肝膽外科

肝門膽管癌手術(shù)是集肝膽外科手術(shù)之大成，非常復(fù)雜，一個優(yōu)秀的肝膽?？漆t(yī)生如果能夠熟練規(guī)范的完成該類手術(shù)，那么肝臟外科對其來說再無任何禁區(qū)可言。中國目前的肝門膽管癌的五年生存率相比日本還是較低，除了疾病的發(fā)現(xiàn)相對晚，還與很多外科醫(yī)生的認(rèn)知有關(guān)，術(shù)前的準(zhǔn)備不夠充分，術(shù)中膽管切除范圍不夠，術(shù)中肝十二指腸韌帶及相關(guān)淋巴脂肪組織的清掃不徹底，術(shù)后治療不夠規(guī)范等都是原因。我曾經(jīng)碰到很多外地醫(yī)院的手術(shù)患者來我門診復(fù)查，很多患者膽管的切緣都是陽性的，其預(yù)后可以預(yù)見了。規(guī)范的肝門膽管癌手術(shù)需要術(shù)者在術(shù)前就要有詳細(xì)的手術(shù)規(guī)劃，患者的膽管病變到什么程度，也就是沿著膽管長軸受累的范圍和沿著膽管橫截面受累的范圍，沿著長軸的受累程度往往決定了肝臟切除的范圍，沿著橫截面受累的程度往往決定有無肝動脈，門靜脈及其分支的受累，也很大程度上決定著是否有手術(shù)機(jī)會。如果術(shù)者有良好的閱片能力，那么術(shù)前的規(guī)劃和術(shù)中的探查絕大多數(shù)情況是一致的。一般來說，如果患者術(shù)前進(jìn)行了足夠的減黃保肝治療及肝功能評估，精確的肝臟預(yù)留體積的測算，規(guī)范的手術(shù)切除和淋巴脂肪組織清掃，熟練的膽管重建和吻合技術(shù)，配合術(shù)后的放療和化療，患者還是能夠獲得比較好的預(yù)期結(jié)果。

肝門膽管癌手術(shù)復(fù)雜，相對圍手術(shù)期并發(fā)癥偏多，因此術(shù)前評估非常關(guān)鍵。我個人經(jīng)過大量手術(shù)發(fā)現(xiàn)，達(dá)到如下要求，圍手術(shù)期并發(fā)癥會明顯下降。第一，良好的體力狀態(tài)。第二，良好的心肺功能。第三，術(shù)前CT或者M(jìn)RI評估保留側(cè)肝臟的動脈無明顯受腫瘤侵犯，或者門靜脈受累較短可以切除重建。第四，良好的肝臟功能儲備，術(shù)前黃疸患者要求膽紅素降至100ummpl左右，85ummol以下最好。影像學(xué)評估保留的肝臟占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的35%以上。第五，腫瘤沒有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)基本上手術(shù)可以比較順利完成。

肝門膽管癌由于發(fā)現(xiàn)時患者多伴有明顯黃疸，而嚴(yán)重的黃疸往往影響肝細(xì)胞功能，會大大增加患者圍手術(shù)期肝功能衰竭的風(fēng)險。肝門膽管癌長用的減黃方法有兩種，第一經(jīng)超聲引導(dǎo)下行膽管穿刺引流術(shù)，也就是通過超聲引導(dǎo)，將引流管穿刺進(jìn)入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，將膽汁引出到體外，如果癌腫位置較高，左右膽管或者右前葉膽管、右后葉膽管及左肝管互不相通，可能需要穿刺多根引流管。這種穿刺引流簡單有效，缺點(diǎn)就是膽汁體外流失及膽道出血可能，可能需要患者口服部分膽汁。第二種辦法時內(nèi)鏡下行鼻膽管引流術(shù)，就是在十二指腸鏡的引導(dǎo)下，經(jīng)過膽管的開口十二指腸乳頭，伸入支撐引流管，通過癌腫膽管處，進(jìn)入擴(kuò)張膽管內(nèi)。其操作相對復(fù)雜，部分患者可能并發(fā)胰腺炎，膽管炎等，但是該種操作部分膽汁可以進(jìn)入十二指腸內(nèi)幫助消化。我個人傾向超聲引導(dǎo)下膽管穿刺引流術(shù)，簡單，安全，有效，一般2-3周基本上可以達(dá)到術(shù)前要求。