皮膚科

中國(guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)(2016)玫瑰痤瘡是一種好發(fā)于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，曾稱為酒渣鼻。2015年俄羅斯與德國(guó)聯(lián)合流行病學(xué)調(diào)查顯示，患病率分別為12.3％與5％，美國(guó)為2.0％～2.3％，目前缺乏中國(guó)人群玫瑰痤瘡患病率的研究。臨床主要表現(xiàn)為面部皮膚陣發(fā)性潮紅以及紅斑、丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張等，少部分出現(xiàn)贅生物(常見(jiàn)于鼻部)，主要累及20一50歲的成年人，但兒童㈨和老年人同樣可以發(fā)病。然而，由于過(guò)去國(guó)內(nèi)教科書(shū)及很多皮膚病專著將“玫瑰痤瘡”稱為“酒渣鼻”，致使很多醫(yī)生誤認(rèn)為只有“鼻部發(fā)紅、肥大”的表現(xiàn)才是“酒渣鼻”。根據(jù)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院數(shù)千例玫瑰痤瘡臨床樣本分析結(jié)果顯示，真正出現(xiàn)“酒渣鼻樣改變”的玫瑰痤瘡只占5％左右，大部分玫瑰痤瘡患者的皮損主要發(fā)生在雙頰部或口周，或只出現(xiàn)鼻部紅斑、丘疹，并沒(méi)有鼻部肥大、增生的表現(xiàn)。很多皮膚科醫(yī)生將這種常見(jiàn)病、多發(fā)病誤診為脂溢性皮炎、痤瘡等，甚至模糊診斷為“過(guò)敏性皮炎”，而誤診誤治現(xiàn)象又導(dǎo)致了不科學(xué)、不規(guī)范的治療，長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)治療后又導(dǎo)致“激素依賴性皮炎”的產(chǎn)生。 謝紅付教授、李吉副教授起草了《中國(guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)》，然后經(jīng)過(guò)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)皮膚美容亞專業(yè)委員會(huì)十余位專家的廣泛討論和激烈爭(zhēng)論，對(duì)共識(shí)的各部分提出了具體的修改意見(jiàn)，并由各位專家分工負(fù)責(zé)修改。后期通過(guò)郵件的形式對(duì)于各部分的內(nèi)容又進(jìn)行了反復(fù)溝通和修改，形成了最終版《中國(guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)》。當(dāng)然，玫瑰痤瘡的臨床診療還存在許多難點(diǎn)和爭(zhēng)議，有待于更多的臨床科研工作者共同努力，促進(jìn)《中國(guó)玫瑰痤瘡診療專家共識(shí)》的進(jìn)一步完善，規(guī)范玫瑰痤瘡的診療。一、發(fā)病機(jī)制 本病可能是在一定遺傳背景基礎(chǔ)上，由多因素誘導(dǎo)的以天然免疫和血管舒縮功能異常為主導(dǎo)的慢性炎癥性疾病。發(fā)生機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面。 1．天然免疫功能異常：天然免疫反應(yīng)異常激活在本病炎癥形成中發(fā)揮重要作用。各種外界刺激包括紫外線、蠕蟲(chóng)感染等主要通過(guò)Toll樣受體2(TLR2)途徑n3及可能的維生素D依賴與非依賴通路隨、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激途徑陽(yáng)1等直接或間接導(dǎo)致絲氨酸蛋白酶激肽釋放酶5(KLK5)活性增強(qiáng)“引，KLK5加工抗菌肽使其成為活化形式LL一37片段，從而誘導(dǎo)血管的新生和促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展。 2．神經(jīng)免疫相互作用：神經(jīng)免疫相互作用是玫瑰痤瘡發(fā)病的重要基礎(chǔ)，與血管高反應(yīng)性形成和炎癥擴(kuò)大化密切相關(guān)。多種刺激因素(如飲酒、冷熱、辛辣刺激食物、過(guò)量咖啡、巧克力及甜品等)、皮膚屏障損害以及天然免疫效應(yīng)分子不僅作用于皮膚神經(jīng)末梢，也激活角質(zhì)形成細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等，釋放大量神經(jīng)介質(zhì)。通過(guò)神經(jīng)末梢表面的TLR及蛋白酶激活受體，又反過(guò)來(lái)促進(jìn)天然免疫的激活，維持并擴(kuò)大炎癥過(guò)程。 3．神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)功能異常：神經(jīng)脈管調(diào)節(jié)異常被認(rèn)為在玫瑰痤瘡發(fā)病中起關(guān)鍵作用。玫瑰痤瘡累及的脈管包括血管和淋巴管，其異常表現(xiàn)為通透性增高、血管網(wǎng)擴(kuò)大、血流增加以及炎癥細(xì)胞聚集。長(zhǎng)期的炎癥因子刺激及血管生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)增加可促進(jìn)血管增生。上述的血管異常是神經(jīng)介導(dǎo)的，多種精神因素如抑郁、焦慮及A型性格以及月經(jīng)周期均會(huì)引起體內(nèi)激素水平變化，引起激素受體下游的相關(guān)通路變化，導(dǎo)致血管通透性改變，這也被認(rèn)為與玫瑰痤瘡的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。 4．多種微生物感染：大量毛囊蠕形螨可通過(guò)天然或獲得性免疫加重炎癥過(guò)程，特別是在丘疹膿皰型及肉芽腫型玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。但蠕形螨與玫瑰痤瘡直接的因果關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。其他微生物如痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌以及幽門螺桿菌都可能參與發(fā)病過(guò)程。 5．皮膚屏障功能障礙：有研究表明，玫瑰痤瘡患者面頰部皮損處角質(zhì)層含水量下降，多數(shù)患者皮脂含量減少，經(jīng)皮水分丟失增加。導(dǎo)致屏障功能障礙的主要原因是慢性炎癥反應(yīng)。其他如慢性光損傷、皮膚濫用糖皮質(zhì)激素都是重要的誘發(fā)因素。 6．遺傳因素：部分玫瑰痤瘡患者存在家族聚集性，GSTMl和GSTFl基因被發(fā)現(xiàn)與玫瑰痤瘡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，提示遺傳因素也可能是其發(fā)病的原因之一。二、臨床特點(diǎn) 玫瑰痤瘡多發(fā)于面頰部，也可見(jiàn)于口周、鼻部，部分可累及眼和眼周，根據(jù)不同部位、不同時(shí)期、不同皮損特點(diǎn)，玫瑰痤瘡可以分為四種類型，但兩種以上型別可相互重疊： 1．紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型：此型玫瑰痤瘡多數(shù)首發(fā)于面頰部，少數(shù)首發(fā)于鼻部或口周。首發(fā)于面頰部患者，最初一般表現(xiàn)為雙面頰部陣發(fā)性潮紅，且情緒激動(dòng)、環(huán)境溫度變化或日曬等均可能明顯加重潮紅。在潮紅反復(fù)發(fā)作數(shù)月后，可能逐步出現(xiàn)持續(xù)性紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張，部分患者可出現(xiàn)紅斑區(qū)腫脹。面頰部常常伴有不同程度的皮膚敏感癥狀如干燥、灼熱或刺痛，少數(shù)可伴有瘙癢，極少數(shù)患者還可能伴有焦躁、憂郁、失眠等神經(jīng)精神癥狀。首發(fā)于鼻部或口周患者，最初一般無(wú)明顯陣發(fā)性潮紅，而直接表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑，并逐步出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，隨著病情發(fā)展，面頰部也可受累，但面部潮紅及皮膚敏感癥狀相對(duì)于首發(fā)于面頰部的患者較輕。 2．丘疹膿皰型：在紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型玫瑰痤瘡的患者中，部分患者可逐步出現(xiàn)丘疹、膿皰，多見(jiàn)于面頰部；部分患者可同時(shí)出現(xiàn)紅斑、丘疹、膿皰，多見(jiàn)于口周或鼻部。 3．肥大增生型：此型多見(jiàn)于鼻部或口周，極少數(shù)見(jiàn)于面頰部、前額、耳部。在紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，隨著皮脂腺的肥大，可能逐步出現(xiàn)纖維化，表現(xiàn)為肥大增生改變的皮損(鼻部的肥大改變皮損亦稱為“鼻瘤”)。 4．眼型：很少有單獨(dú)的眼型，往往為以上三型的伴隨癥狀。此型的病變多累及眼瞼的睫毛毛囊及眼瞼的相關(guān)腺體，包括瞼板腺、皮脂腺和汗腺，常導(dǎo)致瞼緣炎、瞼板腺功能障礙、瞼板腺相關(guān)干眼和瞼板腺相關(guān)角膜結(jié)膜病變，表現(xiàn)為眼睛異物感、光敏、視物模糊、灼熱、刺痛、干燥或瘙癢的自覺(jué)癥狀。三、診斷 診斷玫瑰痤瘡的必備條件：面頰或口周或鼻部無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性潮紅，且潮紅明顯受溫度、情緒及紫外線等因素影響，或出現(xiàn)持久性紅斑。次要條件：①灼熱、刺痛、干燥或瘙癢等皮膚敏感癥狀；②面頰或口周或鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張；③面頰或口周或鼻部丘疹或丘膿皰疹；4.鼻部或面頰、口周肥大增生改變；5.眼部癥狀。排除明顯誘因例如口服異維A酸膠囊或化學(xué)換膚或局部外用糖皮質(zhì)激素引起皮膚屏障受損而導(dǎo)致的陣發(fā)性潮紅或持久性紅斑，必備條件加1條及以上次要條件即可診斷為玫瑰痤瘡。四、鑒別診斷 1．痤瘡：痤瘡與玫瑰痤瘡都可能出現(xiàn)丘疹、膿皰，但痤瘡常有粉刺，而玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅及毛細(xì)血管擴(kuò)張。另外，玫瑰痤瘡與痤瘡重疊存在的情況并不少見(jiàn)， 2．面部脂溢性皮炎：脂溢性皮炎與玫瑰痤瘡都可出現(xiàn)紅斑和光加重現(xiàn)象，但皮損發(fā)生部位不一樣，脂溢性皮炎一般發(fā)生于前額部、眉弓、鼻唇溝或下頜部等皮脂腺豐富的部位，而玫瑰痤瘡一般發(fā)生于面頰部、鼻翼或口周；脂溢性皮炎表現(xiàn)為黃紅色斑片，玫瑰痤瘡有陣發(fā)性潮紅和毛細(xì)血管擴(kuò)張。 3．接觸性皮炎：有明確的接觸藥品或化妝品病史，起病突然，瘙癢明顯，紅斑表現(xiàn)為持續(xù)性，無(wú)明顯陣發(fā)性潮紅現(xiàn)象。 4．激素戒斷性皮炎(或稱激素依賴性皮炎)：可出現(xiàn)玫瑰痤瘡樣皮損，是因長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素或含糖皮質(zhì)激素的護(hù)膚品后形成的一種激素依賴狀態(tài)，在停用后3 d左右出現(xiàn)明顯的灼熱、干燥、瘙癢等“難受三聯(lián)癥”(主觀評(píng)分≥7分)。而玫瑰痤瘡不會(huì)出現(xiàn)“難受三聯(lián)癥”，灼熱、干燥常見(jiàn)，偶見(jiàn)瘙癢，但玫瑰痤瘡患者長(zhǎng)期誤用糖皮質(zhì)激素治療可逐步出現(xiàn)激素戒斷性皮炎的癥狀。 5．顏面粟粒性狼瘡：皮損特點(diǎn)為面頰部、鼻部或眼周圓形堅(jiān)硬的丘疹或結(jié)節(jié)，呈半透明狀，表面光滑，無(wú)陣發(fā)性潮紅，無(wú)毛細(xì)血管擴(kuò)張，用玻片按壓時(shí)，呈蘋(píng)果醬色。病理診斷可鑒別。 6．紅斑狼瘡：表現(xiàn)為持續(xù)性紅斑或紅斑塊，無(wú)陣發(fā)性潮紅。血清自身抗體檢測(cè)或皮損組織病理檢查可進(jìn)一步鑒別。五、治療 (一)局部治療： 1．一般護(hù)理：修復(fù)皮膚屏障是玫瑰痤瘡的基礎(chǔ)治療。經(jīng)臨床驗(yàn)證，對(duì)皮膚屏障具有修復(fù)作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，不僅可以緩解干燥、刺痛、灼熱等敏感癥狀，而且能減輕陣發(fā)性潮紅等臨床表現(xiàn)。無(wú)論哪種類型玫瑰痤瘡，均應(yīng)使用保濕潤(rùn)膚制劑，防曬(戴寬檐帽子、用SPF≥30 PA++～+++防曬霜)，避免理化刺激(含堿性、乙醇的洗護(hù)用品，冷熱，風(fēng)吹，大量出汗)，減少緊張等情緒波動(dòng)。 2．局部冷敷或冷噴：使用普通冷水濕敷；也可使用冷噴儀。每次冷敷或冷噴15～20 min，適用于紅腫灼熱難受的紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型患者。 3．外用藥物治療： (1)甲硝唑：具有殺滅毛囊蠕形螨的作用，外用甲硝唑?qū)χ兄囟燃t斑及炎性皮損有較好療效，但對(duì)血管擴(kuò)張無(wú)效。常用濃度為o．75％乎L劑，每日1～2次，一般使用數(shù)周才能起效。 (2)壬二酸：能減少KLK5和抗菌肽的表達(dá)以及抑制紫外線誘導(dǎo)的細(xì)胞因子釋放，改善玫瑰痤瘡炎性皮損。常用濃度15％～20％凝膠，每日2次，少部分患者用藥初有瘙癢、灼熱和刺痛感，但一般較輕微且短暫。 (3)抗生素：玫瑰痤瘡非感染性和感染性炎癥并存。部分抗生素對(duì)此兩種炎癥均有治療作用。常用的有1％克林霉素或2％紅霉素，可用于炎性皮損的二線治療。 (4)過(guò)氧化苯甲酰：具有抗微生物作用，但常見(jiàn)紅斑、鱗屑及局部瘙癢等不良反應(yīng)，故僅用于鼻部或口周丘疹膿皰型患者，點(diǎn)涂于皮損處。 (5)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)紅斑效果優(yōu)于丘疹膿皰，對(duì)血管擴(kuò)張無(wú)效。建議用于糖皮質(zhì)激素加重的玫瑰痤瘡或伴有瘙癢癥狀的患者，瘙癢癥狀緩解后停用，此類藥品不宜長(zhǎng)期使用，一般不超過(guò)2周。注意藥物最初的刺激反應(yīng)。常用吡美莫司乳膏和0．03％他克莫司軟膏。 (6)外用縮血管藥物：a腎上腺受體激動(dòng)劑能特異性地作用于面部皮膚血管周圍平滑肌，收縮血管，減少面中部的持久性紅斑，但對(duì)已擴(kuò)張的毛細(xì)血管及炎性皮損無(wú)效。目前認(rèn)為該藥對(duì)紅斑的改善可能只是暫時(shí)性抑制。常用0．03％酒石酸溴莫尼定凝膠，每日1次。不良反應(yīng)包括紅斑或潮紅加重、瘙癢和皮膚刺激等。 (7)其他：5％～10％硫磺洗劑對(duì)玫瑰痤瘡炎性皮損有效，但應(yīng)注意其對(duì)皮膚可能有刺激性。菊酯乳膏及1％伊維菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用陘“，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)炎性皮損有較好療效，但對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張無(wú)效。 (8)眼部外用藥物：包括含激素的抗生素眼膏(如妥布霉素地塞米松眼膏)；蠕形螨感染性瞼緣炎同時(shí)需抗螨治療，包括局部涂用茶樹(shù)油、甲硝唑等；并發(fā)干眼時(shí)，需給予優(yōu)質(zhì)人工淚液及抗炎治療。(二)系統(tǒng)治療： 1．抗微生物制劑： (1)口服抗生素：丘疹膿皰型玫瑰痤瘡的一線治療。常用多西環(huán)素0．1 g／d或米諾環(huán)素50mg／d，療程8周左右。美國(guó)FDA批準(zhǔn)了40mggd亞抗微生物劑量多西環(huán)素用于治療玫瑰痤瘡，該劑量具有抗炎作用而無(wú)抗菌作用，最大程度避免使用抗生素可導(dǎo)致的菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥發(fā)生。少數(shù)患者可能有胃腸道反應(yīng)、頭暈及嗜睡等。對(duì)于16歲以下及四環(huán)素類抗生素不耐受或者禁用的患者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素0．5 g／d，或阿奇霉素0．25 g／d。 (2) 抗厭氧菌類藥物：可作為玫瑰痤瘡的一線用藥。常用甲硝唑片200 mg每日2—3次，或替硝唑0．5 g每日2次，療程4周左右?？捎形改c道反應(yīng)，偶見(jiàn)頭痛、失眠、皮疹、白細(xì)胞減少等。 2．羥氯喹：具有抗炎、抗免疫及抗紫外線損傷三重作用。對(duì)于陣發(fā)性潮紅或紅斑的改善優(yōu)于丘疹和膿皰。療程一般8～12周，0．2 g每日2次，治療2～4周后可視病情減為0．2 g每日1次，酌情延長(zhǎng)療程。如果連續(xù)使用超過(guò)3～6個(gè)月，建議行眼底檢查，以排除視網(wǎng)膜病變。 3．異維A酸：有抗基質(zhì)金屬蛋白酶及炎癥細(xì)胞因子作用，可以作為鼻肥大增生型患者首選系統(tǒng)治療以及丘疹膿皰型患者在其他治療仍效果不佳者的二線選擇，常用10～20 mggd，療程12～16周。應(yīng)注意異維A酸可加重紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張型患者陣發(fā)性潮紅；還要注意致畸以及肝功能和血脂影響等。同時(shí)，需警惕異維A酸與四環(huán)素類藥物合用。 4． β腎上腺素受體抑制劑：卡維地洛兼有α1受體抑制和非選擇性β受體阻滯作用，主要通過(guò)抑制血管周圍平滑肌上β腎上腺受體而起到收縮皮膚血管的作用，同時(shí)可以適當(dāng)減慢心率，減緩患者的緊張情緒，主要用于難治性陣發(fā)性潮紅和持久性紅斑明顯的患者。常用劑量3．125～6．250 mg，每天2—3次。盡管患者耐受性良好，但需警惕低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。 5．抗焦慮類藥物：適用于長(zhǎng)期精神緊張、焦慮緊張、焦慮過(guò)度的患者。氟哌噻噸美利曲辛片每次1片，每日早晨、中午各1次；或阿普唑侖0．4 mg／d；或地西泮片5 mg／d。一般療程為2周。(三)光電治療： 1．強(qiáng)脈沖光(IPL，520～1 200 nm)：靶目標(biāo)為血紅蛋白、水分子、皮脂腺，可以改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張等癥狀，抑制皮脂分泌，刺激膠原新生舊。 有研究顯示，IPL聯(lián)合雙極射頻治療對(duì)玫瑰痤瘡的紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張有顯著療效乜。同時(shí)也可應(yīng)用于丘疹膿皰型患者，但對(duì)急性腫脹期皮損應(yīng)慎用。 2．染料激光(PDL，585 nm／595 nm)：靶目標(biāo)為淺表毛細(xì)血管內(nèi)血紅蛋白，可以改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張以及瘙癢、刺痛等不適汜7。28I。PDL對(duì)肥大增生型患者可以通過(guò)抑制血管增生，間接抑制皮贅的形成和增長(zhǎng)。主要不良反應(yīng)：紫癜和繼發(fā)色素沉著。亞紫癜量PDL對(duì)玫瑰痤瘡紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張改善的臨床效果與IPL無(wú)顯著差異 3．Nd：YAG激光(KTP，532 nm／1 064 nm)：靶目標(biāo)為血紅蛋白、水分子，可以改善癥狀，對(duì)皮損局部較粗的靜脈擴(kuò)張或較深的血管優(yōu)勢(shì)明顯b1。32：。不良反應(yīng)：紫癜和炎癥后色素沉著，能量過(guò)高有形成瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。 4．CO：激光或Er激光：靶目標(biāo)為水分子。通過(guò)燒灼剝脫作用，祛除皮贅等增生組織，軟化瘢痕組織，適合早中期增生型患者。主要不良反應(yīng)：破潰結(jié)痂，誤工期長(zhǎng)，炎癥后色素沉著，皮膚紋理改變。 5．光動(dòng)力療法(PDT)：療效不肯定，相關(guān)文獻(xiàn)較少。有限的幾項(xiàng)研究顯示，PDT對(duì)丘疹膿皰型患者的療效優(yōu)于紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型，以PDL為光源的PDT治療在近期療效上優(yōu)于單純的PDL治療，但遠(yuǎn)期療效兩者并無(wú)差異。PDT主要的不、良反應(yīng)是有加重玫瑰痤瘡紅斑的風(fēng)險(xiǎn)。 6．LED光(藍(lán)光、黃光、紅光)：靶目標(biāo)為原卟啉Ix、血紅蛋白。藍(lán)光對(duì)丘疹膿皰有顯著的改善作用；黃光可改善紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張，但臨床效果弱于IPL、PDL和KTP；紅光更多結(jié)合光敏劑進(jìn)行光動(dòng)力學(xué)治療。(四)手術(shù)療法： 對(duì)于不伴丘疹、膿皰，而以毛細(xì)血管擴(kuò)張或贅生物損害為主的玫瑰痤瘡，藥物治療很難奏效，需酌情選用手術(shù)治療 1．劃痕及切割術(shù)：適用于毛細(xì)血管擴(kuò)張及較小的鼻贅損害。手術(shù)時(shí)需根據(jù)鼻部毛細(xì)血管擴(kuò)張程度、局部皮損增生肥大程度調(diào)節(jié)三鋒刀或五鋒刀露出的刀刃長(zhǎng)短。療效不滿意者，間隔3～6個(gè)月可行第2次手術(shù) 2．切削術(shù)及切除術(shù)：對(duì)于單一或數(shù)個(gè)較大的鼻贅(鼻瘤)損害，需采用切削術(shù)或切除術(shù)治療。術(shù)前需參考病前鼻部形態(tài)照片，作為切削塑形的依據(jù)，或根據(jù)患者鼻孔的大小、形狀，粗略估計(jì)出患者大致正常的鼻部形態(tài)。近年來(lái)亦有采用超聲手術(shù)刀進(jìn)行切除、切割，其切割速度快，止血好，沒(méi)有過(guò)熱現(xiàn)象，并且不影響切口組織的愈合。(五)中醫(yī)中藥： 1．辨證論治：①肝郁血熱證：治宜疏肝解郁，清熱涼血，方選丹梔逍遙散加減，或選用丹梔逍遙散等中成藥；②肺經(jīng)風(fēng)熱證：治宜疏風(fēng)清熱，解毒宣肺，方選枇杷清肺飲加減，或選用枇杷清肺飲沖劑、黃連上清丸等中成藥；③脾胃濕熱證：治宜清熱解毒，健脾利濕，方選黃連解毒湯合除濕胃苓加減，或選用西黃丸、新癀片等中成藥；(薊痰瘀互結(jié)證：治宜活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，方選通竅活血湯合海藻玉壺湯加減，或選用大黃蟓蟲(chóng)丸、海藻玉壺丸等中成藥。 2．外治療法：①皮膚潮紅、紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張，以復(fù)方黃柏液冷濕敷或冷噴，每日1—2次；②丘疹、膿皰，以新癀片研碎，涼開(kāi)水調(diào)成糊狀外敷，每日1次。六、不同類型玫瑰痤瘡治療方案的選擇 臨床上可能兩種以上類型的玫瑰痤瘡重疊，如毛細(xì)血管擴(kuò)張基礎(chǔ)上發(fā)生丘疹膿皰，肥大增生型也可能伴有輕度的紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張或丘疹膿皰。處理原則可以某一型別為主，根據(jù)皮損轉(zhuǎn)歸情況序貫采用不同的治療方法。見(jiàn)表1。(一)紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型：1。局部治療：①外用藥物：對(duì)紅斑型可考慮外用壬二酸、菊酯乳膏或1％伊維菌素乳膏(對(duì)毛細(xì)血管擴(kuò)張無(wú)效)；外用這些藥物應(yīng)注意對(duì)皮膚的可能刺激反應(yīng)；對(duì)于面部潮紅或紅斑明顯的皮損，可使用0．03％酒石酸溴莫尼定凝膠；對(duì)伴有瘙癢的患者可短期使用吡美莫司乳膏或他克莫司軟膏；(④局部冷敷、冷噴：針對(duì)皮損潮紅腫脹、有明顯灼熱不適感的情況尤為適用；③光電治療：在皮損穩(wěn)定期，可考慮使用IPL、PDL或Nd：YAG激光治療毛細(xì)血管增生。注意這些治療方法能降低皮膚屏障功能，可能會(huì)誘發(fā)玫瑰痤瘡紅斑、丘疹或膿皰。2．口服藥物：羥氯喹、抗微生物類藥物(如多西環(huán)素或米諾環(huán)素，甲硝唑或者替硝唑等)?！瘜?duì)于皮損潮紅明顯、灼熱感強(qiáng)烈的患者，可服用卡維地洛；對(duì)有明顯焦躁、憂郁、失眠等的患者，可短期服用抗抑郁藥物。(二)丘疹膿皰型：1．局部治療：①外用藥物：甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1％伊維菌素乳膏、1％克林霉素或2％紅霉素。對(duì)口周以及鼻部丘疹、膿皰患者，可考慮選用過(guò)氧苯甲酰凝膠，但面頰部慎用；②光電治療：LED光(藍(lán)光)、IPL，光動(dòng)力治療可慎重選用。2．口服治療：①抗微生物類藥物，首選多西環(huán)素和米諾環(huán)素，次選克拉霉素、甲硝唑或替硝唑；②異維A酸膠囊：在抗微生物類藥物無(wú)效的情況下，可次選異維A酸膠囊；③羥氯喹：對(duì)同時(shí)伴有明顯紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張的患者可與抗微生物類藥物聯(lián)合使用。(三)肥大增生型：1．局部治療：①對(duì)伴有丘疹、膿皰者，可外用甲硝唑、壬二酸、菊酯乳膏、1％伊維菌素乳膏、l％克林霉素或2％紅霉素；②對(duì)伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張者，可采用PDL、IPL、或外科劃痕術(shù)；③對(duì)形成結(jié)節(jié)狀肥大者，可采用CO：激光、Er激光治療或外科切削術(shù)及切除術(shù)。2．口服治療：首選異維A酸膠囊，但必須配合使用保濕潤(rùn)膚制劑。伴有丘疹、膿皰，可同時(shí)選用抗微生物藥物。(四)眼型：如果并發(fā)明顯干眼癥狀，給予優(yōu)質(zhì)人工淚液；瞼板腺相關(guān)角膜結(jié)膜病變時(shí)，外用含激素的抗生素眼膏、人工淚液等。七、患者教育1．防曬、防過(guò)熱因素：以打遮陽(yáng)傘、戴墨鏡、戴帽子等物理防曬措施為主，皮損基本控制后可考慮試用溫和的防曬霜，盡量不用過(guò)熱的水洗臉。2．心理安慰及睡眠：放松心情，避免緊張、焦慮或情緒激動(dòng)，有利于病情康復(fù)。少數(shù)患者具有焦躁、憂郁、失眠等癥狀，可選用抗焦慮類藥物。3．飲食：清淡飲食，忌煙酒及咖啡或過(guò)冷過(guò)熱飲食，避免辛辣、油膩。4．護(hù)膚：患者需長(zhǎng)期使用保濕護(hù)膚品以保護(hù)皮膚的屏障功能，減少該病的復(fù)發(fā)或加重，慎用BB霜、隔離霜及各種彩妝。選擇護(hù)膚品時(shí)應(yīng)咨詢醫(yī)，必要時(shí)進(jìn)行化妝品過(guò)敏試驗(yàn)。中重度患者建議護(hù)膚簡(jiǎn)單化，如面部干燥者，僅外用保濕護(hù)膚品。5．月經(jīng)期加重的患者：必要時(shí)排除內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)疾病。經(jīng)前注意飲食、睡眠及心情調(diào)節(jié)，有助于防止玫瑰痤瘡復(fù)發(fā)。八、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后 玫瑰痤瘡一般經(jīng)過(guò)3個(gè)月左右的治療可以得到基本控制或明顯好轉(zhuǎn)；多數(shù)患者在數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)有反復(fù)發(fā)作性，需反復(fù)間斷治療；特別是陣發(fā)性潮紅癥狀容易反復(fù)發(fā)作。

治療原則目前對(duì)黃褐斑仍缺乏特別有效的治療方法 ＞基本策略：①避免誘發(fā)因素②強(qiáng)調(diào)防曬③注重保濕和修復(fù)皮膚屏障④合理選擇外用藥⑤恰當(dāng)聯(lián)合系統(tǒng)用藥、激光和中醫(yī)藥治療。＞治療目標(biāo)：色斑變淡或恢復(fù)正常，面積縮小或消失＞治療策略：抑制黑素細(xì)胞活性，減少黑素合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解破壞＞治療應(yīng)考慮的因素：發(fā)病病因及誘因、年齡、病程、伴發(fā)疾病＞結(jié)合無(wú)創(chuàng)性皮膚檢測(cè)：如Wood燈、玻片壓診、皮膚共聚焦顯微鏡和皮膚鏡，觀察色素顆粒的位置、黑素細(xì)胞是否呈樹(shù)枝狀增殖及血管改變等情況，選擇適合的治療方法＞W(wǎng)ood燈及玻片壓診色斑，可見(jiàn)到幾種不同變化：色斑在Wood燈下色素增強(qiáng)，玻片壓診不褪色，治療應(yīng)以抑制酪氨酸酶活性以減少黑素合成及轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黑素降解為主；色斑在Wood燈下色素大部分增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)少部分色斑肉眼觀察顏色變淡或色斑色素在Wood燈下少量增強(qiáng)，玻片壓診時(shí)大部分色斑肉眼觀察顏色變淡，說(shuō)明有血管及炎癥因素參與，應(yīng)在抗炎、改善微循環(huán)（如用燈盞細(xì)辛、甘草酸昔等）的基礎(chǔ)上再行抑制黑素合成的治療。＞皮膚共聚焦顯微鏡檢查：觀察黑素細(xì)胞樹(shù)狀突起多少和色素的分布，有助于選擇不同的治療方案。色素顆粒以表皮分布為主，黑素細(xì)胞樹(shù)狀突起較多，且近期有曝曬史，應(yīng)以藥物治療為主，不建議激光治療。＞皮膚鏡檢查：黃褐斑色斑處血管數(shù)量增加并有血管形態(tài)改變。對(duì)于血管改變明顯的患者應(yīng)考慮給予氨甲環(huán)酸及激光治療。＞治療細(xì)則基礎(chǔ)治療局部藥物治療全身藥物治療中醫(yī)中藥激光/強(qiáng)脈沖光治療基礎(chǔ)治療：>避免誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式：① 避免服用引起糖皮質(zhì)激素水平變化的藥物② 避免服用光敏性藥物③ 勞逸結(jié)合，保證睡眠充足④ 調(diào)整心境，緩解緊張焦慮⑤ 規(guī)律而適宜的飲食⑥ 對(duì)于敏感性皮膚患者，化妝品的正確選擇和使用十分重要⑦ 患者年越大或病程越長(zhǎng)，治療難度越大，建議及早治療> 防曬：日光照射是黃褐斑發(fā)生的主要因素，防曬是所有黃褐斑的基礎(chǔ)治療，也是其他治療必須配合的重要措施> 建議使用SPF230, PA+++廣譜(UVA+UVB)防曬劑，需要每日使用，每隔3~4h涂搽1次，每次2mg/cm2,以減少由日光照射所引起的皮膚屏障受損及黑素細(xì)胞活性增加> 修復(fù)皮膚屏障：研究顯示，黃褐斑皮損屏障異常，對(duì)日光暴露部位的皮膚色斑在使用脫色劑的同時(shí)還應(yīng)注意皮膚保濕和屏障功能修復(fù)> 治療相關(guān)疾?。悍e極治療可能誘發(fā)或者加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病如肝臟疾病以及某些婦科疾病局部藥物治療：> 氫醍及其糖昔衍生物：被認(rèn)為是黃褐斑的一線治療藥物。常用濃度是2%~5%,濃度越高脫色效果越強(qiáng)，但皮膚刺激也越大。通常每晚使用1次，治療后4~6周可有明顯效果，6~10周效果最佳，好轉(zhuǎn)率可以達(dá)到37%~72%o> 氫醒的不良反應(yīng)：刺激性接觸性皮炎、永久性皮膚白斑、外源性褐黃癥和甲漂白、指甲褐色病變等。> 將氫醍、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用可提高療效（又被稱作Kligman三聯(lián)配方）。>壬二酸：臨床上常用15%~20%的乳膏。每日2次，療程約6個(gè)月。1%~5%患者可出現(xiàn)瘙癢、燒灼感、針刺感和麻木感，1 %患者有紅斑、干燥、脫屑、刺激，可引起接觸性皮炎。> 果酸化學(xué)剝脫術(shù)：果酸是治療黃褐斑一個(gè)有效的輔助方法，其濃度< 35% o治療頻率為2周1次，4~6次為1個(gè)療程。> 不良反應(yīng)：術(shù)中治療區(qū)域暫時(shí)性紅斑、腫脹、刺痛、灼熱等不適感；術(shù)后1~2d,局部輕度發(fā)紅、疼痛：術(shù)后3~7d可能出現(xiàn)結(jié)痂或脫屑。> 治療禁忌證：擬治療區(qū)有過(guò)敏性或感染性疾??；局部為創(chuàng)面或近期擬作其他手術(shù):近3個(gè)月接受過(guò)放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者；術(shù)后不能嚴(yán)格防曬者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過(guò)敏者。此方法具有一定的皮膚刺激性，可導(dǎo)致炎癥后色素沉著，尤其是深膚色的患者應(yīng)慎重。> 其他：外用左旋維C、熊果昔、谷胱甘肽、木質(zhì)素過(guò)氧化物酶、氨甲環(huán)酸等均能抑制表皮黑素合成,均可作為外用制劑。全身藥物治療：> 維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強(qiáng)的抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用療效更強(qiáng)。推薦口服為主，維生素C0.2g每日3次，維生素E0.1g每日1次。> 谷胱甘肽：谷胱甘肽常與維生素C聯(lián)用，均可口服或靜脈注射中醫(yī)中藥：> 內(nèi)治法：應(yīng)根據(jù)病程長(zhǎng)短、皮損色澤、面積、伴隨癥狀、舌苔等不同表現(xiàn)綜合分析，辨證論治，隨癥加減> 外治法：臨床常用中藥磨粉制成膏霜?jiǎng)┩馔?、面膜、或配成倒膜粉，或以?nèi)服方之藥渣先熏后濕敷等等> 其他療法：包括針灸、刮痞、臍貼、穴位埋線、拔罐、中藥等離子導(dǎo)入及中藥熏藥等激光/強(qiáng)脈沖光治療：> 激光和強(qiáng)脈沖光（IPL）治療黃褐斑的關(guān)鍵在于對(duì)皮損炎癥反應(yīng)程度的控制，無(wú)論選擇激光還是IPL,參數(shù)設(shè)定都要比較溫和。> Q開(kāi)關(guān)的大光斑低能量或點(diǎn)陣模式具有一定臨床療效，且復(fù)發(fā)程度較輕，可在臨床應(yīng)用，但是目前不推薦作為臨床長(zhǎng)期維持治療的手段。> 調(diào)Q和點(diǎn)陣激光：可供選擇的波長(zhǎng)：1064、694、1450、1540、1550, 1927nm等，建議2 ~ 4周1次，治療6~10次。臨床實(shí)踐表明，大光斑低能量或點(diǎn)陣模式的調(diào)Q1064nmYAG激光效果相對(duì)較好，不過(guò)連續(xù)治療次數(shù)不宜超過(guò)15次> IPL：對(duì)于某些黃褐斑有一定的效果，一般每3 ~4周治療1次，治療不超過(guò)5次小結(jié)＞因黃褐斑的確切發(fā)病機(jī)理不清，目前的治療不能保證所有患者取得滿意療效。＞共識(shí)中引用的國(guó)內(nèi)外治療方案，大多數(shù)缺乏大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，僅為色素病學(xué)組專家們的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。＞中醫(yī)中藥治療黃褐斑有效，但需要加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累。

水痘是一種常見(jiàn)的病毒性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚紅疹和水皰，常伴發(fā)熱，好發(fā)于兒童，但成人發(fā)生水痘則更重，嚴(yán)重時(shí)危及生命，特別是孕婦還可影響胎兒。下面就為大家普及一下相關(guān)知識(shí)，注意預(yù)防，及時(shí)治療。一、孕婦出水痘是否影響胎兒？妊娠20周以內(nèi)孕婦發(fā)生水痘，胎兒受影響的概率在2%左右，盡管發(fā)生率不高，若一旦出現(xiàn)，影響嚴(yán)重。二、孕婦出水痘對(duì)胎兒有哪些影響？妊娠不同時(shí)期影響不同1、妊娠1～4個(gè)月：可引起胎兒畸形，發(fā)育異常。2、妊娠4～5個(gè)月：可引起胎兒肌肉、神經(jīng)、眼、腦、肺、皮膚的嚴(yán)重?fù)p害。3、產(chǎn)生前16天至產(chǎn)后2天：新生兒有25%在產(chǎn)后5～10天發(fā)生嚴(yán)重水痘，如不治療，死亡率高達(dá)30%。三、水痘對(duì)孕婦本人的危害有多大？孕婦出現(xiàn)水痘將比兒童和普通成人更重，更容易出現(xiàn)水痘性肺炎、肝炎、心肌炎、腎炎和血小板減少性紫癜等，嚴(yán)重時(shí)危及生命。四、孕婦感染水痘病毒后多久發(fā)??？水痘的傳染性極強(qiáng)，可通過(guò)呼吸道飛沫或直接接觸被感染，被傳染后10～20天發(fā)病。五、如何預(yù)防水痘？孕婦千萬(wàn)遠(yuǎn)離水痘患者，防止被水痘病毒所感染。避免去人多的公共場(chǎng)合。如果沒(méi)有得過(guò)水痘，必要時(shí)懷孕前可注射水痘疫苗，分兩次注射，間隔3個(gè)月。六、孕婦得了水痘該怎么辦？早期抗病毒治療是關(guān)鍵，最好在發(fā)疹的3天內(nèi)開(kāi)始治療，越早真好?？捎冒⑽袈屙f，一般連用5～10天?？蓽p輕臨床癥狀、縮短病程、防止播散。一般在2周左右痊愈。