眼科

上次寫的文章，說的是20年前如果做了近視手術(shù)，現(xiàn)在怎么樣了？文章肯定了主流手術(shù)方式的效果，也指出了當(dāng)時一些手術(shù)方式有可能帶來的問題。不過，大家更關(guān)心的是，我現(xiàn)在做了近視手術(shù)，20年后會怎么樣？對于這個問題，我們還是要區(qū)分幾種近視手術(shù)方式，因為不同的手術(shù)方式，可能患者將來的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸可能有所不同。當(dāng)前，近視手術(shù)主要有三大主流方式，第一種就是準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)（LASIK, EK, TPRK），第二種是飛秒激光微透鏡取出術(shù)，也就是大家常說的“全飛秒”SMILE，第三種，就是有晶體眼人工晶體植入術(shù)（ICL）。這三種手術(shù)方式，在今天，乃至將來20年，可能都將會是近視手術(shù)的主角。盡管在目前，每一種手術(shù)方式都宣稱自己是最好的手術(shù)方式。比如，準(zhǔn)分子激光手術(shù)主打個性化，“全飛秒”smile主打微創(chuàng)小切口，ICL主打可逆。并且，在商家的推銷下，都在極力擴大自己手術(shù)的適應(yīng)癥，希望自己可以一統(tǒng)天下。但是可以嗎？一統(tǒng)天下的問題暫且不談，我們說說20年后的事情。理論上講，這三種手術(shù)方式在掌握好適應(yīng)癥的情況下，在矯正近視，摘掉眼鏡方面，都是非常安全和有效的。也就是說，任何一種手術(shù)，都可以讓你摘掉眼鏡，并維持良好視力很多年。但是，20年后呢？先說共性的問題，20年后，即使是二十歲時做手術(shù)的年輕小伙子大姑娘，都已經(jīng)步入不惑之年。而這時候，衰老已經(jīng)悄悄來臨。最典型的表現(xiàn)就是，你會發(fā)現(xiàn)，看手機越來越吃力，而不得不把手機的字體調(diào)到大一點，背景亮度亮一點。吃飯的時候，發(fā)現(xiàn)端起飯碗，會突然發(fā)現(xiàn)看不清眼前的米粒。搬起腳指頭剪指甲的時候，會發(fā)現(xiàn)開始看不清了。沒錯，你老花了。近視手術(shù)讓你摘掉了眼鏡，也給與了你如正常人一樣的老花曲線。這時候，也許你們遠(yuǎn)視力還不錯，但是近視力已經(jīng)開始衰減。20年后，有些人可能已經(jīng)開始出現(xiàn)白內(nèi)障，甚至有的人發(fā)生青光眼，還有的人發(fā)生眼底血管病變。但是，這不是近視手術(shù)帶來的，和你們相同年齡，當(dāng)年沒有手術(shù)的同齡人，也一樣在悄悄的發(fā)生這些病變。但是，做這幾種手術(shù)方式的患者之間，會有區(qū)別嗎？答案是肯定的。在做手術(shù)的人群里，行ICL手術(shù)的患者，發(fā)生白內(nèi)障，或者青光眼，甚至眼底病變的幾率，似乎要更大一些。這是為什么呢？ICL手術(shù)由于往眼內(nèi)植入了一枚晶體，而這枚微小的晶體位于狹小的眼內(nèi)后房內(nèi)，具體在于虹膜之后，透明晶狀體之前。而這個狹小的空間，就叫做后房。在沒有這個不速之客進入之前，虹膜是直接貼附在透明晶狀體前面的。而這種生物相容性極佳的ICL則剛好擠在這里。因為剛好和晶狀體接觸，因此也叫眼內(nèi)接觸鏡，區(qū)別于普通的隱形眼鏡。有東西進來，就會占據(jù)空間，因此會導(dǎo)致虹膜前移，造成房角變小。因此，ICL手術(shù)對于前房深度以及房角大小是有嚴(yán)格要求的，太小太窄都不適宜做這個手術(shù)。正因為如此，ICL經(jīng)常接觸人類自身的透鏡晶狀體，有可能導(dǎo)致晶體混濁，這就叫做并發(fā)性白內(nèi)障。同時，由于導(dǎo)致房角變小，有可能導(dǎo)致房角關(guān)閉。同時由于ICL晶體和前面虹膜的摩擦，導(dǎo)致虹膜色素在前后房的播撒，從而阻塞房水排除的小梁網(wǎng)。這兩個因此都有可能誘發(fā)青光眼的發(fā)生。同時，由于正常人隨著年紀(jì)增大，本身就會發(fā)生年齡相關(guān)性的晶體膨脹和混濁，甚至青光眼的發(fā)生，而此時如果還多了這樣一個不速之客的話，可能發(fā)生問題的時間點則更會提前。其次，由于行ICL手術(shù)的患者大多數(shù)為超高度近視，也就是說1000度以上，此類患者往往或多或少會存在一些眼底病變。比如眼底變性、后鞏膜突出以及脈絡(luò)膜萎縮等等。和正常人以及中低度近視的眼底相比，他們的眼底更容易出現(xiàn)問題。好比，一個磨得很薄、補過的輪胎，無論如何是無法和一個正常厚度、沒補過的輪胎相提并論的。如果跑長途，最早爆胎的一定是前者。再說SMILE。二十年后，如果沒有問題，就沒有問題。但是，對于那些散光偏大，以及本身存在不規(guī)則散光的患者來說，可能這二十年間乃至以后，會一直受到精細(xì)視力降低的困擾。原因在于，SMILE手術(shù)本身屬于個性化程度不高的手術(shù)方式。無法精確矯正球鏡和散光，更無法矯正人眼本身存在的不規(guī)則散光，也就是高階像差。而高階像差的矯正則是一個人視力更加敏銳的保證。也就是說，如果要想達(dá)到超視力，則需要完美地矯正人眼的所有像差，包括低階和高階。現(xiàn)今乃至未來，全飛秒設(shè)備都無法解決眼球跟蹤的問題，這個問題不解決，完美及精確矯正一個人的屈光不正就是一句空話。最近有消息說，全飛秒技術(shù)即將迎來技術(shù)的新突破，將會實現(xiàn)跟蹤，實現(xiàn)對散光軸位乃至高階像差的精確矯正。但是，從原理上講，是不可能的。沒有根基，何來樓閣。如果有，也只會是空中樓閣。最后說說準(zhǔn)分子激光手術(shù)。準(zhǔn)分子激光手術(shù)的適應(yīng)證最廣。因此，這個人群也就最廣泛。除了前面說到的共性的問題。那些當(dāng)年完成的手術(shù)是如果是非個性化手術(shù)的患者，也許會遇到和SMILE一樣精細(xì)視力的問題。而那些做了個性化程度高的手術(shù)方式的患者，則可以一直保持較好的視力和視覺質(zhì)量。因為未來的屈光手術(shù)，應(yīng)該是準(zhǔn)分子激光個性化屈光手術(shù)的一統(tǒng)天下。隨著人類對極限視力、超視力的不斷追求，角膜像差以及全眼像差引導(dǎo)手術(shù)技術(shù)的不斷更新，準(zhǔn)分子激光的個性化切削，勢必更加完美。以上，僅僅是我的一家之言，也算是對目前的主流屈光手術(shù)方式的大膽預(yù)測。記得曾經(jīng)有專家曾說，十年后，SMILE將會一統(tǒng)天下。但是我并不這么認(rèn)為。也許二十年后，這三種手術(shù)方式依然會三足鼎立。但是，個性化準(zhǔn)分子激光手術(shù)，將會成為屈光手術(shù)界的共識；SMILE方式，不會像現(xiàn)在一樣大家趨之若鶩，由于個性化不足，將會逐漸減少份額，不會一統(tǒng)天下，但仍會留有一席之地；ICL，在超高度近視或者薄角膜無法行角膜屈光手術(shù)時，退而求其次，才會成為首選。同樣，由于個性化不足，這種方式同樣不會一統(tǒng)江湖。未來，依然或必然是個性化手術(shù)的時代。因為，人類對超視力的向往，一如既往。本文系趙煒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

20年前，那是1998年，那個時候，近視手術(shù)雖然還不像今天這么風(fēng)靡，但是早已經(jīng)在中國的大城市，大型公立醫(yī)院開展起來了。最早做近視手術(shù)的患者，成為了那個時代最先享受這個技術(shù)的吃螃蟹者。那個時候，通過手術(shù)摘掉眼鏡，在很多人眼里，聽到是要掉下巴的。但是，下巴沒掉，眼鏡的確是摘掉了。20年前，那時候國內(nèi)的近視手術(shù)，應(yīng)該是RK手術(shù)，PRK手術(shù)以及LASIK手術(shù)并存的時代。好比我們現(xiàn)在TPRK，LASIK以及SMILE手術(shù)并存的時代一樣。不懂？那就對了。就像今天的老百姓不懂TPRK，LASIK和SMILE究竟有什么區(qū)別一樣，20年前的老百姓一樣也對當(dāng)時的這幾種近視手術(shù)方式一竅不通，而只是知道，是近視手術(shù)。但是，可又大不同。今天這個時代的三種手術(shù)方式我們回頭再講，我們說說20年前的那三種近視手術(shù)方式。因為，20年前做了近視手術(shù)的中國患者，如果是做了不了同類型，現(xiàn)在的情況很可能大不一樣。所以說，這個標(biāo)題，真是個偽命題。RK手術(shù)，其實是最早的近視手術(shù)，產(chǎn)生于上世紀(jì)80年代，即放射狀角膜切開術(shù)。話說最早做這種手術(shù)的患者，估計如今差不多都六十多歲了?，F(xiàn)在怎么樣了？當(dāng)然是抱孫子了。不開玩笑，還是說手術(shù)。RK手術(shù)精確性欠佳，好比菜刀切西瓜，切開后每塊西瓜的均勻程度只能以肉眼衡量，這是第一代近視手術(shù)。盡管如此，在當(dāng)時可及的技術(shù)條件下，盡管粗糙，但卻是那時最先進、也是最獨樹一幟的矯正近視的方法。幾刀下去，包眼幾天，打開紗布，哇塞，視力恢復(fù)了。盡管那時候還沒有視覺質(zhì)量的概念，不用戴眼鏡而能看清楚，那確實是非常振奮人心的。但是可以想象的到，那時候的術(shù)后效果一定不佳。眩光、光暈、星芒、夜視力差，視力不穩(wěn)定，回退，這些問題一直伴隨著這個手術(shù)的開展。因此，RK手術(shù)被淘汰是必然的。多年后，還聽說有的地方請前蘇聯(lián)專家來做RK，他們宣傳的噱頭就是和準(zhǔn)分子激光手術(shù)相比，RK手術(shù)不會削薄角膜。是不是很耳熟？SMILE說，我切口小。ICL說，我手術(shù)可逆。宣傳套路如出一轍。但是恰恰都忽略了最重要的目的，那就是效果。 效果不好，一切歸零。RK的命運就是如此。我接診過好幾個做過這種老爺車級別手術(shù)的患者，無一例外，年齡都在五十開外，夜視力差，回退明顯，視覺質(zhì)量差。我給其中幾個做了二次增效手術(shù)，術(shù)后效果很好。當(dāng)然也有運氣好的，我的大學(xué)同學(xué)，95年上軍校前做的RK手術(shù)，如今也23年了，但是據(jù)說視力還維持在1.0左右。當(dāng)然，這是個例。RK手術(shù)被淘汰，一方面是由于各種并發(fā)癥太多，另一方面更是因為其非常不靠譜的精確性。也就是說，太不準(zhǔn)了。試想，通過刮胡刀片（確實刮胡刀片曾在這里派上用場）在角膜上切上不同數(shù)量，不同深度的刀口，就能矯正不同度數(shù)的近視嗎？如果有散光呢？多深的刀口是五百度，多深的刀口又是550度呢？這種極其粗糙手術(shù)方式，必然會被淘汰。上世紀(jì)九十年代，準(zhǔn)分子激光問世了。這種波長僅為193納米的紫外光，擁有一種神奇的本領(lǐng)，那就是可以在瞬間打斷角膜組織的化學(xué)鍵，從而氣化角膜組織。科學(xué)家敏銳地發(fā)現(xiàn)了它在近視矯正方面的優(yōu)勢，那就是可以讓它按照設(shè)定的程式在角膜上消融掉一個凸透鏡，從而相當(dāng)于在角膜上戴了一個凹透鏡，從而矯正近視。最關(guān)鍵的是，由于激光脈沖可以通過程序控制，因此，多少脈沖對應(yīng)的是500度，多少脈沖對應(yīng)的是550度，就非常簡單了。散光、遠(yuǎn)視也當(dāng)然不在話下。準(zhǔn)分子激光的誤差僅為0.2到0.25微米，以準(zhǔn)分子激光為基礎(chǔ)的PRK手術(shù)，迅速取代了RK手術(shù)，成為了時代的新寵。只不過，手術(shù)的過程是很難受的，手術(shù)時需要用刮刀刮去上皮，打完激光后需要包眼，術(shù)后恢復(fù)很慢，但，視力還是慢慢恢復(fù)了。那個時代如果做了這個手術(shù)的患者，應(yīng)該是幸運的。因為，這個手術(shù)保證了精確性。盡管在那個年代，個性化手術(shù)的理念由于設(shè)備和技術(shù)的限制還無從實施，但是也足夠了。PRK是精準(zhǔn)了一些，不過，手術(shù)過程卻是蠻粗糙的。在沒有發(fā)明酒精浸泡去上皮的方法之前，大家的方法是簡單粗暴的。那就是，拿一個刀片，三下五除二，將角膜上皮刮掉，暴露出基質(zhì)床。然后準(zhǔn)分子激光再上場，消融掉屈光度，然后涂眼膏，紗布包眼三天。疼，不舒服，但是為了效果，你得忍。然后視力逐漸恢復(fù)，但是一般需要十天左右。這種手術(shù)方式，雖然手術(shù)效果還可以，但是視力恢復(fù)的過程有點讓人頭疼。而且，還有個重要的問題，就是術(shù)后haze。也就是術(shù)后的角膜上皮下渾濁。對于那些度數(shù)偏大的患者，haze的發(fā)生永遠(yuǎn)一個回避不了的問題。不發(fā)生則好，一旦發(fā)生，就有可能導(dǎo)致視力下降，視力達(dá)不到預(yù)期視力。當(dāng)然，對于絕大多數(shù)依從性好，用藥規(guī)范，按時復(fù)查的患者來說，這不是問題。我的一個高中時候的好朋友，在1998年做了PRK手術(shù)，至今視力良好，一個1.0，一個1.2。最后，我們說說LASIK。沒錯，就是這個20年后還在主流手術(shù)方式中的鉆石王老五。只不過，那時候用刀制瓣，而今天用飛秒激光了。但是，原理相同。LASIK手術(shù)方式1995年左右在國內(nèi)粉墨登場，一經(jīng)出現(xiàn)，迅速吸引了廣大近視朋友的眼球。優(yōu)點在于，術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)測性好，而且還沒有haze的風(fēng)險。這個和今天飛秒LASIK的優(yōu)勢是一樣的，因此也就奠定了LASIK手術(shù)方式在近視手術(shù)領(lǐng)域主流老大的位置。我的好幾個同學(xué)，就是那個時候做的LASIK手術(shù)方式，如今都已經(jīng)20多年了，我身邊的例子，我的大學(xué)同學(xué)，一個是心臟外科醫(yī)生，一個是胸外科醫(yī)生，都依然活躍在自己鐘愛的手術(shù)臺上，為廣大患者解除病痛。圈內(nèi)的例子，協(xié)和眼科的李瑩教授，上海眼耳鼻喉醫(yī)院的周行濤教授，都是上世紀(jì)做了近視手術(shù)的鮮活的例子。如今，這兩位眼科近視手術(shù)屆的大專家，還在為更多的近視患者摘掉眼鏡。綜上，20年前做了近視手術(shù)的中國患者，如果當(dāng)時是做了RK手術(shù)，無疑是可悲的，可以預(yù)見的是，當(dāng)時那一批患者，絕大多數(shù)可能在這20年里，忍受著視力回退，視覺質(zhì)量不好的處境。不過還好慶幸你們處于這個科技發(fā)達(dá)的時代，還是有后悔藥可以吃的，那就是可以通過準(zhǔn)分子激光二次增效手術(shù)，提高視力，改善視覺質(zhì)量，回歸久違的清晰。而在20年前做了PRK或者LASIK手術(shù)方式的患者，很可能他們絕大多數(shù)視力還不錯，在那個時代，他們有著非凡的勇氣，去接受近視手術(shù)，是非常值得敬佩的。當(dāng)然，近視手術(shù)也帶給了他們回報，那就是去除了眼鏡的累贅，恢復(fù)了清晰的視力，更重要的是，他們?nèi)缭傅貐④姡胛?，上軍?；蛘咄ㄟ^了重要的面試和體檢，在人生重要的關(guān)口，將自己的命運把握在了自己手里。20年前做過近視手術(shù)的你，你還好嗎？

如今的近視手術(shù)市場，好比戰(zhàn)國時代，風(fēng)起云涌，群雄逐鹿。公立和公立之間，公立和民營之間，民營和民營之間，明爭暗斗，好不熱鬧。一是拼人才，二是拼設(shè)備，三就拼宣傳了。君不見愛爾華廈兩大民營眼科巨頭掀起的人才搶奪大戰(zhàn)，國內(nèi)眼科大腕紛紛才下山頭，又上山頭。君不見眼科醫(yī)院如雨后春筍，遍地開花。君不見各個中心宣傳轟炸，無孔不入。營銷，是門藝術(shù)。大家，都在向本山大叔學(xué)習(xí)。好了，言歸正傳。大家現(xiàn)在可以理解了，納焦飛秒，宇航飛秒，綠飛秒，以及3D全飛秒，其實就是宣傳手段，用耳目一新的提法，吸引老百姓的眼球?；氐街攸c，這四個飛秒究竟有何不同，惹無數(shù)近視眼兒犯迷糊呢？這四個飛秒是實，前面的形容詞是虛，猶如頂戴花翎。這里面，全飛秒公司絕對是營銷鼻祖，起個好名字，擠兌下其他三家“半”飛秒，在中國市場大獲全勝，嘗到甜頭，所以才惹得其他公司紛紛效仿。先說納焦飛秒。它老爸是瑞士人，全稱LDV ZIMER飛秒，中文達(dá)芬奇，說白了就是一把飛秒激光刀。設(shè)計緊湊簡潔，不帶顯微鏡系統(tǒng)和自己的手術(shù)床，因此需要使用準(zhǔn)分子設(shè)備的手術(shù)床和顯微鏡，猶如一把過去的角膜板層刀。早期的版本瓣參數(shù)的個性化設(shè)置有限，在與其他飛秒競爭的時，其實是不占優(yōu)勢的。據(jù)說最新型號Z8已經(jīng)升級了個性化設(shè)置，那就更有競爭力了。不說這個，說說他們的“納焦飛秒”是怎么回事？納焦其實是飛秒激光脈沖的能量單位，達(dá)芬奇飛秒相比其他幾家飛秒激光頻率高，單個脈沖能量低，實際上打到角膜上的總能量是一致的。達(dá)芬奇單個脈沖低于100納焦，而其他三家則在600-800納焦左右。明白了嗎？都是納焦，只是達(dá)芬奇的納焦較小，因此“納焦飛秒”的殊榮就非它莫屬了。再說宇航飛秒。何以叫宇航飛秒？它的DADDY是美國人，其實是Intralase飛秒和威視準(zhǔn)分子設(shè)備的統(tǒng)稱。世界上第一臺飛秒設(shè)備和準(zhǔn)分子設(shè)備其實由美國人發(fā)明，也是美國人最早把近視手術(shù)技術(shù)應(yīng)用到了飛行員以及宇航員身上。因此，這套設(shè)備就被冠以宇航飛秒和宇航準(zhǔn)分子，因此由來。第三說說綠飛秒。沒錯，這回它爹是德國人。倆兒子一個是鷹視飛秒FS200，一個是鷹視準(zhǔn)分子EX500。德國人善于學(xué)習(xí)和改進。Intralase已經(jīng)發(fā)展到第五代時，德國人則在其基礎(chǔ)上研發(fā)出FS200，并克服并改進了前者的一些“弊端”，比如手動負(fù)壓，obl管理等。話說兩者非常像，F(xiàn)S200秉承了德國人嚴(yán)謹(jǐn)，按部就班，一絲不茍的特點。Intralase飛秒制瓣時方便快捷，操作簡單。而FS200則需要每步確認(rèn)，步步驚心，一著不慎，機器就不動彈了。那，綠飛秒綠到哪里了呢？Green技術(shù)，實際上是角膜瓣的自動個性化設(shè)計。德國人的廚房各種刀具一應(yīng)俱全，體現(xiàn)在飛秒設(shè)備上更是精益求精，綠，就是這個的體現(xiàn)。至于有些不懂裝懂的網(wǎng)友說，綠飛秒是比全飛秒更先進的技術(shù)，那就是忽悠過頭了。介紹完了上面這三位難兄難弟，再來說說四兄弟中的紈绔子弟，3D全飛秒。沒錯，他和綠飛秒是老鄉(xiāng)。但是出身名門，血統(tǒng)高貴，其父姓蔡。因此這兒子自從生下來就與眾不同。不同在哪里呢？別的三種飛秒在近視手術(shù)中充其量是小弟角色，最終的近視矯正需要準(zhǔn)分子設(shè)備來完成。而全飛秒則一腳把大哥踢開，自己就把近視手術(shù)做了。采用的原理是飛秒掃兩層，直接取出層間的微透鏡，手術(shù)完事。由于制作微透鏡的過程類似3D打印，因此叫3D全飛秒。話說蔡爸一心寵著全飛秒，導(dǎo)致準(zhǔn)分子研發(fā)不足，在后宮境遇落魄，導(dǎo)致在準(zhǔn)分子市場也是份額慘淡，出嫁時只能捆著嫁，遠(yuǎn)沒有其他幾個品牌風(fēng)光。這也是為什么有的全飛中心用低價飛秒lasik吸引患者，用的就是這臺蔡司準(zhǔn)分子，問題是不用也閑著啊。講完了四兄弟的故事，相信大家都應(yīng)該清楚了。從飛秒原理上講，這四個飛秒都可以叫做納焦飛秒，宇航飛秒，甚至綠飛秒，基本上制瓣沒多大區(qū)別，手術(shù)的效果在于準(zhǔn)分子。而全飛秒設(shè)備采用兩層掃描，取出微透鏡后，則可以直接矯正近視。當(dāng)然，在我前面的系列文章中已經(jīng)講過，它沒有繼承準(zhǔn)分子的優(yōu)勢，但其創(chuàng)新獨辟蹊徑，值得贊揚。不過缺點也很明顯。有興趣的朋友可以瀏覽我的對比系列。希望大家能夠看明白，不要亂花漸欲迷人眼，被宣傳搞蒙圈。最后，大家得明白，設(shè)備再先進，還需要人操縱。設(shè)計手術(shù)方案，操縱設(shè)備，具體手術(shù)的還是人。高手無刀勝有刀，低手寶刀遜菜刀。請大家謹(jǐn)記！