神經(jīng)外科

在這2月的最后一天，我又得知經(jīng)我治療的三位患者幾乎痊愈了。第1位患者是我曾經(jīng)專門撰文寫過的“為血腫消得人憔悴”的小J。小J的治療可真是一波三折。他僅41歲，明確外傷史。但家人和本人都恐懼手術(shù)，堅決不肯手術(shù)。他在他那意志堅定的夫人陪同下，從貴州千里輾轉(zhuǎn)重慶然后到天津，2021年10月6日深夜到天津后復(fù)查頭MRI發(fā)現(xiàn)比他在當(dāng)?shù)貦z查的血腫已經(jīng)有所增大，患者已經(jīng)不能獨立行走超過幾十步左右。經(jīng)我采用他汀加激素治療，結(jié)果僅僅8天，可見血腫減少，癥狀緩解。復(fù)查核磁時才發(fā)現(xiàn)小J的血腫已經(jīng)從頭顱流淌到腰骶，一度讓我誤判他可能有腰骶椎間盤突出。他出院后還不敢離開天津，按照我囑咐的方法每天在天津城區(qū)做小幅活動，于2021年10月24日復(fù)查血腫進一步減少后方才飛回貴州。臨走時對我千恩萬謝。我時時關(guān)注這個特殊患者，期待他一個月后給我?guī)砗孟?。結(jié)果在2021年11月22日再次復(fù)查時，見到了讓我和患者都十分沮喪的結(jié)果：血腫不僅沒有縮小，似乎又回到了他剛到天津求診的水平。不得已我再次談及手術(shù)，希望他接受手術(shù)。但這家人篤信我可以不以手術(shù)療法治愈他。再次在我安排下接受了第二次時限為2周的他汀加激素療法，結(jié)果見到血腫再度縮小。春節(jié)前再度復(fù)查，則發(fā)現(xiàn)再次縮小。今天小J夫人發(fā)來他最近的檢查結(jié)果，終于讓我大舒一口氣，他的血腫已經(jīng)幾乎治愈了（圖1），我讓他半個月后徹底停用藥物。我隔著時空，都能感覺到這寡言少語的貴州一家人的安樂，而我的安樂并不比他們少。因為小J讓我知道，看似失敗的治療，再調(diào)整也是可以扭轉(zhuǎn)敗局的。今天收到的第2位患者來自山西省，是一位政府官員。他是在2021年12月23日被發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫，頭痛。在遠程接受我的指導(dǎo)，僅應(yīng)用與小J類似的治療2周，血腫即明顯縮小，癥狀減輕。1個月后復(fù)查，已經(jīng)沒有癥狀，血腫進一步減少。2個月復(fù)查，血腫幾乎消失（圖2），我讓他即日起停止用藥。今天看到的第3位幾乎痊愈者是Y先生。他是天津市一名資深退休法官，因為有冠脈支架，長期口服阿司匹林和氯吡格雷，一個輕微的腦外傷即導(dǎo)致了右側(cè)巨大的硬膜下血腫。不僅血腫大，還有分隔，老人家頭痛頭昏，但因為長期口服抗板藥暫時不能手術(shù)，他就要求主管醫(yī)生請我這個在網(wǎng)絡(luò)上有點知名度的醫(yī)生幫助指導(dǎo)治療。我為他實施了他汀加激素治療，2周左右見到療效。醫(yī)患都非常欣喜。但是，他在出院后復(fù)查則血腫吸收緩慢。我又擔(dān)心他的心臟，給他小心恢復(fù)了氯吡格雷，并每隔幾周就檢測他的血小板功能，結(jié)果老先生變得非常憂郁。每次來門診都訴說他的擔(dān)心，擔(dān)心自己好不了。我就一邊調(diào)整他的凝血功能，一邊鼓勵堅持治療。結(jié)果昨天他拿來最新的檢查結(jié)果，血腫已經(jīng)幾乎消失（圖3）。當(dāng)我把這個消息告訴老人家，他臉上的陰郁一掃而光，連走路也都輕快了起來。對于未來，他又充滿了希望……實際上，我治療長期口服抗凝藥抗板藥的硬膜下血腫患者已經(jīng)不止10例，積累了一些很好的經(jīng)驗，除1例患者因為用藥量控制不好，導(dǎo)致血腫突然增大外，其余患者都在治療中成功恢復(fù)了抗板或者抗凝藥，而且全部獲得血腫的完全吸收。我覺得如果有醫(yī)生向我請教，我應(yīng)不吝將我的經(jīng)驗跟大家分享?！度龂萘x》曾記載華佗為曹操治“頭風(fēng)”病，想“用利斧砍開腦袋，取出風(fēng)涎，方可除根”，結(jié)果華佗未能實施治療就被曹操殺死了。雖然曹操殺華佗的事可能并不實有，且華佗是否存在也存疑。但我私下認為，所謂“頭風(fēng)”，完全可能是“慢性硬膜下血腫”。因為曹操神勇，雖有護衛(wèi)遮擋，卻因經(jīng)常親自上陣搏殺之故，磕磕碰碰在所難免。演義中他還被第一高手呂布用方天畫戟敲過腦袋……外傷引起硬膜下血腫可能最早來自三國醫(yī)生的認識？只不過那時的草藥并不能治此“風(fēng)涎”，只有劈顱才可除之，因此導(dǎo)致悲劇。時間過去了1800多年，我們現(xiàn)在幸福地擁有各種化藥，讓我們完全有機會可以不必再用“劈顱”法治療“頭風(fēng)”，也因此，我們毫無爭議地比華佗們幸福。

壬寅年正月即將過去，看似人人得以修生養(yǎng)息的最大的春節(jié)，作為醫(yī)生，一天也沒有正兒八經(jīng)休息過。一方面是不斷寫基金，希望能為探索新療法獲得基金支持，以更好地救治更多患者；一方面是患者求診不斷，需要我及時去為他們解除困難。但讓我欣喜的是，經(jīng)我用藥物治療的慢性硬膜下血腫患者悉數(shù)獲得了緩解，我于節(jié)后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)特批去外地會診的一位年輕的重度昏迷患者今天也傳來病情好轉(zhuǎn)、肢體刺激可以活動的信息；那位好友托付丘腦出血深昏迷的老者，曾經(jīng)被認為無希望，經(jīng)過我團隊的努力，正式進入了康復(fù)促醒期……付出的是艱辛，收獲的是眾生的安寧，這是一個有意義的正月。我依舊選擇一個周末，將我藥物治療的硬膜下血腫患者的故事，用最簡筆觸，交待給微友們：?1.醫(yī)生發(fā)起的規(guī)范臨床研究是值得信賴的。正月初十恢復(fù)門診，一位在院外苦等了我面診許久的患者在兒子陪伴下求醫(yī)。他的血腫不大，癥狀也還輕微，我勸他加入我和建寧教授主持的臨床研究。但他和兒子商量半天，狐疑不肯加入。不入組我也一樣治療。但他最后1次CT檢查是6天前做的，我擔(dān)心血腫有變化，勸他接受藥物治療前再做CT復(fù)查。他猶豫檢查太頻，在我堅持下才去預(yù)約檢查。下班后我例行查看結(jié)果，發(fā)現(xiàn)血腫竟然比一周前多了一倍，中線移位已具手術(shù)指征，有危險。我立即讓助手呼喚患者緊急查核酸入院，經(jīng)1周治療，他的血腫明顯縮?。▓D1）。這提示，硬膜下血腫不像某些專家主張的，認為不必治療即可以自愈，恰恰相反，不治療會讓多數(shù)患者陷入危險。?與這位患者猶豫要不要加入臨床研究不同，唐山W女士，在兒子陪同下于年前找我診療。我見老人家步履矯健，身體尚好，就勸她加入臨床研究，囑咐她按時吃藥，我們這里醫(yī)生貼心隨訪……老人和兒子爽快加入。結(jié)果老人的血腫恢復(fù)神奇，僅4周，幾乎已經(jīng)治愈（圖2），免去手術(shù)，還節(jié)省了一筆費用。天津S先生，大年初一通過互聯(lián)網(wǎng)號緊急找我治療。我從電話里了解他的臨床癥狀，從互聯(lián)網(wǎng)上查看了他的神經(jīng)影像，判斷他適合入組，簡單交待后問他和家屬是否愿意加入我們的臨床醫(yī)學(xué)研究，人家爽快答應(yīng)，第一次隨訪，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)他獲得了良好的治療結(jié)果（圖3）。?按照1:1對照組與試驗組的臨床研究設(shè)計，可肯定這先后入組的2例患者1例使用了他汀，1例使用了他汀加激素，結(jié)局卻證明兩種療法都靠譜。我們獲得預(yù)期臨床研究結(jié)果的可能性很大。2.我們的治療正在改變硬膜下血腫患者治療模式。Z女士，87歲，有輕微頭碰傷史，初一夜突然不能行走，但還清醒，能言語。因高齡，原有腦梗死，家人拒絕首選手術(shù)。考慮患者血腫巨大，我當(dāng)夜緊急收她住院，實施他汀加激素治療僅3天，老人肌力改善。1周后血腫明顯減少，可下地活動，正在直奔治愈的道路(圖4)；W先生，59歲。通過熟人慕名求診。他血腫巨大，反應(yīng)變慢。我年前收他住院，以他汀加激素治療1周，見血腫變小，沒有耽誤他回家過年。節(jié)后再查CT，見血腫幾乎僅剩余1/3(圖5）。S先生，68歲。節(jié)前求醫(yī)，但在外院已單用阿托伐他汀鈣治療1周余，血腫略見減少癥狀卻依舊。面診后，我為他調(diào)整了治療方案，1個月后，他女兒從互聯(lián)網(wǎng)發(fā)來CT照片，確定血腫僅剩原來1/4（圖6）；J先生，31歲。因血腫接受神經(jīng)外科手術(shù)。初七確診術(shù)后復(fù)發(fā)，頭部劇痛，堅拒再次手術(shù)并轉(zhuǎn)院到當(dāng)?shù)亓硪患抑t(yī)院。他的主治醫(yī)生是我好友，遠程求助于我。我為他調(diào)整治療方案5天后，復(fù)查CT即見到血腫減少、頭痛緩解，正在快速康復(fù)中（圖7）；年幼的小W令我牽掛。他才9歲，因輕微外傷導(dǎo)致硬膜下血腫，在河北某市接受手術(shù)后復(fù)發(fā)。孩子有巨大蛛網(wǎng)膜囊腫，又有血腫，術(shù)后十分恐懼就醫(yī)，甚至在診室內(nèi)不敢靠近醫(yī)生。我安慰他可以先不做手術(shù)，消除了他的恐懼。但他的血腫非常像囊腫，我并沒有把握治好他。家屬愿意嘗試藥物療法。治療僅12天，復(fù)查見血腫減少（圖8）。醫(yī)患信心頓增。?慢性硬膜下血腫手術(shù)治療是常規(guī)，可手術(shù)有痛楚和風(fēng)險，那種疼痛只有親歷者心里清楚……除了劇痛，還因受倫理宗教風(fēng)俗影響，許多超高齡患者本人和家屬都抗拒手術(shù)。如果沒有這種新療法，許多患者可能結(jié)局悲慘，而我們的療法正好為這些患者提供了新選擇。該病的治療模式正在被我們改變。?今日烏國炮火連天。圍觀者有叫好、有痛罵、有各種分析慨嘆……其熱度遠超過冬奧和春節(jié)。本人曾摸過槍，曾豪情萬丈要以身衛(wèi)國……幾十年過去，為了生活埋首行醫(yī)，壓力之下，漸漸只想憑一技之長，上報父母之恩，中修俗人凡志，下承養(yǎng)家之責(zé)，冷卻了一腔熱血。重癥醫(yī)生職業(yè)使然，經(jīng)日面對生死，目睹生離死別。面對無情烈焰炮火，不敢有圍觀熱鬧之想，只對無辜死難者、無來由失去家園者滿懷悲憫，感嘆世事多變、時事艱難下我們還能置身于危險之外在此做有病呻吟的感慨……感恩幫我們守住平安、守住平靜的所有戰(zhàn)士和智慧領(lǐng)導(dǎo)。借用《少林寺》覺遠決定舍棄凡塵加入佛門時那句佛家心問，我問自己“潛心為醫(yī)，汝今能持否？”。當(dāng)是“能持”。