神經(jīng)內(nèi)科

有報(bào)道，女明星大S生下二胎后，因癲癇復(fù)發(fā)，目前需要長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物。其實(shí)歷史上許多名人都深受癲癇困擾，比如“物理學(xué)之父”牛頓，“諾貝爾獎(jiǎng)發(fā)起者”諾貝爾、“天才畫(huà)家”梵高，凱撒大帝，還有我們熟悉的“功夫巨星”李小龍等。有信心，正規(guī)治療，一定可以融入社會(huì)大家庭。

癲癇是最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病之一，其中約40%女性癲癇患者處于育齡期。與男性患者相比，育齡期女性癲癇患者面臨更多來(lái)自家庭和社會(huì)的壓力，生理心理方面負(fù)擔(dān)也更大。育齡期女性癲癇患者面對(duì)懷孕和抗癲癇藥物（AEDs）致畸不良反應(yīng)時(shí)，容易高估藥物不良反應(yīng)，選擇放棄懷孕，或僅維持極小藥物劑量，甚至自行停藥，導(dǎo)致妊娠期頻繁發(fā)作，產(chǎn)生嚴(yán)重異常的胎兒。 為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦電圖與癲癇學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家討論并撰寫(xiě)《中國(guó)圍妊娠期女性癲癇患者管理指南》，于2021在中華神經(jīng)科雜志上發(fā)表，旨在為育齡期有生育計(jì)劃的女性癲癇患者在備孕期、妊娠期、分娩期和哺乳期全程提供有效管理和科學(xué)指導(dǎo)。 孕前咨詢(xún) 通過(guò)孕前評(píng)估、選擇最佳受孕時(shí)機(jī)，可減低胎兒畸形和兒童智力發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)。育齡期女性有懷孕意向之前，應(yīng)先向癲癇專(zhuān)科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生咨詢(xún)。 推薦意見(jiàn)： （1）建議育齡期女性癲癇患者至少無(wú)發(fā)作9個(gè)月再計(jì)劃妊娠（B級(jí)推薦）。 （2）如果患者最近3~5年均無(wú)發(fā)作，且腦電圖正常，參照癲癇減停抗癲癇藥物的一般原則，可考慮逐步停藥，但應(yīng)事先充分告知患者癲癇可能復(fù)發(fā)及其對(duì)患者和胎兒的影響（D級(jí)推薦）。 （3）考慮到女性生育的黃金年齡較短，且大多數(shù)低劑量抗癲癇藥物的致畸風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)于正在聯(lián)合治療的女性，臨床上并不建議完全停藥后再懷孕，而應(yīng)依據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整：a.改為低劑量單藥；b.替換高致畸率藥物；c.維持原方案，但減少劑量（D級(jí)推薦）。 （4）建議在懷孕前檢測(cè)抗癲癇藥物血藥濃度，建立妊娠期間藥物劑量調(diào)整的參考基線值（C級(jí)推薦）。 計(jì)劃妊娠和孕早期管理 充分準(zhǔn)備下的計(jì)劃妊娠對(duì)保障女性癲癇患者的母胎安全至關(guān)重要。在備孕時(shí)，需要注意以下三點(diǎn)： 01 抗癲癇藥物致畸風(fēng)險(xiǎn) 抗癲癇藥物致畸風(fēng)險(xiǎn)與其藥物種類(lèi)、劑量高低和是否多藥治療相關(guān)。EURAP最新前瞻性研究比較了8種抗癲癇藥物單藥治療時(shí)重大先天畸形的發(fā)生率，丙戊酸（10.3%）最高，而奧卡西平（3.0%）、拉莫三嗪（2.9%）和左乙拉西坦（2.8%）顯示較高安全性。 02 抗癲癇藥物與胎兒出生后精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育 宮內(nèi)暴露抗癲癇藥物對(duì)胎兒大腦發(fā)育的遠(yuǎn)期影響同樣值得關(guān)注。目前研究結(jié)果表明，患癲癇女性孕期暴露丙戊酸，與其子女的智商減低、學(xué)習(xí)能力下降及自閉癥譜系障礙相關(guān)（2b級(jí)證據(jù)）。沒(méi)有證據(jù)表明其他抗癲癇藥物對(duì)胎兒出生后的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育產(chǎn)生不利影響。 03 低葉酸水平與致畸風(fēng)險(xiǎn) 一般認(rèn)為，服用抗癲癇藥物的患癲癇女性較大眾人群需要補(bǔ)充更多葉酸，尤其當(dāng)同時(shí)使用拮抗葉酸的抗癲癇藥物，如丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英、卡馬西平。 推薦意見(jiàn)： （1）建議在備孕時(shí)，優(yōu)先選擇新型抗癲癇藥物，盡可能避免使用丙戊酸，盡量保持單藥治療的最低有效劑量（A級(jí)推薦）。 （2）對(duì)于已經(jīng)在使用丙戊酸的女性患者，建議重新評(píng)估，盡量改用其他抗癲癇藥物替代后再考慮懷孕（C級(jí)推薦）。 （3）計(jì)劃外懷孕且正在使用丙戊酸的女性，若發(fā)作控制良好，不推薦在妊娠期臨時(shí)替換丙戊酸，調(diào)整到較低劑量即可；若發(fā)作控制不佳，可嘗試用起效較快的新型抗癲癇藥物進(jìn)行替換，或添加新型抗癲癇藥物，并維持較低的丙戊酸劑量（D級(jí)推薦）。 （4）推薦患癲癇女性從備孕時(shí)開(kāi)始每天補(bǔ)充葉酸，并至少持續(xù)到孕12周（A級(jí)推薦）。若未服用抗癲癇藥物，建議葉酸日劑量為0.4mg；如正在服用葉酸拮抗藥或既往有流產(chǎn)史、曾生產(chǎn)過(guò)神經(jīng)管畸形兒，建議葉酸日劑量為5mg（D級(jí)推薦）。 孕中晚期管理 從孕13周直至分娩前為孕中晚期。懷孕12周以后，藥物的致畸風(fēng)險(xiǎn)降低，而抗癲癇藥物血藥濃度下降以及睡眠不足、壓力增加，使癲癇發(fā)作和產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，該階段管理的重點(diǎn)轉(zhuǎn)為預(yù)防癲癇發(fā)作和監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)。 推薦意見(jiàn)： （1）建議對(duì)患癲癇孕婦每2~3個(gè)月進(jìn)行癲癇門(mén)診隨訪，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的癲癇發(fā)作情況，依據(jù)孕前或孕早期抗癲癇藥物血藥濃度基線值，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或聯(lián)合治療。對(duì)于服用拉莫三嗪的孕婦，建議每月監(jiān)測(cè)血藥濃度（C級(jí)推薦）。 （2）服用抗癲癇藥物的患癲癇孕婦在妊娠期間出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神心理癥狀，應(yīng)請(qǐng)精神心理科醫(yī)生進(jìn)行早期干預(yù)（D級(jí)推薦）。 （3）建議孕期密切監(jiān)測(cè)胎兒健康狀況，如果發(fā)現(xiàn)胎兒異常，建議咨詢(xún)產(chǎn)科醫(yī)生和新生兒科專(zhuān)家，以確定妊娠期間和產(chǎn)后的治療方案（A級(jí)推薦）。 分娩期和哺乳期管理 對(duì)于分娩期和哺乳期的女性在分娩方式的選擇上、分娩時(shí)癲癇發(fā)作的預(yù)防和處理方式、抗癲癇藥物劑量回調(diào)和維生素K使用和母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題上給出了如下建議： 推薦意見(jiàn)： （1）對(duì)于癲癇發(fā)作頻繁和癲癇持續(xù)狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)高的少數(shù)孕婦，可以考慮選擇性剖宮產(chǎn)，并建議在條件完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施（A級(jí)推薦）。 （2）患癲癇孕婦分娩時(shí)鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)先選擇嗎啡，而哌替啶可能降低癲癇發(fā)作閾值，應(yīng)謹(jǐn)慎使用（D級(jí)推薦）。分娩期間應(yīng)當(dāng)繼續(xù)服用抗癲癇藥物，如果經(jīng)口不能耐受，則改為具備胃腸外給藥途徑的藥物，如丙戊酸、苯巴比妥和左乙拉西坦等（D級(jí)推薦）。 （3）建議對(duì)患癲癇孕婦在分娩后10~14天檢測(cè)血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整抗癲癇藥物劑量（D級(jí)推薦）。 （4）如果母親孕期使用了酶誘導(dǎo)型抗癲癇藥物，建議新生兒出生時(shí)肌內(nèi)注射1mg維生素K。對(duì)體重