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疾病： 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速
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陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速科普知識(shí) 查看全部

一例永存左上腔靜脈合并陣發(fā)性室上速的導(dǎo)管射頻消融一、病例介紹1、患者27歲，男性，“陣發(fā)性心悸15年，射頻消融失敗史10年”，擬再一次行射頻消融術(shù)，入住復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科。2、患者于10年前，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“陣發(fā)性室上速（室上速）”，行心臟電生理檢查+射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。據(jù)說(shuō)，當(dāng)時(shí)手術(shù)進(jìn)行了大約1個(gè)小時(shí)后，主刀醫(yī)生和患者以及患者的父母談話溝通，具體情況不是很清楚，當(dāng)時(shí)的出院小結(jié)和手術(shù)記錄也均未保存，難以還原當(dāng)時(shí)的情形。不過(guò)，大致的意思是，當(dāng)時(shí)主刀醫(yī)生說(shuō)，患者心臟存在什么特別的情況，醫(yī)生沒(méi)有把握完成射頻消融術(shù)，建議放棄。此后，患者仍間斷反復(fù)發(fā)作心悸、心動(dòng)過(guò)速，且變頻繁，故此次來(lái)中山醫(yī)院心內(nèi)科就診，擬行第二次射頻消融術(shù)3、患者本次入院后，中山醫(yī)院的心臟彩超提示：存在“永存左上腔靜脈”。二、術(shù)前預(yù)判、分析1、關(guān)于永存左上腔靜脈及其合并的心律失常：永存左上腔靜脈（PLSVC）是一種先天性心臟血管異常，可引起冠狀竇（CS）擴(kuò)張，可合并出現(xiàn)室上速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等各種快速心律失常，且其導(dǎo)管消融過(guò)程要難于常規(guī)病例。本人在2021年曾總結(jié)發(fā)表一篇“合并永存左上腔靜脈的室上性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)管消融結(jié)果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔靜脈（PLSVC），其中絕大多數(shù)為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例為左側(cè)旁道（其中2例為雙旁道），1例為右側(cè)游離壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）經(jīng)術(shù)前常規(guī)心臟彩超（心超）可被檢出，但也有5例（約三分之一）術(shù)前心超未能檢出，至術(shù)中操作過(guò)程中才被發(fā)現(xiàn)。這也提示，電生理術(shù)中，有可能會(huì)被這種術(shù)前未能檢出的異常結(jié)構(gòu)而帶來(lái)操作上的難題。2、術(shù)前根據(jù)心動(dòng)過(guò)速的心電圖，有時(shí)可對(duì)心動(dòng)過(guò)速的類型，進(jìn)行初步預(yù)先判斷。但遺憾的是，該患者未在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，及時(shí)去進(jìn)行心電圖記錄，也未保留好當(dāng)年的心電圖資料，故難以根據(jù)術(shù)前心電圖進(jìn)行初步判斷。順便在此提醒心動(dòng)過(guò)速患者，務(wù)必保存至少一份清晰的心電圖證據(jù)。3、不過(guò)，本例患者術(shù)前心超已經(jīng)提示存在永存左上腔靜脈，根據(jù)之前總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，推測(cè)其心動(dòng)過(guò)速的類型，有較大概率是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）。因冠狀竇竇口較大，預(yù)判其消融的難點(diǎn)，可能是慢徑區(qū)相對(duì)毗鄰靠近快徑區(qū)、以及消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性欠佳，為操作帶來(lái)難度。4、關(guān)于永存左上腔靜脈合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）的射頻消融，除了上述提到的2021年的文章外，我還于2021年6月，寫過(guò)一篇微信公眾號(hào)：“跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融”，具體可見(jiàn)：跟我學(xué)射頻：一例合并永存左上腔靜脈的室上速導(dǎo)管消融(qq.com)兩年后，2023年的時(shí)候，一位微信好友，突然在凌晨發(fā)信息給我，原來(lái)他們的團(tuán)隊(duì)在射頻消融手術(shù)過(guò)程中，遇到了類似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他們急中生智，在網(wǎng)上搜索，碰巧看到了我的微信公眾號(hào)文章，于是現(xiàn)場(chǎng)向我詢問(wèn)建議。后來(lái)他們這個(gè)病例獲得了成功（圖1）。其實(shí)，我寫的這篇公眾號(hào)的瀏覽量是很少的。但沒(méi)想到的是，在它發(fā)布2年后，卻派上了一點(diǎn)用場(chǎng)。這說(shuō)明，任何看似微不足道的知識(shí)傳播，可能都有其潛在價(jià)值。三、本例電生理檢查和射頻消融過(guò)程1、本病例，在術(shù)中進(jìn)行了冠狀竇造影，提示冠狀竇口極其粗大畸形（圖2），與術(shù)前的心超結(jié)果一致，符合永存左上腔靜脈的表現(xiàn)。2、通過(guò)電生理檢查，發(fā)現(xiàn)他的“室上速”并非是最常見(jiàn)的“房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）”，而是右側(cè)前間隔希氏束（His）旁旁道。這是一種難度系數(shù)相對(duì)更大、更難的類型，患者多數(shù)為18歲-35歲之間的青年人（正如本例），其難點(diǎn)就在于病灶的位置與心臟正常電流傳導(dǎo)路徑的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有導(dǎo)致引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩而被迫安裝永久性心臟起搏器的風(fēng)險(xiǎn)和后果，而此類患者又恰恰以年輕人居多，因此，要成功完成此類病例，醫(yī)生和患者要承擔(dān)的心理壓力特別大，對(duì)醫(yī)生技術(shù)上的要求也高得多。很多室上速患者失敗或復(fù)發(fā)的原因之一即在于此?，F(xiàn)在回想起來(lái)，患者當(dāng)初在其他醫(yī)院進(jìn)行第一次消融手術(shù)時(shí)，之所以失敗，不但是因?yàn)榇嬖谟来孀笊锨混o脈的畸形，更可能就是因?yàn)檫@個(gè)His旁旁道的原因，使得當(dāng)時(shí)的主刀醫(yī)生被迫選擇了放棄。3、在此之前，我雖多次遇到合并永存左上腔靜脈的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是這兩種情況合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次術(shù)中，聯(lián)合三維建模（圖3）、經(jīng)驗(yàn)、勇氣等多種因素，順利完成了該病例的導(dǎo)管射頻消融。
室上速的導(dǎo)管射頻消融，也有難纏病例-本周感想經(jīng)導(dǎo)管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，是治療各種快速心律失常的有力武器，其中，對(duì)陣發(fā)性室上速的根治效果最佳，歷史悠久、技術(shù)成熟，成功率極高。大多數(shù)情況下，醫(yī)生在向“室上速”的患者，推薦射頻消融微創(chuàng)手術(shù)時(shí)，通常都會(huì)說(shuō)：一次的“成功率98%-99%”。的確，說(shuō)起來(lái)成功率是很高。但實(shí)際上，如此之高的成功率，并不宜廣而概之到任何一個(gè)病例。它只是在當(dāng)前技術(shù)手段下，業(yè)界的“天花板成績(jī)”。打個(gè)比方，就像是男子百米比賽，眾所周知，9.6-10.0秒是世界級(jí)的極優(yōu)異成績(jī)，但并非所有的百米運(yùn)動(dòng)員都可達(dá)到這個(gè)能力高度。限于運(yùn)動(dòng)天賦、訓(xùn)練手段、刻苦程度、臨場(chǎng)發(fā)揮等因素，有些運(yùn)動(dòng)員充其一生，也無(wú)法企及這一成績(jī)。導(dǎo)管射頻消融治療“室上速”的成功率，也是類似的道理。這些年來(lái)，我接手過(guò)很多有室上速射頻消融復(fù)發(fā)或失敗的病例，來(lái)找我進(jìn)行二次甚至三次消融術(shù)。問(wèn)起第一次消融的情形，患者經(jīng)常會(huì)說(shuō)：當(dāng)時(shí)醫(yī)生講，室上速，很簡(jiǎn)單，很快就能做好，沒(méi)想到真的到了手術(shù)臺(tái)上，做了好幾個(gè)小時(shí)，最后說(shuō)太難了，沒(méi)成功。室上速就是這樣一類疾病，它是“絕大多數(shù)病例的確很簡(jiǎn)單、但少數(shù)就是極其困難”的這種情形。對(duì)于某些預(yù)激綜合征、某些有反復(fù)射頻消融失敗病史的患者，有可能通過(guò)術(shù)前的資料，大致推測(cè)出難度可能比較大。但對(duì)于絕大多數(shù)的病例而言，特別是對(duì)于那些初次做射頻消融的病例而言，在真正到了臺(tái)上做射頻消融前，多數(shù)情況下是很難判斷它的難易程度的。在這種情況下，醫(yī)生的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，就決定了他的“兼容性”是高還是低。恰如，越是在路況不好的時(shí)候，越能體現(xiàn)出好司機(jī)的技術(shù)和價(jià)值。在簡(jiǎn)單病例時(shí)，醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，顯示得并不明顯，但在遇到復(fù)雜病例的時(shí)候，“兼容性”強(qiáng)的醫(yī)生，就能拿下手術(shù)，而兼容性弱的，則可能結(jié)果相反。因此，一些有難度的病例，初次手術(shù)時(shí)遇到哪位醫(yī)生主刀，也許就決定了他（她）這次手術(shù)的效果。在室上速這個(gè)病例群體中，有一種類，叫“希氏束（His）旁旁路”，大約占比1%-2%。此種類型室上速，是有相當(dāng)?shù)碾y度，也是導(dǎo)致一些病例失敗或復(fù)發(fā)的原因。通俗講，難點(diǎn)就是旁路非常地靠近“正常傳導(dǎo)通路”，因?yàn)橄谂月范袚p傷正常通路的風(fēng)險(xiǎn)，但消融又要求盡可能不損傷正常通路，一旦損傷，有可能面臨終生安裝永久起搏器的后果，更麻煩的是，此類患者年紀(jì)一般都比較年輕，通常在20-30歲左右，因此，這個(gè)任務(wù)是讓醫(yī)生倍感壓力的。就像是狙擊手，要擊中挾持人質(zhì)的壞人，但又不能誤傷人質(zhì)，要想成功完成任務(wù)，狙擊手必需修煉心理素質(zhì)和狙擊技術(shù)。我此前主刀的超過(guò)50例His旁旁路，曾有過(guò)射頻消融失敗史或復(fù)發(fā)史的，竟然占到一半左右，因?yàn)楹芏嗷颊呤窃谄渌t(yī)院失敗后，慕名而來(lái)找我，所以這個(gè)占比是顯得比較高的?；仡檮倓傔^(guò)去的一周，我完成了10余例的室上速射頻消融，巧合的是，有3例就是這種His旁旁路，是單周時(shí)間內(nèi)His旁旁路例數(shù)最多。3例中在其他醫(yī)院失敗或復(fù)發(fā)的，有2例。第一例是2020年外院消融后，很快復(fù)發(fā)。根據(jù)當(dāng)時(shí)外院的手術(shù)記錄，提示是His旁旁路。其實(shí)，His旁旁路射頻消融，也不是全那么難，但此次第二次做射頻融時(shí)，我感覺(jué)這例的確有難度，在His旁旁路這個(gè)亞群中，算是極富有難度的。好在手術(shù)最后拿下了。第二例，是個(gè)11歲的小朋友，和前一例是隔了一個(gè)手術(shù)日。術(shù)前只知道他是室上速，經(jīng)常發(fā)作。術(shù)中做了電生理檢查，初步判斷是His旁旁路，上了消融導(dǎo)管，進(jìn)一步細(xì)致標(biāo)測(cè)，更加證實(shí)就是。因?yàn)樗切∨笥眩o我的心理壓力最大。好在雖然是局部麻醉，小朋友神志清醒，但他總體hold住了緊張，加之我和我的團(tuán)隊(duì)醫(yī)生，和他東拉西扯，說(shuō)說(shuō)話，分散緊張心理，他還算很配合，不哭不鬧的。我硬著頭皮也就拿下了。第三例，是緊接著前面的11歲小朋友上手術(shù)臺(tái)的，年紀(jì)也不大，17歲女孩。一天連續(xù)遇到兩個(gè)His旁旁路，對(duì)于我也是首次經(jīng)歷。這例之前在2023年，也有一次射頻消融史。之前的手術(shù)記錄寫著“房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速”，沒(méi)有提及His旁旁路，上次消融后，10天就復(fù)發(fā)了。這次一上手術(shù)臺(tái)，電生理一誘發(fā)，我看了一眼多導(dǎo)電生理儀的屏幕呈現(xiàn)出的心動(dòng)過(guò)速，就說(shuō)，怎么又來(lái)了一個(gè)His旁旁路。這種感覺(jué)太熟悉了！隨后，上消融導(dǎo)管細(xì)標(biāo)測(cè)，果然是。這一例的消融，在3例中，難度相對(duì)最小。最后驗(yàn)證，不存在房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。這個(gè)His旁旁路，第一次被外院當(dāng)成了房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，進(jìn)行了消融，也許就是她復(fù)發(fā)的原因。其實(shí)，這也是“室上速”這類疾病的特點(diǎn)，它不會(huì)主動(dòng)告訴醫(yī)生，病灶在哪里。它很狡猾，它等醫(yī)生去動(dòng)腦子，去判斷，去尋找，去定位，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，如果醫(yī)生的大腦CPU不夠用，就會(huì)繞不過(guò)彎來(lái)，輸出不精準(zhǔn)的甚至是錯(cuò)誤的判斷結(jié)果。?這例17歲的女孩，2023年第一次在外院射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)，在各種因素作用下，陷入了焦慮，甚至休學(xué)一年。這次是在媽媽的“危逼利誘”下，加之平時(shí)女孩仍有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，終于才下定決心，利用2024年的暑假，來(lái)上海找我再做第二次。?其實(shí)，早在2023年10月，孩子?jì)寢尵驮谀尘W(wǎng)絡(luò)平臺(tái)給我留言：您好！程醫(yī)生，我有個(gè)室上速群里有好多病友推薦找您！我閨女15歲初三，今年五月份做的手術(shù)，但術(shù)后十天室上速就復(fù)發(fā)了，最近特別頻繁，孩子害怕?lián)模鸵鹆私箲]抑郁了，沒(méi)法去上學(xué)了，一去學(xué)校就復(fù)發(fā)，現(xiàn)在已經(jīng)不去學(xué)校上學(xué)了，我特別焦慮，孩子初三啊，想找您再做一次，就是比較急點(diǎn)，能麻煩程醫(yī)生百忙中看到信息盡快回復(fù)聯(lián)系一下好嗎？?2024年7月，媽媽終于帶孩子來(lái)上海了，來(lái)之前在平臺(tái)給我留言：程主任，抱歉剛看到信息，孩子不是生理期，就想今天入院，不然我們來(lái)回太遠(yuǎn)了，這會(huì)我們還在診室外面等著，程主任辛苦您了！非常感謝您！孩子大概二三年級(jí)開(kāi)始，孩子說(shuō)當(dāng)時(shí)跳大繩突然感覺(jué)心跳突突快兩三秒，以為是累的，后來(lái)又有幾次但時(shí)間短，一直都沒(méi)檢查出來(lái)，六年級(jí)就時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，但去到醫(yī)院就好了，到七年級(jí)時(shí)有一次一個(gè)多小時(shí)才檢查出來(lái)室上速，比較頻繁就到八年級(jí)時(shí)去XXXX醫(yī)院去做手術(shù)了，醫(yī)生說(shuō)我們的很簡(jiǎn)單，就晚上最后很晚了給我們手術(shù)了，可是回來(lái)第十天就復(fù)發(fā)了，比之前更加的頻繁，孩子心理壓力很大，同學(xué)們就背后議論孩子，欺負(fù)孩子孤立孩子，最后孩子就抑郁焦慮了，沒(méi)辦法就休學(xué)了，真的很心疼孩子，可是只能慢慢修養(yǎng)調(diào)理心理和身體，現(xiàn)在好多了，沒(méi)之前那么頻繁了，發(fā)作時(shí)間也短一點(diǎn)了，半小時(shí)之內(nèi)，但是快開(kāi)學(xué)了，孩子因?yàn)橛惺疑纤龠€是很焦慮，真希望孩子室上速?gòu)氐缀?，我們室上速群里很多朋友都找您做過(guò)手術(shù)推薦我來(lái)，我也是只相信您！我們也屬于二次手術(shù)了，所以孩子有點(diǎn)害怕?lián)?，不過(guò)孩子也是很相信您的，這次要辛苦程主任了！麻煩您了。?說(shuō)實(shí)話，看了這段留言，我很感動(dòng)，也有說(shuō)不出的難過(guò)和遺憾。一次效果不太理想的手術(shù)，可以給一個(gè)患者、一個(gè)家庭，帶來(lái)那么大的壓力和苦惱。我也無(wú)法想象，這位媽媽，面對(duì)叛逆期的女兒，曾做了多少思想工作，費(fèi)了多少口舌?？蓱z天下父母心！最后一段，算是與射頻消融同道們共勉：診斷室上速以后，患者從排斥心理，到接納，到猶豫做射頻消融微創(chuàng)手術(shù)，到下定決心做，期間是要有多少糾結(jié)。這就需要射頻消融醫(yī)生，必需要刻苦修煉，錘打技術(shù)，盡一切可能提高“射擊”技術(shù)，用狙擊手的高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)素質(zhì)要求自己，盡一切可能做到精準(zhǔn)消融，射出必中。
什么是室上性心動(dòng)過(guò)速（一）定義室上性心動(dòng)過(guò)速（supraventriculartachycardia）簡(jiǎn)稱室上速，廣義上是指一組起源于房室交界及其以上傳導(dǎo)系統(tǒng)的心動(dòng)過(guò)速，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）、心房撲動(dòng)（atrialflutter）等。狹義上特指PSVT，是一組以突發(fā)突止為特征，發(fā)作時(shí)規(guī)則而快速的心律失常，大多數(shù)心電圖表現(xiàn)為QRS波形態(tài)正常、RR間期絕對(duì)規(guī)則的心動(dòng)過(guò)速，其發(fā)生機(jī)制為折返。（二）分類根據(jù)PSVT發(fā)生的電生理機(jī)制，可將其分為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）及房室折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）兩大類型，前者包括典型性AVNRT（即慢-快型）和不典型性AVNRT（包括慢-慢型、快-慢型及其他類型），而后者包括順向型AVRT及逆向型AVRT。（三）流行病學(xué)PSVT的發(fā)病率約每年0.36‰，可見(jiàn)于多年齡段，多發(fā)于女性和老年人。其中AVNRT是最常見(jiàn)的PSVT，占PSVT近2/3，女性患病多于男性。AVRT男性多于女性，常無(wú)器質(zhì)性心臟病。二、病因與發(fā)病機(jī)制PSVT患者常無(wú)器質(zhì)性心臟病，AVNRT病因?yàn)榉渴医Y(jié)雙徑路形式的折返，AVRT發(fā)生機(jī)制為顯性或隱匿性房室旁路與房室結(jié)間的折返，產(chǎn)生折返的必要條件為：1．心臟不同部位的傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不一致，通常一條通路的傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短，而另一條通路的傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長(zhǎng)，二者形成一個(gè)心電活動(dòng)折返的閉合環(huán)（如房室交界區(qū)的快徑和慢徑或房室結(jié)和房室旁路）。2．其中不應(yīng)期較長(zhǎng)的一條通路發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯（常為房性早搏沿房室結(jié)下傳時(shí)遇到其生理不應(yīng)期）。3．沖動(dòng)沿另一通路緩慢下傳，使原先發(fā)生阻滯的通路有足夠時(shí)間脫離其不應(yīng)期，恢復(fù)興奮性，使沖動(dòng)可逆行通過(guò)。4．原先阻滯的通路再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。沖動(dòng)在折返環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，從而產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常。AVNRT分為典型AVNRT和不典型AVNRT，涉及兩個(gè)功能上分離的徑路，通常是指快徑和慢徑。通?？鞆轿挥贙och's三角頂部附近，慢徑位于致密房室結(jié)組織后下部。典型AVNRT中慢徑為折返環(huán)從心房向心室傳導(dǎo)的前傳支，快徑為從心室向心房傳導(dǎo)的逆?zhèn)髦?，也稱為慢-快型AVNRT。不典型AVNRT中快徑為折返環(huán)的前傳支，慢徑為逆?zhèn)髦?，也稱為快-慢型AVNRT；或是慢徑作為前傳支，另一條慢徑作為逆?zhèn)髦?，也稱為慢-慢型AVNRT。AVRT電傳導(dǎo)徑路需要旁路、心房、房室結(jié)和心室。分為正向型AVRT和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路為心室到心房的逆?zhèn)髦?，房室結(jié)作為從心房向心室前向傳導(dǎo)途徑。QRS波群通常是窄的，或可能由于之前存在束支阻滯或差異性傳導(dǎo)而導(dǎo)致QRS波群增寬。逆向型AVRT的折返激動(dòng)以旁路作為心房到心室的前傳支，房室結(jié)作為逆向傳導(dǎo)。偶爾另一條旁路替代房室結(jié)作為逆?zhèn)髦В琎RS波群增寬。三、診斷與病情評(píng)估（一）PSVTPSVT發(fā)作常無(wú)明顯誘因。絕大多數(shù)患者有心悸癥狀，其他表現(xiàn)包括胸悶、頭暈、煩躁不安、心絞痛、黑矇、暈厥等，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況很少見(jiàn)。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作呈突發(fā)突止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，可反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重程度取決于心率快慢、心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率及有無(wú)同時(shí)存在的心肺等器官的疾病和其嚴(yán)重程度。心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則，AVNRT發(fā)作過(guò)程中由于房室?guī)缀跬绞湛s，可見(jiàn)頸靜脈異常搏動(dòng)。1．心率150~250次/min，節(jié)律規(guī)則。2．QRS波形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支阻滯時(shí)，QRS波形態(tài)異常。3．部分患者可見(jiàn)逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)偽s波，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)偽r′波）或ST段、T波上升支，QRS波與P′波關(guān)系固定。4．起始突然，常由一個(gè)房性早搏觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，繼而發(fā)作室上速。根據(jù)患者癥狀、心電圖特點(diǎn)可明確診斷。部分患者接診時(shí)心動(dòng)過(guò)速已終止，常規(guī)心電圖檢查正常，需24h動(dòng)態(tài)心電圖或事件記錄儀記錄發(fā)作時(shí)的心電圖。對(duì)于高度懷疑PSVT患者可行食管電生理檢查及心內(nèi)電生理檢查明確診斷。（二）預(yù)激綜合征預(yù)激現(xiàn)象是指心電圖形態(tài)反映有連接心房和心室的顯性旁路存在。旁路與房室結(jié)競(jìng)爭(zhēng)前向傳導(dǎo)，預(yù)先激動(dòng)心室產(chǎn)生激動(dòng)，并從旁路的心室插入點(diǎn)傳播。根據(jù)正常房室結(jié)-希浦系統(tǒng)和顯性旁路對(duì)心室激動(dòng)的貢獻(xiàn)不同融合，產(chǎn)生不同程度的預(yù)激，其特征為短PR間期，QRS波群起始部形成的粗鈍δ波。有些能夠前傳旁路形成的預(yù)激可能間歇出現(xiàn)，稱間歇性預(yù)激。預(yù)激綜合征，是指在竇性心律時(shí)存在心室預(yù)激的患者中記錄到室上速或癥狀符合室上速特征的綜合征。有關(guān)內(nèi)容參見(jiàn)《預(yù)激綜合征基層診療指南（2019年）》。（三）窄QRS波心動(dòng)過(guò)速窄QRS心動(dòng)過(guò)速是一組不同類型的快速室上性心律失常的總稱。PSVT多表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，需與常見(jiàn)的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，如心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)性交接區(qū)心動(dòng)過(guò)速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）相鑒別。注：AF心房顫動(dòng)；AT房性心動(dòng)過(guò)速；AFL心房撲動(dòng)；PJRT持續(xù)性交接區(qū)心動(dòng)過(guò)速；AVNRT房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速；AVRT房室折返性心動(dòng)過(guò)速（四）寬QRS波心動(dòng)過(guò)速寬QRS波心動(dòng)過(guò)速指QRS間期>120ms，可能是室性心動(dòng)過(guò)速或快速室上性心律失常伴差異性傳導(dǎo)或預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的快速心律失常，包括AVRT、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)。也可能是先前在竇性心律時(shí)就存在的束支阻滯的患者發(fā)生室上性快速心律失常。房室分離和室性融合波有助于室性心動(dòng)過(guò)速的診斷。四、轉(zhuǎn)診建議（一）有明確室上速發(fā)作病史，需確定是否需行射頻消融的患者。（二）合并其他器質(zhì)性心臟病或其他系統(tǒng)疾病的室上速患者。（三）不能或拒絕射頻消融的患者，藥物控制無(wú)效或有明顯不良反應(yīng)。（四）癥狀與心電圖不典型，需鑒別診斷的患者。（五）孕婦和兒童患者。五、治療（一）急診處理1．刺激迷走神經(jīng)：患者心功能、血壓正常的情況下可嘗試刺激迷走神經(jīng)的方法，Valsava動(dòng)作[深吸氣后屏氣、再用力作呼氣動(dòng)作，使胸內(nèi)壓增高30~40mmHg（1mmHg=0.133kPa），維持10~30s]、將面部浸沒(méi)于冰水內(nèi)做潛水動(dòng)作、刺激咽部誘導(dǎo)惡心。有經(jīng)驗(yàn)者可行頸動(dòng)脈竇按摩（患者取仰臥位，單側(cè)按摩5~10s，切忌雙側(cè)同時(shí)按摩）。刺激迷走神經(jīng)的方法在部分患者效果較好。2．藥物治療：根據(jù)我國(guó)藥源情況，建議首選維拉帕米或普羅帕酮。維拉帕米：首劑5mg靜脈注射，10min后可再次靜脈注射5mg。也可用地爾硫卓，0.25~0.35mg/kg。合并心功能不全或有預(yù)激旁路前傳的心動(dòng)過(guò)速者禁用鈣通道阻滯劑。普羅帕酮：70mg稀釋后靜脈注射（5min），10~20min后無(wú)效可重復(fù)1次。腺苷：是國(guó)際指南室上性心動(dòng)過(guò)速首選的復(fù)律藥物，6~12mg快速靜脈注射，起效迅速。常見(jiàn)不良反應(yīng)為竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、面部潮紅等，因腺苷代謝迅速（半衰期短于6s），不良反應(yīng)常為一過(guò)性。洋地黃：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2h后無(wú)效可再給0.2~0.4mg。本藥終止室上性心動(dòng)過(guò)速起效較慢，為伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。上述治療無(wú)效的患者可選用靜脈胺碘酮。3．食管心房調(diào)搏：藥物復(fù)律效果差且有條件者可行食管調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速，在食管調(diào)搏前可記錄食管心電圖，有助于室上性心動(dòng)過(guò)速機(jī)制的診斷。此外，對(duì)于藥物復(fù)律失敗，有藥物治療禁忌的患者可用食管調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。4．直流電復(fù)律：當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛、低血壓、急性心力衰竭表現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即同步電復(fù)律，藥物復(fù)律失敗者也可選同步電復(fù)律，能量單向波100~200J，雙向波50~100J。選擇治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作情況及對(duì)心動(dòng)過(guò)速的耐受程度選擇不同的治療策略（二）長(zhǎng)期治療1．導(dǎo)管射頻消融（catheterablation）：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并發(fā)癥少，應(yīng)優(yōu)先考慮心臟電生理檢查，如能明確為AVNRT或AVRT，首選射頻消融治療。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有穿刺相關(guān)并發(fā)癥（如假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、氣胸）、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟壓塞等。2．藥物治療：由于導(dǎo)管消融消融術(shù)成功率高，僅極少數(shù)患者需長(zhǎng)期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)?？诜樟_帕酮或維拉帕米可預(yù)防室上速的復(fù)發(fā)，β受體阻滯劑、地爾硫卓、胺碘酮、地高辛等藥物為可備選的二線用藥。如存在預(yù)激，避免使用β受體阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米和地高辛。