC篩查，理論上完成當(dāng)年所有適齡人群的篩查也需要2年時間［112］。因此目前僅少數(shù)國家對無癥狀適齡人群直接推薦結(jié)腸鏡檢查。根據(jù)2012年我國消化內(nèi)鏡醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況普查結(jié)果，當(dāng)年全國僅開展結(jié)腸鏡583.24萬例，結(jié)腸鏡資源匱乏且分布不均，而當(dāng)年的CRC篩查人群約為2.94億人，內(nèi)鏡篩查需求缺口巨大［113］。另一方面，對低?；颊叨?，篩查的風(fēng)險尚不明確。因此采用分層篩查策略可將結(jié)腸鏡資源傾斜于高危人群，避免不必要的侵入性檢查給低危人群可能帶來的危害。CRC篩查高危因素量化問卷、伺機篩查風(fēng)險問卷等在我國使用多年，簡便易行，是CRC社區(qū)篩查的常用分層方法。亞太結(jié)直腸篩查評分及修訂版作為無癥狀人群篩選CRC和進展期腺瘤高危人群的工具也已得到臨床驗證［114,?115］。近期亞太地區(qū)一項多中心臨床研究顯示糞便隱血試驗陽性者的腺瘤檢出率要明顯高于平均風(fēng)險人群（53.6%比37.5%），因此將糞便隱血試驗作為富集高危人群的初篩手段有助于減少非必需的腸鏡檢查［116］。與糞便隱血試驗相比，多靶點糞便DNA（mt-sDNA）檢出CRC及癌前病變的敏感度更高。北美一項納入9989例受檢者的多中心研究發(fā)現(xiàn)mt-sDNA診斷CRC的敏感度為92.3%，遠高于糞便隱血試驗（73.8%，P=0.002）；而mt-sDNA對于癌前病變（進展期腺瘤）的敏感度為42.4%，顯著高于糞便隱血試驗（23.8%，P<0.001）［117］。國內(nèi)多中心臨床研究顯示，人類SFRP2和SDC2基因甲基化聯(lián)合檢測診斷CRC和進展期腺瘤的敏感度分別達97.7%和57.9%，顯著高于糞便隱血試驗（69.7%和21.1%，P<0.05），但目前中國人群缺乏有力的糞便DNA診斷試驗及篩查隊列的數(shù)據(jù)支持。因此，通過問卷和非侵入性篩查技術(shù)初篩出高危人群再進行結(jié)腸鏡檢查，是更適合我國國情的CRC人群和機會性篩查策略，有望提高CRC的篩查效率，具體的篩查流程和策略可實施參考《中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海）》［6］。【陳述11】應(yīng)提高公眾對于CRC預(yù)防和篩查的知曉度，充分了解CRC及癌前病變的危害及早期干預(yù)的重要性，這將有助于我國CRC的防治。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）歐美國家公眾對于CRC篩查的接受度較高，歐洲2007年僅有5個國家開展以人群為基礎(chǔ)的CRC篩查，到2018年時已有15個國家開展［118］。美國50~75歲的適齡人群依照指南推薦進行CRC篩查的比例高達63%，到2020年這一數(shù)字已達到70%。而日韓等鄰國也從21世紀初即開始了腸癌篩查，使得早期腸癌的篩查參與率明顯高于我國［119,?120］。正是受益于正確積極的科普宣傳，公眾參與篩查的比例高，癌前病變和早期CRC檢出率高，歐美國家CRC患者的總體預(yù)后較好。2010年數(shù)據(jù)顯示，美國、日本、韓國CRC患者的五年生存率分別達到了64.9%、67.8%和72.6%［121,?122］。由于我國CRC篩查項目起步較晚，全國性的CRC篩查計劃剛啟動試點［123］，大多為區(qū)域性篩查項目，公眾對于CRC的預(yù)防和篩查知識缺乏了解，一般人群接受CRC篩查的比例嚴重偏低，因此CRC早期診斷率較低、預(yù)后較差，平均五年生存率僅為57.6%，遠低于歐美國家水平［124］。近期國內(nèi)針對2299例中晚期CRC患者的調(diào)查顯示：在發(fā)病前，64%的患者完全不知曉CRC的高危因素，85%的患者不了解早期篩查的相關(guān)知識，高達97%的患者發(fā)病前未做過腸鏡篩查，以至在首次確診時，83%的CRC都處于中晚期［125］。因此，今后亟需政府、專業(yè)協(xié)會、醫(yī)院、媒體及企業(yè)的多方聯(lián)動，提高公眾對于CRC的知曉度，充分了解CRC及癌前病變的危害，高度重視早期干預(yù)的必要性和重要性，有效推進CRC早診早治項目的實際落地?！娟愂?2】在篩查過程中應(yīng)根據(jù)篩查原則，充分結(jié)合人群意愿，采用多種方式提高篩查參與度。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：100.0%）依從性是影響CRC篩查效果的重要因素。既往研究著重比較不同篩查技術(shù)在敏感度和特異度方面的差異，而近期的研究逐漸關(guān)注受檢者對不同篩查技術(shù)的接受程度，因為受檢者的參與率也會直接影響篩查效果。對國內(nèi)97445例CRC高危人群進行的分析顯示，即使是高危人群，接受結(jié)腸鏡檢查的參與率也僅為15.3%。不同省份的參與率也存在一定差異，最高為25.2%，而最低僅9.7%［126］。與結(jié)腸鏡相比，受檢者對于耗時較少、簡便易行的糞便或血液檢驗的接受度明顯升高［127］。在現(xiàn)有的篩查技術(shù)當(dāng)中，無證據(jù)表明其中一種技術(shù)明顯優(yōu)于其他技術(shù)［128］。無論何種篩查技術(shù)，只要受檢者順利完成了篩查過程，均有預(yù)防CRC的效果。因此，不建議硬性規(guī)定受檢者必須接受何種篩查手段，而是充分尊重受檢者的意愿，采用多種形式提高人群篩查參與度，這將是今后CRC篩查工作的重要目標(biāo)和關(guān)鍵課題之一［129］?！娟愂?3】乙狀結(jié)腸鏡與結(jié)腸CT成像具備一定篩查價值，但在我國開展較少或成本相對較高，暫不推薦用于CRC及癌前病變篩查；結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡、血漿Septin9甲基化、糞便M2-PK等技術(shù)對我國CRC及癌前病變的篩查價值尚不明確，有待大規(guī)模臨床研究進一步驗證。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：96.6%）乙狀結(jié)腸鏡可用于遠端結(jié)腸的檢查，最近一項納入5項RCT共474741例受檢者、隨訪時間超過15年的大樣本量薈萃分析顯示：乙狀結(jié)腸鏡篩查可顯著降低CRC的發(fā)病率和死亡率，特別是對于男性的保護作用更為明顯［130］。但我國目前開展乙狀結(jié)腸鏡的單位較少，且約40%的結(jié)腸病變位于近端結(jié)腸，因此單純乙狀結(jié)腸鏡檢查可能遺漏大量病變，不適合我國國情［131］。結(jié)腸CT成像技術(shù)（CTC）對于CRC的敏感度達96%，對長徑>10mm的結(jié)腸隆起性病變診斷敏感度達94%，但對于長徑<10mm的結(jié)腸病變敏感度為70%~86%，難以檢出平坦型病變。此外，CTC具有一定的輻射作用，在我國的檢測費用相對較高甚至高于腸鏡費用，以及尚無直接證據(jù)顯示CTC能降低CRC的發(fā)生率和死亡率［132］等一系列因素限制了其推廣運用。近期一項RCT研究發(fā)現(xiàn)，與結(jié)腸鏡相比，結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡的息肉檢出率明顯增高（74%比64%，P=0.02），對長徑>9mm的病變診斷敏感度和特異度分別是87%和92%，但是檢查完成率（54%）較低［133］。另外，因結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡需要更高質(zhì)量的腸道準備、有一定的膠囊滯留率、無法進行活檢等臨床應(yīng)用特點，今后能否用于CRC篩查尚有待進一步驗證。臨床結(jié)果初步顯示，血漿Septin9甲基化和糞便M2-PK檢測等技術(shù)對于CRC的診斷有一定價值［134,?135］，但是對于CRC癌前病變的敏感度和特異度不明確，用于篩查的效果尚缺乏國內(nèi)大樣本量高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)的驗證?！娟愂?4】對于初篩高危人群或選擇結(jié)腸鏡篩查的平均風(fēng)險人群，推薦每5~10年進行1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）絕大多數(shù)CRC的發(fā)生與發(fā)展過程相對緩慢，關(guān)于結(jié)腸息肉自然史的研究發(fā)現(xiàn)從正常結(jié)腸黏膜發(fā)展到CRC的時間可能需要10~15年，甚至更長［136］。多項大樣本量長期隨訪研究顯示，在1次陰性結(jié)腸鏡檢查后，受檢者發(fā)生CRC的風(fēng)險在至少10~15年內(nèi)均顯著下降［137,?138］。但需要注意的是，結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量對于CRC和癌前病變的檢出率有重要影響，結(jié)腸鏡檢查可能會漏診部分結(jié)腸腺瘤，甚至是CRC。近期一項大型薈萃分析納入15152例次背靠背腸鏡檢查，結(jié)果顯示結(jié)腸鏡檢查可能遺漏26%的結(jié)腸腺瘤、9%的進展期腺瘤、27%的鋸齒狀息肉和24%的SSL［139］。由于不能排除結(jié)腸病變遺漏的可能性，臨床中過早頻繁復(fù)查結(jié)腸鏡的情況十分普遍［140］。綜合考慮CRC癌前病變的生物學(xué)特征、自然病史以及目前我國內(nèi)鏡水平發(fā)展不平衡、各地結(jié)腸鏡質(zhì)控標(biāo)準不一致等諸多因素［113］，建議對于50~75歲的平均風(fēng)險人群，推薦每5~10年進行1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查。高質(zhì)量結(jié)腸鏡的定義為腸道準備良好、到達回盲部、保證足夠退鏡時間（除去活檢和息肉切除時間后保持至少6min的退鏡時間）、腺瘤檢出率達到中國人群目標(biāo)值的結(jié)腸鏡檢查?！娟愂?5】高清白光結(jié)腸鏡檢查是檢出早期CRC及癌前病變的有效方式，電子染色內(nèi)鏡對提高病變檢出率具有潛在價值，需要進一步臨床證據(jù)支持。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：96.6%）由于普通結(jié)腸鏡檢查可能漏診結(jié)腸病變，為了提高結(jié)腸鏡檢查病變檢出率、降低漏診率，近年來多種圖像增強技術(shù)，如窄帶光成像（narrowbandimaging，NBI）、電子分光色彩強調(diào)技術(shù)（flexiblespectralimagingcolorenhancement，F(xiàn)ICE）、高清智能電子染色內(nèi)鏡（I-SCAN）、聯(lián)動成像（linkedcolorimaging，LCI）、藍光成像（bluelightimaging，BLI）等在臨床中廣泛應(yīng)用，用于觀察腸道黏膜表面的毛細血管和腺管開口等微細結(jié)構(gòu)，但是這些圖像增強技術(shù)是否可以提高結(jié)腸病變檢出率一直存在爭議。一項包括8項RCT共3673例患者的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，與高清白光結(jié)腸鏡相比，NBI并不能提高結(jié)腸息肉檢出率，也不能提高腺瘤檢出率［141］。近期一項比較NBI、FICE與高清白光結(jié)腸鏡的RCT顯示，NBI或FICE并不能提高高清白光結(jié)腸鏡的平均腺瘤檢出數(shù)（0.37、0.35和0.36，P=0.591），也不能提高腺瘤檢出率（25.3%、24.5%和23.6%，P=0.753），3組的腺瘤漏診率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（高清白光結(jié)腸鏡：20.8%；NBI：22.9%；FICE：26.0%，P=0.300）［142］。另一項比較I-SCAN與高清白光結(jié)腸鏡的RCT研究也發(fā)現(xiàn)2組腺瘤檢出率（31.9%比36.5%，P=0.742）與腺瘤漏診率（22.9%比19.3%，P=0.513）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［143］。此外，雖然近期也有少量研究顯示LCI可能提高患者的腺瘤檢出率［144］，同時基于個體數(shù)據(jù)的薈萃分析表明NBI可能提高患者的腺瘤檢出率［145］，但大多為臨床試驗的證據(jù)，且LCI與NBI的運用往往伴隨退鏡時間的延長，實際臨床運用有限，導(dǎo)致這些技術(shù)在檢出結(jié)腸病變領(lǐng)域與臨床實踐融合尚有一段距離。因此，圖像增強技術(shù)雖對實時判斷結(jié)腸病變的病理性質(zhì)有所幫助，但高清白光結(jié)腸鏡檢查仍是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變最主要的方法?！娟愂?6】人工智能輔助識別技術(shù)有助于提高CRC癌前病變檢出率，尤其適用于基層單位及操作經(jīng)驗不足的醫(yī)師。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：96.6%）基于人工智能的計算機輔助診斷技術(shù)目前在結(jié)腸鏡檢查領(lǐng)域顯現(xiàn)出明確的應(yīng)用價值。來自國內(nèi)外多項臨床試驗和觀察證明，人工智能輔助的結(jié)腸鏡檢查能夠明顯提高腸鏡醫(yī)師的腺瘤檢出率［146,?147］及平均腺瘤檢出數(shù)目［148］，并降低腺瘤［149］和鋸齒狀病變［150］漏診率。薈萃分析顯示，人工智能輔助結(jié)腸鏡甚至能提高內(nèi)鏡醫(yī)師大腺瘤（長徑≥10mm）檢出率［151］，明顯提高了腸鏡醫(yī)師的檢查質(zhì)量，特別是對于經(jīng)驗不足的內(nèi)鏡醫(yī)師獲益更大［152］。其次，基于人工智能的結(jié)腸鏡質(zhì)控顯現(xiàn)出良好的發(fā)展前景，可用于客觀評價腸道準備質(zhì)量［153,?154］和結(jié)腸鏡退鏡時間［155］，有望在廣大基層醫(yī)療中心推廣，從整體上提高內(nèi)鏡醫(yī)師的腸鏡檢查質(zhì)量和病變檢出率。此外，人工智能輔助結(jié)腸鏡檢查能夠明顯提高內(nèi)鏡醫(yī)師對于結(jié)直腸息肉直視下“光學(xué)活檢”的準確性［156］，有望實現(xiàn)對結(jié)直腸息肉性質(zhì)的實時準確判斷，降低病理活檢的需要，但需要更多臨床試驗數(shù)據(jù)的支持［157］。【陳述17】推薦采用巴黎分型描述早期CRC及癌前病變的內(nèi)鏡下形態(tài)。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：96.6%）以消化道淺表腫瘤的最新版巴黎分型為基礎(chǔ)，可將結(jié)腸病變分為0-Ⅰ型（隆起型）、0-Ⅱ型（平坦型）和0-Ⅲ型（凹陷型）。0-Ⅰ型根據(jù)病變形態(tài)，在內(nèi)鏡下可分為0-Ⅰp型（帶蒂型）、0-Ⅰsp型（亞蒂型）和0-Ⅰs型（無蒂型）；0-Ⅱ型可進一步細分為0-Ⅱa（淺表隆起型）、0-Ⅱb（完全平坦型）和0-Ⅱc（淺表凹陷型）3個亞型［158］。根據(jù)日本的大宗臨床病理分析，隆起型病變中0-Ⅰs型黏膜下侵犯的比例達34%，而在非隆起型病變中，0-Ⅱc型病變黏膜下侵犯的比例高達61%，即使是長徑6~10mm的0-Ⅱc型病變，黏膜下侵犯的比例也達到44%［159］。因此采用巴黎分型可初步評估早期CRC及癌前病變的浸潤深度及內(nèi)鏡下可切除性?！娟愂?8】在內(nèi)鏡下評估病變大小時建議使用客觀參照物輔助下的標(biāo)準化測量方法。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：89.7%）對結(jié)腸腺瘤切除后隨訪間隔的建議很大程度上取決于病變的病理性質(zhì)與大小，但是內(nèi)鏡［160］和病理學(xué)［161］對病變大小的評估都存在一定偏差。在內(nèi)鏡檢查中，由于觀察者存在觀測視覺差異［162］，經(jīng)常低估或高估息肉大?。?63,?164］，因此可通過使用參照物（如活檢鉗或圈套器）以減少偏倚［165］，盡管此類方法也有一定局限性［166］。在分片切除或冷圈套切除時，因為切除的標(biāo)本比實際的病變組織大，因此更適合在內(nèi)鏡下評估病變大?。?67］；而整塊切除的病變，除內(nèi)鏡下評估以外，病理學(xué)評估大小也是可行的方法［161］。此外，隨著內(nèi)鏡測量技術(shù)的進步，未來有望實現(xiàn)在內(nèi)鏡檢查過程中實時精確測量病變大?。?65］。【陳述19】組織病理學(xué)是診斷早期CRC及癌前病變的金標(biāo)準；圖像增強技術(shù)（NBI、FICE、I-SCAN、LCI和BLI等）對實時判斷病理性質(zhì)有價值。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）與診斷其他消化道腫瘤一樣，內(nèi)鏡下活檢及組織病理學(xué)檢查是診斷早期CRC及癌前病變的金標(biāo)準。近年來染色內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，為內(nèi)鏡下實時判斷結(jié)腸病變的病理性質(zhì)提供了重要參考。染色內(nèi)鏡包括化學(xué)染色內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡（NBI、FICE、I-SCAN、LCI和BLI等圖像增強技術(shù)）。應(yīng)用圖像增強技術(shù)可對黏膜表面的毛細血管及腺管開口等細微結(jié)構(gòu)進行觀察，對于判斷病變的病理性質(zhì)有重要價值。一項納入16項臨床研究共9607枚息肉的薈萃分析顯示NBI對于診斷長徑<10mm腫瘤性息肉的敏感度和特異度分別是0.94和0.76，而對診斷所有腫瘤性息肉的敏感度和特異度分別是0.98和0.88，陽性和陰性似然比分別是7.31和0.04，提示NBI可以準確實時鑒別腫瘤性與非腫瘤性息肉［168］。【陳述20】發(fā)現(xiàn)并切除癌前病變是預(yù)防CRC的重要措施，可顯著降低CRC發(fā)生風(fēng)險和死亡率。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）85%~90%的散發(fā)性CRC均遵循正常結(jié)腸黏膜→結(jié)腸息肉→結(jié)腸腺瘤→結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變→CRC的癌變途徑，因此內(nèi)鏡下切除腺瘤可以阻斷結(jié)腸腺瘤發(fā)展至CRC的可能性。既往多項研究已證實結(jié)腸腺瘤特別是進展期腺瘤的發(fā)生可顯著增加CRC的發(fā)生風(fēng)險和死亡率［169,?170］，切除結(jié)腸腺瘤后可顯著降低CRC的發(fā)生率（SIR：0.24~0.65）及死亡率（SIR：0.26~0.80）［105,?106，171,?172,?173,?174,?175］。另一項隊列研究同樣發(fā)現(xiàn)切除結(jié)腸腺瘤后可使CRC的發(fā)生率下降21%（RR：0.72~0.85），死亡率下降26%（RR：0.63~0.87）［175］。有研究指出切除結(jié)腸腺瘤后發(fā)生CRC的風(fēng)險雖顯著降低，但仍高于普通人群［176,?177］，進一步分析發(fā)現(xiàn)，這主要與結(jié)腸腺瘤特征及結(jié)腸鏡腺瘤切除術(shù)后隨訪情況有關(guān)：非進展期腺瘤切除后發(fā)生CRC的風(fēng)險往往低于普通人群，且當(dāng)患者至少進行了1次結(jié)腸鏡隨訪后發(fā)生CRC的風(fēng)險與普通人群相比雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但仍有降低的趨勢（SIR=0.60，95%CI：0.30~1.07）；進展期腺瘤切除后如果進行了至少1次結(jié)腸鏡隨訪，則發(fā)生CRC的風(fēng)險降低至普通人群水平（SIR=1.10，95%CI：0.62~1.82），若術(shù)后未進行結(jié)腸鏡隨訪，則發(fā)生CRC的風(fēng)險是普通人群的4.26倍（SIR：2.89~6.04）［178］。2002年英國結(jié)腸腺瘤隨訪指南根據(jù)結(jié)腸腺瘤的數(shù)目和大小將腺瘤劃分為低危、中危、高危3個風(fēng)險組，將結(jié)腸腺瘤數(shù)目≥5個且長徑<10mm，或數(shù)目≥3個且長徑≥10mm，或數(shù)目≥10個的患者定義為高危結(jié)腸腺瘤患者［179,?180,?181］。近期一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)低危和中危結(jié)腸腺瘤患者切除腺瘤后即使不進行內(nèi)鏡隨訪，CRC的發(fā)生風(fēng)險與死亡風(fēng)險仍接近一般人群；而高危結(jié)腸腺瘤患者切除后若未進行內(nèi)鏡隨訪，發(fā)生CRC的風(fēng)險將顯著高于一般人群［182,?183,?184,?185,?186］。因此，切除腺瘤是預(yù)防CRC的首要措施，而發(fā)生進展期結(jié)腸腺瘤與高危結(jié)腸腺瘤的患者切除病變后進行密切內(nèi)鏡隨訪的必要性更為迫切?！娟愂?1】對于腺瘤性息肉或長徑≥5mm的息肉（無論是否為腺瘤性），均建議擇期行內(nèi)鏡下切除。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）腺瘤性息肉是CRC最主要的癌前病變，目前的臨床證據(jù)支持發(fā)現(xiàn)和切除腺瘤以降低CRC的發(fā)病率和死亡率。結(jié)腸息肉的長徑越大，病理性質(zhì)為進展期腺瘤的可能性也越高。一項納入550811枚息肉的研究顯示：長徑在1~5mm、6~9mm和≥10mm的息肉，病理性質(zhì)為進展期腺瘤的比例分別是0.6%、2.1%和13.4%［187］。由于結(jié)腸微小息肉（長徑≤5mm）中含有腫瘤成分的可能性極低（0~0.6%），對于直腸和乙狀結(jié)腸的微小息肉，若內(nèi)鏡醫(yī)師可以準確判斷性質(zhì)為非腺瘤性息肉，則無需切除，因為這類息肉包含腫瘤成分的可能性更低［188］。建議使用圖像增強技術(shù)以準確實時判斷微小息肉的病理性質(zhì)［189］，薈萃分析顯示NBI、FICE、I-SCAN判斷微小息肉性質(zhì)的陰性預(yù)測值分別是91%、84%和80%，NBI可更加準確實時地判斷微小息肉的性質(zhì)［190］?？傊?，除了位于直腸和乙狀結(jié)腸的非腺瘤性微小息肉（活檢確認或由內(nèi)鏡醫(yī)師基于圖像增強技術(shù)進行了較高置信度的判斷），其他息肉均應(yīng)進行內(nèi)鏡下切除?！娟愂?2】病灶活檢病理學(xué)顯示為高級別上皮內(nèi)瘤變，應(yīng)進一步通過精查或超聲內(nèi)鏡等技術(shù)判斷有無黏膜下深度浸潤和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若病變無黏膜下深度浸潤和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦內(nèi)鏡下切除。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）高級別上皮內(nèi)瘤變的生物學(xué)行為與早期癌類似，癌變風(fēng)險極高，應(yīng)給予積極治療。由于腸鏡活檢較為表淺，對于病灶活檢病理學(xué)顯示為高級別上皮內(nèi)瘤變的結(jié)直腸病變，約有90%其實為浸潤性癌［191］，因此對于病理診斷高級別上皮內(nèi)瘤變的病例應(yīng)重視浸潤深度，可通過（放大）染色內(nèi)鏡對病變微腺管結(jié)構(gòu)和微血管結(jié)構(gòu)進行觀察，預(yù)估是否存在深度浸潤，并通過觀察注射針黏膜下注射后抬舉征的情況，輔助判斷是否有黏膜下層浸潤。超聲內(nèi)鏡可以準確判斷病變浸潤深度、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和周圍器官浸潤情況［192,?193,?194,?195］，可參考超聲內(nèi)鏡的診斷結(jié)果判斷病灶性質(zhì)，評估病灶浸潤深度，確定病灶內(nèi)鏡或外科切除方式。臨床實踐中，應(yīng)結(jié)合CT、PET-CT等影像學(xué)檢查判斷是否有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌及向黏膜下層輕度浸潤的SM1期癌，內(nèi)鏡治療與外科手術(shù)療效相當(dāng)［196］，且并發(fā)癥少、住院時間短、費用低［197］，故推薦首選內(nèi)鏡下根治性切除，并注意術(shù)后的密切隨訪?！娟愂?3】內(nèi)鏡下切除早期CRC和（或）高級別上皮內(nèi)瘤變，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的治療效果總體上優(yōu)于內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)。對于術(shù)后標(biāo)本切緣陽性的病例，應(yīng)在評估確認殘留后追加治療。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）對于早期CRC和（或）高級別上皮內(nèi)瘤變，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的整塊切除率和完全切除率更高：內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的整塊切除率約為85%，完全切除率為68.6%~86%［198,?199］；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的整塊切除率為88%~98.3%，完全切除率為89%~92%［200,?201］。因此早期CRC和（或）高級別上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡下切除應(yīng)首選內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。對于術(shù)后標(biāo)本垂直切緣陽性的病例，應(yīng)在評估確認殘留后追加治療。對于完整切除的病變，若同時滿足以下5個條件，可認為達到了根治性切除：（1）垂直切緣陰性，（2）病理為乳頭狀腺癌或管狀腺癌，（3）黏膜下浸潤深度<1000μm，（4）無血管侵犯，（5）腫瘤出芽1級（低級別）。以上5個條件中只要有1條不滿足，則需要綜合考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險及患者具體情況（年齡、基礎(chǔ)疾病、身體條件、個人意愿及外科術(shù)后的生活質(zhì)量等）后確認是否追加外科手術(shù)［202］。對于技術(shù)原因造成的垂直切緣陽性，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡中心和醫(yī)師在仔細評估后，可考慮再次行內(nèi)鏡下擴大切除術(shù)。【陳述24】因無法獲得術(shù)后標(biāo)本、增加復(fù)發(fā)風(fēng)險、引起遲發(fā)性穿孔等原因，應(yīng)謹慎單獨使用內(nèi)鏡下非切除技術(shù)（如氬離子凝固術(shù)、圈套器頭端電凝術(shù)）治療早期CRC及癌前病變。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：96.6%）內(nèi)鏡下非切除技術(shù)包括氬離子凝固術(shù)、圈套器頭端電凝術(shù)等，這些技術(shù)通過直接破壞病灶組織達到治療目的，無法獲取組織標(biāo)本進行病理診斷，導(dǎo)致術(shù)后不能明確病灶是否得到完整祛除，亦無法依據(jù)病理學(xué)分期制定進一步治療和隨訪計劃。此外，由于對深層病灶破壞得不充分，氬離子凝固術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險較高［203］。有報道使用氬離子凝固術(shù)治療結(jié)腸息肉時可引起遲發(fā)性穿孔，可能與較深的腸壁受到熱損傷效應(yīng)有關(guān)［204,?205］。因此，應(yīng)謹慎使用內(nèi)鏡下非切除技術(shù)治療早期CRC及癌前病變。【陳述25】早期CRC內(nèi)鏡治愈性切除后應(yīng)在第6、12個月分別接受結(jié)腸鏡復(fù)查及影像學(xué)等相關(guān)檢查，隨訪時應(yīng)注意避免漏診病變。（證據(jù)質(zhì)量：低；共識水平：100.0%）早期CRC內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)局部殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和異位病灶。隨訪計劃的制定應(yīng)綜合考慮所采用的內(nèi)鏡治療技術(shù)（如整塊切除或分片切除），基于標(biāo)本病理結(jié)果的切除完整性評估，是否存在復(fù)發(fā)危險因素以及患者的基礎(chǔ)疾病等多方面情況［206］。早期CRC內(nèi)鏡切除術(shù)后的最佳隨訪間隔目前缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。根據(jù)專家共識建議，在早期CRC治愈性內(nèi)鏡切除后第6、12個月分別復(fù)查1次結(jié)腸鏡檢查，同時進行影像學(xué)檢查（胸腹部CT），以排除發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等可能性。如果復(fù)查結(jié)果均正常，可將隨訪時間延長至1~3年，并注意結(jié)合腫瘤標(biāo)志物、糞便隱血試驗和相關(guān)影像學(xué)檢查。通過分片切除的病變，按復(fù)發(fā)風(fēng)險不同在3~6個月內(nèi)進行首次復(fù)查為宜［5，207］，隨訪時應(yīng)注意避免漏診病變。更加詳細和效果確切的隨訪方案需要未來更多高質(zhì)量臨床研究的支持。【陳述26】結(jié)腸息肉或腺瘤在內(nèi)鏡切除后，應(yīng)根據(jù)病理性質(zhì)、大小及數(shù)量等因素綜合決定復(fù)查的間隔。（證據(jù)質(zhì)量：高；共識水平：100.0%）在結(jié)腸鏡下切除結(jié)腸腺瘤后，定期隨訪可顯著減少進展期腺瘤的累計發(fā)生率。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南和共識意見，并結(jié)合我國實際情況，推薦在高質(zhì)量結(jié)腸鏡診療后根據(jù)息肉或腺瘤的病理性質(zhì)、大小以及數(shù)量等因素綜合決定結(jié)腸息肉或腺瘤切除術(shù)后的隨訪間隔［13］：（1）直腸、乙狀結(jié)腸增生性小息肉（長徑<10mm），術(shù)后2~3年隨訪；（2）1~2個小管狀腺瘤（長徑<10mm），術(shù)后1~3年進行隨訪；（3）3~10個小管狀腺瘤，術(shù)后1~2年進行隨訪；（4）超過10個小管狀腺瘤，術(shù)后1年進行隨訪；（5）任何一個腺瘤的長徑≥10mm、病理提示絨毛狀腺瘤或者腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變，術(shù)后1~2年進行隨訪；（6）長徑<10mm且無上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉，術(shù)后2~3年隨訪，長徑≥10mm或伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀息肉，術(shù)后1~2年進行隨訪；（7）SPS，術(shù)后1年進行隨訪［5］。若首次結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量較低，可適當(dāng)縮短隨訪間隔?！娟愂?7】建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)組成多學(xué)科綜合診療（multi-disciplinaryteam，MDT）模式合理規(guī)范CRC治療，以改善患者預(yù)后和提高生活質(zhì)量。（證據(jù)質(zhì)量：中；共識水平：93.1%）CRC診斷與治療過程可能涉及消化科、外科、腫瘤科、放療科、影像科、病理科等多個學(xué)科。近10年來，CRC的MDT模式逐漸興起，該模式定期組織相關(guān)學(xué)科專家為患者提供最佳的診斷和治療方案，從而整體改善患者預(yù)后［208］。高質(zhì)量的MDT能使外科醫(yī)師重視和提高手術(shù)質(zhì)量，從而提高手術(shù)切除標(biāo)本的環(huán)切緣陰性率［209,?210］。MDT亦可有效提高CRC患者的生存率［211］。晚期CRC肝轉(zhuǎn)移患者在實施MDT后，五年生存率由3%上升至20%；晚期CRC肺轉(zhuǎn)移患者在實施MDT后，三年生存率由24%上升至49%［212］。建議有條件開展MDT模式的醫(yī)療機構(gòu)組建相關(guān)團隊，為CRC患者提供更高質(zhì)量的診斷與治療。參與本共識制定的專家（按姓名漢語拼音排序）：白書忠（中國健康促進基金會），柏愚（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院），蔡全才（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院），柴寧莉（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），陳剛（中國健康促進基金會），陳衛(wèi)昌（蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳衛(wèi)剛（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），陳幼祥（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），黨彤（包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），杜奕奇（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院），范竹萍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院），戈之錚（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院），郭強（云南省第一人民醫(yī)院），何興祥（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），和水祥（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院），洪海鷗（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院），胡兵（四川大學(xué)華西醫(yī)院），黃永輝（北京大學(xué)第三醫(yī)院），姜慧卿（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），金震東（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院），李良平（四川省人民醫(yī)院），李汛（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），李延青（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），李兆申（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院），令狐恩強（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心），劉俊（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），劉思德（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），呂賓（浙江省中醫(yī)院），呂農(nóng)華（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），梅浙川（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），任建林（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院），任旭（黑龍江省醫(yī)院），盛劍秋（解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心），姒健敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），宋震亞（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），孫明軍（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王邦茂（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），王貴齊（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院），王洛偉（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院），王雯（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院），王新（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），吳建勝（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），徐紅（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院），許建明（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），楊玉秀（河南省人民醫(yī)院），于紅剛（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），袁媛（中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院），曾強（解放軍總醫(yī)院健康管理研究院），張國新（江蘇省人民醫(yī)院），張開光（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院），張澍田（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院），趙秋（武漢大學(xué)中南醫(yī)院），趙曉晏（陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院），鄭樹（浙江大學(xué)），智發(fā)朝（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），鐘良（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），周平紅（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），鄒多武（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），鄒曉平（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）執(zhí)筆者：趙勝兵、王樹玲、潘鵬、夏天、楊帆、賀子軒、王同昌（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科）利益沖突所有作者聲明不存在利益沖突參考文獻[1]BrayF,?FerlayJ,?SoerjomataramI,?etal.?Globalcancerstatistics2018:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].?CACancerJClin,?2018,68(6):394-424.DOI:?10.3322/caac.21492.[2]ZhengR,?ZengH,?ZhangS,?etal.?NationalestimatesofcancerprevalenceinChina,2011[J].?CancerLett,?2016,370(1):33-38.?DOI:?10.1016/j.canlet.2015.10.003.[3]鄭榮壽,?孫可欣,?張思維,?等.?2015年中國惡性腫瘤流行情況分析[J].中華腫瘤雜志,2019,41(1):19-28.DOI:?10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2019.01.005.