神經(jīng)外科

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS）是指一側(cè)或雙側(cè)面部肌肉 （眼輪匝肌、表情肌、口輪匝?。?反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，在情緒激動(dòng)或緊張時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜以及耳內(nèi)抽動(dòng)樣雜音。 面肌痙攣好發(fā)于中老年，女性略多于男性，但發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。面肌痙攣雖然大多位于一側(cè)，但雙側(cè)面肌痙攣也并非罕見。 常見面肌痙攣有四大癥狀:1.睫毛癥，通常閉上雙眼，睫毛幾乎都埋在眼瞼下面，而面肌痙攣患者，睫毛就會(huì)露在外面，此外雙眼睫毛有點(diǎn)不對(duì)稱，當(dāng)睫毛都完全顯露在外面可稱睫毛癥陽性。2.眼瞼震顫，當(dāng)用力閉上雙眼時(shí)，一側(cè)上眼瞼會(huì)有微小的肌肉顫動(dòng)，也存在于輕度面部神經(jīng)麻痹。3.患者張口嘴，發(fā)現(xiàn)側(cè)口角下垂呈斜的卵圓型口，這也是面肌痙攣的癥狀之一。4.患者做瞬目運(yùn)動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢不完全，也可診斷為面肌痙攣 通常面肌痙攣常用檢查手段有三種 1.電生理檢查包括肌電圖（electromyography，EMG）和異常肌反應(yīng)（AMR）或稱為側(cè)方擴(kuò)散反應(yīng)（LSR）檢測。在面肌痙攣病人中，EMG 可記錄到一種高頻率的自發(fā)電位，AMR 是面肌痙攣特有的異常肌電反應(yīng)，AMR陽性支持面肌痙攣診斷。 2.影像學(xué)檢查包括 CT 和 MRI，用以明確可能導(dǎo)致面肌痙攣的顱內(nèi)病變，另外三維時(shí)間飛越法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）還有助于了解面神經(jīng)周圍的血管分布。 3.面肌痙攣病人在疾病的開始階段一般都對(duì)卡馬西平治療有效（少部分病人可出現(xiàn)無效），因此，卡馬西平治療試驗(yàn)有助于診斷。 1. 藥物治療：面肌痙攣治療的常用藥物包括卡馬西平、奧卡西平以及安定等。其中，卡馬西平成人最高劑量不應(yīng)超過1200 mg/d。備選藥物為苯妥英鈉、氯硝安定、巴氯芬、托吡酯、加巴噴丁及氟哌啶醇等。 2. 注射用 A 型肉毒毒素（botulinum toxin A）：主要應(yīng)用于不能耐受手術(shù)、拒絕手術(shù)、手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)、藥物治療無效或藥物過敏的成年病人。肉毒素皮下注射后經(jīng)過 2～5 d 的潛伏期后起效，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可以使 75% 以上的患者的肉毒素注射區(qū)域的肌肉痙攣癥狀完全消失或明顯減輕，療效持續(xù)的時(shí)間取決于肉毒素注射的劑量，大多可以維持?jǐn)?shù)月，反復(fù)注射仍然可以獲得滿意的效果。肉毒素注射后常伴隨出現(xiàn)眼干、多淚、復(fù)視、眼瞼肌及面頰肌乏力，多次注射后甚至?xí)鸩糠置骖a肌的永久性麻痹。當(dāng)出現(xiàn)療效下降或嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)慎用。過敏性體質(zhì)者及對(duì)本品過敏者禁止使用。 3. 微血管減壓手術(shù)（MVD）：在上世紀(jì) 70 年代隨著手術(shù)顯微鏡在臨床上的應(yīng)用，由 Jannetta 率先完善和規(guī)范了微血管減壓的理論與手術(shù)操作技術(shù)，并在國際上推廣和普及了該手術(shù)技術(shù)，極高的手術(shù)有效率（大于90%）和相對(duì)小的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)使得 MVD 迅速取代以往所有的治療措施，成為了治療 HFS 的首選方案， 4.中醫(yī)輔助治療: 面肌痙攣是由于素體痰濁、陰虧或體弱氣虛引起血少、痰阻經(jīng)絡(luò)、筋脈失養(yǎng)或風(fēng)寒上擾于面部而致，病位在面部陽經(jīng)與肝、脾、腎、膽、胃、臟腑相關(guān)，其病性或虛或?qū)崱４笾路譃楦物L(fēng)內(nèi)動(dòng)和外感風(fēng)寒兩大類型。可以相應(yīng)配合中藥輔助治療。

目前認(rèn)為癌癥是由于局部組織細(xì)胞基因發(fā)生了突變，人體每一次的細(xì)胞分裂，都有發(fā)生基因突變的可能，只不過概率極低，當(dāng)受到射線照射、慢性炎癥、遺傳因素和病毒感染等刺激時(shí)，細(xì)胞可能出現(xiàn)致癌基因被激活、抑癌基因失活等變化，以致細(xì)胞發(fā)生癌變。即使發(fā)生了基因突變，產(chǎn)生癌細(xì)胞，健康人體內(nèi)的免疫細(xì)胞也會(huì)將其殺死，不致患病。然而，隨著年齡增長，細(xì)胞分裂次數(shù)越多，基因突變也越多，免疫力卻越來越差，患癌幾率隨之飆升，因此老年人得癌癥往往難以避免。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年中國癌癥新發(fā)病例數(shù)及死亡人數(shù)分別為429.2萬例和281.4萬例。隨著生活水平的提高，癌癥發(fā)病率仍有上升趨勢。長期以來，世界各國投入巨資研究治療癌癥的新藥及方法。除了傳統(tǒng)的手術(shù)、放療和化療等方法；如今，各種新技術(shù)、新方法，尤其是現(xiàn)代影像技術(shù)、內(nèi)窺鏡技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)的研究，大大提高癌癥的早期診斷能力。新興抗癌方法如免疫療法(各種生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，單克隆抗體及其交聯(lián)物的治療)、靶向治療、加溫療法、光敏療法等不斷涌現(xiàn)，使部分癌癥的治愈率有所提高。誠然，癌癥治療水平高低，主要看病人五年生存率，這是判斷醫(yī)治療效的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過治療后，五年后病人若還健在，則癌癥再次復(fù)發(fā)的幾率會(huì)顯著降低。有一則好消息是今年2月，《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017－2025年）》出臺(tái)，明確提出將總體癌癥病人的五年生存率要從當(dāng)前30.9%提高到2025年的近41%，這意味著未來的腫瘤防控手段將進(jìn)一步提高，并使廣大腫瘤病人受益。 中醫(yī)藥治療惡性腫瘤具有悠久的歷史，在長期的臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。在病因方面中醫(yī)認(rèn)識(shí)到正氣虧虛是腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ)，在治療上以扶正、化痰、活血以及清熱解毒為主。隨著中藥抗癌藥理學(xué)的深入研究，將有可能對(duì)大部分中藥抗癌的作用與機(jī)制、抗癌作用譜、配伍規(guī)律、毒副作用以及臨床療效證實(shí)等方面取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展；同時(shí)將中藥藥理研究與臨床研究進(jìn)展進(jìn)行有機(jī)組合，達(dá)到科學(xué)抗癌的目的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)來看，扶正祛邪的根本目的在于改善和恢復(fù)機(jī)體神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，增強(qiáng)免疫功能，從而殺死體內(nèi)的惡性腫瘤細(xì)胞。手術(shù)、放療、化療雖然都是祛邪抗癌的有效手段，但著眼于消滅癌性病灶，勢必會(huì)造成機(jī)體氣血耗傷，臟腑功能紊亂失調(diào)。相反，中醫(yī)著眼于整體，在祛邪抗癌同時(shí)給予扶正培本以達(dá)到攻補(bǔ)兼施。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，中醫(yī)藥具有較強(qiáng)的整體觀念，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，局部腫瘤內(nèi)屬于臟腑，治療措施應(yīng)因人、因時(shí)、因地而不同。雖然腦腫瘤是發(fā)生在局部，但是與整體有不可分割的聯(lián)系，因此，中醫(yī)藥治病講究整體調(diào)節(jié)。同時(shí)，對(duì)每一個(gè)人都講求整體治療，但又對(duì)不同的人講求個(gè)體化治療，不同的人患同一種病，往往需要不同的方法治療。其次，中藥化學(xué)成分復(fù)雜，藥理作用廣泛，其抗腫瘤機(jī)制是從多個(gè)層面、多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)部位發(fā)揮作用的，顯示出明顯的多靶點(diǎn)效應(yīng)。第一，就是殺傷癌細(xì)胞的作用；第二，就是抑制腫瘤生長，這是很多中藥都有的作用；第三，就是增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，很多中草藥都有促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬癌細(xì)胞的作用。故中醫(yī)以特殊的方式去診治疾病，以多種藥物組成的復(fù)方去治療腫瘤，具有西藥所不具備的作用。第三，與放化療不同（抑制造血系統(tǒng)），其優(yōu)勢之一是不良反應(yīng)小，易被病人接受。中藥治療并不會(huì)對(duì)病人其它系統(tǒng)造成新的破壞和不良影響，一般在腦腫瘤好轉(zhuǎn)的同時(shí)，體力也會(huì)逐漸得到恢復(fù)，這是與其他方法相比的另一個(gè)特點(diǎn)。最后，中醫(yī)藥抗癌療效和癥狀改善也與其他治療方法不一樣。例如：手術(shù)治療能將腦腫瘤切除，但有時(shí)會(huì)帶來術(shù)后的功能障礙，而出現(xiàn)一些新的癥狀。目前無論放療還是化療，其目的都集中在接殺滅癌細(xì)胞方面。因?yàn)檫@種作用方向單一，沒有選擇性，不僅可消滅癌細(xì)胞，但也嚴(yán)重殺傷了正常細(xì)胞，因此，放療和化療才出現(xiàn)嚴(yán)重的毒付反應(yīng)。而中藥復(fù)方對(duì)腫瘤的治療是祛邪與扶正并舉，從而提高機(jī)體識(shí)別異己的免疫監(jiān)視力，達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的能力。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于早、中期發(fā)現(xiàn)的局限性腫瘤，手術(shù)治療仍是目前最主要的手段。不可否認(rèn)，腦膠質(zhì)瘤或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤病人僅靠手術(shù)治療是無法防止腫瘤復(fù)發(fā)的。放、化療雖然是必要的輔助治療手段，但是常引起如骨髓抑制、免疫低下等毒副反應(yīng)，使患者難以堅(jiān)持治療。中醫(yī)藥在延緩腫瘤發(fā)展、改善生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間等方面有鮮明的特色，在某些方面具有一定的優(yōu)勢。合理地將中醫(yī)治療和手術(shù)治療、放療、化療、免疫療法相結(jié)合，既可以增加療效，又可減輕其毒副作用，也是目前中藥抗癌的主要方法。

泌乳素（PRL）的主要生理功能是維持妊娠期乳腺的發(fā)育和成熟，以及哺乳期泌乳。與其它垂體激素不同，泌乳素分泌是受下丘腦分泌的一種或多種PRL抑制因子（如多巴胺），通過下丘腦-垂體門脈系統(tǒng)到達(dá)垂體，主要發(fā)揮抑制性調(diào)節(jié)。乳腺是泌乳素主要的靶器官，許多激素可刺激PRL合成和釋放，包括甲狀腺激素釋放激素，血管活性腸肽、催產(chǎn)素、雌激素（圖1）。一般認(rèn)為，如果兩次不同時(shí)間測定的血清PRL水平均超過正常值上限（一般20-25ng/ml或400-500mIU/L）,即可診斷高泌乳素血癥。但若PRL顯著升高，超過100ng/ml，則僅靠一次檢測，即可確診。高泌乳素血癥的發(fā)病率并不高，據(jù)日本一項(xiàng)調(diào)查研究，在非選擇的健康成年人群中，高泌乳素血癥發(fā)生率為0.4%，而在計(jì)劃生育門診人群中的發(fā)生率為5%。在與高泌乳素血癥相關(guān)特異性癥狀的病人中，其發(fā)生率更高。據(jù)估計(jì)，閉經(jīng)女性的發(fā)生率達(dá)9%，溢乳女性中達(dá)25%，不孕癥病人中達(dá)16%-30%，而在閉經(jīng)-溢乳婦女中高達(dá)70%。對(duì)于勃起功能異常和/或早泄的男性病人，高泌乳素血癥發(fā)生率達(dá)3%-10%。引起高泌乳素血癥的原因有三種：生理性、藥物性和病理性因素（圖2）。一、 生理性高泌乳素血癥：泌乳素升高的生理性因素主要是妊娠和哺乳（PRL一般在200-500ng/ml）。此外，各種應(yīng)激條件下（如軀體創(chuàng)傷、運(yùn)動(dòng)、低血糖、心肌梗塞、外科手術(shù)、靜脈穿刺等），進(jìn)餐、性活動(dòng)、睡眠等情況下也可刺激PRL釋放。二、 藥物源性高泌乳素血癥：不同藥物誘導(dǎo)PRL升高的作用機(jī)制也不相同，任何影響下丘腦多巴胺系統(tǒng)和/或垂體多巴胺受體的藥物都有可能誘導(dǎo)高泌乳素血癥發(fā)生。引起高泌乳素血癥的藥物主要是抗抑郁藥和神經(jīng)安定類藥物（82.2%）?？咕耦愃幬锍Ｒ姷氖欠哙ご肌⒎脏玎汉屠嗤?，而三環(huán)類是抗抑郁藥物中的引起PRL升高的主要代表。藥物性PRL升高一般是輕度的（25-100ng/ml），大部分病人（64%）PRL<100ng/ml，僅5%的病人PRL超過250ng/ml。三、 病理性高泌乳素血癥：①原發(fā)性甲狀腺功能減退（此文簡稱甲減）：約40%的原發(fā)性甲減（TSH升高而FT3、FT4降低）和22%的亞臨床甲減（TSH升高而FT3、FT4正常）都可以出現(xiàn)泌乳素輕度升高。原發(fā)性甲狀腺功能減退病人，約40%-87%的病人有輕度升高(PRL<100ng/ml)，僅10%的病人PRL＞100 ng/ml。②慢性腎功能不全：約30%的慢性腎功能不全的病人和高達(dá)80%的腎透析病人可有PRL升高，可能是由于下丘腦調(diào)節(jié)PRL障礙，導(dǎo)致PRL產(chǎn)生過多而降解不足。而且PRL測定值波動(dòng)較大，有時(shí)PRL水平可高達(dá)2000ng/ml。若行腎臟移植后，則可糾正高泌乳素血癥。③多囊卵巢綜合征：約30%的多囊卵巢綜合征女性可伴發(fā)高泌乳素血癥，可能是雌激素水平升高和多巴胺能神經(jīng)元張力降低有關(guān)。④特發(fā)性高泌乳素血癥：病因不明，推測病人可能存在很小的泌乳素腺瘤（<3mm），無法經(jīng)常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。約1/3的病人，其高PRL能夠恢復(fù)；而近一半的病人，PRL水平維持恒定。最近研究發(fā)現(xiàn)，很多最初被診斷為特發(fā)性高泌乳素血癥病人，其后證實(shí)患有巨泌乳素血癥。⑤巨泌乳素血癥：是指血清中超過60%的PRL是由巨泌乳素組成（由PRL與其自身抗體結(jié)合并沉積于血管間隙），可見于任何年齡，女性多見（占90%），其發(fā)病率約占高泌乳素血癥的10%--26%。PRL水平在20—663ug/L之間（平均61±66），其中約74%-91%的病人PRL<100ug/L。⑥泌乳素腺瘤和其它類型的垂體瘤：約占高泌乳素血癥病人的40%。巴西多中心研究表明，泌乳素微腺瘤病人PRL水平在32--525ng/ml之間（平均165.6±255.1），其中<100ng/ml者占25%，100--249 ng/ml占45.8%，≥250ng/ml占8.2%。而在PRL大腺瘤病人PRL水平在108--21200ng/ml之間（平均1422.9±3134.7），其中≥250ng/ml占67%。對(duì)于巨大泌乳素腺瘤（直徑>3cm），應(yīng)警惕所謂的PRL“彎鉤效應(yīng)”（即腫瘤較大，而病人血清PRL水平正?；騼H有輕度升高），需通過將檢測血清按1：100稀釋后重復(fù)檢測可杜絕彎鉤效應(yīng)。四、 高泌乳素血癥的病人需要哪些檢查和血液化驗(yàn)？盡管泌乳素腺瘤和鞍區(qū)其它占位性病變是引起高泌乳素血癥的主要原因，但近期飲酒、服用興奮劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神類及抗抑郁藥，甚或降壓藥（利血平、異搏定）及胃動(dòng)力藥（胃復(fù)安、嗎叮啉）也會(huì)引起PRL輕中度升高。臨床上應(yīng)根據(jù)病人年齡、生活習(xí)慣及既往用藥史選擇相應(yīng)檢查，避免“先入為主”，誤診誤斷。①病史：明確近期服藥和飲食情況，排除食物、藥物源性高泌乳素血癥。②核磁共振：鞍區(qū)MRI平掃+增強(qiáng)③血液化驗(yàn)：除了復(fù)查血清PRL外，血清TSH，F(xiàn)T3、FT4、肌酐水平也應(yīng)檢查，以便排除繼發(fā)性高泌乳素血癥。④體格檢查：查看頸部甲狀腺腫或手術(shù)疤痕，約1/3病人存在月經(jīng)過多，或存在甲狀腺功能異常的典型表現(xiàn)（怕冷、口齒、嗜睡、乏力等），以便進(jìn)一步排除原發(fā)性甲狀腺功能減退。⑤高PRL血癥專有體征：高泌乳素血癥的典型表現(xiàn)是溢乳、性腺功能減退癥的相關(guān)癥狀（如月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕不育、性欲減退和勃起功能障礙）。溢乳出現(xiàn)在30%-80%女性和14%-33%男性病人中。長期性腺功能減退可導(dǎo)致病人骨質(zhì)丟失，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，一項(xiàng)對(duì)高泌乳素血癥大樣本研究發(fā)現(xiàn)，單純溢乳、單純?cè)陆?jīng)失調(diào)、不孕不育伴溢乳或伴有月經(jīng)失調(diào)的幾率分別是46%、39%、28%、28%和 12%，事實(shí)上，至少30%的病人會(huì)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)癥狀。⑥特殊檢查：有肢端肥大表現(xiàn)的病人，需查雙手X-線片，測定胰島素樣生長因子（IGF-1）以評(píng)估肢端肥大的情況。⑦育齡期女性：對(duì)于閉經(jīng)育齡期女性，應(yīng)首先測定血清β-HCG。五、高泌乳素血癥的病人如何治療？并非所有高泌乳素血癥都需要藥物治療的，因此，詳細(xì)的詢問病史以及近期飲食、用藥史顯得尤為重要。以便排除藥物性或因其它疾病引起的繼發(fā)性高泌乳素血癥。①泌乳素腺瘤和假性泌乳素腺瘤：目前多主張采取多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭）治療可矯正高泌乳素血癥，從而使超過90%的閉經(jīng)、無排卵女性恢復(fù)卵巢排卵，因此多巴胺激動(dòng)劑仍然是治療高泌乳素血癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，盡管少數(shù)微腺瘤或鞍內(nèi)大腺瘤也可經(jīng)蝶手術(shù)切除；巨大腺瘤或向鞍上生長的大腺瘤一般需手術(shù)治療?！緟⒁娒谌樗叵倭龅脑衅诩彝ス芾砘蜃稍儗？漆t(yī)生】②原發(fā)性甲減：甲狀腺素（左旋多巴）替代療法治療原發(fā)性甲狀腺功能減退癥，可促進(jìn)PRL恢復(fù)正常。部分甲減病人同時(shí)合并泌乳素瘤，應(yīng)予同時(shí)處理。③抗精神病藥物史：服用利培酮、奧氮平、齊拉西酮和經(jīng)典的抗精神類藥物發(fā)生高泌乳素血癥的比率分別是81%，35%，29%和38%。理想的策略是，建議暫停抗精神類藥物3--4天，復(fù)查血清PRL水平。若停藥不安全，則應(yīng)行鞍區(qū)MRI掃描以排除占位性病變。如果確定是藥物引起的高泌乳素血癥，建議更換藥物。④服用違禁藥品或毒品：停藥或毒品戒斷后可促進(jìn)血清PRL 正?；?。⑤巨泌乳素血癥：通常不需要治療，仍需定期隨訪。