骨四科（脊柱二科）

?83歲女性，腰椎管狹窄和骨質(zhì)疏松并存，首選手術(shù)還是保守治療？患者女性，83歲，就診時間2022年2月16日。?患者因左下肢抽痛，自小腿后側(cè)至大腿根部，2月余，行走受限，坐姿和臥姿無癥狀，間歇性跛行距離100米。查體：雙下肢肌力感覺正常。骨密度提示骨質(zhì)疏松，T值最低-2.8。自帶CT提示腰4-椎管狹窄。診斷：骨質(zhì)疏松癥，腰4-5椎管狹窄癥。嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證來說，這個患者是有手術(shù)適應(yīng)證了，雖然沒有明確的下肢神經(jīng)損傷表現(xiàn)，但明確的下肢沿坐骨神經(jīng)走行的放射痛，間歇性跛行100米的距離，明確的坐臥后癥狀緩解表現(xiàn)，都是符合腰椎管狹窄癥的表現(xiàn)的。該患者找我就診后，我只給患者做了個骨密度檢查，該患者的CT檢查是外院做的。對我來說，只要是患者自己帶來的，不管是哪個層級醫(yī)院的或者第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，我都認(rèn)可，能不做重復(fù)的檢查就不做重復(fù)的檢查。骨密度提示有骨質(zhì)疏松，T值最低-2.8，我個人會考慮先給予抗骨質(zhì)疏松治療，而不是建議手術(shù)治療，特別是對于高齡患者，更應(yīng)該首先考慮保守治療，實在不行了，再考慮手術(shù)，手術(shù)應(yīng)該是最后一個選項。20211204患者自帶的西安北方醫(yī)院做的腰椎CT提示骨腰4-5椎管狹窄。20220216西京醫(yī)院骨密度20220216我的門診病歷

朋友們，大家好告訴大家1個非常好的消息：所有的貧困家庭的患者，國家對出生缺陷的孩子，有一個專項資助基金，每個孩子可以得到3000到3萬的基金治療補(bǔ)助，需要在我們醫(yī)院做完手術(shù)以后，注冊登記，登記表格我已經(jīng)在群里發(fā)過了，希望大家能夠好好的利用國家給我們貧困家庭利好政策！

6歲孩子感冒，脖子疼歪了，診斷為寰樞椎半脫位和頸椎間盤鈣化，請小兒科、呼吸科、骨科、小兒骨科、神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注2023年10月1日，在好大夫APP上，有位患兒家屬，因為6歲的孩子頸1-2半脫位和頸3-4椎間盤鈣化，經(jīng)由上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院王達(dá)輝教授推薦來找我咨詢。圖1.在這里我向王達(dá)輝教授表示感謝，感謝王教授對我的信任?；颊呒覍俳o我提供的病例信息如下：患兒男性，6歲，身高：118cm，體重18kg。主訴：頸部疼痛約7天(2023-10-01填寫)發(fā)病情況及診治經(jīng)歷：患者約7天前晨起后訴頸部疼痛，就診于南通市通州區(qū)人民醫(yī)院磁共振檢查兩側(cè)大腦半球、小腦及腦干大小形態(tài)正常，在T1WI、T2WI、FLAIR及DWI(b=1000)上信號均未見明顯異常，顱內(nèi)及橋小腦角未見明顯占位性病變。腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張或推移，腦溝腦裂清晰，未見明顯增寬，中線結(jié)構(gòu)居中無移位。附見全組副鼻竇粘膜增厚、伴竇腔長T1長T2異常信號。頸椎輕度側(cè)彎，頸椎生理弧度輕度反曲，椎體邊緣未見明顯骨質(zhì)增生，左側(cè)環(huán)樞關(guān)節(jié)間隙較右側(cè)稍增寬。T2WI示：頸3-4椎間盤信號減低，頸椎3-4椎間盤向左側(cè)突出，左側(cè)椎間孔受壓，硬膜囊前緣未見明顯受壓，脊髓形態(tài)信號未見明顯異常。周圍軟組織未見明顯異常信號，次日就診于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院放射C3-4椎間盤鈣化伴椎間盤后突，局部硬膜囊和左側(cè)椎間孔受壓，期間口服布洛芬止痛，今日疼痛較前有所緩解。2023年6月份有寰樞椎半脫位病史（2023-10-01填寫）。曾就診醫(yī)院：復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，南通市通州區(qū)人民醫(yī)院我把該患兒家屬提供的文字信息、影像檢查結(jié)果報告單，以及有限的影像資料看過后，覺得這個孩子，就是因為感冒引起的頭頸歪斜，到醫(yī)院去看病，做檢查，影像學(xué)檢查后報告頸3-4椎間盤鈣化和頸1-2半脫位，開始了求醫(yī)過程。以下是我與患者家屬的對話記錄。圖2.20231001我與患者家屬對話記錄1圖3.20231001我與患者家屬對話記錄2圖4.20231001我與患者家屬對話記錄3圖5.20231001-04我與患者家屬對話記錄4圖6.20231008我與患者家屬對話記錄5圖7.20231008我與患者家屬對話記錄6很遺憾的是，患兒家屬沒有給我再進(jìn)一步提供他們看病的詳細(xì)過程以及給他們建議頸1-2有可能需要做手術(shù)這個選項的醫(yī)院或者醫(yī)生信息。在開始找我咨詢的時候，患兒家屬說有200多張圖像資料，但我真想要所有片子資料，認(rèn)真寫科普文的時候，患兒家屬卻說很多都沒有片子，只有檢查報告。我就在該患兒家屬向我咨詢的頁面尋找所有資料，正好也看到了該患兒家屬曾向國內(nèi)其他醫(yī)生咨詢的歷程。2019年9月7日，加班門診，咨詢上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心,呼吸內(nèi)科,主任醫(yī)師,教授,兒內(nèi)科主任,呼吸內(nèi)科主任鮑一笑，病情描述：患兒反復(fù)感冒，得過兩次肺炎，4月份感冒確診過咳嗽變異型哮喘，過敏性體質(zhì)！2021年7月18日，圖文咨詢南通大學(xué)附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科陸建紅主任醫(yī)師，當(dāng)時患兒近4歲，身高105cm，體重嚴(yán)重偏輕，只有30斤，飯量好就是不長肉。2023年6月6日，患兒因頸痛，頸椎半脫位入住復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院，入院后予以頜枕帶牽引對癥治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)，于2023年6月10日出院，回家后繼續(xù)自行牽引治療。入院時主要癥狀及體征：1.患兒男，5歲11月。2.因“頸部旋轉(zhuǎn)活動受限2周余”入院。3.查體：頸部旋轉(zhuǎn)活動受限，旋轉(zhuǎn)時伴疼痛，局部未及包塊，頭頸向右側(cè)偏斜，無明顯抽動，行走未見明顯異常，四肢肌力肌張力正常。4.輔助檢查：2023.06.06X線報告：兩肺紋理略顯著。2023.06.05X線報告：C4椎體透亮線影，目前未見明顯C1-2半脫位征象，建議CT進(jìn)一步檢查。2023.06.05CT報告:頸椎半脫位隨訪，齒狀突稍左偏，頸椎側(cè)彎伴曲度反弓，C3/4椎間盤鈣化。入院后予以頜枕帶牽引對癥治療，患兒癥狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查X線片結(jié)果可，予以出院后在家繼續(xù)牽引對癥治療。2023年6月28日，以頸椎半脫位為診斷，掃碼報到復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院王達(dá)輝副教授。從該患兒家屬向其他教授們咨詢的歷史，我個人整理如下：該患兒自小身體較弱，容易反復(fù)感冒，2019年9月7日之前得過兩次肺炎，2019年4月感冒后確診咳嗽變異型哮喘，過敏體質(zhì)，營養(yǎng)不良，低體重。2023年5月21日出現(xiàn)頸部不能動，2023年5月28日到南通大學(xué)附屬醫(yī)院做頸椎磁共振檢查。圖8.20230528南通大學(xué)附屬醫(yī)院頸椎MRI檢查報告單，提示增殖體肥厚，兩側(cè)頸部及頜下多發(fā)小淋巴結(jié)，多組副鼻竇炎癥，C3/4椎間盤信號異常，請結(jié)合臨床。在當(dāng)?shù)匾詾槭橇馨徒Y(jié)腫大疼(后來追問，實際上此次發(fā)病也是因為感冒)，輸液治療一個星期不好，后來去復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院就診。圖9.20230605復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院頸椎正位X線片圖10.20230605復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院頸椎過屈側(cè)位X線片圖11.20230605復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院頸椎張口正位及側(cè)位X線片檢查報告單，提示C4椎體透亮線影，目前未見明顯C1-2半脫位征象，建議CT進(jìn)一步檢查。圖12.20230605復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院頸椎三維CT掃描重建檢查報告單，提示頸椎半脫位隨訪，齒狀突稍左偏，頸椎側(cè)彎伴曲度反弓，C3/4椎間盤鈣化。住院5天牽引，回家牽引2個月，反而嚴(yán)重了(實際上不是嚴(yán)重了，而是患者家屬閱讀放射科檢查報告單上，復(fù)查片子，測量的齒狀突與寰椎兩側(cè)間距的數(shù)據(jù)比原來大了一些，就以為是加重了，實際上應(yīng)該是不同設(shè)備不同醫(yī)生的測量誤差，而且對于兒童來說這種測量的數(shù)據(jù)意義不大)。圖13.患兒頭頸歪斜的外觀照片(具體拍攝日期不詳)圖14.患兒出院后在家牽引的外觀照片(具體拍攝日期不詳)圖15.患兒出院后佩戴頭頸胸支具的外觀照片(具體拍攝日期不詳)，孩子的眼睛和長相很好看，很舍不得給孩子的眼睛打碼，但為了保護(hù)患兒的隱私，不得不打碼。圖16.20230719復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院復(fù)查頸椎張口正位X線片圖17.20230719復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院復(fù)查頸椎張口正側(cè)位X線片檢查報告單圖18.20230816復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院復(fù)查頸椎張口正位X線片圖19.20230816復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院頸椎復(fù)查張口正側(cè)位X線片檢查報告單2023年8月18日，患者家屬圖文咨詢北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科王超教授，王超教授診斷“寰樞關(guān)節(jié)未見異常。上傳的影像中，低頭拍攝的頸椎側(cè)位片是正常的，這張影像是診斷寰樞關(guān)節(jié)最有價值的，這張正常，寰樞關(guān)節(jié)就沒事兒。開口位片毫無意義，用開口位片的間距左右差異診斷寰樞關(guān)節(jié)是否半脫位，很荒唐。那個間隙正常人都是不對稱的。這個孩子的寰樞關(guān)節(jié)無需任何治療?！?023年8月19日，視頻問診海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海長征醫(yī)院)郭翔副教授。主訴：頸部疼痛活動受限3個月(2023-08-17填寫)?，F(xiàn)病史：2023年5月21日出現(xiàn)頸部不能動，以為是淋巴結(jié)腫大疼，掛水一個星期不好，后來去復(fù)旦兒科住院5天牽引，回家牽引2個月，反而嚴(yán)重了(2023-08-17填寫)。咨詢的問題：脖子是不是只能歪著了，保守治療牽引還有沒有用，還是只能手術(shù)了，手術(shù)風(fēng)險大不大，手術(shù)后孩子脖子肯定會好嗎？未看到醫(yī)生給予的建議。2023年8月19日，圖文咨詢上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒骨科主任，脊柱中心主任楊軍林教授。病情描述和咨詢的問題同海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海長征醫(yī)院)郭翔副教授。未看到醫(yī)生給予的建議。圖20.20230821南通大學(xué)附屬醫(yī)院頸椎過伸過屈位X線片2023年8月22日，圖文咨詢首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科陳贊教授。病情描述和咨詢的問題同海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海長征醫(yī)院)郭翔副教授。未看到醫(yī)生給予的建議。圖21.20230926通州區(qū)人民醫(yī)院復(fù)查頸椎張口正位X線片圖22.20230926通州區(qū)人民醫(yī)院復(fù)查頸椎側(cè)位X線片圖23.20230926通州區(qū)人民醫(yī)院頸椎MRI，提示頸3-4椎間盤突出，并鈣化。圖24.20230926通州區(qū)人民醫(yī)院頸椎MRI2，提示頸3-4椎間盤向左側(cè)突出并鈣化。圖25.20230926通州區(qū)人民醫(yī)院顱腦及頸椎MRI檢查報告單圖26.20230927復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院頸椎三維CT放射診斷報告提示C3-4椎間盤鈣化伴椎間盤后突，局部硬膜囊和左側(cè)椎間孔受壓，未見圖像。2023年9月29日，患兒家屬繼續(xù)咨詢復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院王達(dá)輝教授，王教授建議患兒家長找我咨詢?？赡芤驗橛跋駥W(xué)檢查CT及MRI明確診斷頸3-4椎間盤突出并鈣化，而我曾在刀客居里推送過幾篇與頸椎間盤突出鈣化有關(guān)的科普文章，正好有幸被王達(dá)輝教授看到過，所以，建議患兒家屬來找我咨詢。最后建議：如果孩子因為感冒出現(xiàn)了頭頸歪斜，可以去找骨科醫(yī)生看病，如果做影像學(xué)檢查，包括拍攝普通頸椎正側(cè)位X線片、頸椎三維CT掃描重建或者平掃、頸椎MRI平掃。如果放射科報告有頸1-2半脫位(樞椎齒狀突與寰椎兩側(cè)間距不對等)，或者頸椎間盤突出并鈣化，只要沒有神經(jīng)癥狀，就無需特殊處理，對癥治療即可。所謂的對癥治療，就是止痛，退燒，治感冒。如果頭頸歪斜嚴(yán)重，頸部疼痛嚴(yán)重，可以頸圍短期制動或短期頜枕帶牽引制動。感冒治愈，癥狀消失后，即可去除制動措施。最后說明：以上與患兒家屬交流的內(nèi)容以及圖片資料均源于好大夫APP。好大夫APP是我個人認(rèn)為最好的一款線上咨詢APP,也是我相信且一直使用的唯一一個醫(yī)療專業(yè)線上咨詢APP。因為不是面診，所以，線上咨詢提供的意見僅供參考，不能作為實際診療的措施，線上咨詢不能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