神經內科

輕松的退休后生活卻被頭暈、昏沉反復打擾，哪里出問題了？ 近期，鼓樓醫(yī)院江北國際醫(yī)院神經內科開展首例重度頸動脈狹窄球囊擴張并支架植入手術，重塑狹窄動脈形態(tài)，顯著恢復腔內血流，有效改善患者癥狀。 01 如此不適為哪般 老王今年60歲，剛辦理退休準備好好放松，但近兩年來一直受困于頭暈、頭昏，整天昏沉感、頭腦不清晰，尤其近兩周癥狀加重。老王就來到鼓樓醫(yī)院江北院區(qū)神經科門診就診，醫(yī)生開具頭顱MRA檢查發(fā)現(xiàn)，雙側額葉、頂葉多發(fā)亞急性梗死灶及陳舊性腔梗，并且右側頸內動脈已經閉塞了。于是，老王被安排住進A82病區(qū)神經內科病房。 02 規(guī)范檢查尋究竟 盡管老王的梗死病灶很小，卻呈現(xiàn)新舊交替、多發(fā)、雙側分布的特點。雖然沒有引起重要的神經功能喪失，比如沒有肢體乏力、言語不清及口角歪斜等，但卻存在極大的安全隱患，如果不及時干預，未來發(fā)生中-重度腦梗死的風險非常高。 為此，神經內科邱樹衛(wèi)副主任醫(yī)師為老王制定了規(guī)范的診療計劃，以查明老王多發(fā)腦梗死與頸動脈閉塞的原因。結果陸續(xù)反饋：老王大部分抽血化驗正常，只有血脂-低密度脂蛋白膽固醇-是升高的；心臟彩超與動態(tài)心電圖是正常的，從而排除心源性病因；頭頸部CTA檢查發(fā)現(xiàn)，老王的頸動脈狹窄遠比頭顱MRA所顯示的要嚴重的多，他的左側頸內動脈同樣存在重度狹窄。 紅箭頭表示頸動脈開口處略呈擴張形態(tài)，黃箭頭表示左側頸動脈重度狹窄，白箭頭表示右側頸動脈閉塞、狹窄。 經過仔細梳理，老王有高血壓、糖尿病，常年沒有規(guī)律服藥，控制不佳，工作又忙于應酬，抽煙、飲酒，本次檢查發(fā)現(xiàn)血脂高，這些都是引起頸動脈粥樣硬化的危險因素，可謂“五毒俱全”，長此以往，導致頸動脈斑塊形成、狹窄、閉塞。老王的頭昏與視物模糊，是真正的腦供血不足癥狀。 03 藥物干預做配套 更要命的是，磁共振發(fā)現(xiàn)的新的點狀梗死灶，提示老王的頸動脈斑塊是“活動性”的，不穩(wěn)定的，不斷地有小斑塊脫落或微栓子形成，從而導致新舊交替形成的腦梗死。顯而易見，老王的頸動脈狹窄需要積極干預。 老王接受藥物強化治療，包括雙聯(lián)抗血小板聚集、強化他汀穩(wěn)定斑塊等，調控血壓、血糖。有癥狀的頸動脈顱外段重度狹窄患者，存在明確的血管內治療指征，也就是所謂的支架治療。醫(yī)療團隊隨即向老王及家屬交代病情，充分告知腦血管造影及支架植入治療的安全性和有效性，老王表示充分信任鼓樓醫(yī)院的醫(yī)生與技術，欣然簽字同意手術。 04 重塑形態(tài)解頭暈 頸動脈成形及支架植入治療的目的是固定動脈斑塊，重塑血管形態(tài)，從而恢復血管腔內血流，鼓樓醫(yī)院神經內科已廣泛開展此項技術。伴隨著江北院區(qū)復合手術室條件的成熟，經神經內科徐運主任統(tǒng)籌安排，老王將無需跨江輾轉即能接受最佳的支架治療。介入組負責人李敬偉主任專程到江北院區(qū)與老王進行二次術前談話，并與院區(qū)醫(yī)療團隊進行了密切對接。 手術當日，邱樹衛(wèi)副主任醫(yī)師與端光鑫醫(yī)生首先進行腦血管造影檢查，證實左側頸內動脈與頸外動脈開口處嚴重狹窄，頗有一線天的既視感（視頻1），有明確支架治療指征。隨后李敬偉主任醫(yī)師親自主“刀”，采用球囊對狹窄處進行快、穩(wěn)、準的擴張，達到滿意程度后，再植入支架一枚，隨即復查造影顯示，狹窄處腔內血流恢復（視頻2）。回到病房，老王沒有任何不良反應，他非常高興，“現(xiàn)在頭腦終于恢復清清爽爽的感覺，眼睛也明亮了（血供增加的緣故）?！?視頻1 視頻2 本文發(fā)表于南京鼓樓醫(yī)院江北國際醫(yī)院公眾號，作者：邱樹衛(wèi)。 https://mp.weixin.qq.com/s/QcZJx1V1wb2af65W_I1QPg

引 言 近期，鼓樓醫(yī)院江北國際醫(yī)院（江北院區(qū)）神經內科A82病區(qū)收治了一位年僅35歲卻有腦梗死病史的女性患者。在歷時兩年多、輾轉多家醫(yī)院的診療過程中，一直未能明確患病原因。 憂心忡忡的小麗，擔心腦梗死復發(fā) 小麗（化名）是一位30多歲的年輕女性。兩年前，她出現(xiàn)了腦梗死，雖經多家醫(yī)院詳細檢查，卻并沒有明確病因。也正是因為這樣，小麗一直懸心度日。 近日，小麗再次頻頻出現(xiàn)頭暈，趕緊來到了鼓樓醫(yī)院江北國際醫(yī)院神經內科就診，入院后快速完成了頭顱磁共振檢查：幸運的是小麗腦血管檢查結果顯示正常，并沒有新發(fā)腦梗死。 雖然小麗此次沒有出現(xiàn)腦梗，但她還是和神經內科的醫(yī)生說起了這兩年艱辛的求醫(yī)經歷：她先后在多家醫(yī)院就診，甚至到了上海的醫(yī)院檢查，都沒有明確原因。小麗不知道，為什么自己年紀輕輕會得一個“老年病”，還需要長期服用防治腦梗死的藥物？ 經顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗來揭秘 面對小麗的疑問，鼓樓醫(yī)院神經內科邱樹衛(wèi)副主任醫(yī)師也想盡快找到答案。因為如果不能及時準確找到病因，也許會隱藏著更大的風險！ 在反復翻閱小麗各項檢查報告、重新梳理小麗各項病史資料后，邱主任發(fā)現(xiàn)小麗雖此前住院期間已經進行過很詳盡的病因篩查，但卻沒有做過一個重要的項目：經顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗。職業(yè)的敏感性讓他意識到，經顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗可能就是解開謎題的關鍵。這是一種有助于明確心臟結構是否存在異常的通道的檢查，且敏感性高于心臟彩超。 邱樹衛(wèi)副主任醫(yī)師立即與管床醫(yī)生張佳慧聯(lián)系安排進行發(fā)泡試驗。第一步在患者安靜狀態(tài)下，TCD沒有發(fā)現(xiàn)異常，第二步采用發(fā)泡試驗，隨即讓患者深吸一口氣憋住，顯示器立馬就顯示出密集的栓子，高度提示患者心臟結果存在異常通道。小麗腦梗死的原因就要“揭秘”了。 罪魁禍首——卵圓孔未閉（PFO） 發(fā)泡試驗顯示小麗心臟存在異常通道，由此，神經內科醫(yī)生又聯(lián)系相關科室，再次完善經食道超聲與右心聲學造影，結果證實小麗存在一種先天性心臟疾病——“卵圓孔未閉”。至此，困惑小麗兩年多的卒中病因終于揭開神秘面紗：“病變”在腦，但“病根”在心臟，那么小麗下一步診療就由心內科醫(yī)生接力了。 不能忽視的要點 青年卒中 腦梗死，也叫缺血性腦卒中，是由于顱內、外動脈血流突然中斷而引發(fā)的嚴重神經功能障礙，通常是由于腦動脈狹窄、閉塞或者心臟來源的栓子堵塞血管所導致，常見于中老年患者。一般將40歲以下人群發(fā)生卒中，稱為青年卒中；青年卒中的病因類別有別于老年性的卒中患者，需要進行系統(tǒng)的、正規(guī)的篩查，才能有助于確認腦梗死的病因。 經顱多普勒（TCD）發(fā)泡試驗 經顱多普勒發(fā)泡試驗是一種有助于明確心臟結構是否存在異常的通道的檢查，敏感性高于心臟彩超。這個檢查創(chuàng)傷很小，只需要在胳膊上留置一根管徑略粗的輸液針和兩個注射器即可完成。 鼓樓醫(yī)院神經內科近兩年來已經用這項技術為諸多患者開展病因篩查，包括不明卒中、偏頭痛、頭暈患者的病因篩查等。 卵圓孔未閉（PFO） 卵圓孔未閉（PFO）是指心臟上存在的小裂隙，在某些特殊情況下，比如咳嗽、用力憋氣，若靜脈系統(tǒng)或心腔內存在血栓，即可通過未閉合的卵圓孔跑到腦內，引發(fā)腦梗死。研究表明，近50%原因不明的腦卒中是由于卵圓孔未閉所導致。因此，對于青年卒中患者，系統(tǒng)、標準化的病因篩查有助于發(fā)現(xiàn)病因，從而接受最根本的預防與治療。 本文發(fā)表在南京鼓樓醫(yī)院江北分院公眾號，作者：邱樹衛(wèi)。 https://mp.weixin.qq.com/s/rnLvlhDzajIH9Dx7g2vppQ