浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

甲狀腺癌的治療是如何一步步演化到今天這種趨于保守、多元化的治療模式呢？接著上篇文章我再繼續(xù)和大家說說這個事。甲狀腺手術(shù)的死亡率在瑞士外科醫(yī)生科赫爾的開創(chuàng)性努力下降到了1%以內(nèi)。這個曾經(jīng)被法國醫(yī)學(xué)會強烈反對、譴責(zé)的手術(shù)終于可以被安全的開展了。而科赫爾醫(yī)生對甲狀腺手術(shù)方法的改進(jìn)，以及在甲狀腺生理作用上的突破性發(fā)現(xiàn)也讓他獲得了諾爾醫(yī)學(xué)獎。然而，在科赫爾醫(yī)生的時代對甲狀腺癌的認(rèn)識仍非常有限。以至于在后科赫爾時代的20世紀(jì)前半段，甲狀腺癌的外科治療進(jìn)入了一個比較極端的境況。那個階段的甲狀腺癌手術(shù)方式叫做整體切除（blockdissection），聽著名字就能感受到騰騰的殺氣。這個手術(shù)的學(xué)名叫“根治性淋巴結(jié)清掃”。這種治療方式不是憑空而來的。經(jīng)驗性的講，病人長了一個甲狀腺癌，切除了癌不就結(jié)束了么？為什么還有根治淋巴結(jié)清掃這些？這是因為，當(dāng)時有個腫瘤治療的總體指導(dǎo)原則被大家奉為共識：即腫瘤是按照一個漸進(jìn)的方式進(jìn)展、轉(zhuǎn)移的。因此，腫瘤的治療除了需要徹底切除整個器官，還要清掃器官周圍的淋巴管道。類似日本鬼子的焦土政策。這個共識的提出者是當(dāng)時外科領(lǐng)域的領(lǐng)軍人物，美國醫(yī)生William。但Halsted這一理念的提出更多的是基于外科醫(yī)生先驗的直覺，而缺少我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最核心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。他最先提出了乳腺癌擴(kuò)大根治的理念，并將其發(fā)揮到了?“極致”。更為要緊是當(dāng)時的外科醫(yī)生都信奉并踐行這一原則：切除的范圍越大、越廣泛，腫瘤治療越徹底。因此那個時代的乳腺癌根治術(shù)是個毀損性極大的術(shù)式。除了全部乳腺，包括胸廓肌肉甚至肋骨在內(nèi)都將被一并切除。手術(shù)效果先不說，單單手術(shù)創(chuàng)傷就對女性病患的身心造成了不可挽回的影響。甲狀腺癌手術(shù)同樣在Halsted“根治清掃”理念的影響下，走上了擴(kuò)大切除的道路。當(dāng)時，很多年輕的女性病人或十幾歲的女孩都接受了這種毀損性極大的手術(shù)。手術(shù)范圍除了甲狀腺外，胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)甚至部分面神經(jīng)都很難幸免。喉返神經(jīng)損傷這些目前看起來很嚴(yán)重的甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥，和那個時候比簡直不算個事兒。那病人接受了擴(kuò)大根治術(shù)后是個啥狀態(tài)呢？頸部輪廓畸形，下半面部肌肉癱瘓，肩下垂，肩關(guān)節(jié)活動障礙，聲音嘶啞……。估計知道這樣的后果，部分病人寧愿少活幾年也不要接受這樣的手術(shù)。問題是如此激進(jìn)的手術(shù)方式有必要么？腫瘤是靠無限制的切除搞定的么？眼看這種形式愈演愈烈，一個叫George“Barney”Crile的醫(yī)生勇敢站了出來。他大膽質(zhì)疑甲狀腺擴(kuò)大根治術(shù)式的合理性，并指出手術(shù)應(yīng)該做得“越小越好”。這一觀點剛一拋出，無疑是遭到“主戰(zhàn)派”強烈的抨擊和抵觸的。但是Crile醫(yī)生依然堅持在各種場合捍衛(wèi)自己觀點，堅決反對盲目、無限制的擴(kuò)大切除。最終，他的觀點漸漸的被主流外科醫(yī)生群體接受。各種毀損性極強的甲狀腺和乳腺擴(kuò)大根治術(shù)也逐漸被拋棄。從病人的角度來講，Crile醫(yī)生絕對是個無冕英雄。記得斯大林同志曾說過一句著名的話：一個人的死亡是個悲劇，一百萬個人的死亡則是個統(tǒng)計數(shù)據(jù)。在Crile醫(yī)生堅持不懈的奔走呼吁下，甲狀腺癌手術(shù)切除的范圍逐漸減少了，重要的頸部肌肉、血管、神經(jīng)得以被保留。但甲狀腺的雙側(cè)切除依然是主流的治療選擇。這其中一個重要的推動因素是20世紀(jì)40-50年代碘131技術(shù)的出現(xiàn)。碘131一開始被用在甲亢等疾病的治療上，收效很好。很快大家就意識到，碘131也是治療甲狀腺癌的利器。但接下來大家發(fā)現(xiàn)一個問題：一旦有正常甲狀腺殘留后就沒法使用碘131了，而且殘留組織也影響甲狀腺球蛋白的監(jiān)測。在這種背景下，雙側(cè)甲狀腺全切成了甲狀腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)療法，而根本不考慮腫瘤的大小或是否為雙側(cè)腫瘤等因素。總結(jié)起來便是：只要是惡性就全切。隨著甲狀腺癌病例的不斷增多，大家逐漸意識到這個疾病的惡性度并沒想象的那么高，尤其是腫瘤比較小的時候。那么是否還需要雙側(cè)切除呢？隨著回顧性研究的不斷增加，越來越多的醫(yī)生質(zhì)疑甲狀腺過度切除的必要性。此時，醫(yī)生體內(nèi)逐漸劃分出兩個陣營：其中，“主戰(zhàn)派”依然主張傳統(tǒng)的雙側(cè)全切+預(yù)防性的淋巴結(jié)清掃。而緩和派則主張對小的腫瘤采取單側(cè)切除，而且不建議預(yù)防性的淋巴清掃。但雙方各執(zhí)一詞，誰也無法說服對方。因此在當(dāng)時的各種大型國際學(xué)術(shù)會議上，關(guān)于甲狀腺癌手術(shù)切除范圍的激烈辯論便是當(dāng)時一大景觀。在外科領(lǐng)域，你永遠(yuǎn)無法強迫一個外科醫(yī)生選擇他不認(rèn)可的手術(shù)方式。在這個問題上，兩派醫(yī)生對手術(shù)方式的固執(zhí)甚至到了劍拔弩張的地步。當(dāng)時有這樣一個著名的事件：兩位著名的美國甲狀腺外科醫(yī)生一直到病人開刀前都沒能對切除方案達(dá)成共識。在手術(shù)臺上，當(dāng)?shù)秳濋_病人頸部皮膚后，雙方的爭論還未停止。這個時候，其中一位醫(yī)生終于忍受不住心中的怒火，一拳將對方干翻倒地，然后淡定的換了手套將手術(shù)做完。而另外一位已躺著地上不省人事。外科醫(yī)生較起真來也是挺要命的。2009年，美國甲狀腺外科協(xié)會（ATA）終于將甲狀腺單側(cè)腺葉切除的建議寫進(jìn)指南，這算是一個巨大的進(jìn)步，但是指南仍將單側(cè)切除的范圍限制在腫瘤直徑<1cm。然而與此同時日本的同行卻宣布：直徑小于3cm的甲狀腺癌都適合進(jìn)行單側(cè)腺葉切除，只要腫瘤局限在腺葉內(nèi)。與此同時，日本的Ito等醫(yī)生率先開展了甲狀腺微小乳頭狀癌（直徑<1cm）的臨床觀察研究。經(jīng)過十余年的隨訪，他們發(fā)現(xiàn)只有15.9%病人觀察期間腫瘤體積出現(xiàn)增大。而出現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)的只有3.4%。這個數(shù)據(jù)引起了大家的深刻反思：談及實體腫瘤的危害，首先你要有個肉眼可見的腫瘤實體存在，危害的可能才成立。但如果觀察十余年下來不過僅有3.4%的病人淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)（相信肯定還有病人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，只是這些轉(zhuǎn)移病灶根本沒有增長），那么那些潛在的、看不到的微小轉(zhuǎn)移又有什么臨床意義呢？對微小癌的擴(kuò)大切除、清掃的意義又在哪里呢？2015年，ATA指南再次縮小手術(shù)切除范圍。這一次將腫瘤直徑<4cm且無腺葉外侵犯的情況可行單側(cè)切除的建議寫入指南。同時建議微小癌可采取觀察隨訪策略。此時在各類國際會議上，關(guān)于甲狀腺癌手術(shù)方式的問題已經(jīng)不是大家關(guān)心討論的焦點了。這期間腔鏡下美容手術(shù)方式層出不窮。為什么？因為微小癌的預(yù)后太好了。因為微小癌預(yù)后極好，醫(yī)生不再擔(dān)心腔鏡下導(dǎo)致腫瘤播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，因此不斷在美容手術(shù)入路上發(fā)揮創(chuàng)意。病人不再關(guān)注疾病的預(yù)后時，就更加關(guān)注手術(shù)帶來的副損傷了。頸部瘢痕增生就是年輕女性手術(shù)后普遍關(guān)注的問題之一。因此，腔鏡手術(shù)一下子如火如荼起來，比如經(jīng)口腔入路、經(jīng)胸乳入路、經(jīng)腋下入路等等。但是無論腔鏡如何美容，改變不了的是腔鏡下導(dǎo)致的巨大創(chuàng)傷，以及病人術(shù)后長期甚至終生服藥的事實。回顧甲狀腺癌手術(shù)方式的變遷過程，我們可以做出如下展望。未來甲狀腺癌的治療選擇基本將是沿著兩個方向發(fā)展：一、對于少數(shù)分化程度低、惡性程度高的甲狀腺癌，積極的行手術(shù)治療，術(shù)后輔以碘131及靶向治療等措施。二、對于眾多的篩查發(fā)現(xiàn)的早期低風(fēng)險甲狀腺癌，尤其是甲狀腺微小癌，越加保守且微創(chuàng)的治療方式將成為主流。射頻消融等熱消融方式將越發(fā)突顯其巨大的優(yōu)勢。越來越多的專家認(rèn)為，對于低風(fēng)險甲狀腺癌（微小癌等），由于其預(yù)后極好，治療的選擇及決策權(quán)應(yīng)更多的交還給病人。因為在微小癌的處理上，治療的焦點已經(jīng)不再是生存期，而更多的是治療方式與生存質(zhì)量、手術(shù)創(chuàng)傷、復(fù)發(fā)風(fēng)險、手術(shù)并發(fā)癥、長期服藥等問題利害關(guān)系之間的平衡。

甲狀腺手術(shù)是小手術(shù)么？很多朋友覺得這個器官不算大，所以切下來肯定也很簡單，應(yīng)該是個小手術(shù)吧。其實甲狀腺手術(shù)還真不簡單。最早的算得上成功的甲狀腺手術(shù)可以追溯到公元952年。一個叫Albucasis的摩爾人醫(yī)生給一個甲狀腺腫的病人實施了手術(shù)。記錄中他先用鴉片給病人實施了麻醉，然后用線繩結(jié)扎和燒紅的烙鐵止血。病人脖子上還拴了一個袋子——用來接血用的。聽著是不是瘆得慌，有點農(nóng)村殺年豬的趕腳？一點沒錯，過去的手術(shù)就是這么實施的。那個時候的“外科醫(yī)生”沒啥系統(tǒng)全面的解剖知識，全靠膽大加手快。膽大不用說了。手快呢？過去的醫(yī)生手腳麻利是必須的。手起刀落切下瘤子，然后趕緊上烙鐵止血。稍微猶豫點病人可能就失血性休克死掉了。即便沒死于失血，劇烈的疼痛及感染的風(fēng)險也讓病人九死一生。上面那個血腥的手術(shù)畫面里描述提到了一個細(xì)節(jié)：一個接血用的袋子。這個細(xì)節(jié)其實說到了甲狀腺手術(shù)曾經(jīng)很難逾越的一個難關(guān)——大量的出血。甲狀腺是一個內(nèi)分泌器官，腺體內(nèi)遍布著豐富的血管網(wǎng)絡(luò)。如果是巨大的甲狀腺結(jié)節(jié)或者合并甲亢的情況，血管擴(kuò)張、增生的情況更是不得了。打個比方，正常甲狀腺腺上動脈直徑可能在3-4mm，甲亢的情況下動脈代償性擴(kuò)張可以達(dá)到8-9mm。如果沒有好的止血工具和器械，加上沒有豐富的解剖經(jīng)驗，單純冷刀切開腺體的話馬上就是一片血海。不要說過去了，即便在當(dāng)前如此先進(jìn)的止血理念及工具的加持下，某些巨大甲亢的手術(shù)仍然是很兇險的。給大家說個具體的例子：曾經(jīng)7-8年前在我們主院區(qū)的一例甲亢手術(shù)，在準(zhǔn)備充分情況下術(shù)中總共失血達(dá)到3000ml。相當(dāng)人體全部血量丟了一多半。當(dāng)然術(shù)中進(jìn)行了大量的輸血補液。這樣的病人放過去那種條件手術(shù)，結(jié)果相當(dāng)于直接放血死掉了。除了出血這關(guān)，甲狀腺周圍都是重要的組織結(jié)構(gòu)。比如內(nèi)側(cè)是氣管，外側(cè)是頸部大血管，后面是喉返神經(jīng)。這些組織結(jié)構(gòu)哪個受到損傷都是非常兇險的。有人做過統(tǒng)計，在西方醫(yī)學(xué)已經(jīng)相對發(fā)達(dá)的19世紀(jì)前半段，甲狀腺切除手術(shù)的死亡率達(dá)到40-70%?；旧献鰞蓚€死一個。以至于大多數(shù)的外科醫(yī)生對甲狀腺手術(shù)感到無比的悲觀和絕望，似乎是他們永遠(yuǎn)無法突破手術(shù)禁區(qū)。這個情況一直維持到甲狀腺外科的祖師爺——瑞士醫(yī)生科赫爾的出現(xiàn)。大家都知道諾貝爾有個生理、醫(yī)學(xué)獎。目前的狀況下，能拿這個獎的基本都是搞基礎(chǔ)生物學(xué)研究的科研大咖。但是在早期的階段，外科醫(yī)生純靠技術(shù)突破是有機會拿到這個獎的。朋友們估計已經(jīng)猜到我要說什么了。沒錯，科赫爾醫(yī)生就是第一個獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎的外科醫(yī)生。而他獲獎的原因之一就是因為在推進(jìn)甲狀腺手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，及在降低甲狀腺手術(shù)死亡率上的巨大貢獻(xiàn)。通過他的努力，甲狀腺手術(shù)的死亡率降低到了1%。當(dāng)代的甲狀腺醫(yī)生能這么高效、安全的開展甲狀腺手術(shù)，那都是踏著前輩的足跡。當(dāng)前的情況下，單純因為甲狀腺手術(shù)而導(dǎo)致死亡似乎已經(jīng)是不可思議的事了。但事實是，能將一臺甲狀腺手術(shù)做好仍是很不容易的。在普外科各類手術(shù)中，甲狀腺手術(shù)是屬于要求精細(xì)操作的典范。醫(yī)生需要在熟練掌握正常解剖的前提下，穩(wěn)健、精細(xì)操作才能達(dá)到最佳的手術(shù)效果。手術(shù)中不僅僅是切除甲狀腺那么簡單，關(guān)鍵都在甲狀腺周圍重要結(jié)構(gòu)的解剖及保護(hù)上。記得上學(xué)期間聽老板說過這樣一個故事：央視一個頂級主持人在北京遍訪名醫(yī)想做甲狀腺手術(shù)，但沒有一個醫(yī)生敢接診這個名人。為什么呢？擔(dān)心喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)的損傷。這些有時候纖細(xì)如發(fā)的神經(jīng)稍微受到點影響就會影響到音色及音高，對某些對發(fā)聲要求極高的病人造成終生的、不可挽回的影響。所以一個好的甲狀腺外科醫(yī)生一定要克服神經(jīng)恐懼這關(guān)，否則手術(shù)中一定是舉步維艱，難以發(fā)揮出正常水平。此外，和普外科的其它手術(shù)相比甲狀腺手術(shù)的操作空間十分的局限、逼仄。做過甲狀腺手術(shù)的病友都知道，手術(shù)后脖子上總要留個4-5公分的手術(shù)瘢痕。頸部4-5公分長度的切口估計很多病人還是覺得太長，不過要知道這么大個切口需要同時擠進(jìn)去三到四個腦袋：主導(dǎo)，一助，二助（或三助）。在如此狹促的空間里進(jìn)行精細(xì)的操作，就對主刀和助手的心態(tài)要求比較苛刻。動作稍微大一點或粗暴一點都可能造成不可挽回的損傷，你還一點慌不得，一點急不得。所以成功的甲狀腺手術(shù)不但考驗術(shù)者的技術(shù)，更考驗心性。因此，做一個出色的甲狀腺外科醫(yī)生還真是不太容易。