中醫(yī)傷科

在疼痛的臨床工作中，許多病人都會(huì)問“我是不是有骨質(zhì)疏松”？說(shuō)明大家尤其是老年人很重視這個(gè)問題；但另一方面又常常遇到很多人患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，以至于發(fā)生了胸、腰椎骨折還渾然不知，直到劇烈疼痛時(shí)才來(lái)醫(yī)院就診，這又說(shuō)明對(duì)骨質(zhì)疏松癥缺乏認(rèn)識(shí)。一、骨質(zhì)疏松癥已成為世界第六位的常見病，絕經(jīng)后婦女是主要受害群體。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問題，據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》資料顯示，60歲以上骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增加，其中約80%是絕經(jīng)后女性。北京市50歲以上婦女脊椎骨折的患病率為15%，相當(dāng)于每7名50歲以上婦女就有1位發(fā)生過(guò)脊椎骨折，50 歲以上髖部骨折發(fā)病率男性119/10 萬(wàn)，女性229/10 萬(wàn)。在我們疼痛科病房收治的骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的嚴(yán)重疼痛病人中，老年女性占絕大多數(shù)。骨質(zhì)疏松癥具有以下特點(diǎn)：1，“無(wú)聲無(wú)息”，往往等到骨折才知道。2，女性比男性多,由于絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失。3，隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升。因此，老年人尤其老年女性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療應(yīng)引起高度重視。二、老年人為什么易患骨質(zhì)疏松癥。正常的骨的代謝是以骨重建方式進(jìn)行，骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質(zhì)被吸收，由新組成的骨質(zhì)所代替。周而復(fù)始的分解和重建，維持體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換水平的相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)破骨細(xì)胞活性>成骨細(xì)胞活性，骨的溶解>骨的形成，造成骨質(zhì)流失，如果骨質(zhì)吸收過(guò)多或過(guò)快，骨質(zhì)疏松癥便會(huì)出現(xiàn)。老年人性激素分泌減少，鈣調(diào)節(jié)激素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因。加之老年人由于牙齒脫落及消化功能降低，多有營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使蛋白質(zhì)，鈣，磷、維生素及微量元素?cái)z入不足。而戶外運(yùn)動(dòng)減少也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的原因之一。三、骨質(zhì)疏松癥與疼痛骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)以疼痛、身高變矮和駝背以及骨折為主。疼痛（骨痛）的特點(diǎn)：1，以腰背痛最常見，67％為局限性腰背疼痛，10％為腰背痛伴條帶狀疼痛，9％為腰背痛伴四肢放射痛，4％為腰背痛伴四肢麻木感。2，以夜間休息的靜息痛或翻身疼痛為主。3，與負(fù)重的時(shí)間、程度相關(guān)。4，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、積液，四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)均正常。如突發(fā)胸腰背部急性疼痛往往提示可能發(fā)生了椎體壓縮性骨折。體檢時(shí)相應(yīng)部位有明顯壓痛。骨質(zhì)疏松癥疼痛與慢性腰背肌勞損、骨關(guān)節(jié)病等引起的疼痛不易鑒別，如果不是劇烈疼痛，易被忽視或誤診。骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）往往沒有明顯的外傷史，部位以胸、腰椎最常見，髖部次之。由于脊柱穩(wěn)定性代償，許多病人發(fā)生椎體骨折仍然能活動(dòng)，故不被重視。三、骨質(zhì)疏松癥疼痛的治療1、抗骨質(zhì)疏松藥物。雙膦酸鹽特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。降鈣素類是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失，同時(shí)能明顯緩解骨痛。1,25雙羥維生素D3(骨化三醇)能促進(jìn)骨形成和礦化，增加骨密度2、鎮(zhèn)痛藥物。骨質(zhì)疏松癥以疼痛作為主訴，都伴有程度不一的長(zhǎng)期慢性疼痛，嚴(yán)重影響到生活質(zhì)量。因此在抗骨質(zhì)疏松癥的同時(shí)必須重視鎮(zhèn)痛治療?？勺们檫x用一級(jí)消炎鎮(zhèn)痛藥或二級(jí)鎮(zhèn)痛藥曲馬多、羥考酮等。3、骨質(zhì)疏松癥疼痛的微創(chuàng)治療。椎體成形術(shù)是將骨水泥加壓注入塌陷的椎體內(nèi)，恢復(fù)椎體的物理特性。銀質(zhì)針骨骼肌松解術(shù)有針刺鎮(zhèn)痛原理和軟組織松解作用，能消除炎癥反應(yīng)，增加局部血供和松解肌肉痙攣。神經(jīng)根或硬膜外腔阻滯術(shù)，射頻、阿霉素神經(jīng)介入治療術(shù)則是針對(duì)壓縮椎體損傷的神經(jīng)根進(jìn)行的靶點(diǎn)治療，具有起效快，鎮(zhèn)痛確切的特點(diǎn)。轉(zhuǎn)自： 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公立醫(yī)院萬(wàn)燕杰

（一）非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的治療方法甚多，雖各法有異，但其治療目的是相同的。腰椎間盤突出癥的主要問題是突出物壓迫神經(jīng)根，及隨之而產(chǎn)生的神經(jīng)根周圍無(wú)菌性炎癥。理想的方法是既解除壓迫，又促使炎癥消退，且不增加病人痛苦。若壓迫未能完全解除，只要炎癥消退，也可獲得基本治愈，臨床上治療方法很多，但對(duì)不同的患者應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇適宜的方法進(jìn)行治療。非手術(shù)治療乃是目前治療腰椎間盤突出癥的主要方法，約有80%左右的患者都可不經(jīng)手術(shù)而通過(guò)非手術(shù)治療使其癥狀緩解或治愈。1.手法治療手法的種類很多，流派也各異，但一般都具有緩解肌肉痙攣，恢復(fù)離散筋脈，糾正腰椎錯(cuò)位和松解神經(jīng)根粘連，促進(jìn)其內(nèi)外平衡的恢復(fù)和髓核還納，改變突出物與受壓神經(jīng)根的關(guān)系，減輕間盤組織對(duì)脊髓和神經(jīng)根的直接刺激或壓迫的作用。一般手法每周2～3次，4～6周為一療程。(1) 第一步 腰部軟組織手法放松15分鐘，病人俯臥于按摩床上應(yīng)用按揉法按揉腰部軟組織5分鐘；再應(yīng)用晃法放松腰部5分鐘；然后應(yīng)用彈撥法彈撥痛點(diǎn)及病側(cè)骶棘肌5分鐘。解除腰臀部肌肉痙攣，促使患部氣血循行加快，加速突出髓核中水分的吸收，減輕其對(duì)神經(jīng)根的壓迫，同時(shí)也可放松緊張痙攣的肌肉。(2 ) 第二步腰椎側(cè)扳法首先讓病人患側(cè)在下健側(cè)在上側(cè)臥，屈曲健側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，伸直患側(cè)下肢，醫(yī)生面對(duì)患者一手按住健側(cè)的肩關(guān)節(jié)，一手按住健側(cè)的髖關(guān)節(jié)，對(duì)抗?jié)u漸用力并囑患者腰部肌肉放松，當(dāng)有腰部固定感時(shí)，囑患者吸一口氣，然后囑其慢慢呼氣，醫(yī)生在患者呼氣的過(guò)程中兩手快速用力即可聽到一聲或多聲彈響。然后讓患者健側(cè)在下患側(cè)在上，屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，伸直健側(cè)下肢，醫(yī)生面對(duì)患者一手按住健側(cè)的肩關(guān)節(jié)，一手按住健側(cè)的髖關(guān)節(jié)，對(duì)抗?jié)u漸用力并囑患者腰部肌肉放松，當(dāng)有腰部固定感時(shí)，囑患者吸一口氣，然后囑其慢慢呼氣，醫(yī)生在患者呼氣的過(guò)程中兩手快速用力即可聽到一聲或多聲彈響。本法可以調(diào)整后關(guān)節(jié)紊亂，相對(duì)地?cái)U(kuò)大神經(jīng)根管和椎間孔。由于斜扳和旋轉(zhuǎn)復(fù)位時(shí)，腰椎及其椎間盤產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)扭力，從而改變突出物與神經(jīng)根的位置。在反復(fù)應(yīng)用中，可逐步松解突出物與神經(jīng)根的粘連。在仰臥位時(shí)，用強(qiáng)制直腿抬高以牽拉坐骨神經(jīng)和繩肌，對(duì)松解粘連可起一定作用。也可以在固定患部的情況下，用雙下肢后伸扳法，使腰部過(guò)伸，目的在于促使突出物回納或改變突出物與神經(jīng)根的位置。(3) 第三步放松患側(cè)下肢10分鐘患者俯臥位。首先應(yīng)用按揉法自患肢臀部開始至小腿5分鐘，彈撥法彈撥環(huán)跳、承扶、委中、足三里、承山穴5分鐘，促使氣血循行加快，使萎縮的肌肉及麻痹的神經(jīng)逐步恢復(fù)正常功能。然后被動(dòng)行患肢直腿抬高試驗(yàn)2次。最后醫(yī)生可以用手法或機(jī)械進(jìn)行骨盆牽引，使椎間隙增寬，降低椎間盤內(nèi)壓力，甚至出現(xiàn)負(fù)壓，促使突出物回納，同時(shí)擴(kuò)大椎間孔和神經(jīng)根管，減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫。(4) 第四步詢問病人無(wú)特殊不適主訴后囑病人回病室臥床休息20分鐘。2.中醫(yī)分型施治（方劑和中成藥，本書后將有常用方劑作為附錄）（1）.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥① 血瘀證：急性發(fā)病，痛有定處，強(qiáng)制體位，因腰痛而轉(zhuǎn)側(cè)困難，舌質(zhì)紫紅或舌邊瘀斑，脈澀。宜行氣活血、破瘀散結(jié)。以活血化瘀行氣止痛為主。方以脊二號(hào)方為主加減（當(dāng)歸10g 狗脊12g 白芍12g 川芎10g 元胡10g 威靈仙10g 牛膝10g 三七粉3g沖服酒軍10g等）②寒濕證：腰腿沉著酸脹疼痛，重著僵硬，如墜如裹，肢節(jié)笨重，活動(dòng)不靈，屈伸不利，下肢麻木不仁，局部皮色不紅，觸之不熱，遇寒痛增，得溫痛減。且癥狀受氣候影響明顯，冬春陰雨天易發(fā)作或加重，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，舌淡苔白膩或滑，脈象沉細(xì)濡緩或見虛澀。宜散寒祛濕溫陽(yáng)通絡(luò)為主。方以甘草干姜茯苓白術(shù)湯（腎著湯）加減（干姜12g，茯苓12g，白術(shù)6g，甘草6g）。③濕熱證：腰腿沉滯困痛，痛有熱感，步履困難，小便赤短，苔黃膩，舌質(zhì)偏紅，脈濡數(shù)。宜清熱利濕、活血祛風(fēng)。以清利濕熱宣痹止痛為主。方用四妙散加減。④肝腎虧虛證：腰背酸痛，喜按喜揉，脛轉(zhuǎn)跟痛，遇勞更甚，臥則減輕，耳鳴耳聾，夢(mèng)遺陽(yáng)痿等，尺脈弱。以補(bǔ)益肝腎為主。偏陽(yáng)虛宜滋補(bǔ)肝腎，充養(yǎng)精髓，可用右歸飲加減；偏陰虛宜補(bǔ)肝腎益精髓，左歸飲加減。（2）辨證選擇中藥注射液靜脈滴注。根據(jù)病情選擇丹參注射液、燈盞花注射液、葛根素注射液、丹紅注射液等中藥針劑靜脈滴注或者肌注。3.西藥藥物是非手術(shù)治療中的重要一環(huán)，對(duì)解除肌肉痙攣、消炎止痛、改善癥狀、加速康復(fù)，具有良好的作用。急性期可以給與甘油果糖250ml或甘露醇250ml或生理鹽水250ml+β七葉皂苷鈉10-20ml靜點(diǎn)，日一次脫水消炎，緩解神經(jīng)根水腫；對(duì)于無(wú)糖尿病、疼痛劇烈的患者可以給與地塞米松5-10mg靜點(diǎn)3-5天靜點(diǎn)；配合生理鹽水100ml+注射用賴氨匹林0.5-1.0g靜點(diǎn)5-10天解熱消炎止痛治療；緩解期可以配合改善微循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物靜點(diǎn)或肌注治療，如丁咯地爾、丹參、甲鈷胺、腺苷鈷胺等藥物。（1）賴氨匹林類：是目前治療本病的常用藥物，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕作用，可較快緩解本病腰腿痛癥狀。但長(zhǎng)期應(yīng)用亦可誘發(fā)胃腸道出血或潰瘍，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。（2）非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥：常用藥物有鹽酸乙哌立松、氨糖美辛、芬必得、扶他林等。該類藥鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于阿司匹林，消炎及抗風(fēng)濕作用也較強(qiáng)?？筛鶕?jù)病情選擇使用。它們共同的副作用有：胃腸道反應(yīng)、皮疹、頭痛、肝腎功能損害等，故需在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。（3）氯唑沙宗片：中樞性肌肉松弛劑，對(duì)緩解肌肉疼痛有一定作用。（4）激素類藥：常用藥物如強(qiáng)的松片、地塞米松片及強(qiáng)的松龍、地塞米松針等，可消炎消腫，迅速解除水腫組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫而緩解疼痛。（5）維生素類藥：常用藥物如維生素B1和維生素B12等，可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、緩解麻木等癥狀。如甲鈷胺片、膠囊及針劑，腺苷鈷胺針劑。4.物理治療（常規(guī)物理治療有專門章節(jié)，只列出物理治療方法名稱，不用細(xì)述，特殊物理治療方法需詳細(xì)闡述）理療的種類也很多，如紅外線、半導(dǎo)體激光、超短波、離子導(dǎo)入、中頻、音頻、頻普、磁療、蠟療、神燈、干擾電、熱電磁等，一般都具有促進(jìn)血液循環(huán)和炎性水腫吸收及血腫消散，增強(qiáng)組織代謝，緩解肌肉痙攣，松解粘連，減輕疼痛等作用。然而每種理療方法又各具特點(diǎn)，故不同部位、深度及不同病癥應(yīng)采用不同的理療方法，才能取得較好的療效。5、注射和針刀治療⑴封閉療法：就是將一定的藥物注射于局部痛點(diǎn)，穴位或神經(jīng)根、干周圍及硬膜外等部位的一種治療方法。適用于局限性固定的痛點(diǎn)或相應(yīng)的穴位及特殊部位處。它可以起到消炎止痛、解除肌肉痙攣、減輕神經(jīng)根水腫、促進(jìn)炎癥吸收等作用。常用的藥物有鹽酸普魯卡因或利多卡因、維生素B1、B12等與醋酸強(qiáng)的松龍、氫化考的松、康寧克痛、脈絡(luò)寧等，常取2～3種混合液進(jìn)行封閉治療，每周一次，2～3次為一療程。但要注意，無(wú)論有無(wú)療效，此方法都不可長(zhǎng)期或多次的進(jìn)行。①痛點(diǎn)封閉：首先必須認(rèn)真檢查確定疼痛的部位與深度，壓痛常見的部位有棘突間、棘突旁、小關(guān)節(jié)突附近、橫突、臀上神經(jīng)出口、坐骨神經(jīng)出口處等。常用的藥物配方有：1%普魯卡因或1%利多卡因5～10ml；醋酸強(qiáng)的松龍12.5～25mg+1%普魯卡因或利多卡因5～10ml；醋酸可的松12.5～25mg+1%普魯卡因或利多卡因5～10ml；康寧克痛40mg+1%普魯卡因或利多卡因10ml；曲安奈德40mg+1%普魯卡因或利多卡因10ml局部痛點(diǎn)注射，每周1次，3次為1療程。②硬膜外腔封閉：此法是腰椎間盤突出癥最常用和效果最滿意的治療方法之一，特別是對(duì)急性椎間盤損傷、急性纖維環(huán)破裂導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)性無(wú)菌性炎癥明顯和劇烈疼痛的患者，硬膜外藥物注射后有很好的消炎鎮(zhèn)痛作用。對(duì)慢性腰腿痛病人，椎管內(nèi)硬膜外軟組織有不同程度的粘連和神經(jīng)根的缺血缺氧，椎管內(nèi)酸度偏高，經(jīng)封閉注射后可松解粘連、降低PH值、改善局部血液循環(huán)，也能起到一定的治療作用。藥物的配方各單位均有自己的經(jīng)驗(yàn)，配方不一，但基本應(yīng)由以下幾類藥物來(lái)組配：麻醉止痛類：利多卡因、普魯卡因（由于普魯卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)有鎮(zhèn)靜和提高痛閾的作用，但對(duì)周圍血管卻有明顯的直接擴(kuò)張作用，故在神經(jīng)阻滯療法中不作為首選藥物）、布比卡因；皮質(zhì)激素類：強(qiáng)的松龍、康寧克通、地塞米松；維生素類：維生素B1、維生素B6、維生素B12；中藥類：脈絡(luò)寧注射液、丹參或復(fù)方丹參注射液。常用配方：2%利多卡因5ml+康寧克通-A40mg+0.9%氯化鈉至15ml；2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+0.9%氯化鈉至15ml；2%利多卡因5ml+康寧克通-A40mg+維生素B1100mg+維生素B12500ug+0.9%氯化鈉至15ml。0.25%布比卡因10 ml+維生素B1100mg+維生素B12500ug可用于腰交感神經(jīng)封閉。2%利多卡因5ml+潑尼松龍12.5mg+0.9%氯化鈉至15ml可用于腰椎椎間關(guān)節(jié)阻滯。脈絡(luò)寧注射液5ml+2%利多卡因5ml+5%碳酸氫鈉5ml的混合液行硬膜外腔阻滯?；旌弦旱拿看斡昧繛?0～15ml。每周注射一次，一般3～4次為一療程。該處方也可用于骶管阻滯、腰椎旁神經(jīng)根阻、腰交感神經(jīng)阻滯、腰椎間關(guān)節(jié)阻滯以及股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯等。丹參注射液5ml+2%利多卡因5ml+0.9%氯化鈉5ml，硬膜外封閉，每周1次，3～4次為一療程。丹參注射液5ml+2%利多卡因5ml+維生素B12500ug+0.9%氯化鈉5ml，硬膜外封閉，每周1次，3～4次為一療程。注意：對(duì)糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能障礙、局部化膿灶感染及藥物過(guò)敏者禁用。③椎間孔神經(jīng)根封閉：選擇突出椎間盤壓迫的神經(jīng)根進(jìn)行局封以制止疼痛，可作診斷和治療。病人俯臥，常規(guī)消毒，封閉腰5神經(jīng)根時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)在腰5橫突水平，距中線6cm，局麻后以20號(hào)腰穿針與中線呈45°角進(jìn)針，針抵觸腰5橫突后調(diào)整方向自其下緣斜向進(jìn)入腰5～骶1椎間孔，出現(xiàn)麻竄痛時(shí)，回吸無(wú)液體，針尖稍退回后注射1%利多卡因5～10ml+強(qiáng)的松龍12.5～25mg。封閉療法所用藥物含有類固醇，高血壓病、消化道潰瘍者禁用。⑵、小針刀療法組織粘連是腰椎間盤突出癥當(dāng)中的一項(xiàng)主要病理變化之一，因此能夠有效解除粘連的針刀療法受到人們的重視，成為治療LIDP的常用方法之一。其手術(shù)方法：常規(guī)消毒鋪小孔巾，于腰椎旁壓痛點(diǎn)處作小針刀松解術(shù)，刀刃直達(dá)腰椎橫突和橫突間韌帶，縱向分離和橫向剝離，數(shù)刀后出針，3～５天1次，3～5次即愈。應(yīng)注意從嚴(yán)掌握指征，以免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。6、針灸治療 針灸治療腰椎間盤突出癥，正是根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤突出癥所引起的腰腿痛的認(rèn)識(shí)，循經(jīng)取穴，辨證施治，尤其是通過(guò)調(diào)整督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)這兩條貫穿腰背部的經(jīng)脈的氣血陰陽(yáng)，達(dá)到治療目的。通過(guò)針刺穴位，除了具有良好的止痛功效，同時(shí)還能有效地緩解因椎間盤突出所造成的軟組織及神經(jīng)根的水腫和肌肉的痙攣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，針灸作用機(jī)制是通過(guò)擴(kuò)張患部的周圍血管，改善微循環(huán)，增加血流量，清除組織間隙的水腫，加速組織代謝，松解周圍組織的粘連，使神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥得以消除，從而達(dá)到臨床治愈。取穴：腰椎兩側(cè)夾脊穴；命門、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山、足三里、陽(yáng)陵泉、絕骨、昆侖、丘墟及腰臀和下肢阿是穴。毫針刺，平補(bǔ)平瀉?？删闹?。⑵灸法7、臥床休息：臥床休息也是一種治療方法，它可以解除體重本身對(duì)腰椎間盤的壓力，減少刺激，有利于痙攣、緊張的肌肉放松，給突出的間盤組織自行還納和受損組織自行愈合創(chuàng)造條件，是治療中的主要環(huán)節(jié)。注意臥床休息時(shí)應(yīng)睡臥硬板床，褥子的薄厚要適度。8、圍腰制動(dòng)：主要目的是制動(dòng)，就是限制腰椎的屈曲等運(yùn)動(dòng)，特別是協(xié)助背肌限制一些不必要的前屈動(dòng)作，以保證損傷的腰椎間盤可以局部充分休息。特別是急性腰椎間盤突出癥患者，因局部的急性炎性反應(yīng)和刺激，可有不同程度的肌肉痙攣，佩戴腰圍后，減少了腰的活動(dòng)，可起到加強(qiáng)保護(hù)的作用。合理使用腰圍，還可減輕腰背肌肉勞損，在松弛姿勢(shì)下，減輕腰椎周圍韌帶負(fù)擔(dān)，在一定程度上緩解和改善椎間隙內(nèi)的壓力。 腰椎間盤突出癥及其他下腰部疾患的病人，在佩戴腰圍時(shí)注意以下幾點(diǎn)：⑴.腰圍的規(guī)格要與自身腰的長(zhǎng)度、周徑相適應(yīng)，其上緣須達(dá)肋下緣，下緣至臀裂。腰圍后側(cè)不宜過(guò)分前凸，以平坦或略向前凸為好。不要使用過(guò)窄的腰圍，以免腰椎過(guò)度前凸，也不要使用過(guò)短的腰圍，以免腹部過(guò)緊。一般可先試戴半小時(shí)，以不產(chǎn)生不適感為宜。⑵. 佩戴腰圍可根據(jù)病情掌握時(shí)間，在腰部癥狀較重時(shí)，應(yīng)經(jīng)常戴用，不要隨時(shí)取下，病情輕的患者，可在出外時(shí)，特別是要較長(zhǎng)時(shí)間站立或一個(gè)姿勢(shì)坐著時(shí)戴上腰圍，在睡眠及休息時(shí)再取下。在癥狀逐漸消退、體征逐漸變?yōu)殛幮砸院?，?yīng)去掉腰圍，開始逐漸恢復(fù)腰的正?；顒?dòng)，一般整個(gè)使用時(shí)間以4～6周為宜。⑶.佩戴腰圍以后應(yīng)注意腰部活動(dòng)，由于腰圍僅限制了屈曲等方面的活動(dòng)，而不能減少重力，所以戴上腰圍仍要注意避免腰部過(guò)度活動(dòng)，一般以完成日常生活、工作為度。對(duì)于手術(shù)后、嚴(yán)重腰椎骨折、脫位等患者，腰部活動(dòng)要按醫(yī)囑進(jìn)行，解除腰圍也應(yīng)經(jīng)醫(yī)生同意。⑷.在使用腰圍期間，還應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，逐漸增加腰背肌鍛煉，以防止和減輕腰肌的萎縮。⑸．長(zhǎng)期使用腰圍，可使肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)降低，繼發(fā)肌肉的廢用性萎縮，腰椎各關(guān)節(jié)不同程度的強(qiáng)直，導(dǎo)致活動(dòng)度降低。其結(jié)果是患者不能離開腰圍，否則疼痛加重，或是解除腰圍后，萎縮的肌肉力量較弱，不能適應(yīng)無(wú)腰圍保護(hù)下的活動(dòng)，并有可能造成新的損傷和勞損。所以，佩戴腰圍一般為4～6周，最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月。9．牽引：牽引不但可拉開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，增大椎間隙，使椎間孔恢復(fù)正常外形，從而解除對(duì)神經(jīng)根的擠壓，而且還可以減小椎間盤間隙壓力，使后縱韌帶緊張，有利于突出的髓核部分還納或改善其與神經(jīng)根的關(guān)系。⑴.電動(dòng)牽引適用于腰椎間盤突出癥，牽引時(shí)間約20min。牽引重量約為患者自身體重的1/2～2／3之間，按患者適應(yīng)情況逐漸增加至患者能耐受為止。一天一次。⑵．床邊牽引調(diào)整骨盆角度，續(xù)以骨盆帶牽引，重量10～15kg，持續(xù)牽引1～2h，間隔休息30min。有下列情況的腰椎間盤突出癥患者是不應(yīng)進(jìn)行牽引治療的，以免發(fā)生意外：①中央型腰椎間盤突出，患者雙下肢疼痛、麻木，伴有大小便功能障礙及鞍區(qū)麻木者。②腰椎間盤突出癥合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。③腰椎間盤突出癥伴全身明顯衰弱的患者，如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，心肺功能較差的患者。④腰椎間盤突出癥的孕婦及婦女在月經(jīng)期者。（二）手術(shù)治療1、手術(shù)適應(yīng)癥：腰椎間盤突出癥經(jīng)確診后，有下列情況者應(yīng)考慮手術(shù)治療。⑴.不管在什么情況下，若出現(xiàn)神經(jīng)性排尿、排便障礙或下肢肌肉進(jìn)行性萎縮和肌力減弱，出現(xiàn)足下垂者，應(yīng)盡早緊急進(jìn)行手術(shù)處理，不可托延過(guò)久，以免造成永久性的障礙。⑵．癥狀反復(fù)發(fā)作，初期雖經(jīng)非手術(shù)治療有效，但隨時(shí)間的延長(zhǎng)，效果越來(lái)越差，并逐漸影響生活及工作者。⑶．影像學(xué)檢查示突出物占據(jù)椎管的1/3～1/2，并有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)明顯受壓征象者。⑷.病史較長(zhǎng)，且經(jīng)過(guò)嚴(yán)格系統(tǒng)的非手術(shù)治療觀察，癥狀體征無(wú)明顯改善，根性坐骨神經(jīng)痛及根性定位體征持續(xù)存在者。⑸.中央型突出，伴馬尾神經(jīng)壓迫或刺激癥狀持續(xù)存在者，如括約肌功能出現(xiàn)障礙等。2、手術(shù)禁忌癥⑴.有糾紛尚未解決的腰椎間盤突出癥患者；⑵．有精神病的患者或有嚴(yán)重神經(jīng)衰弱的患者；⑶．有嚴(yán)重心臟病及肝、腎功能障礙者；⑷.有傷口未愈或皮膚病未愈者；⑸.有嚴(yán)重糖尿病、骨質(zhì)疏松及凝血機(jī)制不好者。3、手術(shù)方法：手術(shù)應(yīng)根據(jù)不同情況采取經(jīng)皮穿刺髓核切吸術(shù)，單側(cè)椎板開窗減壓、髓核摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)，或半椎板或全椎板切除減壓、髓核摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)。對(duì)有腰椎滑脫不穩(wěn)者，應(yīng)行椎體間植骨融合或內(nèi)固定術(shù)。（三）中西醫(yī)結(jié)合治療思路和特點(diǎn)今天的中醫(yī)，無(wú)論是內(nèi)科，還是中醫(yī)骨科，歸根到底還是要掌握中醫(yī)基本理論和熟練運(yùn)用辨證論治的方法，從而具有較高的臨床或理論水平，以及圍繞這一要求所應(yīng)具備的思辨能力、文史哲知識(shí)、現(xiàn)代科學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)、一定的外語(yǔ)和計(jì)算機(jī)能力等，充分認(rèn)識(shí)和發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)重視充分運(yùn)用中醫(yī)的綜合治療手段，而不能讓中醫(yī)的治療手段越來(lái)越單調(diào)和局限。中醫(yī)治療的特色不能丟棄。中西醫(yī)結(jié)合不是簡(jiǎn)單地用西醫(yī)來(lái)代替中醫(yī)，更不是把中醫(yī)西醫(yī)化。中醫(yī)不能僅僅停留于對(duì)西醫(yī)的拾漏補(bǔ)缺；中醫(yī)的自我定位也不能只定在輔助和從屬的地位上。否認(rèn)中醫(yī)理論，忽視中醫(yī)學(xué)原籍，有意無(wú)意地把中醫(yī)西醫(yī)化，對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展是十分不利的。中醫(yī)學(xué)的發(fā)展環(huán)境如此，中醫(yī)骨傷的發(fā)展同樣如此。解剖基礎(chǔ)與中醫(yī)理論同樣重要。勤讀古訓(xùn)，借鑒西醫(yī)先進(jìn)的東西，豐富中醫(yī)骨科的內(nèi)容，突出中醫(yī)骨科的特色，將中醫(yī)骨科的診斷和治療不斷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。1.對(duì)腰椎間盤突出癥診治應(yīng)遵循的原則：(1）要辯證施治:中老年人的下腰椎如經(jīng)敏感且分辨率高的CT 或,MRI檢查，有椎間盤病理改變是常見的。有了影像學(xué)改變，不一定有臨床癥狀或體征，只有影像學(xué)改變而沒有癥狀和體征的腰椎間盤突出一般是不需要治療的。有影像學(xué)改變又有下腰痛，也不一定是腰椎間盤突出癥，因?yàn)橄卵吹脑蚝芏?，它是涉及多科疾病的常見癥狀，若不仔細(xì)檢查，認(rèn)真辨證分析，則容易將主要致痛原因忽視而錯(cuò)治。(2）要以椎間盤突出的病理改變?yōu)榛A(chǔ)選擇治療方式:目前治療腰椎間盤突出癥的方法很多，如各種保守治療：中醫(yī)、西醫(yī)的各種介入及微創(chuàng)外科治療不同方式的開放手術(shù)治療等。它們之間不應(yīng)相互排斥，而是各有所長(zhǎng)，各有其最佳適應(yīng)證，正確治療方式的選擇要以椎間盤突出的病理改變?yōu)榛A(chǔ)，明確是椎間盤單純退變還是椎間盤膨出，如有突出，突出到什么程度，有無(wú)鈣化，是否合并椎管其它病理改變?nèi)琰S韌帶肥厚、側(cè)隱窩狹窄，要根據(jù)椎間盤不同病理改變選擇不同的治療方法。想用一種方法治療所有類型的椎間盤突出癥的做法是不可取的，也是不科學(xué)的。(3）要以“有限手術(shù)”為外科治療的首選:合理有效的治療要以準(zhǔn)確的診斷為前題，所謂準(zhǔn)確的診斷是指治療前除明確椎間盤病變的部位（左/右），節(jié)段：（單/多）及病理改變外，更重要的是了解致痛的真正部位，即所謂“責(zé)任部位或責(zé)任椎間盤”，這樣才有可能使某些較復(fù)雜的腰椎間盤突出癥，采用“有限手術(shù)原則”而解決患者的病痛。用所謂“徹底的或預(yù)防性手術(shù)”治療大多數(shù)腰椎間盤突出癥患者是不適宜的，將手術(shù)做得過(guò)大不僅給患者增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更可能帶來(lái)的是與預(yù)期相反的效果。2.手法的剛?cè)嵯酀?jì)與動(dòng)靜結(jié)合在臨床治療中，手法的剛勁有力與輕柔溫和的協(xié)調(diào)統(tǒng)一始終貫穿于施術(shù)過(guò)程中。兩者是矛盾對(duì)立的統(tǒng)一，相反而相成?！夺t(yī)宗金鑒*正骨心法要詣》曰：“誠(chéng)以手本血肉之體，其宛轉(zhuǎn)運(yùn)用之妙，可以一己之卷舒、高下徐疾、輕重開合，能達(dá)病者之血?dú)饽郎?、皮肉腫痛、筋骨攣折與情志之苦欲也。”例如扳法，無(wú)一定的力度就不能動(dòng)搖關(guān)節(jié)，克服障礙，達(dá)到筋骨整復(fù)的目的；但力度又要適度，禁用暴力，否則會(huì)造成重度損傷。施用扳法時(shí)，力度要適度，瞬間發(fā)力，迅即收法，恰到好處，剛中有柔，輕巧有力。同樣，輕柔溫和的手法亦需一定的力度。無(wú)一定的力度，就不能疏理肌筋、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血，而達(dá)到治療的目的，故雖輕柔溫和，但忌虛浮。手法治療的過(guò)程中，要注意動(dòng)與靜的統(tǒng)一。推拿手法的動(dòng)靜包含兩個(gè)方面的涵義：一是手法的“動(dòng)”與“靜”。一般把擠壓、按揉、捻搓等手法稱作“靜”的手法，而將提拿、彈抖、牽引等擺動(dòng)類手法稱為“動(dòng)”的手法。動(dòng)與靜的手法要根據(jù)不同的疾患選用，一般概括為“以動(dòng)制靜”和“以靜制動(dòng)”。如肩周炎，因關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，用運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法和彈撥類手法進(jìn)行治療，就是“以動(dòng)制靜”；急性關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，其周圍軟組織彈性降低，可用揉、壓、搓類手法治療，就是“以靜制動(dòng)”。二是在損傷性疾患的整個(gè)治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)靜結(jié)合。如腰突癥的急性炎癥期，一旦推拿手法達(dá)到整復(fù)后，穩(wěn)定階段是必不可少的；可采用靜臥、佩戴支具等。如果沒有這一相對(duì)“靜止”的治療階段，過(guò)早的活動(dòng)，甚至練功，其結(jié)果非常有害。3.手法正脊治療的關(guān)鍵：⑴必須考慮力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡的規(guī)律，尋找結(jié)構(gòu)失衡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)作手法的調(diào)整。⑵不能單純考慮糾正畸形，毫不顧忌髓核造成的機(jī)體避痛反應(yīng)。⑶不必考慮所謂還納或改變髓核的力學(xué)技術(shù)，因?yàn)檫@不可能實(shí)現(xiàn)，也沒有必要實(shí)現(xiàn)。⑷手法治療還必須結(jié)合患者的個(gè)性化特點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整手法的力度和時(shí)間。⑸不要拒絕配合其他任何有效的治療方法。4.應(yīng)探索中西醫(yī)在疾病演變過(guò)程中不同病理階段的臨床療效優(yōu)勢(shì)；借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的診斷技術(shù)與中醫(yī)傳統(tǒng)的“四診”技術(shù)相結(jié)合，探索疾病的中醫(yī)辨證規(guī)律，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理論推進(jìn)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展；以提高臨床療效為目的，加強(qiáng)中醫(yī)藥在西醫(yī)圍手術(shù)期中的功效研究。（四）治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.將腰椎間盤突出診斷為腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出累及到周圍組織和結(jié)構(gòu)并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)時(shí)，方可診斷為腰椎間盤突出癥，否則只能診斷為腰椎間盤突出。評(píng)價(jià)腰椎間盤退變主要通過(guò)影像學(xué)手段，其技術(shù)不斷進(jìn)步，X線平片可以觀察到椎間隙變窄、前窄后寬、骨贅形成、椎間不穩(wěn)等退性性改變的表現(xiàn)；CT可以觀察到椎間盤突出，骨贅形成；MRI除了可以觀察到上述表現(xiàn)外，可以更早地觀察到椎間盤內(nèi)水分丟失所帶來(lái)的信號(hào)改變。退行性改變累及周圍的神經(jīng)根、硬脊膜可以通過(guò)影像學(xué)手段加以證實(shí)；臨床表現(xiàn)需要醫(yī)生仔細(xì)詢問病史、嚴(yán)格進(jìn)行體格檢查來(lái)確定。這些資料收集完成后，就需要醫(yī)生分析腰椎間盤突出與臨床表現(xiàn)之間是否存在必然聯(lián)系，只有當(dāng)肯定了這種聯(lián)系之后，才能明確腰椎間盤突出癥的診斷。2.中央型突出常導(dǎo)致膀胱、直腸癥狀 (大小便失禁)。不完全性雙下肢癱瘓。3.手術(shù)治療腰椎間盤突出癥，常見并發(fā)癥有以下幾類：⑴.感染：是較為嚴(yán)重的合并癥。尤其是椎間隙感染給病人帶來(lái)的痛苦很大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，一般感染率為14%左右。主要表現(xiàn)是：原有的神經(jīng)痛和腰腿痛癥狀消失，5～14天后發(fā)生劇烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痙攣，不能翻身，痛苦很大。⑵．血管損傷：腰椎間盤突出癥手術(shù)時(shí)血管損傷，主要發(fā)生在經(jīng)后路手術(shù)摘除椎間盤時(shí)造成。若經(jīng)前路腹膜內(nèi)或腹膜外摘取椎間盤時(shí)，由于暴露腹主動(dòng)脈和下腔靜脈或髂總動(dòng)、靜脈，反而不易誤傷這些大血管。血管損傷的原因，多系用垂體鉗過(guò)深地向前方摘除椎間盤組織，結(jié)果組織鉗穿過(guò)前側(cè)纖維環(huán)，鉗夾大血管后造成血管撕裂傷。⑶．神經(jīng)損傷：腰椎間盤突出時(shí)，受壓神經(jīng)根本身即因椎間盤組織的壓迫，髓核物質(zhì)的化學(xué)性刺激而充血、水腫、粘連等呈不同程度的神經(jīng)損傷，因此在手術(shù)后，可有神經(jīng)癥狀較前加重的可能，有的則是因手術(shù)操作而引起的神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷可分為：硬膜外單根或多根神經(jīng)損傷、硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷、麻醉藥物損傷。⑷.臟器損傷：腰椎間盤摘除時(shí)，單純臟器損傷少見，幾乎均是血管損傷時(shí)伴有其他臟器損傷，如輸尿管、膀胱、回腸、闌尾等。⑸.腰椎不穩(wěn)：在行腰椎間盤切除術(shù)的一部分病人中，坐骨神經(jīng)痛消失而腰痛持續(xù)存在，其中一些原因是由于腰椎不穩(wěn)，表現(xiàn)在腰椎前屈時(shí)出現(xiàn)異常活動(dòng)。所以對(duì)于腰痛癥狀嚴(yán)重的，在功能性運(yùn)動(dòng)腰椎攝片時(shí)，有明顯脊柱異?；顒?dòng)的病人，應(yīng)行脊柱融合術(shù)，解決脊柱不穩(wěn)定所致的腰痛。⑹．腦脊液瘺或脊膜假性囊腫：多由于經(jīng)硬膜內(nèi)手術(shù)，硬膜縫合不嚴(yán)，或硬膜切口處不縫合而用明膠海綿覆蓋硬膜切口處。腦脊液瘺多在術(shù)后第3～4天時(shí)發(fā)生，除應(yīng)用大劑量抗菌素及保持切口敷料干凈外，局部采取加壓包扎措施，即在更換敷料后，將其四周及中央用寬膠布加壓固定，約2～3天后可停止。硬脊膜假性囊腫多在術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腰腿痛，在手術(shù)處或腰骶部有球形囊樣物與硬膜粘連。腫物囊壁薄而發(fā)亮，呈粉紅色，腫物邊緣增厚，腫物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。壓迫囊樣腫物，可引起坐骨神經(jīng)痛。發(fā)現(xiàn)脊膜囊樣腫物應(yīng)防止破潰引起蛛網(wǎng)膜下腔感染，并應(yīng)行硬膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后臥床取頭低足高位7～8天，待硬膜修補(bǔ)處愈合。手術(shù)效果良好。4.有關(guān)腰椎間盤突出癥的鑒別診斷：第一步，首先確定患者所表現(xiàn)出的疼痛特征是否屬于根性痛。腰椎間盤突出癥患者的疼痛應(yīng)是根性痛，而非干性痛或叢性痛。第二步，根據(jù)患者根性痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、部位及影響因素等與其他相似疾患進(jìn)行鑒別。如此，則不至于將診斷引入歧途。當(dāng)然，對(duì)個(gè)別特殊類型者，再另作辨認(rèn)。有關(guān)根性痛、干性痛與叢性痛三者的鑒別：①屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性，可能是椎管內(nèi)病變。②棘突及棘突旁壓痛及叩痛，以椎管內(nèi)病變多見。③以環(huán)跳穴壓痛為主而不伴有腰部及股神經(jīng)壓痛者，多為坐骨神經(jīng)出口狹窄癥。④下腰部叩診有舒適感的女性，多為婦科疾患。⑤股神經(jīng)出口部壓痛，以盆腔內(nèi)病變居多。對(duì)下腰部癥狀明顯并伴有錐體束征陽(yáng)性者，應(yīng)考慮為頸腰綜合征。5.腰椎及腰骶椎融合術(shù)后鄰近階段的退行性疾病鄰近節(jié)段退性行疾病常見的病理變化包括鄰近節(jié)段不穩(wěn)定、椎管狹窄、椎間盤退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大性關(guān)節(jié)炎、椎體應(yīng)力性骨折、脊椎側(cè)凸及黃韌帶肥厚等。通常認(rèn)為融合節(jié)段越多，對(duì)腰椎正常的生理功能影響越大，鄰近椎體受到的異常載荷越強(qiáng)，鄰近節(jié)段發(fā)生退變的可能性則隨之增加。術(shù)中脊柱結(jié)構(gòu)的損傷程度也是鄰近節(jié)段退變性疾病發(fā)生的相關(guān)因素之一，術(shù)中保留脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性可明顯降低鄰近節(jié)段退性行疾病的發(fā)生。融合方法與鄰近節(jié)段退性行疾病的發(fā)生密切相關(guān)。保持腰椎的生理性前凸和正常的骶椎傾斜度對(duì)防止鄰近節(jié)段退性行疾病的發(fā)生具有重要意義；吸煙被人為是引起鄰近節(jié)段退變的一個(gè)重要誘因?；颊叩哪挲g、性別、嗜好及術(shù)前診斷等因素也同樣可能影響鄰近節(jié)段退性行疾病的發(fā)生。彈性固定則比較好的解決了這些問題，達(dá)到更加符合生理功能的骨性融合，降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率。但是彈性固定容易發(fā)生椎弓根螺釘和連接桿的斷裂，且鄰近節(jié)段本身受到異常的載荷，活動(dòng)度加大常導(dǎo)致斷定和斷桿的發(fā)生。因此使用彈性固定治療鄰近節(jié)段退性行疾病還需要進(jìn)一步研究。椎間盤置換術(shù)為治療鄰近節(jié)段退性行疾病開辟了新的途徑，它最大程度地保存了脊柱地運(yùn)動(dòng)單元，恢復(fù)了椎間隙高度，為此了應(yīng)力正確傳導(dǎo)和分布，對(duì)于防止再次發(fā)生鄰近節(jié)段退變有積極地意義。6．青少年腰突癥患者，對(duì)手術(shù)治療應(yīng)持更慎重的態(tài)度。腰突癥發(fā)病年齡高峰在35～50歲之間。但在骨科門診和病房，也常?？梢耘龅角嗌倌昊颊?。根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，青少年腰突癥發(fā)病率約為中老年人的1％～6％。年輕人雖然身體結(jié)實(shí)，反應(yīng)靈活，但活動(dòng)超過(guò)一定限度或姿勢(shì)不當(dāng)，仍然可能造成損傷。與中老年人不同，20歲以下的青少年椎間盤尚未開始退變。因此，青少年腰突癥多有劇烈體力活動(dòng)時(shí)受傷誘發(fā)。腰椎在負(fù)荷并快速旋轉(zhuǎn)時(shí)，間盤纖維環(huán)最易造成破壞。此外與先天性椎管狹窄、腰椎側(cè)彎、腰骶部移行椎等先天發(fā)育異常也有一定關(guān)系。青少年腰突癥表現(xiàn)與中老年人相似，只是年輕人對(duì)疼痛耐受性較低，往往比同樣程度的中老年患者感到更加疼痛，難以忍受。另一方面青少年活潑好動(dòng)，而心理承受力較低，患了腰突癥后，對(duì)生活、學(xué)習(xí)所造成的負(fù)面影響要較中老年患者大，故應(yīng)盡快治療。因?yàn)闊o(wú)論何種腰椎手術(shù)，都或多或少會(huì)破壞腰椎生理結(jié)構(gòu)，影響脊柱的穩(wěn)定性。對(duì)青少年來(lái)說(shuō)，這種影響時(shí)間更長(zhǎng)。另一方面，青少年腰突癥與中老年不同。后者常伴有骨質(zhì)增生、韌帶增厚，引起腰椎管狹窄。中老年腰突癥手術(shù)，除了切除突出的髓核，常常是一舉兩得，同時(shí)解決腰椎管狹窄的問題（其他治療方法對(duì)這類病變治療效果不佳）。青少年腰突癥大多為單純腰椎間盤突出，無(wú)須解決椎管狹窄問題。必須手術(shù)的青少年腰突癥，術(shù)后應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，進(jìn)行康復(fù)鍛煉，增強(qiáng)腰背肌及腹肌力量，以促進(jìn)恢復(fù)，減少后遺癥。7.多種疾病合并存在只診斷了腰椎間盤突出癥，或診斷了其他疾病而漏診了腰椎間盤突出癥。五、康復(fù)護(hù)理（一）護(hù)理1.注意保暖，避免風(fēng)寒潮濕的襲擊。2.糾正不良習(xí)慣，注意改善生活及工作中的不良體位及姿勢(shì)，避免損傷。3.防止過(guò)勞，避免彎腰久坐等單一姿勢(shì)時(shí)間過(guò)久，以免勞損。4.臥具軟硬要合適，一般以硬板床上加一個(gè)10公分左右的軟床墊為合適。5.飲食有節(jié)，房室有度。避免肥胖而增加腰部負(fù)擔(dān)。6.保持樂觀，經(jīng)常參加體育活動(dòng)如跳舞、游泳等鍛煉。7.加強(qiáng)鍛煉，有病早治。鍛煉的方法有臥位直腿抬高，交叉蹬腿及腰背肌功能鍛煉。站立兩手叉腰后伸挺腰鍛煉，也可結(jié)合自己的特點(diǎn)和條件，做些跑步、打太極拳、游泳、跳舞等鍛煉。8.腰椎間盤突出癥患者在臥床休息期間下床的姿勢(shì)：患者仰臥位下床時(shí)，先將身體小心地向健側(cè)側(cè)臥，即健側(cè)在下，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)取半屈曲位，用位于上方的手抵住床板，同時(shí)用下方的肘關(guān)節(jié)將半屈的上身支起，以這兩個(gè)支點(diǎn)用力，患者會(huì)較容易坐起，然后再用手撐于床板，用臂力使身體離床，同時(shí)使半屈的髖、膝關(guān)節(jié)移至床邊，然后再用拐杖等支撐物支持站立。按上述方法起床可使軀干整體移動(dòng)，從而減少了腰部屈曲、側(cè)屈、側(cè)轉(zhuǎn)等動(dòng)作，不致引起腰部疼痛或不適。如病人難以單獨(dú)下床，可在家屬幫助下以同樣方式下床。（二）康復(fù)（中西醫(yī)，功能鍛煉）1.日常生活指導(dǎo)(1).急性期：①．臥床休息：讓病人平臥在硬板床上，只允許在床上翻身，而不允許坐起或站立，一般臥床需2~3周癥狀可緩解。因?yàn)榕P床休息可減少神經(jīng)炎性物質(zhì)毒素吸收、促進(jìn)炎癥消退和恢復(fù)，也可以防止神經(jīng)根粘連。②.飲食：多吃青菜水果，保證體內(nèi)維生素?cái)z入充足，多飲用開水，保持二便通暢。③．功能鍛煉：在體力所及的情況下，可在仰臥位進(jìn)行展臂擴(kuò)胸等活動(dòng)。④．注意生命體征的變化及身體各方面情況的變化，避免由于臥床引發(fā)的其他疾病。(2)緩解期：①．下床活動(dòng)：癥狀消失后所需繼續(xù)臥床的時(shí)間，應(yīng)等于癥狀完全消失所需天數(shù)的1/2。開始下床活動(dòng)的前幾天可先在攙扶或腰圍保護(hù)下，每天下地活動(dòng)3~4次。開始下床活動(dòng)的時(shí)間稍短一些，逐漸增加次數(shù)和時(shí)間，下床后可做一些簡(jiǎn)單的腰部及下肢活動(dòng)，以不引起疼痛為原則。②.下床活動(dòng)應(yīng)注意：避免腰部的過(guò)度屈曲、后伸、側(cè)屈、側(cè)轉(zhuǎn)及負(fù)重等活動(dòng)，注意不良姿勢(shì)的糾正和良好姿勢(shì)的保持，防止扭、閃、挫傷。③．起床應(yīng)注意：清晨醒來(lái)可在床上作一些腰部運(yùn)動(dòng)，如先做一些腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，使腹部肌肉一松一弛一收縮，然后做雙髖雙膝屈曲、雙手抱膝的運(yùn)動(dòng)和腰部的扭轉(zhuǎn)動(dòng)作；床上活動(dòng)腰部約10分鐘后，由仰臥位轉(zhuǎn)成側(cè)臥位，再以手撐起上半身緩慢起床。④．腰圍的作用：應(yīng)佩帶上方到達(dá)下肋弓，下方覆蓋髂脊部，前方束緊。起到限制腰部前屈使腰椎局部軟組織得到相對(duì)充分的休息，還可以加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性，鞏固前期治療。2．養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣：（1）人的睡眠姿勢(shì)大致可有三種：仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位。仰臥位時(shí)，只要床舒適，四肢保持自然伸展，可使全身肌肉放松，對(duì)于患有腰椎間盤突出癥的患者是最佳體位；側(cè)臥位時(shí)一般認(rèn)為：右側(cè)臥位最好，原因是右側(cè)臥位不會(huì)壓迫心臟，而且不會(huì)影響胃腸蠕動(dòng)。俯臥位時(shí)，胸部受壓，壓迫心肺而影響呼吸，故一般不宜采取。綜上所述，睡眠姿勢(shì)以仰臥位或側(cè)臥位為宜。(2)正確的站立姿勢(shì)是兩眼平視，下頜稍內(nèi)收，胸部挺起，腰背平直，小腿微收，兩腿直立，兩足距離與雙肩寬度相等。此時(shí)，人體的重力線正好通過(guò)腰椎及椎間盤后部，能有效地避免椎間盤突出。站立姿勢(shì)不良，尤其是脊柱不正，會(huì)造成腰椎間盤突出癥的隱伏根源，如含胸垂肩、下巴前突以及站立時(shí)左右倚靠，東歪西斜的站立姿勢(shì)會(huì)導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)生或復(fù)發(fā)。(3)坐具要求：腰背部休息時(shí)的角度和腰部有無(wú)支撐物依托，對(duì)椎間盤壓力有著直接關(guān)系。即由直角狀態(tài)的坐姿改為向后傾斜120度時(shí)，可以使椎間盤內(nèi)壓力明顯降低，此時(shí)再于腰部加3cm厚之依托物，可使椎間盤內(nèi)壓力進(jìn)一步降低。因此，較為合適的坐具要求高低適中，并有一定后傾角的靠背，如在腰部有3—5cm厚的依托物則更佳。(4)良好的行走姿勢(shì)：雙目平視前方，頭微昂，口微閉，頸正直，胸部自然向前上挺，腰部挺直，收小腹，雙臂自然擺動(dòng)，擺幅30度左右；下肢舉步有力，步行后蹬著力點(diǎn)側(cè)重在拇跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。利用足弓的杠桿作用推進(jìn)身體前移，換步時(shí)膝關(guān)節(jié)勿過(guò)于彎曲，大腿不宜抬得過(guò)高，每個(gè)單步步幅依自己腿長(zhǎng)及腳長(zhǎng)而定，一般平均步幅為70cm左右。行走時(shí)勿上下顫動(dòng)和左右搖擺。此外，上、下樓時(shí)，也應(yīng)注意姿勢(shì)，如果姿勢(shì)不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)“踏空”而閃腰的情況。正確的上下樓步態(tài)應(yīng)全足踏實(shí)在樓梯上，不要只踏半只腳，膝關(guān)節(jié)應(yīng)略屈曲，收小腹，臀部向內(nèi)收，上身正直，速度適當(dāng)。采取正確的行走姿勢(shì)，腰椎會(huì)保持正常生理曲度，既不歪斜，也不扭曲，腰部也不會(huì)增加不必要的負(fù)擔(dān)。(5)在彎腰搬提重物時(shí)，正確的姿勢(shì)是先將身體向重物盡量靠攏，曲膝下蹲，用雙手持物，然后直腰站起。這樣，主要依靠臀大肌及股四頭肌的收縮力量，避免腰背肌用力，腰部損傷的機(jī)會(huì)也減少了。另外，在搬移重物時(shí)，要注意使雙膝處于半屈曲狀態(tài)，使物體盡量接近身體，可減少腰背肌的負(fù)擔(dān)，減少損傷的機(jī)會(huì)。3. 腰椎間盤突出癥的自我鍛煉分為：⑴.急性期①.臥位：腰椎間盤突出癥病人應(yīng)睡硬板床，仰臥時(shí)膝微屈，腘窩下墊一小枕頭，全身放松，腰部自然落在床上。側(cè)臥時(shí)屈膝屈髖，一側(cè)上肢自然放在枕頭上。②.下床：從臥位改為俯臥位，雙上肢用力撐起，腰部伸展，身體重心慢慢移向床邊，一側(cè)下肢先著地，然后另一仙下肢再移下，手扶慶頭站起。③.坐位：坐位腰部挺直，椅子要有較硬的靠背。椅子腿搞度與病人膝到足的高度相等。坐位時(shí)，膝部略高于髖部，若椅面太高，可在足下墊一踏板。④.起座：從座位上站起的，一側(cè)下肢從椅子側(cè)面移向后方，腰部挺直，調(diào)整好重心后起立。⑵.恢復(fù)期恢復(fù)期做自我鍛煉，使腰背部肌力增強(qiáng)，一可增加腰椎活動(dòng)度，二可增加腰脊柱的穩(wěn)定性。①.仰臥抬起骨盆：仰臥位雙膝屈曲，以足和背部作支點(diǎn)，抬起骨盆，然后慢慢落下，反復(fù)20次。該動(dòng)作能矯正下骨盆前傾，增加腰椎曲度。②.抱膝觸胸：仰臥位雙膝屈曲，手抱膝使其盡量靠近胸部，但注意不要將背部弓起離開床面。③.側(cè)臥位抬腿：側(cè)臥位上側(cè)腿可伸直，下側(cè)膝微屈，上側(cè)腿側(cè)抬起，然后慢慢放下，反復(fù)數(shù)10次。④.爬行與膝觸肘，雙膝及上肢撐起俯臥：腰部放松慢慢下沉，重復(fù)10次后，一側(cè)下肢伸直，屈膝使其盡量觸及同側(cè)肘關(guān)節(jié)，重復(fù)15次。⑤.直腿抬高：仰臥位將雙手壓在臀下，慢慢抬起雙下肢，膝關(guān)節(jié)可微屈，然后放下，重復(fù)15次。⑥.壓腿：坐在床面上，一膝微屈，另一下肢伸直，軀干前傾壓向伸直的下肢，然后交換成另一下肢。此動(dòng)作也可在站位進(jìn)行，下肢放在前面的椅背上。⑦.膝仰臥起坐：仰臥位，雙膝屈曲，收腹使軀干抬起，雙手觸膝。⑧.“五點(diǎn)支撐或稱（仰臥架橋）”練習(xí): 預(yù)備姿勢(shì)：患者仰臥，以兩手叉腰作支撐點(diǎn)，兩腿屈膝成90度，腳掌放在床上。動(dòng)作：以頭后枕部及兩肘支持上半身，兩腳支持下半身，腰部用力使身體離開床面，成半拱橋形，挺起軀干。當(dāng)挺起軀干架橋時(shí)，膝部稍向兩邊分開，保持平衡。保持30秒為1次。10次/組，2～3組/日。⑨.“背飛（燕飛）”練習(xí): 預(yù)備姿勢(shì)：患者俯臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。先兩腿交替向后作過(guò)伸動(dòng)作；然后兩腿同時(shí)作過(guò)伸動(dòng)作；第三步：兩腿不動(dòng)，上身軀體向后背伸；第四步上身與兩腿同時(shí)背伸，腰部用力，使頭及腿同時(shí)遠(yuǎn)離床面。于最用力位置保持5-10秒（或至）力竭為1次；最后還原，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)12～24次，2～3組/日。此練習(xí)主要鍛煉腰背肌肌力。⑩．“空中自行車”練習(xí)。六、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后腰椎間盤突出癥不論用什么方法治療，手術(shù)抑或非手術(shù)，預(yù)后均很好。一般來(lái)說(shuō)椎間盤突出是椎間盤退變的并發(fā)癥，椎間盤突出癥一般出現(xiàn)在功能障礙和不穩(wěn)定階段。腰椎間盤膨出和隆突的部分病人，髓核有可能自行還納或經(jīng)保守治療后還納；即使是突出或脫出的髓核，亦可自然縮?。?0歲以后活動(dòng)減少，神經(jīng)根相對(duì)功能性萎縮，神經(jīng)壓迫和刺激癥狀亦可減輕。（一）轉(zhuǎn)歸一般來(lái)所變性突出后的腰椎間盤有三種結(jié)局：1、纖維化：隨著病程的延長(zhǎng)，突出變性的髓核表面會(huì)有毛細(xì)血管深入、包繞，局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，逐漸導(dǎo)致纖維化；2、萎縮化：突出物脫水，體積縮??；3、鈣化或骨化：病程長(zhǎng)者，變性突出的髓核組織出現(xiàn)鈣鹽的沉積，突出到椎體邊緣的髓核鈣化或骨化后，可與邊緣部的骨贅相融合，即所謂的骨贅化。（二）預(yù)后1.腰椎間盤突出癥能夠早診斷、早治療，對(duì)于病程短、癥狀輕、神經(jīng)沒有損害患者，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療同時(shí)注意保健及加強(qiáng)合適的體育鍛煉，大部分可以治愈。對(duì)于部分病情嚴(yán)重，或失治誤治及保守治療無(wú)效果或效果欠佳者，病證影響患者的生活及工作能力，表現(xiàn)為神經(jīng)有損害者，應(yīng)當(dāng)行手術(shù)治療。手術(shù)的原則為既要徹底干凈摘除突出壓迫神經(jīng)的髓核組織，又要對(duì)神經(jīng)周圍增生使神經(jīng)卡壓的因素進(jìn)行解除，盡可能采用微創(chuàng)手術(shù)以保證術(shù)后脊柱的穩(wěn)定。手術(shù)的遠(yuǎn)期療效肯定，但也有部分患者由于再次外傷引致椎間盤突出復(fù)發(fā)，或是神經(jīng)根粘連，或是鄰近椎間盤突出，或是腰椎失穩(wěn)等因素，需要重新手術(shù)。2. 保守治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)。良：偶有疼痛，能做輕工作?？桑河行└纳疲杂刑弁?，不能工作。差：有神經(jīng)根受壓的表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療。3.Macbnab評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（主要針對(duì)術(shù)后即時(shí)療效）：優(yōu)：直腿抬高試驗(yàn)》70°，下肢感覺運(yùn)動(dòng)正常，肌力正常，腰腿痛消失；良：直腿抬高較術(shù)前增加30°以上，但直腿抬高試驗(yàn)《70°，肌力4級(jí)，偶有輕微腰腿痛，但不影響工作、生活；可：直腿抬高較術(shù)前增加15°，但直腿抬高試驗(yàn)《70°，肌力3級(jí)，腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術(shù)前后無(wú)變化甚至加重，須服用止痛藥。4.侯樹勛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（針對(duì)術(shù)后近期和遠(yuǎn)期療效）優(yōu)：術(shù)后到目前為止完全恢復(fù)正常，無(wú)殘余癥狀，可正常生活和工作；良：術(shù)后近期完全恢復(fù)，2-5年后在勞累或天氣變化時(shí)偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等癥狀，對(duì)生活、工作無(wú)明顯影響；可：術(shù)后主要癥狀消失，但殘留小腿麻木或疼痛癥狀，或勞動(dòng)及天氣變化時(shí)出現(xiàn)腰腿痛，不能抬重物，對(duì)生活、工作有一定影響；差：術(shù)后癥狀無(wú)改善或術(shù)后主要癥狀改善，近期內(nèi)腰腿痛復(fù)發(fā)，或伴有下肢及會(huì)陰部麻木等癥狀。七、現(xiàn)代研究（以下可綜合敘述）（一）存在的主要問題1.過(guò)多地依賴影像學(xué)檢查：只根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)資料所示突出髓核的大小和類型(髓核游離、鈣化) 作為手術(shù)或非手術(shù)的做法是片面的,原因在于LIDH 臨床癥狀的多源性,髓核突出的大小與類型跟腰腿痛的類型(腰痛或下肢放射痛) 與程度無(wú)關(guān)。2.過(guò)多地采用手術(shù)治療：無(wú)論哪種術(shù)式均以破壞已經(jīng)發(fā)生病變的椎間盤為代價(jià),而且尚未根本解決病變椎間盤自身結(jié)構(gòu)及其功能重建的問題,因而致使部分患者術(shù)后癥狀未除,甚或造成腰椎結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性破壞。這給醫(yī)生和患者都帶來(lái)了心理上的陰影。由于術(shù)前診斷錯(cuò)誤或適應(yīng)證過(guò)寬、術(shù)中定位錯(cuò)誤或操作失誤、術(shù)后疤痕黏連或椎間盤再突出等原因,導(dǎo)致部分病例術(shù)后癥狀持續(xù)存在,引起所謂的腰椎手術(shù)失敗綜合征或術(shù)后疼痛綜合征。3.過(guò)多地應(yīng)用內(nèi)置物:該方法不僅消除了病椎椎間運(yùn)動(dòng),減弱了脊柱功能,而且使相鄰節(jié)段椎間盤退變加速和鄰近節(jié)段生物力學(xué)的異常,因此而引起的鄰近節(jié)段退行性疾病也越來(lái)越引起人們的重視。4.目前有關(guān)非手術(shù)臨床治療存在著較大片面性與隨意性。具體表現(xiàn)在多數(shù)療法的有效性并未得到標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照研究與客觀評(píng)價(jià)方法的證實(shí)、臨床適應(yīng)證的選擇較為模糊、對(duì)療效機(jī)制的認(rèn)識(shí)也非常膚淺與原始。這些都嚴(yán)重制約著這一學(xué)科的發(fā)展與深入研究。LIDH 臨床癥狀體征復(fù)雜多變,各個(gè)體間及不同病程階段的同一患者,其臨床表現(xiàn)與尋求醫(yī)學(xué)治療的目的也各有不同。絕大多數(shù)療法的療效并無(wú)規(guī)范的隨機(jī)對(duì)照研究與客觀統(tǒng)一的評(píng)價(jià)方法加以證實(shí),使“有效療法”難以得到公認(rèn)與推廣；如何將臨床查體、神經(jīng)體征、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)、電生理檢查,乃至患者的生活質(zhì)量納入綜合量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),并加強(qiáng)定性評(píng)定方法精確性、可比性及區(qū)分度的相關(guān)研究,來(lái)探討手術(shù)或非手術(shù)適應(yīng)證是目前存在的主要問題。（二）病因病機(jī)研究進(jìn)展1.傳統(tǒng)機(jī)械壓迫刺激學(xué)說(shuō)的再認(rèn)識(shí)機(jī)械性壓迫刺激學(xué)說(shuō)一直被人為是腰椎間盤突出癥（LIDH）病理機(jī)制的經(jīng)典理論，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為系有脊柱解剖結(jié)構(gòu)的改變和生物力學(xué)的失衡導(dǎo)致了LIDH一系列臨床癥狀和體征的發(fā)生。但是近年來(lái)大量的臨床與研究結(jié)果，尤其是高檢出率的無(wú)癥狀腰椎間盤突出(ALIDH)現(xiàn)象促使人們逐漸認(rèn)識(shí)到，單純用傳統(tǒng)的椎間盤突出直接壓迫刺激神經(jīng)根的理論不能滿意解釋LIDH的病理機(jī)制。臨床觀察表明，LIDH患者疼痛的嚴(yán)重程度也與影像學(xué)所示椎間盤突出和神經(jīng)根受壓程度并不一致，雖然神經(jīng)根受壓程度與神經(jīng)功能障礙有關(guān)，但與根性痛及直腿抬高無(wú)關(guān)。另外一些研究報(bào)道則顯示，部分LIDH患者在行化學(xué)溶核術(shù)及其他非手術(shù)治療后腰腿疼癥狀減輕，但影像學(xué)顯示機(jī)械壓迫依舊，而一些典型的LIDH患者雖經(jīng)手術(shù)髓核摘除，但術(shù)后腰腿疼癥狀卻仍然存在。 動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，髓核組織可致神經(jīng)根毛細(xì)血管病變和局部微血栓形成，從而引起神經(jīng)根的缺血性損害，主要表現(xiàn)為背根神經(jīng)節(jié)（DRG）內(nèi)血流量減少、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢，但此時(shí)神經(jīng)組織形態(tài)學(xué)改變輕微，表現(xiàn)出神經(jīng)組織的非機(jī)械性損傷。相關(guān)的動(dòng)物試驗(yàn)也提示，絲線結(jié)扎可造成神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫，但并不出現(xiàn)痛覺過(guò)敏反應(yīng)。以上研究結(jié)果證明：①不僅機(jī)械性損害，非機(jī)械性損害同樣可以導(dǎo)致神經(jīng)根的結(jié)構(gòu)與功能性損害，并且表現(xiàn)為相關(guān)的臨床癥狀；②機(jī)械性壓迫雖可引起傷害，但不一定導(dǎo)致疼痛。這種神經(jīng)根的結(jié)構(gòu)損害與功能障礙之間的“不同步”現(xiàn)象使部分LIDH患者在經(jīng)皮穿刺髓核切吸術(shù)、髓核化學(xué)溶解術(shù)和硬膜外封閉術(shù)后臨床癥狀改善發(fā)生在解剖學(xué)變化之前的現(xiàn)象得到解釋。⑴.椎管內(nèi)施壓組織的多重性傳統(tǒng)機(jī)械壓迫刺激觀的主要內(nèi)容是神經(jīng)根受壓并致臨床癥狀，但既往人們將壓迫源只局限于突出的椎間盤組織，而并未重視非椎間盤源性根性刺激因素的存在。其實(shí)LIDH發(fā)病不僅突出的椎間盤組織，而椎管內(nèi)其他相關(guān)退變組織，包括肥厚的黃韌帶、增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、松弛的關(guān)節(jié)囊、側(cè)隱窩頂部增生骨贅、以及因椎間盤突出而下沉的椎弓根等均可導(dǎo)致神經(jīng)根及其營(yíng)養(yǎng)血管的損傷。但由于個(gè)體差異或解剖變異的存在，突出間盤或其他致壓組織與神經(jīng)根的對(duì)應(yīng)關(guān)系有時(shí)是不確定的。這就部分解釋了為什么有些人突出物大而癥狀輕，有些人突出物小而癥狀重，甚至有些人有突出而無(wú)癥狀。Paine曾對(duì)227例LIDH患者手術(shù)治療同時(shí)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，突出髓核組織直接壓迫神經(jīng)根的情況只有31％，而有51％的根性刺激與同時(shí)并發(fā)的腰椎退變有關(guān)。因此，機(jī)械性神經(jīng)根壓迫并非是根性痛和或神經(jīng)功能異常的唯一或直接的原因。突出髓核在一定程度上或一段時(shí)期內(nèi)是無(wú)害的，它并不直接導(dǎo)致臨床癥狀的發(fā)生。有癥狀的根性的根性腰腿痛并非皆有突出的椎間盤所為。若將椎間盤突出與臨床腰腿痛癥狀必然化，勢(shì)必導(dǎo)致臨床診斷與治療的失誤。因此，單純用以往椎間盤突出直接壓迫刺激神經(jīng)根的理論來(lái)解釋LIDH的機(jī)械性病理機(jī)制并不全面。⑵．易感受壓部位的復(fù)雜性生理狀態(tài)下，人體脊柱系統(tǒng)是由椎體、椎間盤及椎間關(guān)節(jié)等所構(gòu)成的靜力平衡系統(tǒng)和由肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管等組織所構(gòu)成的動(dòng)力平衡系統(tǒng)所組成，兩者相互協(xié)調(diào)，共同配合以維持腰椎健全的結(jié)構(gòu)與功能。由于脊柱所有結(jié)構(gòu)除椎間盤內(nèi)層纖維環(huán)和硬膜囊背側(cè)外都富有神經(jīng)分布，而且是多節(jié)段重疊支配的。因此，椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、背根神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根乃至椎管內(nèi)外的軟組織都可直接地引起腰腿痛，或間接地參與腰腿痛地傳到和調(diào)控。然而由于脊柱組織地緊密性和神經(jīng)分布地豐富性和重疊性，臨床難以區(qū)分明確地致痛組織或具體地疼痛源。解剖學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)，馬尾神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)根呈一個(gè)非常有序的、對(duì)稱的層狀排列。任何情況下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維成分在前中，較大而豐滿的感覺神經(jīng)成分在后側(cè)方，兩者總是相鄰并形成一個(gè)小的角度而定位。因此，對(duì)一個(gè)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的不均勻的壓迫可引起一個(gè)或多個(gè)相鄰神經(jīng)根成分中感覺或運(yùn)動(dòng)成分不對(duì)稱受壓。這增加了臨床癥狀的復(fù)雜性，并可能導(dǎo)致患者間臨床表現(xiàn)的差異，以及同一患者在不同病程階段臨床癥狀的變化。比較而言，位于椎管內(nèi)的較粗大的DRG對(duì)刺激和壓迫最為敏感，在較低的壓力水平即可引起神經(jīng)功能障礙，因此椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根比中央的馬尾神經(jīng)更容易發(fā)生所謂“嵌壓綜合征”。由于神經(jīng)根及其營(yíng)養(yǎng)血管存在著抗張強(qiáng)度的生物學(xué)差異，突出的椎間盤常常不是直接壓迫神經(jīng)根，而首先造成椎間孔下方根靜脈壓迫而充血。這種神經(jīng)根的功能性缺血被人為是腰腿痛與間歇性跛行的病理基礎(chǔ)。另外，由于椎管內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血管還接受交感神經(jīng)和竇－椎神經(jīng)的共同支配，其本身即有傳遞痛覺的作用，血管壁表面豐富的游離神經(jīng)末梢痛覺感受器在受到物理或化學(xué)性損害時(shí)也可引起疼痛，但這種疼痛是否牽涉LIDH腰腿痛有待于研究。⑶．機(jī)械性壓迫的直接效應(yīng)與后效應(yīng)放射性神經(jīng)根性疼痛的產(chǎn)生至少有兩個(gè)缺一不可的相關(guān)因素，一是要有椎間盤破裂所產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)使神經(jīng)根發(fā)炎或敏感，而是要有加壓于受累神經(jīng)根。理由是只有當(dāng)突出物壓迫于致炎的神經(jīng)根時(shí)才有疼痛。壓迫或和牽引等機(jī)械因素對(duì)神經(jīng)根的損害包括直接的機(jī)械效應(yīng)對(duì)神經(jīng)根的結(jié)構(gòu)性損害包括朗飛結(jié)移位和結(jié)周脫髓鞘等，但這通常是很高壓力的結(jié)果，而低水平壓迫的病理性損害則往往是繼發(fā)于神經(jīng)根營(yíng)養(yǎng)血供存在著顯著的生物學(xué)弱點(diǎn)，機(jī)械性損害對(duì)其血循環(huán)的影響比其他周圍神經(jīng)更加顯著，尤其是DRG處的微循環(huán)通透性更大，受損概率更高。神經(jīng)根營(yíng)養(yǎng)血供損傷一般的規(guī)律，首先是椎靜脈系統(tǒng)受突出椎間盤的刺激和壓迫而回流受限，其次是毛細(xì)血管微循環(huán)障礙，最后小動(dòng)脈血供障礙，三者均可直接導(dǎo)致神經(jīng)根局部功能性缺血、炎性水腫和酸性代謝產(chǎn)物積聚，終致神經(jīng)根傳導(dǎo)功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致腰腿痛等臨床癥狀。神經(jīng)根內(nèi)膜水腫不但可造成神經(jīng)軸突的分離、神經(jīng)根內(nèi)膜離子間平衡破壞和軸漿流動(dòng)損害，還將導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)壓增高，最終可在神經(jīng)根內(nèi)部產(chǎn)生一個(gè)“腔隙間隔嵌壓綜合征”，進(jìn)一步壓迫、閉塞內(nèi)膜血管、導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)障礙、水腫加重等惡性循環(huán)。長(zhǎng)時(shí)間水腫又會(huì)造成神經(jīng)組織纖維化，阻礙軸突及髓鞘再生，以致造成不可逆神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能損害?？梢?，神經(jīng)根既可有外向里受壓又可有里向外受壓，既可因于突出的髓核等直接因素又可因于神經(jīng)根水腫等間接因素。另外，由于缺血所致神經(jīng)根水腫和內(nèi)壓增高等在外壓解除后仍然恢復(fù)很慢，所以缺血、水腫等間接內(nèi)壓因素比壓迫牽張等直接外壓因素對(duì)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)和功能影響的程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，影響的范圍更廣。因此，直接因于機(jī)械壓迫因素的神經(jīng)根微循環(huán)與營(yíng)養(yǎng)障礙也被認(rèn)為是LIDH重要的致痛機(jī)制。⑷.靜態(tài)致壓觀與動(dòng)態(tài)致壓觀已知腰椎屈曲時(shí)椎間孔面積可增大12％，伸展時(shí)則減少15％，相應(yīng)的神經(jīng)根受壓的概率也是隨體位變化而變化的：中立位21％，屈曲位15.4%，伸展位33.3%。這說(shuō)明突出髓核致壓是一動(dòng)態(tài)的概念，同時(shí)也使部分ALIDH在特殊體位變成LIDH和LIDH患者臨床癥狀隨體位而變化的規(guī)律得到正確的解釋。動(dòng)態(tài)致壓觀還表現(xiàn)在椎間盤內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化與神經(jīng)根受壓程度及其臨床癥狀的關(guān)系上。LIDH患者臨床癥狀的產(chǎn)生與轉(zhuǎn)規(guī)也具有一定的規(guī)律：早期突出物僅使后縱韌帶及椎間韌帶隆起，增加其張力造成腰痛；至后期突出物增大，遂擠壓某腰椎神經(jīng)根，產(chǎn)生下肢放射性疼痛。這也可以視為動(dòng)態(tài)致壓機(jī)制的具體體現(xiàn)。已知在骨性椎管壁和脊髓之間，有脂肪、結(jié)締組織、靜脈叢、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜；在蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，尚有一充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔，脊髓即通過(guò)齒狀韌帶懸掛于這種充滿液體的腔隙內(nèi)，并受到保護(hù)。當(dāng)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)，脊髓及神經(jīng)根可在椎管內(nèi)有些移動(dòng)。當(dāng)神經(jīng)根的正常運(yùn)動(dòng)受到影響時(shí)也引起腰腿痛。國(guó)外相關(guān)的研究認(rèn)為，神經(jīng)癥狀的產(chǎn)生可能不是椎管狹窄造成的，而是由于神經(jīng)根在椎管外受到撞擊所致。2.對(duì)非手術(shù)治療療效機(jī)制的認(rèn)識(shí)：長(zhǎng)期以來(lái),機(jī)械壓迫刺激學(xué)說(shuō)一直被認(rèn)為是LIDH 病理機(jī)制的關(guān)鍵,而突出髓核的還納復(fù)位觀也長(zhǎng)期被認(rèn)為是手法推拿、牽引等非手術(shù)療法作用機(jī)制的基礎(chǔ)。隨著研究的深入,人們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的機(jī)械壓迫并非LIDH 的唯一病理,突出髓核的機(jī)械壓迫并非導(dǎo)致腰腿痛的唯一原因,突出髓核還納復(fù)位觀點(diǎn)也難以解釋所有的臨床現(xiàn)象。因此,借助治療前后髓核組織的形態(tài)學(xué)變化程度來(lái)評(píng)價(jià)臨床療效不僅有認(rèn)識(shí)上的誤區(qū),還存在著研究方法學(xué)上的缺限。對(duì)非手術(shù)治療有效性比較合理的解釋是“位移與形變學(xué)說(shuō)”。這一觀點(diǎn)認(rèn)為,生理上腰椎管具有一定的儲(chǔ)備容量,椎管外則有脂肪間隙,使得椎管內(nèi)外的馬尾神經(jīng)與神經(jīng)根皆有一定活動(dòng)余地,并通過(guò)神經(jīng)根鞘袖與髓核突出物的相對(duì)位移或周圍脂肪間隙的改變,來(lái)避讓突出髓核的擠壓,臨床上并不出現(xiàn)神經(jīng)根受壓的癥狀體征。對(duì)有癥狀的LIDH 患者而言,合適的推拿手法與牽引等其他非手術(shù)方法的拉伸與扭轉(zhuǎn)復(fù)合應(yīng)力則可使椎間盤突出物與受累神經(jīng)根發(fā)生相對(duì)的位移,或使髓核突出物發(fā)生形變,從而通過(guò)減壓與松解黏連的途徑最終達(dá)到改善或解除疼痛癥狀的目的。由此可見,受累神經(jīng)根炎癥和水腫等病理改變的可逆性,突出髓核組織椎管內(nèi)機(jī)械占位的可容性,以及神經(jīng)根等其他受累組織與突出髓核之間相互位置的可調(diào)性,被認(rèn)為是非手術(shù)治療取效的理論基礎(chǔ)。這些有效途徑的關(guān)鍵皆在于恢復(fù)發(fā)病前或建立發(fā)病后無(wú)癥狀的病理平衡(代償) 狀態(tài),尤其突出地體現(xiàn)在部分非手術(shù)療效顯著的急性期患者身上。此外,影像學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察還發(fā)現(xiàn),隨著病程進(jìn)展和有效治療手段的積極干預(yù),突破后縱韌帶的破裂游離型的髓核突出物可以發(fā)生免疫溶解,最終脫水萎縮而自然吸收。這也被認(rèn)為是非手術(shù)療法獲效的途徑之一,但并非全部。其他諸如神經(jīng)根減壓學(xué)說(shuō)、黏連松解學(xué)說(shuō)、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)、皮層效應(yīng)學(xué)說(shuō)、平衡調(diào)整學(xué)說(shuō)、鞘膜囊減張學(xué)說(shuō)和氣血調(diào)和學(xué)說(shuō)等也從不同的角度與層面對(duì)非手術(shù)療效機(jī)制進(jìn)行了有益的探討,并為積極尋求LIDH 有效的非手術(shù)治療提供了許多新的思路、途徑和方法。然而這些大多還停留在假說(shuō)或推理的層面上,究竟哪些方面是主要的,哪些起決定性作用,目前還不夠清楚。最近,L IDH腰腿痛血循環(huán)障礙與營(yíng)養(yǎng)障礙致痛學(xué)說(shuō)受到重視,患者血循環(huán)狀況的改善可能是臨床癥狀與體征緩解甚或消失的共同的作用機(jī)制。因此,改變受累神經(jīng)根周圍的化學(xué)環(huán)境與營(yíng)養(yǎng)狀況也被認(rèn)為是該病治療的關(guān)鍵與神經(jīng)功能恢復(fù)的前提,而活血化瘀則成為L(zhǎng)IDH 非手術(shù)治療的一個(gè)基本原則。從本質(zhì)上講,各種非手術(shù)治療的最終目的皆在于解除患者的腰腿痛癥狀“從痛論治”被認(rèn)為是LIDH 臨床治療的主題,因而借鑒疼痛學(xué)的有關(guān)理論與方法來(lái)揭示非手術(shù)療法的作用機(jī)制也是一條可行的途徑。然而,由于體內(nèi)的鎮(zhèn)痛調(diào)整又是多環(huán)節(jié)、多物質(zhì)、多途徑、相互關(guān)聯(lián)的綜合或接續(xù)調(diào)整,對(duì)此又須多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)?？傊? LIDH 腰腿痛總與受累神經(jīng)根等組織的機(jī)械和(或) 生物化學(xué)性病理?yè)p害有關(guān)。與此相適應(yīng),非手術(shù)療效機(jī)制的研究也應(yīng)以此為出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)。今后的相關(guān)研究,應(yīng)以LIDH 之基本病理特點(diǎn)為基礎(chǔ),既要注重機(jī)械的或形態(tài)學(xué)的觀察,也要注重生物化學(xué)性因素的影響與變化;既要觀察各種有效非手術(shù)療法作用機(jī)制的共同環(huán)節(jié),又要重視特定非手術(shù)療法獨(dú)特的作用途徑。若此,方可體現(xiàn)療效機(jī)制研究的總體觀與層次性,并做兩者的有機(jī)結(jié)合與辨證統(tǒng)一。（三）治療研究進(jìn)展1、常規(guī)開放手術(shù)：常規(guī)開放手術(shù)包括：全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術(shù)、椎體融合術(shù)等。手術(shù)的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達(dá)到治療目的。由于腰椎的特殊生理位置的限制，因此手術(shù)破壞了正常的腰椎骨生理結(jié)構(gòu)，造成手術(shù)損傷大，易造成腰椎術(shù)后失穩(wěn)，術(shù)后瘢痕組織粘連，術(shù)中誤傷神經(jīng)根等一系列不良反應(yīng)，所以多數(shù)病人懼怕手術(shù)，如何避免手術(shù)中造成的以上不良反應(yīng)呢？這一直是醫(yī)學(xué)界的一大難題。2、膠原酶溶解術(shù) 人體椎間盤的主要組分就是膠原組織，利用膠原酶對(duì)膠原分子的特異溶解性，通過(guò)將膠原酶注射到椎間盤突出部位，使突出物中的膠原組分被破壞、溶解，完全可以達(dá)到使突出物變小、消失，從而解除神經(jīng)壓迫、改善臨床癥狀的目的。3、臭氧溶核術(shù)（PIMOI）：該療法采用細(xì)針穿刺到椎間盤內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達(dá)到使椎間盤減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強(qiáng)大的氧化功能，達(dá)到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。4、經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)（PLDD）：利用激光能量使病變的髓核內(nèi)空洞化，降低椎間盤內(nèi)的壓力，緩解和消除對(duì)坐骨神經(jīng)或脊神經(jīng)的壓迫而達(dá)到治療的目的。5、經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED）：椎間盤鏡分側(cè)路椎間盤鏡與后路椎間盤鏡。側(cè)路椎間盤鏡是在切吸的基礎(chǔ)上，附加椎間盤鏡系統(tǒng)。使切吸在椎間盤鏡監(jiān)測(cè)下進(jìn)行更加安全有效。后路鏡則是融合了側(cè)路椎路鏡與椎板間小開窗技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，僅在椎間盤病變對(duì)應(yīng)點(diǎn)上開一小口，放入椎間盤鏡系統(tǒng)，利用精細(xì)的手術(shù)器械，完成取出病變髓核的過(guò)程，達(dá)到治療的目的。6、經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（PLD）：在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進(jìn)入椎間盤內(nèi)，利用鉗夾切割及負(fù)壓系統(tǒng)取出部分髓核，從而降低盤內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。7、椎間盤鏡手術(shù)8、人工腰椎間盤置換迄今為止,腰椎間盤突出癥的外科手術(shù)不外乎髓核摘除術(shù)、椎間融合術(shù)、人工椎間盤置換術(shù),以及各種侵入式有限手術(shù)等等。無(wú)論哪種術(shù)式均以破壞已經(jīng)發(fā)生病變的椎間盤為代價(jià),而且尚未根本解決病變椎間盤自身結(jié)構(gòu)及其功能重建的問題,因而致使部分患者術(shù)后癥狀未除,甚或造成腰椎結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性破壞。這給醫(yī)生和患者都帶來(lái)了心理上的陰影。由于術(shù)前診斷錯(cuò)誤或適應(yīng)證過(guò)寬、術(shù)中定位錯(cuò)誤或操作失誤、術(shù)后疤痕黏連或椎間盤再突出等原因,導(dǎo)致部分病例術(shù)后癥狀持續(xù)存在,引起所謂的腰椎手術(shù)失敗綜合征或術(shù)后疼痛綜合征。近年來(lái),開始采用的椎間盤顯微外科技術(shù),雖然在減少手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)正常組織和有效防止術(shù)中出血等方面具有一定的優(yōu)點(diǎn),但由于術(shù)中顯露不充分,手術(shù)時(shí)間反而延長(zhǎng);術(shù)中切除難以徹底,療效亦未顯著提高。近30 余年來(lái),外科領(lǐng)域又出現(xiàn)了一種被譽(yù)為有限手術(shù)的經(jīng)皮髓核摘除術(shù)(APLD) 。該療法自1975 年Hijikata 首次用于臨床治療以來(lái),因其創(chuàng)傷小、不干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn),引起了學(xué)術(shù)界的關(guān)注,但國(guó)內(nèi)外報(bào)道的成功率皆略低于傳統(tǒng)的手術(shù)治療。另外, APLD 的適應(yīng)證一般是在具備外科手術(shù)指征的患者中選擇。這意味著APLD 既不排斥必要的非手術(shù)治療,也不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)。由于適應(yīng)證選擇不當(dāng)、椎間盤嵌頓、椎管內(nèi)側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根黏連、椎間盤鈣化、椎間隙狹窄無(wú)法穿刺和髓核切吸量不足等原因,使38 %左右的患者因療效不理想而須接受進(jìn)一步的開放式手術(shù)。傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)后幾乎所有的患者都有椎間隙變窄并繼發(fā)腰椎不穩(wěn)、椎管狹窄和退行性小關(guān)節(jié)炎,為此有人主張行椎板或椎體間植骨或用螺紋融合器椎間融合,但該方法不僅消除了病椎椎間運(yùn)動(dòng),減弱了脊柱功能,而且使相鄰節(jié)段椎間盤退變加速和鄰近節(jié)段生物力學(xué)的異常,因此而引起的鄰近節(jié)段退行性疾病也越來(lái)越引起人們的重視。為此,脊柱外科專家又采用了椎間盤置換和椎間盤再生的方法來(lái)處理因此而帶來(lái)的問題。前者包括人工全椎間盤置換、單純髓核植入和異體椎間盤移植術(shù),后者包括髓核的再生和誘導(dǎo)纖維環(huán)的重建等,但迄今只有人工椎間盤置換術(shù)和單純髓核植入術(shù)達(dá)到了臨床實(shí)用階段,其主要效果也體現(xiàn)在遠(yuǎn)期,且在國(guó)際上運(yùn)用時(shí)間短,加之嚴(yán)格的手術(shù)指征、可能的并發(fā)癥與高昂的醫(yī)療費(fèi)用,使得該療法短期內(nèi)難以成為臨床治療的主流。9、腰椎非融合技術(shù)對(duì)于一些保守治療無(wú)效的腰椎間盤突出癥合并嚴(yán)重椎間盤源性下腰痛患者，手術(shù)融合病變腰椎節(jié)段是常用的治療方法。脊柱融合的結(jié)果一直存在著爭(zhēng)議。最近的研究發(fā)現(xiàn)保留運(yùn)動(dòng)功能的內(nèi)固定物比限制運(yùn)動(dòng)的內(nèi)固定物更能改善下腰痛，這為下腰痛的治療提供了新的思路。一個(gè)新的概念“動(dòng)力內(nèi)固定”或“軟固定”被提出。其定義為：一個(gè)保留有益的運(yùn)動(dòng)和節(jié)段間負(fù)荷傳送的固定系統(tǒng)，不作椎體節(jié)段融合。這種固定系統(tǒng)能阻止產(chǎn)生疼痛的運(yùn)動(dòng)方向和運(yùn)動(dòng)平面的腰椎運(yùn)動(dòng)，但全部保留其他正常的腰椎活動(dòng)度。目前，在歐美動(dòng)力內(nèi)固定系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于臨床，主要包括四類：⑴棘突間撐開裝置；⑵經(jīng)椎弓根固定的動(dòng)力穩(wěn)定裝置；⑶經(jīng)椎弓根固定的半堅(jiān)固裝置；⑷人工椎間盤裝置。需要注意的是非融合技術(shù)并不是微創(chuàng)技術(shù)。目前存在多種動(dòng)力穩(wěn)定裝置，均處在不同的發(fā)展階段和臨床調(diào)查研究中。如何完成詳盡的臨床研究和進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，確立每個(gè)動(dòng)力穩(wěn)定裝置最適合的適應(yīng)癥，準(zhǔn)確鑒別每個(gè)具有特異性脊柱狀態(tài)的腰痛患者的致痛原因，選擇最適合的動(dòng)力穩(wěn)定裝置進(jìn)行個(gè)體化治療，是取得滿意結(jié)果的關(guān)鍵，也是今后腰痛治療非融合技術(shù)的研究重點(diǎn)。（四）發(fā)展趨勢(shì)與展望1、腰椎基礎(chǔ)研究2010年10月在北京召開的第二屆首都骨科高峰論壇腰椎外科前沿與焦點(diǎn)上，參會(huì)專家提出了以下發(fā)展方向：⑴椎間盤退變動(dòng)物模型的建立：動(dòng)物模型在椎間盤退變的研究中非常重要，但迄今為止還沒有理想的單一動(dòng)物模型物種。⑵椎間盤老化和退變過(guò)程中基因表達(dá)的力學(xué)調(diào)節(jié)：椎間盤退行性病變包括椎間盤及其周圍關(guān)節(jié)一系列的解剖學(xué)改變，其相關(guān)疾病是成年人勞動(dòng)能力喪失和生活質(zhì)量下降最常見的原因。椎間盤的高度、靜水壓、剛度和柔韌度等力學(xué)特性的變化在椎間盤退變的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演著重要的角色。然而對(duì)椎間盤所承受的應(yīng)力類型、椎間盤退變的生物力學(xué)研究方法以及椎間盤對(duì)各種應(yīng)力的基因表達(dá)變化、力學(xué)傳導(dǎo)方式等研究，尚待深入研究。⑶腰椎間盤退變的生物治療：目前所用的治療方法僅限于治療由椎間盤退變引起的癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)椎間盤退變引起的生物學(xué)改變，因此是否可以用生物學(xué)方法修復(fù)或再生退變的椎間盤，逐漸成為研究的熱點(diǎn)。腰椎間盤退變的生物治療包括分子治療、基因治療、細(xì)胞治療和組織工程治療。其主要目標(biāo)是在保持脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和生理完整性的前提下，恢復(fù)椎間盤的正常生理生化功能和生物力學(xué)特性。其優(yōu)點(diǎn)是不損害椎間盤周圍解剖結(jié)構(gòu)、保留脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能、保留脊柱正常的生物力學(xué)功能。目前尚處于初始探索階段。2、腰椎的融合與非融合？隨著脊柱外科的發(fā)展，各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)和成熟，但每種技術(shù)均有一定的適應(yīng)癥。對(duì)于腰椎間盤疾病治療的原則應(yīng)該是：階梯性和個(gè)體化。脊柱外科手術(shù)的目的應(yīng)該是：⑴徹底減壓；⑵恢復(fù)椎節(jié)的高度；⑶恢復(fù)生理曲度；⑷恢復(fù)生理功能。發(fā)展的方向是：⑴微創(chuàng)；⑵導(dǎo)航技術(shù)；⑶非融合？融合？⑷生物學(xué)修復(fù)。內(nèi)固定應(yīng)考慮：⑴疲勞期限；⑵遠(yuǎn)期療效；⑶適應(yīng)范圍。參考文獻(xiàn)1.李可心,馬達(dá). 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西醫(yī)認(rèn)為咳嗽不是病，而是許多疾病都可能出現(xiàn)的一種癥狀。寶寶咳嗽是為了排出呼吸道分泌物或異物而做出的一種機(jī)體防御反射動(dòng)作。也就是說(shuō)，咳嗽是寶寶的一種保護(hù)性生理現(xiàn)象。但是如果咳得過(guò)于劇烈，影響了飲食、睡眠和休息，那它就失去了保護(hù)意義。因此對(duì)于咳嗽，一定要鑒別是何種原因引起的，再對(duì)癥處理。絕不可一聽咳嗽，馬上就認(rèn)為是感冒、肺炎，做出盲目治療。1、普通感冒引起的咳嗽特點(diǎn)：多為一聲聲刺激性咳嗽，好似咽喉瘙癢，無(wú)痰；不分白天黑夜，不伴隨氣喘或急促的呼吸。癥狀：寶寶嗜睡，流鼻涕，有時(shí)可伴隨發(fā)熱，體溫不超過(guò)38℃；精神差，食欲不振，出汗退熱后，癥狀消失，咳嗽仍持續(xù)3～5日。原因：四季流行，溫差變化大時(shí)多見，一般都有受涼經(jīng)歷，如晚上睡覺蹬被、穿衣過(guò)少、洗澡受涼等；醫(yī)生意見：一般不需特殊治療，多喂寶寶一些溫開水、姜汁水或蔥頭水。盡量少用感冒藥，寶寶煩躁、發(fā)熱時(shí)，可給少許小兒欣口服；切忌使用成人退熱藥，不宜喂止咳糖漿、止咳片等止咳藥，更不要濫用抗生素。2、冷空氣刺激性咳嗽特點(diǎn)：咳嗽初為刺激性干咳。癥狀：痰液清淡，不發(fā)熱，沒有呼吸急促和其他伴隨癥狀。原因：冷空氣是單純物理因素，刺激呼吸道黏膜引起刺激性咳嗽。好發(fā)于戶外活動(dòng)少的寶寶，寶寶突然外出吸入冷空氣，嬌嫩的呼吸道黏膜就會(huì)出現(xiàn)充血、水腫、滲出等類似炎癥的反應(yīng)，因而誘發(fā)咳嗽反射。最初沒有微生物感染，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)了，可繼發(fā)病毒細(xì)菌感染。醫(yī)生意見：讓寶寶從小就接受氣溫變化的鍛煉。經(jīng)常帶寶寶到戶外活動(dòng)，即使是寒冷季節(jié)也應(yīng)堅(jiān)持，只有經(jīng)受過(guò)鍛煉的呼吸道才能夠頂住冷空氣刺激。3、流感引發(fā)的咳嗽特點(diǎn)：喉部發(fā)出略顯嘶啞的咳嗽，有逐漸加重趨勢(shì)，痰由少至多。癥狀：伴隨明顯咔噠癥狀（淚、涕、呼吸道分泌物增多），常伴有38℃以上高熱，一般不易退燒，時(shí)間持續(xù)一周；高熱時(shí)咳嗽伴呼吸急促，寶寶精神較差。原因：病毒感染引起，多發(fā)于冬春流感流行季節(jié)，常有群發(fā)現(xiàn)象。醫(yī)生意見：疑似流感，應(yīng)立即就醫(yī)，明確診斷，在醫(yī)生指導(dǎo)下治療。4、咽喉炎引起的咳嗽特點(diǎn)：咳嗽時(shí)發(fā)出“空、空”的聲音。癥狀：聲音嘶啞，有膿痰，咳出的少，多數(shù)被咽下。較大的寶寶會(huì)訴咽喉疼痛；不會(huì)表述的寶寶常表現(xiàn)為煩躁、拒哺。原因：咳嗽多為炎癥分泌物刺激，常因受寒引起。醫(yī)生意見：及時(shí)就醫(yī)，明確診斷后對(duì)癥治療。5、過(guò)敏性咳嗽特點(diǎn)：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性的劇烈咳嗽，多呈陣發(fā)性發(fā)作，寶寶活動(dòng)或哭鬧時(shí)咳嗽加重，夜間咳嗽比白天嚴(yán)重。癥狀：痰液稀薄、呼吸急促。原因：由抗原性或非抗原性刺激引起，以花粉季節(jié)較多。醫(yī)生意見：對(duì)家族有哮喘及其他過(guò)敏性病史的寶寶，咳嗽應(yīng)格外注意，及早就醫(yī)診治，明確診斷，積極治療，阻止發(fā)展成哮喘病。6、氣管炎性咳嗽特點(diǎn)：早期為輕度干咳，后轉(zhuǎn)為濕性咳嗽，有痰聲或咳出黃色膿痰。癥狀：早期有感冒癥狀，如發(fā)熱、打噴嚏、流涕、咽部不適。原因：多見于年齡稍大的寶寶，主要由呼吸道感染引起。醫(yī)生意見：初起感冒癥狀明顯時(shí)可用感冒藥，發(fā)熱可用退熱藥、祛痰劑，不宜使用止咳藥。痰多或呈膿性表明是繼發(fā)細(xì)菌感染，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生意見選用適當(dāng)抗生素治療。若未經(jīng)有效控制，可能發(fā)展為肺炎。7、細(xì)支氣管炎性咳嗽特點(diǎn)：刺激性干咳，可以咳出較多痰液。癥狀：咳嗽伴發(fā)熱、呼吸急促和喘憋。原因：病毒進(jìn)犯細(xì)支氣管的黏膜引起炎癥，以6個(gè)月內(nèi)的寶寶最多見。醫(yī)生意見：如果寶寶出現(xiàn)呼吸困難或是無(wú)法進(jìn)食、喝水，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。如果癥狀較輕（只是氣喘而未出現(xiàn)呼吸困難等癥狀），你可以在寶寶房間里放一個(gè)加濕器，幫助寶寶祛除肺部的黏液，并給寶寶喝足夠多的水。其他疾病引起的咳嗽8、百日咳咳嗽特點(diǎn)：咳嗽日輕夜重，連咳十幾聲便喘不過(guò)氣來(lái)，咳嗽末還帶有吸氣的雞鳴聲伴隨癥狀：噴嚏、低熱、咳出大量黏稠痰9、返流性食道炎咳嗽特點(diǎn)：進(jìn)食后出現(xiàn)氣喘及持續(xù)沙啞的咳嗽伴隨癥狀：在吞咽食物的時(shí)候有灼熱感，或者出現(xiàn)嘔吐或噴射吐癥狀10、異物吸入咳嗽特點(diǎn)：玩?；蜻M(jìn)食時(shí)突然嗆咳不止伴隨癥狀：吸氣困難、口唇發(fā)紺11、肺炎咳嗽特點(diǎn)：刺激性干咳、有痰伴隨癥狀：發(fā)熱、氣急、鼻翼扇動(dòng)12、肺結(jié)核咳嗽特點(diǎn)：反復(fù)干性咳嗽伴隨癥狀：消瘦、盜汗、午后低熱13、義膜性喉炎咳嗽特點(diǎn)：強(qiáng)烈的干咳，類似海豹的吼叫聲伴隨癥狀：日輕夜重、伴低熱家庭緩解方案1、夜間抬高寶寶頭部如果寶寶入睡時(shí)咳個(gè)不停，可將其頭部抬高，咳嗽癥狀會(huì)有所緩解。頭部抬高對(duì)大部分由感染而引起的咳嗽是有幫助的，因?yàn)槠教蓵r(shí)，寶寶鼻腔內(nèi)的分泌物很容易流到喉嚨下面，引起喉嚨搔癢，致使咳嗽在夜間加劇，而抬高頭部可減少鼻分泌物向后引流。還要經(jīng)常調(diào)換睡的位置，最好是左右側(cè)輪換著睡，有利于呼吸道分泌物的排出。愛心叮嚀：咳嗽的寶寶喂奶后不要馬上躺下睡覺，以防止咳嗽引起吐奶和誤吸。如果出現(xiàn)誤吸嗆咳時(shí)，應(yīng)立即取頭低腳高位，輕拍背部，鼓勵(lì)寶寶咳嗽，通過(guò)咳嗽將吸入物咳出。2、水蒸汽止咳法咳嗽不止的寶寶在室溫為20℃左右，濕度為60-65%左右的環(huán)境下癥狀會(huì)有所緩解。如果寶寶咳嗽嚴(yán)重，可讓寶寶吸入蒸汽；或者抱著寶寶在充滿蒸汽的浴室里坐5分鐘，潮濕的空氣有助于幫助寶寶清除肺部的黏液，平息咳嗽。3、熱水袋敷背止咳法熱水袋中灌滿40℃左右的熱水，外面用薄毛巾包好，然后敷于寶寶背部靠近肺的位置，這樣可以加速驅(qū)寒，能很快止住咳嗽。這種方法對(duì)傷風(fēng)感冒早期出現(xiàn)的咳嗽癥狀尤為靈驗(yàn)。愛心叮嚀：給寶寶穿上幾件內(nèi)衣再敷，千萬(wàn)不要燙傷寶寶。4、熱飲止咳法多喝溫?zé)岬娘嬃峡墒箤殞氿ぬ底兊孟”?，緩解呼吸道黏膜的緊張狀態(tài)，促進(jìn)痰液咳出。最好讓寶寶喝溫開水或溫的牛奶、米湯等，也可給寶寶喝鮮果汁，果汁應(yīng)選刺激性較小的蘋果汁和梨汁等，不宜喝橙汁、西柚汁等柑橘類的果汁。