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甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性分類全網(wǎng)發(fā)布：2012-04-29 13:56:35 發(fā)表者：潘農(nóng)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率很高，但認(rèn)知狀態(tài)不一，作者參考相關(guān)論文后將其轉(zhuǎn)錄于此，供參考：甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging-Reporting And Data System，TI-RADS）TI-RADS 0類：臨床疑似病例超聲無(wú)異常所見(jiàn)，需要追加其它檢查。TI-RADS 1類：陰性。超聲檢查顯示腺體大小、回聲可正常，無(wú)結(jié)節(jié)、亦無(wú)囊腫或鈣化。TI-RADS 2類：檢查所見(jiàn)為良性，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為0％，均需要臨床隨訪。包括：橋本甲狀腺炎（Hashimoto tiroiditis），Graves’s病（亦稱格雷夫斯病、毒性彌漫性甲狀腺腫、Basedow?。?，囊性結(jié)節(jié)性（膠質(zhì)性）甲狀腺腫，周邊鈣化的結(jié)節(jié)，完全鈣化的結(jié)節(jié)，高回聲結(jié)節(jié)，含纖維結(jié)節(jié)性（膠質(zhì)性）甲狀腺腫。包括病例：?jiǎn)渭兡夷[聲像圖表現(xiàn)：無(wú)回聲、沉積物、邊緣光整、囊內(nèi)無(wú)贅生物、有或無(wú)膠質(zhì)顆粒、無(wú)血供。臨床病理結(jié)果為囊性膠質(zhì)。典型亞急性甲狀腺炎：無(wú)結(jié)節(jié)、低回聲、邊界模糊，厚度增加為主的局部增大、微鈣化、中央型血供、需要結(jié)合臨床病史。再生性高回聲結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)、高回聲、圓形、聲暈、不同類型血供、與背景可分離，孤立性大鈣化。微條孔狀腺瘤海綿狀結(jié)節(jié)：混合性結(jié)節(jié)、（淺）微分葉、整個(gè)占位結(jié)節(jié)海綿狀、等回聲、邊界局限（良性）、周邊性血供。臨床病理為囊腫膠體瘢痕：大鈣化、圓形、非蛋殼樣實(shí)性、周?chē)脱ＥR床病理為囊性瘢痕膠體。結(jié)甲腫堆聚結(jié)節(jié)叢：多發(fā)性結(jié)節(jié)、等回聲或混合回聲、混合類型、不同類型血供。TI-RADS 3類：檢查所見(jiàn)可能良性，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)為<2％，可能需要穿刺活檢，細(xì)胞抽吸陰性時(shí)建議六個(gè)月后隨訪。只有在高度可疑、家族遺傳史、頸項(xiàng)部放療術(shù)后、男性、45歲以上等情況下才能使用穿刺，包括：假性－橋本甲狀腺炎（Hashimoto）的結(jié)節(jié)，混合結(jié)甲腫的結(jié)節(jié)>3～4cm時(shí)需要穿刺。結(jié)節(jié)很可能是良性：除4A 至4C標(biāo)準(zhǔn)外的所有結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)無(wú)增大、無(wú)大鈣化、非中央性血供；建議隨訪。臨床病理為微濾泡或大濾泡性腺瘤，惡性風(fēng)險(xiǎn)<2％注意：結(jié)甲腫如發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)迅速，有頸淋巴結(jié)增大，超聲顯示結(jié)節(jié)邊界不光整，回聲不均，腫塊呈鋸齒樣改變者，應(yīng)想到惡變的可能，并與甲狀腺癌相鑒別，必要時(shí)進(jìn)行穿刺活檢。多發(fā)結(jié)節(jié)檢查時(shí)需要排除良惡性并存和小部分乳頭狀癌呈多中心。囊性和實(shí)性單獨(dú)或并存時(shí)良惡性評(píng)估，淋巴結(jié)掃查非常必要，乳頭狀癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常常見(jiàn)、也可能早于原發(fā)灶被發(fā)現(xiàn)。穿刺抽吸活檢可多次重復(fù)同一病灶。TI-RADS 4類：此分類包括部分有時(shí)無(wú)惡性腫瘤病灶的異常表現(xiàn)，但惡性的可能比例為5～50％。建議穿刺和研究病史，細(xì)胞抽吸不能診斷時(shí)需要重新抽吸。包括：通常為實(shí)質(zhì)性低回聲結(jié)節(jié)，所有結(jié)節(jié)都系新生物，實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)或混合腫塊大于4～5cm。4A類 輕度可疑結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)等回聲、大鈣化、中央血供；低回聲、聲暈、囊性占優(yōu)勢(shì)。建議穿刺活檢。臨床病理為惡性風(fēng)險(xiǎn)2～10％。4B類 中度可疑結(jié)節(jié)：整個(gè)結(jié)節(jié)低回聲、邊緣模糊或不規(guī)則、實(shí)性占優(yōu)勢(shì)、高大于寬、可無(wú)重要征象（存在不穩(wěn)定變化現(xiàn)象）；無(wú)聲暈、非囊性占優(yōu)勢(shì)、非單純中央血供。建議穿刺活檢。臨床病理為惡性風(fēng)險(xiǎn)10～50％。4C類 高度可疑結(jié)節(jié)：低回聲、微鈣化、微分葉、角狀。臨床病理為惡性風(fēng)險(xiǎn)>50％～<95％。TI-RADS 5類：此類提示癌的可能性最大（>95%）。最終取決于活檢。必須穿刺直接建議手術(shù)。應(yīng)確定的問(wèn)題包括：結(jié)節(jié)為惡性類型，結(jié)節(jié)及同側(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)（甲狀腺切除術(shù)后癌）。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)：乳頭狀癌占70～80％（純?nèi)轭^狀癌或?yàn)V泡和乳頭狀混合癌），純?yōu)V泡癌占10～20％；髓樣癌占10％，腫瘤間變（anaplastic、細(xì)胞回復(fù)較原始狀態(tài)）罕見(jiàn)，淋巴瘤罕見(jiàn)。注意：甲狀腺癌可伴腺瘤、橋本、結(jié)甲腫，即良惡并存。多以實(shí)質(zhì)不均勻低回聲（邊界清楚多為髓樣癌，后方衰減多是濾泡狀腺癌)，亦可見(jiàn)甲狀腺癌囊性變，囊壁不光整，伴鈣化。以粗糙不規(guī)則鈣化和砂粒狀微鈣化（砂粒體）更為常見(jiàn)。晚期可伴頸部淋巴結(jié)腫大，同側(cè)頸內(nèi)靜脈癌栓，聲音嘶啞等。注意甲狀腺外蔓延、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。TI-RADS 6類細(xì)胞學(xué)檢出癌癥。甲狀腺結(jié)節(jié)定義美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association; ATA) ：甲狀腺內(nèi)散在的病灶，影像學(xué)檢查能將其和周?chē)谞钕俳M織清楚分界。有解釋為甲狀腺結(jié)節(jié)是一種可觸及的甲狀腺內(nèi)孤立病變，超聲檢查可將其與周?chē)募谞钕俳M織區(qū)分開(kāi)。PubMed：甲狀腺結(jié)節(jié)是指位于甲狀腺內(nèi)局限性小團(tuán)塊，可以是腫瘤性、也可以是非腫瘤性，通常為良性、也可能是惡性。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）2009年11月發(fā)表了甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版），其中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了超聲檢查的意義（建議級(jí)別是七個(gè)級(jí)別中的最高級(jí)A級(jí)：有確鑿的證據(jù)表明應(yīng)該采取某種診治方法，該方法肯定有效）。并詳細(xì)描述了超聲檢查有甲狀腺癌可能性的影像學(xué)特點(diǎn)，包括：①有沙礫樣鈣化，②結(jié)節(jié)的回聲低，③富血供，④結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則、并向周?chē)?rùn)，⑤橫截面前后徑大于左右徑。除此之外，ATA還突出了甲狀腺ECT檢查的作用，指南的首條建議就是對(duì)于有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者都應(yīng)該檢查血促甲狀腺激素（TSH），對(duì)于TSH低于正常者，為了除外甲狀腺高功能腺瘤，應(yīng)該行ECT檢查（用99mTcO4或123I），這條建議也是A級(jí)。ATA明確指出：甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)前良惡性鑒別的是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（A級(jí)）。ATA建議對(duì)于FNA診斷或懷疑甲狀腺乳頭狀癌、或考慮Hurthle細(xì)胞新生物時(shí)，必須手術(shù)，并應(yīng)該根據(jù)病灶大小和危險(xiǎn)因素決定選擇甲狀腺葉切除術(shù)還是雙葉全切術(shù)（A級(jí)）甲狀腺結(jié)節(jié)有甲狀腺癌高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：①有甲狀腺癌的近親家族史，②兒童期有外照射史，③兒童期或青少年期有輻射照射史，④曾經(jīng)有甲狀腺癌手術(shù)史，⑤18FDG-PET（18F脫氧葡萄糖-正電子斷層掃描）顯像有明顯濃聚18FDG的甲狀腺結(jié)節(jié)，⑥有II型多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤并相關(guān)的（細(xì)胞突變蛋白）RET突變，或家族性甲狀腺髓樣癌相關(guān)的RET突變，或降鈣素大于100pg/ml（copy/ml）。若FAN結(jié)果為良性，沒(méi)有必要馬上采取治療措施（A級(jí)），而應(yīng)該至多每6～18個(gè)月隨訪超聲一次，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定無(wú)明顯變化則隨訪時(shí)間延長(zhǎng)到至多3～5年（C級(jí)：建議采取某種診療方法，該方法應(yīng)該有效）。若隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭宰儯w積增加50％、結(jié)節(jié)有兩個(gè)徑線增加20％以上或增大2mm以上、囊實(shí)性結(jié)節(jié)中實(shí)性成分增多等），應(yīng)該重復(fù)FAN（B級(jí)：有研究證實(shí)某種診療方法有效，但研究的病例數(shù)和一致性等還相對(duì)欠缺）。對(duì)于任何一位患者單發(fā)和多發(fā)結(jié)節(jié)的甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)是相同的，超聲可疑結(jié)節(jié)應(yīng)該FNA（B級(jí)）。兒童甲狀腺結(jié)節(jié)診療原則與成人相同。妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)若甲狀腺功能正常或低下應(yīng)FNA；對(duì)TSH低（亞臨床甲亢）患者，宜待妊娠或哺乳結(jié)束時(shí)行ECT檢查。早孕時(shí)FNA提示乳頭狀癌且隨訪時(shí)增大，可待孕24周時(shí)手術(shù)切除，若結(jié)節(jié)穩(wěn)定無(wú)明顯變化或中晚孕時(shí)FNA結(jié)果才證實(shí)為乳頭狀癌，可待產(chǎn)后切除（C級(jí)），也可口服小劑量左旋四碘甲狀腺原氨酸（L-T4）以實(shí)現(xiàn)對(duì)TSH的抑制治療，待妊娠結(jié)束在手術(shù)（C級(jí)）。有高度懷疑甲狀腺癌的以下情況之一實(shí)施雙葉甲狀腺切除術(shù)：①結(jié)節(jié)大于4cm，②FNA提示不典型增生，③FNA提示可疑甲狀腺乳頭狀癌，④有甲狀腺癌家族史，⑤有外照射或輻射照射史（A級(jí)）。FNA或冰凍報(bào)告證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)是癌時(shí)，結(jié)節(jié)直徑大于1cm，應(yīng)該雙葉甲狀腺全或次全切除術(shù)（A級(jí)）。但對(duì)于以下情況可選擇甲狀腺單側(cè)腺葉切除術(shù)：①結(jié)節(jié)小于1cm，②低危等級(jí)，③單發(fā)結(jié)節(jié)，④沒(méi)有向腺葉外浸潤(rùn)，⑤沒(méi)有外照射或輻射照射史，⑥無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（A級(jí)）。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲敏感表現(xiàn)上海瑞金醫(yī)院研究認(rèn)為良惡性結(jié)節(jié)超聲敏感參數(shù)：年齡≤30歲、結(jié)節(jié)單發(fā)、縱橫比≥1、邊緣不規(guī)則、內(nèi)部結(jié)構(gòu)為實(shí)性、低回聲、微鈣化、后方聲衰減。該提示值得關(guān)注。對(duì)10個(gè)參數(shù)使用Logistic多元回歸方程進(jìn)行評(píng)分，對(duì)應(yīng)參數(shù)否則計(jì)0分，是則相應(yīng)計(jì)分累加：如年齡≤30計(jì)10分，結(jié)節(jié)單發(fā)計(jì)12分，縱橫比≥計(jì)16分，邊緣不規(guī)則計(jì)24分，聲暈計(jì)13分，實(shí)性計(jì)13分，低回聲計(jì)14分，微鈣化計(jì)34分，聲衰減計(jì)16分，邊界模糊計(jì)13分，合計(jì)最大值165分。該研究認(rèn)為最佳分界值為68分，敏感性86.8％，特異度91.6％。50～68分惡性風(fēng)險(xiǎn)5～20％，68～100分惡性風(fēng)險(xiǎn)20～75％，100～165分惡性風(fēng)險(xiǎn)>75％結(jié)節(jié)部位：?jiǎn)螀^(qū)域以甲狀腺癌、腺瘤多見(jiàn)，甲狀腺癌以甲狀腺側(cè)葉中區(qū)最為常見(jiàn)，髓樣癌多位于甲狀腺上區(qū)，腺瘤無(wú)特異性。甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估的選擇通常來(lái)講，僅需對(duì)直徑>1 cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)檫@些結(jié)節(jié)可能惡變。當(dāng)超聲檢查結(jié)果可疑，或患者有頭頸部放射線照射史，或有甲狀腺癌陽(yáng)性家族史時(shí)，也應(yīng)對(duì)直徑<1 cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。甲狀腺結(jié)節(jié)的病史評(píng)估發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)后，了解完整病史并對(duì)甲狀腺及鄰近頸部淋巴結(jié)做詳細(xì)檢查。一些相關(guān)病史，如因骨髓移植接受頭頸部或全身放射線照射史、一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史、腫塊快速生長(zhǎng)和聲嘶等病史均預(yù)示結(jié)節(jié)為惡性。聲帶麻痹、結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大并與周?chē)M織相對(duì)固定（粘連）等檢查結(jié)果也提示結(jié)節(jié)可能為惡性。甲狀腺結(jié)節(jié)的TSH評(píng)估當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑>1cm時(shí)，應(yīng)檢查血清促甲狀腺激素(TSH)水平。如TSH低下，則應(yīng)行放射線核素甲狀腺掃描，以確定結(jié)節(jié)為功能性結(jié)節(jié)、等功能結(jié)節(jié)（“溫結(jié)節(jié)”）或無(wú)功能結(jié)節(jié)。功能性結(jié)節(jié)極少為惡性，無(wú)需對(duì)這類結(jié)節(jié)作細(xì)胞學(xué)評(píng)估。如血清TSH未被抑制，超聲檢查有助于明確：是否確實(shí)存在與可觸及病變相吻合的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的囊性部分是否>50%，結(jié)節(jié)是否位于甲狀腺后側(cè)等問(wèn)題；值得注意囊實(shí)混合結(jié)節(jié)和甲狀腺后側(cè)結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸活檢(FNA)的精確度較低。如TSH升高，也建議行FNA，因?yàn)檎＜谞钕俳M織與橋本甲狀腺炎累及組織中結(jié)節(jié)的惡變率相似。ATA明確指出：甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)前良惡性鑒別的是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（A級(jí)）。ATA建議對(duì)于FNA診斷或懷疑甲狀腺乳頭狀癌、或考慮Hurthle細(xì)胞新生物時(shí)，必須手術(shù)，并應(yīng)該根據(jù)病灶大小和危險(xiǎn)因素決定選擇甲狀腺葉切除術(shù)還是雙葉全切術(shù)（A級(jí)）甲狀腺結(jié)節(jié)有甲狀腺癌高風(fēng)險(xiǎn)因素包括：①有甲狀腺癌的近親家族史，②兒童期有外照射史，③兒童期或青少年期有輻射照射史，④曾經(jīng)有甲狀腺癌手術(shù)史，⑤18FDG-PET（18F脫氧葡萄糖-正電子斷層掃描）顯像有明顯濃聚18FDG的甲狀腺結(jié)節(jié)，⑥有II型多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤并相關(guān)的（細(xì)胞突變蛋白）RET突變，或家族性甲狀腺髓樣癌相關(guān)的RET突變，或降鈣素大于100pg/ml（copy/ml）。若FAN結(jié)果為良性，沒(méi)有必要馬上采取治療措施（A級(jí)），而應(yīng)該至多每6～18個(gè)月隨訪超聲一次，如果結(jié)節(jié)穩(wěn)定無(wú)明顯變化則隨訪時(shí)間延長(zhǎng)到至多3～5年（C級(jí)：建議采取某種診療方法，該方法應(yīng)該有效）。若隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭宰儯w積增加50％、結(jié)節(jié)有兩個(gè)徑線增加20％以上或增大2mm以上、囊實(shí)性結(jié)節(jié)中實(shí)性成分增多等），應(yīng)該重復(fù)FAN（B級(jí)：有研究證實(shí)某種診療方法有效，但研究的病例數(shù)和一致性等還相對(duì)欠缺）。

淋巴結(jié)腫大病因1.感染由致病微生物引起的急慢性炎癥，如細(xì)菌、病毒、立克次體等引起如急性蜂窩織炎、化膿性扁桃體炎、牙齦炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、恙蟲(chóng)病、結(jié)核等。2.腫瘤（1）淋巴瘤；（2）各型急慢性白血?。唬?）漿細(xì)胞腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥；（4）腫瘤轉(zhuǎn)移：肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、鼻咽癌等。3.反應(yīng)性增生（1）壞死性增生性淋巴結(jié)??；（2）血清病及血清病樣反應(yīng)；（3）變應(yīng)性亞敗血癥；（4）系統(tǒng)性紅斑狼瘡風(fēng)濕病等。4.細(xì)胞增生代謝異常（1）郎格罕組織細(xì)胞增生癥（組織細(xì)胞增生癥X）；（2）脂質(zhì)沉積??；（3）結(jié)節(jié)病。輔助檢查1.血象外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類對(duì)淋巴結(jié)腫大的原因判斷有一定參考價(jià)值。淋巴結(jié)腫大伴白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多常見(jiàn)于細(xì)菌感染；淋巴結(jié)腫大伴白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少而淋巴細(xì)胞增多者?？紤]病毒感染；傳染性單核細(xì)胞增多癥患者可發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞（10%～20%或更多）；嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲(chóng)感染或嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫；淋巴結(jié)腫大伴有外周血幼稚細(xì)胞者多為白血病。2.骨髓檢查骨髓涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、骨髓病理學(xué)檢查、骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢查等對(duì)白血病、淋巴瘤的診斷有決定性意義。3.血清學(xué)檢查如EBV、CMV的IgM，抗核抗體譜等。4.淋巴結(jié)穿刺針吸涂片檢查5.淋巴結(jié)病理學(xué)檢查6.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)若高度懷疑實(shí)體瘤，可行瘤標(biāo)協(xié)助診斷。診斷1.一個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)腫大稱局限淋巴結(jié)腫大，多見(jiàn)于非特異性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，應(yīng)按淋巴引流區(qū)域?qū)ふ以l(fā)病灶。兩個(gè)區(qū)域以上淋巴結(jié)腫大，要考慮為全身性淋巴結(jié)腫大，多見(jiàn)于急慢性淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤、鉤端螺旋體病、恙蟲(chóng)病、布魯菌病、血清病、結(jié)締組織病等。2.伴隨癥狀可以對(duì)淋巴結(jié)腫大的病因提供重要線索。（1）淋巴結(jié)腫大伴有相應(yīng)引流區(qū)域感染灶者，如頜下頦下淋巴結(jié)腫大伴扁桃體炎、牙齦炎，腋窩淋巴結(jié)腫大伴乳腺炎，耳后淋巴結(jié)腫大伴頭皮感染者，左腹股溝淋巴結(jié)腫大伴左下肢丹毒，可診斷為非特異性淋巴結(jié)炎。（2）淋巴結(jié)腫大伴疼痛，多為急性炎癥引起，常有局部紅、腫、熱等炎癥表現(xiàn)；而無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴瘤等。局部淋巴結(jié)腫大伴低熱、盜汗、消瘦者，提示為淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤或其他惡性腫瘤等。（3）淋巴結(jié)腫大伴周期性發(fā)熱者，多見(jiàn)于惡性淋巴瘤；全身淋巴結(jié)腫大伴發(fā)熱者見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、淋巴瘤等，偶可見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（4）淋巴結(jié)腫大伴皮疹者多見(jiàn)于某些傳染病或變態(tài)反應(yīng)性疾病，亦需警惕淋巴瘤。