眼科

今天我們來聊一下激光治療近視的手術(shù)（俗稱——激光打眼）激光治療近視的手術(shù)方式有很多，今天我們來說一下應(yīng)用最廣泛的全飛秒手術(shù)和飛秒-Lasik手術(shù)，后者就是我們通常說的半飛。列個提綱：角膜結(jié)構(gòu)兩種手術(shù)方式的技術(shù)過程兩種手術(shù)方式的異同選擇怎么飛？?角膜結(jié)構(gòu)所謂近視激光手術(shù)，也叫角膜屈光手術(shù)，就是在角膜（黑眼球最表面的一層膜）上進行切削的手術(shù)，那么，老規(guī)矩，我們先再來復(fù)習一下角膜的結(jié)構(gòu)。角膜看似很薄，實際上從前表面（外）到后表面（眼球內(nèi)部）分為5層，圖片：分別是上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層、內(nèi)皮層。其中基質(zhì)層是最厚的。今天我們說的全飛和半飛的手術(shù)，主要涉及前三層，其中最重要的是基質(zhì)層。兩種手術(shù)方式的技術(shù)過程1、半飛半飛的全稱是飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)，簡稱飛秒-LASIK，或者FS-LASIK。手術(shù)過程分為兩步，第一步飛秒制瓣：用飛秒激光設(shè)備切一個包含角膜上皮層、前彈力層和部分基質(zhì)層的角膜瓣。第二步準分子激光切削：手術(shù)者將角膜瓣翻起來，用準分子激光照射角膜瓣下的基質(zhì)層（也叫基質(zhì)床），進行直接切削，切削完成后，將角膜瓣復(fù)位（貼回到基質(zhì)床），沖洗掉角膜瓣下一些組織碎屑等雜質(zhì)，手術(shù)完成。圖示如下：準分子激光（LASIK）自20世紀90年代出現(xiàn)，到現(xiàn)在發(fā)展已經(jīng)有30年的時間，技術(shù)上也越來越成熟和精細，手術(shù)的精準度也進一步提高。傳統(tǒng)的LASIK是用一種角膜刀來制作角膜瓣，半飛與傳統(tǒng)的LASIK的區(qū)別在于用飛秒激光制作角膜瓣，減少了角膜瓣脫落、損傷等風險。2、全飛全飛的全稱是“飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)”，英文名稱縮寫是SMILE（微笑??），手術(shù)過程就是，用飛秒激光在角膜基質(zhì)層內(nèi)切一個透鏡，然后在角膜邊緣做一個2-4mm的小切口，從切口進入器械，分離并取出透鏡，手術(shù)完成。其中透鏡前面的角膜部分叫做“帽”（后面會提到這個概念），透鏡后面的部分叫做基質(zhì)床。圖示如下：兩種手術(shù)方式的異同從手術(shù)過程可以看出，不管是全飛還是半飛，都是在角膜基質(zhì)層中切削掉一部分，術(shù)后角膜的結(jié)構(gòu)仍然是五層，符合角膜正常的組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后仍能保持好的屏障作用。半飛的切削量和全飛的透鏡大小及厚度，針對每個個體進行定制，達到矯正的目的。但兩者又有一些不同：可矯正的近視度數(shù)不同：半飛適用于近視低于1200度，散光低于600度的患者，全飛一般適用于近視100度到1000度，散光500度以內(nèi)的患者。但這個度數(shù)范圍又與個人的角膜厚度、瞳孔直徑、瞳孔中心的位置等因素都有關(guān)系。正常人角膜中央的厚度大約500-600微米，為保證安全，手術(shù)后角膜總厚度一般不能低于400微米，基質(zhì)床的厚度不低于250微米，最好不低于280微米。因此，高度數(shù)的患者需要慎重考慮。如果不適合做角膜激光手術(shù)，可了解一下另外一種手術(shù)方式，叫做ICL植入手術(shù)（點這里ICL——高度近視，在眼睛里放片隱形眼鏡就解決了？）切口大?。喊腼w的切口較大，約20mm，創(chuàng)傷較大，愈合需要時間比較長。而全飛切口小，只有2-4mm，患者術(shù)后異物感不明顯，愈合快，感染的風險也相對較低。3.有無角膜瓣：半飛需要做角膜瓣，可能會有瓣相關(guān)的并發(fā)癥，比如瓣脫落、碎裂、游離、位置偏移等，而全飛完全不用擔心這些，因此全飛更適合運動員或外傷風險較高的人群。4.對角膜厚度的要求：半飛是直接在角膜基質(zhì)層進行切削，而全飛需要制作一個透鏡，為了能夠順利的分離透鏡，周邊需要有一定的厚度，這個厚度就是透鏡的基底（可以理解為基礎(chǔ)透鏡厚度，或者說是周邊透鏡的厚度），大約10-30微米，因此切削的厚度要比半飛要多，所以可矯正的近視度數(shù)范圍要小一些。（參考第一條）5.對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求：全飛由于要從2-4mm的切口深入器械，分離并完整取出透鏡，對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求相對較高。6.術(shù)后眼干的癥狀：全飛切口小，沒有角膜瓣，角膜內(nèi)的神經(jīng)纖維被切斷的少，對眼球表面的結(jié)構(gòu)影響更小，因此術(shù)后干眼的癥狀比半飛要輕一些。7.術(shù)后視覺質(zhì)量：視覺質(zhì)量好可以簡單理解為看清看好看舒服。早期的激光手術(shù)，有些人術(shù)后會出現(xiàn)輕微的周邊炫光、光暈、變形、夜間視力差、易疲勞等癥狀，就是視覺質(zhì)量不高的表現(xiàn)。準分子激光發(fā)展二十多年，可以達到精準的個性化切削，術(shù)后視覺質(zhì)量優(yōu)異。全飛技術(shù)較新，但發(fā)展較為迅速，國內(nèi)外的許多研究分析顯示，全飛術(shù)后視覺質(zhì)量與半飛并無顯著差異。8.對患者的要求：不管是全飛和半飛，手術(shù)當中都要求患者良好的配合，要會注視，激光掃描的過程中需要眼睛固定（固視）。半飛掃描瓣的時間有十幾秒，全飛掃描時間大約有二十幾秒，要求患者固視時間更長一點。9.價格差異：各地價格有差異，全飛比半飛價格要高4000-8000不等，有的地方可能差別會更大一些。10.另外還有一點，目前半飛除了可以用來治療近視和散光，還可以治療遠視和老花，而全飛目前在國內(nèi)僅可用于矯正近視和近視散光。國外有研究將全飛用作治療遠視，并取得了不錯的療效，但并沒有廣泛應(yīng)用于臨床。選擇怎么飛?首先，確定你自己是不是有選擇權(quán)。屈光手術(shù)前要進行多項檢查，僅驗光一項就包括小瞳孔驗光、綜合驗光、散瞳驗光和復(fù)光，還有角膜厚度、角膜地形圖、眼壓等等，另外要做全面的眼科檢查排除其他眼病，如果檢查結(jié)果有異常，一定要遵從醫(yī)生的建議，取消或者推遲手術(shù)。如果你各項檢查良好，近視度數(shù)不高，角膜厚度足夠，那么，恭喜，你就可以選擇怎么飛了。怎么飛呢？喜歡運動、外傷風險較高的人，建議優(yōu)先選擇全飛。如果度數(shù)偏高，角膜厚度又不是很厚，術(shù)后有可能殘留角膜厚度比較薄，可以優(yōu)先選擇半飛（或者ICL植入術(shù)）。眼睛本身比較干，擔心術(shù)后加重的，可以選擇全飛。對疼痛感受很敏感，很怕疼的，全飛術(shù)后的癥狀可能更輕一點。固視能力很差的，不能保持超過20秒的，可以選擇半飛——當然，這一點，是可以鍛煉的。在其他條件都適合的情況下，考慮價格因素，可以選擇半飛。超高度數(shù)的，可能還是ICL植入手術(shù)更安全……當然，上面這些也是大致的參考原則，具體到每個人，還要參考每個人不同的情況來決定，專業(yè)的醫(yī)生會給予專業(yè)的建議?？傊谑中g(shù)方式的選擇上，沒有絕對完美，只有根據(jù)自身條件選擇最適合的自己的，才是最好的。選擇適合自己的，美好視界才能隨你飛……

除個別孩子出生后即表現(xiàn)為恒定性外斜視外，多數(shù)孩子外斜視表現(xiàn)為進行性加重。最初是戶外看遠間歇外斜，這時候孩子會強光下閉一只眼；進一步會在看近的時候出現(xiàn)間歇外斜；如果看遠恒定外斜或者看近恒定外斜說明斜視導(dǎo)致雙眼視功能的完全破壞，通俗講就是大腦不能完全控制兩個眼了。要盡量在疾病的早期階段手術(shù)，避免在最晚期手術(shù)，目的是盡量保留大腦控制雙眼的能力。因為這種能力完全喪失后是不能恢復(fù)的。 我是如何判斷門診外斜患兒需要手術(shù)1. 首先需要有正常的矯正視力。特別是很多孩子外斜視的發(fā)生進展和近視有關(guān)系。這樣的孩子要帶足矯的近視鏡后才能正確的測量斜視度數(shù)。很少一部分孩子存在弱視，也需要遮蓋治療弱視后才能手術(shù)。 2. 遮蓋去遮蓋試驗是最重要的依據(jù)。我會讓孩子注視遠處視標，遮蓋孩子任一眼數(shù)秒，然后去掉遮蓋，觀察去遮蓋的眼需要多久回歸正位。如果瞬間歸位，定義為0級；如果1秒歸位，定義為1級；如果需要5秒或更長時間才能回位，甚至1分鐘后仍然保持外斜，此時我就要建議手術(shù)了。 本文系王琪醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.pirinnaturalssoapandspa.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

下面幾個問題都是門診上被問到最多的，再簡單重復(fù)一遍，有關(guān)詳細的解釋內(nèi)容參考我之前寫的那篇（解讀近視：你想要知道的，都在這里了）怎樣判斷孩子是不是真近視了？答：到醫(yī)院進行睫狀肌麻痹檢影驗光，通常也說散瞳驗光，但是兩者并不是完全一樣的哦。睫狀肌麻痹以后，視光師通過檢影檢查（不是簡單在電腦上打個驗光條哦），就可以確定是否近視及近視度數(shù)。2.散瞳有幾種？有什么差別？答：散瞳分為快散和慢散?？焐⒂钟袃煞N：一種是0.5%復(fù)方托品酰胺散瞳，效果最弱，瞳孔散大持續(xù)時間一般4-6小時；另外一種是1%環(huán)噴脫脂，效果強度中等，瞳孔散大持續(xù)時間一般在6-24小時；慢散是指應(yīng)用1%阿托品散瞳，效果最強，瞳孔散大持續(xù)時間大約1-2周。醫(yī)生會根據(jù)孩子的具體情況確定選擇哪一種散瞳方式，絕對不是所有的孩子都用一種散瞳藥驗光的。在少數(shù)情況下，也可能孩子快散之后仍然需要再進行慢散，其目的都是為了完全去除孩子的調(diào)節(jié)能力，暴露出真實的屈光狀態(tài)（近視、遠視、散光等真實的度數(shù)）。3.睫狀肌麻痹后有什么注意事項？答：睫狀肌麻痹后，瞳孔散大，看近會不清楚，所以看書做作業(yè)彈琴下棋這些事情都不適合做，檢查前要安排好時間；另外瞳孔散大后會怕光，在強光下可以佩戴太陽鏡。除此以外，睫狀肌麻痹劑對眼睛是沒有害的。有些孩子點藥之后（尤其是阿托品）會出現(xiàn)心跳加快、臉色潮紅等情況，多喝水，一般很快就能消失。4.近視可以治愈嗎？答：按照目前的醫(yī)療水平，不能治愈，只能矯正；不能治愈，只能矯正；不能治愈，自能矯正?。?！重要的事情說三次。所以，發(fā)現(xiàn)近視以后，首先一定要進行配鏡矯正，更重要的是，要控制近視度數(shù)的增長。5.是不是眼鏡戴上就摘不掉了？答：理論上來講，是這樣的。近視是眼軸的拉長，就是眼球前后變長了，就跟孩子長高了不能倒退一樣，眼軸拉長了也不會再變短。戴眼鏡是一種矯正方法，它不是近視度數(shù)增長的原因啊，所以，我們不要把重點放錯了呀喂！而且佩戴眼鏡后眼睛能夠看清，會讓眼部肌肉放松，也可能是近視度數(shù)增長放緩的一個原因。所以，需要擔心的不是戴眼鏡，是近視度數(shù)繼續(xù)長??！6.怎樣控制近視度數(shù)增長？答：研究顯示，每天保持至少2小時戶外活動對預(yù)防近視和控制近視度數(shù)增長都有明顯的作用。其次，近距離視物20分鐘就要看遠處休息至少20秒，要養(yǎng)成這樣的習慣。近距離視物不僅僅指看手機，還包括看書寫字、畫畫、彈琴、下棋等等。近視后，控制效果最好的是佩戴角膜塑形鏡；其次是低濃度阿托品滴眼液點眼；兩者可同時應(yīng)用。還可以佩戴矯正遠視離焦的框架眼鏡，也可以搭配阿托品滴眼液點眼。此外，目前較新的產(chǎn)品哺光儀，也有相關(guān)的臨床研究文章發(fā)表了，結(jié)果顯示近視控制效果非常好。但長期的安全性和有效性還有待進一步的研究證實。想要嘗試的家長，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。7.孩子多大可以做近視手術(shù)？做近視手術(shù)不就好了？答：近視手術(shù)一般要等到18歲以后，或者說近視度數(shù)穩(wěn)定以后。但是！發(fā)現(xiàn)孩子近視以后，千萬不要覺得，反正有近視眼手術(shù)，等著以后做就是了。不是的不是的，這種想法很危險??！首先，近視眼進展到高度近視（600度以上），發(fā)生眼底病變的可能性大大增加；其次，角膜屈光手術(shù)，并不是治愈了近視，眼軸那么長還是那么長，只是通過把角膜削薄了，降低了它的折光能力，讓外面的光聚焦在視網(wǎng)膜上；既然是通過把角膜削薄，就肯定不是誰都能做的，度數(shù)越高，需要削的角膜越多，所以度數(shù)太高或者角膜薄的話，是不能做的呀！哦，對了，還有ICL植入手術(shù)。后面會有文章講這個。但是不管哪種手術(shù)，前提都是眼底不要出問題啊，如果發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，往往就不是一次手術(shù)能夠解決的問題了。再次，從外觀的改變上來說，隨著眼軸的拉長，有的人眼突會變得明顯，這種眼球的突出即使做了手術(shù)，也改變不了啦?？傊兀唇曊?，預(yù)防為主；已近視者，控制度數(shù)增長，是最最重要的事。