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疾病： 凝血功能障礙性疾病
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凝血功能障礙性疾病科普知識(shí) 查看全部

血凝常規(guī)臨床意義解讀凝血功能檢查是臨床工作中很常見(jiàn)的一種實(shí)驗(yàn)室檢查，其中涉及多個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)代表著不同的意義。一、明確凝血機(jī)制生理性凝血機(jī)制如下圖所示：二、牢記各項(xiàng)指標(biāo)含義⒈P(pán)T（凝血酶原時(shí)間）：11～17s。監(jiān)測(cè)口服抗凝劑用量的首選指標(biāo)，超過(guò)正常對(duì)照3s以上為異常。在口服抗凝劑（如華法林）的過(guò)程中，維持PT在正常對(duì)照的1～2倍最為適宜。⒉PT%（PT活動(dòng)度）：70～150%。與凝血酶原時(shí)間的意義相同，且更能準(zhǔn)確地反映凝血因子的活性。肝臟是合成凝血因子的重要器官，因此PT%的高低能夠反映肝細(xì)胞損傷的程度。如果PT%持續(xù)下降而無(wú)上升趨勢(shì)，則提示預(yù)后極差。⒊INR國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：0.8～1.5。目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑（如華法林）的用量，且較凝血酶原時(shí)間更準(zhǔn)確。⒋APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間）：28～43.5s。檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過(guò)篩試驗(yàn)，用來(lái)證實(shí)先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物，超過(guò)正常對(duì)照10s以上為異常。由于肝素主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以是用來(lái)監(jiān)測(cè)普通肝素的首選指標(biāo)，使其延長(zhǎng)1.5～2.5倍為宜。⒌FBG（纖維蛋白原）：2～4g/L。即凝血因子Ⅰ，由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質(zhì)。FBG超過(guò)正常值上限是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病和腦血管病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。⒍TT（凝血酶時(shí)間）：14～21s。反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間，超過(guò)正常對(duì)照3s以上為異常。⒎FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）：0～5μg/mL。纖維蛋白原和纖維蛋白被血漿素分解后產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，反映纖維蛋白溶解功能，F(xiàn)DP≥20μg/mL有診斷意義。⒏D-二聚體：0～0.5μg/mL。纖維蛋白單體經(jīng)活化凝血因子X(jué)Ⅲ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。其含量變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志。溶栓過(guò)程用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測(cè)D-二聚體濃度變化對(duì)監(jiān)測(cè)溶栓藥物的效果有較大的臨床價(jià)值。三、靈活結(jié)合臨床實(shí)際1.急性心肌梗死溶栓治療接診急性心肌梗死患者時(shí)，急診凝血功能檢查是必不可少的。對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死患者，在肝素及靜脈溶栓治療前應(yīng)檢測(cè)凝血指標(biāo)，檢測(cè)APTT或活化凝血時(shí)間（ACT），為后續(xù)溶栓及抗凝治療提供對(duì)照值。指南要求確診STEMI后應(yīng)立即啟動(dòng)肝素化抗凝治療，靜脈注射普通肝素4000U（50～70U/kg），繼以12U/（kg·h）靜脈滴注。溶栓過(guò)程中及溶栓后應(yīng)檢測(cè)APTT或ACT至對(duì)照值的1.5～2.0倍（即APTT20～70s），通常需維持48h。之后可根據(jù)情況換用皮下注射低分子肝素，皮下低分子肝素常規(guī)不需監(jiān)測(cè)APTT。2.口服抗凝藥物療效監(jiān)測(cè)1）華法林華法林是性價(jià)比較高的經(jīng)典抗凝藥物，主要用于房顫卒中預(yù)防，機(jī)械心臟瓣膜置換患者（MHV）預(yù)防血栓形成和深靜脈血栓栓塞（VTE）的治療。中國(guó)人群推薦初始劑量2～3mg/d，老年患者、肝功能損害、充血性心衰、出血高風(fēng)險(xiǎn)患者可酌情減量。治療房顫、靜脈血栓形成、肺栓塞、心臟瓣膜病等大多數(shù)情況下INR治療目標(biāo)為2.0～3.0，預(yù)防深靜脈血栓形成時(shí)為1.5～2.5，二尖瓣置換術(shù)后為2.5～3.5，推薦治療2～4周達(dá)標(biāo)。由于華法林治療窗口較窄且個(gè)體差異大，易受其他藥物、食物的影響，需密切監(jiān)測(cè)凝血功能及INR：①初始階段1～3天需復(fù)查INR，控制較好1周后改為每周復(fù)查1次直至第4周，INR達(dá)標(biāo)并穩(wěn)定后（連續(xù)3次在治療目標(biāo)范圍內(nèi)），每4周復(fù)查一次INR；②若初始劑量治療1周INR不達(dá)標(biāo)，應(yīng)根據(jù)INR每次增減原服用劑量的10%～15%并連續(xù)監(jiān)測(cè)INR（每3天1次）直至達(dá)標(biāo)；③若持續(xù)穩(wěn)定的INR偶爾有波動(dòng)，只要INR不超過(guò)3.5～4.0，可暫不調(diào)整，2～4d后再?gòu)?fù)查INR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整；若INR＞4.0但不伴有出血，可停止給藥1次或數(shù)次，一般停藥3d后INR會(huì)下降至治療范圍。2）新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥物包括直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）和Xa因子抑制劑（利伐沙班），具有穩(wěn)定的劑量相關(guān)性抗凝作用，不需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)抗凝藥物療效評(píng)估還是有一定意義的。APTT可對(duì)直接凝血酶抑制劑的用量進(jìn)行定性評(píng)估：APTT正常提示抗凝效果不佳；延長(zhǎng)1.5倍提示達(dá)到預(yù)期抗凝水平；如果藥物濃度低谷時(shí)（即攝藥后12～24h）的APTT水平仍超過(guò)正常上限2倍，提示較高的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其在存在出血風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)格外注意。PT可對(duì)Xa因子抑制劑的用量進(jìn)行定性評(píng)估，延長(zhǎng)至基線值2倍以上應(yīng)警惕出血風(fēng)險(xiǎn)。3.肺血栓栓塞（PE）對(duì)于肺栓塞的診療，主要基于患者臨床表現(xiàn)、患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如有無(wú)靜脈血栓栓塞癥及其誘發(fā)因素）、D-二聚體測(cè)定和影像學(xué)檢查（主要為肺血管造影CTPA）。CTPA是肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，ESC指南推薦D-二聚體用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的疑似中低可能性的急性PE的排除性診斷，而年齡校正的D-二聚體臨界值可提高診斷的特異度。4.深靜脈血栓（DVT）篩查DVT是血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)引起靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（PE），DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。D-二聚體可用于急性VTE的篩查，敏感性較高，而特異性差。