風(fēng)濕免疫科

一直在蜜罐中長大的葉子（化名）沒想到在5年前遇見了“狼”，成了一名“狼友”。 當(dāng)時，葉子產(chǎn)假休滿回單位上班后，就感覺精力體力大不如前，甚至連孩子都抱不動了。去醫(yī)院就診后，診斷書上顯眼的“紅斑狼瘡”幾個字將葉子打入了深淵。治療過程中病情時好時壞，但葉子發(fā)現(xiàn)身體狀況卻越來越差，不僅腎出了問題，而且眼睛也看不清東西了，經(jīng)常跌倒，最近胳膊還骨折了。葉子感到非常痛苦，覺得自己成了全家的負(fù)擔(dān)。如何能減少紅斑狼瘡對身體的損害，成了葉子最大的心愿。 疾病復(fù)發(fā)會給器官帶來長遠“傷害” 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種自身免疫疾病，如果反復(fù)復(fù)發(fā)可導(dǎo)致腎臟、心血管、肺、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、血管、眼部等多器官、組織的損傷，并顯著增高患者的死亡風(fēng)險。SLE復(fù)發(fā)在臨床上比較常見，有將近60%的患者出現(xiàn)病情持續(xù)活動或者疾病反復(fù)復(fù)發(fā)。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會青年委員、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師薛靜博士介紹：SLE復(fù)發(fā)在癥狀上并不一定非常嚴(yán)重，但每一次復(fù)發(fā)，都可能給身體臟器造成一定的損害，由于反復(fù)復(fù)發(fā)和藥物毒性，SLE患者常存在多器官系統(tǒng)不可逆損傷的風(fēng)險，損傷的嚴(yán)重程度和頻率隨時間推移而增加，患者死亡風(fēng)險增加。 薛靜博士介紹：“但是，許多患者往往不太知道或者低估這個疾病長期帶來的一些嚴(yán)重后果，比較排斥在疾病活動期使用大劑量激素、免疫抑制劑或生物制劑的聯(lián)合治療，這種誤區(qū)在患者中比較常見。” 如果病情的復(fù)發(fā)是由于患者藥物減量使用造成，這種情況首先要評估患者病情的嚴(yán)重性，或是根據(jù)患者的病情，增加一定的激素用量，或加用免疫抑制劑或生物靶向制劑聯(lián)合治療。 如果患者的病情是由于患者完全停用藥物導(dǎo)致，針對這種情況要根據(jù)患者病情復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度，重新評估治療方案。若患者病情較輕，比如僅僅是累及到皮膚、關(guān)節(jié)，則可以加用小到中劑量的激素進行治療，如果患者的病情復(fù)發(fā)比較嚴(yán)重，累及到了腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器，則需要給予足量的激素，同時聯(lián)合免疫抑制劑或生物靶向制劑進行治療。 “今年，作用于SLE致病因素B淋巴細(xì)胞的生物靶向藥物貝利尤單抗在我國上市，使患者有了更多的治療選擇。貝利尤單抗可以使‘咬人的’自身反應(yīng)性B細(xì)胞死亡，達到預(yù)防臟器損傷的目的。由于貝利尤單抗是針對病因進行治療，因此，可以將那些激素減不下來的患者的激素劑量減下來，減少由激素引起的副作用，而且可以比較好的控制疾病進展，長遠來看對器官保護是有利的。“ 薛靜博士介紹。 同時，對于SLE的復(fù)發(fā)，薛靜博士也明確表示，病情的反復(fù)就需要長期服用激素以及免疫抑制劑，這會對患者產(chǎn)生一些長遠的副作用，比如，長期大量服用激素，會使患者發(fā)胖、長痤瘡，甚至長出小胡須，這對于一些青年患者，尤其是女性患者，是一個沉重的心理負(fù)擔(dān)，長期大量激素甚至?xí)o一些患者帶來諸如股骨頭壞死等的不可逆?zhèn)Α?而大劑量的應(yīng)用免疫抑制劑也可能導(dǎo)致患者的骨髓抑制，出現(xiàn)肝腎功損害等。還有的患者，由于紅斑狼瘡的病情一次又一次的復(fù)發(fā)，最終導(dǎo)致了不可挽回的臟器功能障礙，比如出現(xiàn)腎功能異常、嚴(yán)重的肺動脈高壓、右心功能衰竭等。 專家支招：規(guī)范治療，減少復(fù)發(fā)；定期檢測不可少 薛靜博士介紹：雖然現(xiàn)有的藥物治療并不能治愈SLE，但是用藥合理的話，可以使疾病得到比較有效的控制，有的患者最終還能實現(xiàn)在脫藥治療的情況下，也能保持身體各項指標(biāo)的平穩(wěn)。但是如果治療不規(guī)范，或者病人用藥依從性比較差，這個病復(fù)發(fā)的機率也是很高的；還有感染或者是壓力比較大，以及一些環(huán)境因素的影響，也會加速復(fù)發(fā)，有些復(fù)發(fā)比較隱匿，患者如不堅持定期檢測，可能發(fā)現(xiàn)不了。 值得關(guān)注的是，與歐美人群相比，中國SLE人群的發(fā)病年齡更早，病情更為嚴(yán)重，在長期的“戰(zhàn)狼”過程中，減少疾病復(fù)發(fā)和藥物副作用對于保護重要臟器確實非常重要。 所以第一，治療一定要規(guī)范。紅斑狼瘡之所以會發(fā)生器官損害，第一是體內(nèi)的免疫因子處于活動狀態(tài)，一直在“咬人”，因此，預(yù)防器官損害，先要降低疾病活動度，通過激素、生物制劑或免疫抑制劑的聯(lián)合治療，降服這個“咬人”的魔鬼，將疾病一直控制在緩解期，減少疾病復(fù)發(fā)。 第二是治療藥物使用要合理，特別是權(quán)衡各種藥物利弊應(yīng)用?，F(xiàn)在有了生物制劑，對于激素的減量是很有幫助的。第三，患者要堅持定期檢測，一旦發(fā)現(xiàn)疾病有活動的跡象，及時應(yīng)對。 既然復(fù)發(fā)帶來的傷害不容小覷，那患者是否可以自行預(yù)先判斷復(fù)發(fā)征兆，以便能及時得到治療？對此，薛靜博士表示，SLE的復(fù)發(fā)會“因人而異”，比如有的病人發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了新的皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、口腔潰瘍等癥狀，就很容易能通過這些體表現(xiàn)象判斷出病情復(fù)發(fā)了。但有的復(fù)發(fā)現(xiàn)象會比較“隱蔽”，比如蛋白尿增多、白細(xì)胞減低等，也預(yù)示著病情的復(fù)發(fā)，這就需要通過定期化驗檢查得知。 薛靜博士提醒：“從理論上講，如果我們通過生物制劑的聯(lián)合治療能夠降低B細(xì)胞的活性，減少抗體的生成，進而減少B細(xì)胞對靶器官的損傷，對于主要器官來說是有很好的保護作用的。但是具體對每個病人的保護作用有多強，還要從整個就診和隨診的過程來看。因此，患者要注重定期的體檢和隨訪，對于處于穩(wěn)定期的患者，我們建議每1到3個月甚至可能更久一些，做一次血液和尿液的檢查。”

狼瘡妊娠似乎是一個爭議不休的話題？爭議不休，話題不止。狼瘡是否遺傳也一直備受關(guān)注，但似乎大家又知之甚少？今天，余醫(yī)生跟大家一起談?wù)劺钳弬湓械哪切┦聝骸? 一 狼瘡對生育有影響嗎？ 狼瘡是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫炎癥性疾病，可累及全身多臟器。除曾使用累計量較大的環(huán)磷酰胺或雷公藤制劑外，無證據(jù)證明患狼瘡的女性生育能力較正常人下降。 二 狼瘡妊娠的并發(fā)癥會增加嗎？ 狼瘡媽媽妊娠并發(fā)癥如子癇前期和早產(chǎn)的發(fā)生率較正常人群增高，抗磷脂抗體陽性者流產(chǎn)和死產(chǎn)的風(fēng)險增加。妊娠前病情控制穩(wěn)定時間超過六個月且狼瘡腎炎已緩解的患者，狼瘡媽媽和寶貝預(yù)后最佳。所以準(zhǔn)媽媽應(yīng)在有經(jīng)驗的風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)生指導(dǎo)下病情控制穩(wěn)定超過半年才考慮開始備孕，并且備孕期間嚴(yán)格風(fēng)濕免疫科及產(chǎn)科聯(lián)合隨診，把妊娠風(fēng)險降到最低。 三 狼瘡妊娠增加復(fù)發(fā)風(fēng)險嗎？ 在過去數(shù)十年中，狼瘡的治療有了很大的進步，得益于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于妊娠期病情穩(wěn)定超過六個月的患者，現(xiàn)在妊娠期病情復(fù)發(fā)幾率已下降到33%，復(fù)發(fā)率與非妊娠狼瘡患者相比無統(tǒng)計學(xué)差異。差異顯著的，是病情活動情況下就懷孕的狼瘡媽媽，妊娠期病情加重、復(fù)發(fā)風(fēng)險超過60%。 四 狼瘡會遺傳嗎？ 這個問題應(yīng)該是最受關(guān)注的了。在談遺傳前，我們先談?wù)劺钳彽娜巳喊l(fā)病率。報道的狼瘡人群發(fā)病率是20-150例每10萬人，其中，女性的發(fā)病率為164-406例每10萬人。 關(guān)于遺傳問題，現(xiàn)在已明確的數(shù)據(jù)如下： 1.狼瘡具有遺傳相關(guān)性，研究表明，同卵雙生孿生兒中，具有很高的共同發(fā)病率（14-57%）。 2.一項在臺灣超過2千萬人參加的大數(shù)據(jù)研究表明，一級親屬患狼瘡者，狼瘡患病率為正常人群17倍。 雖然余醫(yī)生的數(shù)學(xué)是體育老師教的，這里也幫大家計算一下，狼瘡媽媽生的小孩，狼瘡發(fā)病率有多高？20-150*17/10萬，即340-2550/10萬人，所以，狼瘡媽媽生的小孩，狼瘡發(fā)病率最高為2.55%。如果生的是女兒，發(fā)病率會增加嗎？一樣是數(shù)學(xué)問題，164-406*17/10萬，即2788-6902/10萬人，所以如果生的是女兒，則發(fā)病率會相應(yīng)增加到2.788-6.902%。也沒有想象中的那么高，對不對？ 3.有研究表明，狼瘡媽媽生的195個小孩中，有27個抗核抗體ANA陽性，即有13.85%的概率ANA會陽性，但是ANA陽性并不意味著就一定是狼瘡。 五 備孕建議 1.應(yīng)給予營養(yǎng)補充，包括：每天至少補充400mg的葉酸，葉酸的補充可以減少一種叫做神經(jīng)管缺損的先天缺陷。葉酸補充應(yīng)從備孕階段就開始，至少持續(xù)到早期妊娠以后。 2.在備孕開始前應(yīng)停止吸煙、飲酒。 3.如需服用處方藥或非處方藥，均應(yīng)咨詢專業(yè)的醫(yī)生的意見。有些藥物在妊娠期使用是安全的，在一定要用藥的情況下，醫(yī)生會盡量選擇妊娠期可以使用的藥物來替代有禁忌的藥物。 4.每日咖啡攝入應(yīng)少于200mg。 5.應(yīng)進行風(fēng)疹病毒、水痘病毒、HIV、乙肝等一些需要的一般血液化驗篩查。 6.狼瘡腎炎患者應(yīng)推遲妊娠計劃直到狼瘡腎炎控制穩(wěn)定至少半年以上。 7.妊娠期使用硫酸羥氯喹患者妊娠結(jié)局較未服用者好，因此鼓勵妊娠期繼續(xù)使用此藥。 8.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)孢素的應(yīng)用可能會增加低出生體重兒或胎膜早破的風(fēng)險。另外，早孕階段使用糖皮質(zhì)激素，會增加腭裂的風(fēng)險。盡管如此，妊娠期如病情需要，還是推薦使用糖皮質(zhì)激素及妊娠期可使用的免疫抑制劑治療，因為從中的獲益遠大于風(fēng)險。當(dāng)然，妊娠期間治療方案的制定，應(yīng)由有經(jīng)驗的風(fēng)濕免疫專科醫(yī)生與患者商量后共同決定。 9.其他可能引起出生缺陷或先天畸型的藥物應(yīng)在懷孕前3個月停用。 10.在接受甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺治療的男性患者，也應(yīng)在備孕前提前3個月停藥。 11.狼瘡妊娠問題是個系統(tǒng)工程，如一一羅列可以寫一本書，今天暫且探討這些問題。以后有時間，再繼續(xù)慢慢探討其他問題。