心血管內(nèi)科

“微血管性心絞痛”也稱X綜合征，是指患者具有勞力性心絞痛或類似心絞痛樣的不適癥狀，自發(fā)或誘發(fā)心絞痛可有心肌缺血的客觀檢查證據(jù)，但冠脈造影結(jié)果未見冠脈病變的并可同時(shí)排除冠脈痙攣的一類臨床綜合征。微血管性心絞痛的可能機(jī)制與冠脈微循環(huán)功能不全、心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)、雌激素水平不足、冠狀動(dòng)脈慢血流、血管痙攣等有關(guān)，其中，冠脈微循環(huán)功能不全是導(dǎo)致微血管性心絞痛的主要原因。 劃重點(diǎn)： 1.有心絞痛癥狀； 2.. 有心肌缺血的客觀檢查證據(jù)； 3. 冠脈造影未見冠脈病變。 請緊記上述3個(gè)重點(diǎn)，因?yàn)樗彩俏⒀苄孕慕g痛的3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 微血管性心絞痛的診斷 （1）主要或僅由勞力誘發(fā)的典型穩(wěn)定心絞痛癥狀。 （2）心肌缺血或冠脈微循環(huán)功能障礙的診斷依據(jù)：需至少包含≥1個(gè)證據(jù)： ①典型胸痛過程中出現(xiàn)具有診斷意義的ST段壓低； ②心肌負(fù)荷灌注顯像中出現(xiàn)可逆的灌注充盈缺損； ③心臟磁共振成像（CMR）、PET、多普勒超聲等記錄的負(fù)荷相關(guān)的冠脈血流灌注異常； ④短暫心肌缺血的代謝證據(jù)（心臟PET、MRI或有創(chuàng)檢查等）。 （3）冠脈造影提示正?；蚪咏＃ㄔ煊疤崾拘耐饽す诿}血管壁不規(guī)則或管腔不連續(xù)的輕度狹窄，其狹窄程度＜20%）。 微血管性心絞痛的藥物治療 微血管性心絞痛其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，目前提出兩種可能： 由冠脈微血管功能障礙引起的心肌缺血，如異常的舒張反應(yīng)和/或血管收縮增強(qiáng)； “敏感性心臟綜合征”，即對心內(nèi)疼痛的敏感性增強(qiáng)。 臨床上主要采取對癥治療，以緩解癥狀為主，以改善其生活質(zhì)量。 1.β受體阻滯劑 是目前治療微血管性心絞痛的首選藥物之一，特別是對靜息時(shí)心率快或低勞動(dòng)強(qiáng)度的患者?？蓽p慢心率、降低血壓，降低心肌氧耗量，發(fā)揮抗心絞痛作用。也是減少心絞痛發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度、提高活動(dòng)耐量的最有效的藥物。部分中心常作為初始治療。 2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） ACEI可通過減少血管緊張素Ⅱ的釋放和減少內(nèi)皮緩激肽的降解，產(chǎn)生抗血管收縮及抗細(xì)胞凋的作用。ACEI可提高患者活動(dòng)耐量、內(nèi)皮功能、冠脈血流指數(shù)（CFR）以及減少患者的心絞痛發(fā)作頻率。 3.硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物可擴(kuò)張血管，但不能很好地改善冠脈微血管功能障礙及內(nèi)皮功能異常。其對微血管性心絞痛患者有一定的緩解癥狀作用，但也有報(bào)道指出，硝酸酯類藥物對于緩解微血管性心絞痛患者的誘發(fā)實(shí)驗(yàn)結(jié)果無明顯改善，其確切療效尚缺乏大規(guī)模的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)。 4. 他汀類藥物　 他汀類藥物可改善內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)微血管性心絞痛患者內(nèi)皮依賴性血管的舒張，以減輕臨床癥狀，尤其適用于伴有內(nèi)皮功能障礙和血脂紊亂的患者。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用他汀類藥物及鈣通道阻滯劑效果更佳，其機(jī)制與雙藥聯(lián)用顯著提升了一氧化氮水平及減少內(nèi)皮素-1的釋放相關(guān)。 5. 尼可地爾 屬于鉀通道阻滯劑，具有開放ATP敏感性鉀通道和硝酸酯類雙重作用機(jī)制。研究顯示，尼可地爾可有效改善各類心絞痛癥狀，包括對微血管性心絞痛亦有良好效果，并能持續(xù)改善預(yù)后。但青光眼及嚴(yán)重的肝腎功能障礙患者禁用。 6. 鈣通道阻滯劑 主要抑制L-型鈣離子通道，減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子的聚集，使細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)作用，進(jìn)而減少外周的血管阻力，產(chǎn)生降壓、舒張血管等生物學(xué)效應(yīng)。對于微血管性心絞痛患者心絞痛癥狀控制不佳時(shí)，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可作為主要的治療藥物。 7.中成藥 研究表明，部分中藥可以改善冠狀動(dòng)脈慢血流，改善患者的西雅圖評分，并顯著減低患者心肌微血管阻力，增加冠脈血流儲(chǔ)備，改善冠脈微循環(huán)。中醫(yī)機(jī)理多為芳香溫通、益氣強(qiáng)心藥物，用藥應(yīng)遵循中醫(yī)師辨證施治。