內(nèi)分泌科

近期有患友咨詢甲狀腺激素抵抗綜合癥的問題，在臨床上往往被忽視，可能被誤解為化驗誤差而延誤最佳治療機會而導致患者終生異常，特此發(fā)表以下內(nèi)容供同道參考也可供患友咨詢參考。一|、什么是甲狀腺激素（TH）抵抗綜合征？ 甲狀腺激素抵抗綜合征（SRTH）又稱甲狀腺激素不應(yīng)癥或甲狀腺激素不敏感綜合征（THIS），由Refetoff在1967年首次報道。本病系常染色體顯性遺傳病，以家族性發(fā)病為多見，也有少數(shù)為散發(fā)病例，約占1/3，大多在小兒和青少年發(fā)病，年齡最小的為新生兒，男女性均可患病。臨床表現(xiàn)為血清游離T4（FT4）和游離T3（FT3）持續(xù)升高，同時促甲狀腺激素（TSH）水平正常，患者沒有藥物、非甲狀腺疾病和甲狀腺激素轉(zhuǎn)運異常的影響。最特異的表現(xiàn)是給予患者超生理劑量甲狀腺激素后不能使升高的TSH下降到正常水平，同時也沒有外周組織對過量甲狀腺激素的反應(yīng)。其病因包括甲狀腺激素受體突變、甲狀腺激素和受體結(jié)合障礙或甲狀腺激素受體結(jié)合后作用異常等，從而導致組織器官對甲狀腺激素反應(yīng)降低，引起代謝和甲狀腺功能異常等表現(xiàn)。全身除了睪丸、淋巴器官外，其他器官、組織和細胞都有甲狀腺激素受體。臨床上多見的是部分抵抗，完全性抵抗很少見，而各個器官、組織對甲狀腺激素抵抗程度不同，患者的代償能力不同，所以臨床有不同的表現(xiàn)和實驗室特征。甲狀腺激素抵抗有幾種情況，最常見的為垂體抵抗和全身抵抗，臨床可表現(xiàn)甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能正?；蚣谞钕俟δ軠p低。如果垂體和周圍組織對甲狀腺激素的抵抗是相似的，患者表現(xiàn)為甲狀腺功能正常；如果垂體抵抗低于周圍抵抗，患者表現(xiàn)為甲減；如果垂體抵抗高于周圍抵抗，患者表現(xiàn)為甲亢。由于本綜合征的臨床表現(xiàn)變化多端，可呈甲亢、甲減或非毒性甲狀腺腫，因此常被誤診而采取如甲狀腺切除、核素治療或抗甲狀腺藥物治療等不適當?shù)闹委煷胧?。要減少誤診，關(guān)鍵在于提高對本綜合征的認識和警惕性。二、哪些原因可導致甲狀腺激素抵抗綜合征？ 甲狀腺激素抵抗綜合征的病因主要包括受體缺陷和受體后因素，此外，下丘腦、垂體水平Ⅱ型5’-脫碘酶缺乏或活性降低，抗T3/T4自身抗體增多也可能為影響因素。絕大多數(shù)是由于甲狀腺激素受體基因發(fā)生突變，最常見的是甲狀腺激素受體基因核苷酸發(fā)生變化或者缺失，使甲狀腺激素受體的氨基酸順序發(fā)生變化，導致受體結(jié)構(gòu)和功能的變化，對甲狀腺激素發(fā)生抵抗或不敏感。其次為甲狀腺激素受體數(shù)目減少，導致甲狀腺激素作用減弱，還有甲狀腺激素受體后作用發(fā)生障礙，也可引起SRTH。三、甲狀腺激素不敏感綜合征的可分為哪幾種類型？有何共同點？TH不敏感綜合征有三種類型：全身不敏感型；垂體不敏感型；周圍不敏感型。其臨床表現(xiàn)各不相同，但如下四點是共同的：①甲狀腺彌漫性腫大；②血清TSH明顯升高；③臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果不相符；④TH受體數(shù)目和（或）親和力不正常。三、全身型甲狀腺激素抵抗綜合征臨床表現(xiàn)有哪些？（1）甲狀腺彌漫性腫大。（2）聾啞、骨發(fā)育延遲和X線骨骼照片有點彩骨髓。（3）臨床上無甲亢，但血清蛋白結(jié)合碘明顯升高，TSH正?；蛏摺3R基因有嚴重缺失（T3與DNA結(jié)合區(qū)的編碼基因完全缺失），從而導致T3Rβ基因完全缺如，垂體和周圍靶細胞對T3均不敏感，但臨床表現(xiàn)卻極不一致，從無癥狀到嚴重甲減。個別患者隨著年齡的增長，正常的T3Rβ表達有增加，身高可進一步增長。有的患者還有智力低下，主要表現(xiàn)為發(fā)音障礙，言詞智商比工作智商低。此外，此型患者還可有其他軀體畸形，如翼狀肩、脊柱畸形、鴿胸、鳥臉、舟狀頭、公牛眼、第4掌骨變短、先天性魚鱗癬、Besiner癢疹、眼球震顫等。實驗室檢查結(jié)果取決于垂體和外周靶細胞對TH不敏感的相對嚴重性和代償程度，垂體和外周細胞不敏感型中所見的異常的實驗室結(jié)果均可出現(xiàn)。有的患者基礎(chǔ)血清TSH正常，但對升高了的血T3和T4而言是相對升高的。以上實驗室檢查只是證明垂體或外周靶細胞對TH不敏感，進一步檢查包括T3R的數(shù)目和親和力及T3R基因缺陷的確定。四、垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征如何分型？ （1）自主型：本型TSH升高，垂體TSH對TRH無明顯反應(yīng)，高水平的T3、T4僅輕微抑制TSH分泌，地塞米松也只輕微降低TSH分泌故稱自主型，但無垂體瘤存在?；颊哂屑谞钕倌[及甲亢臨床表現(xiàn)，但無神經(jīng)性耳聾，骨骺可愈合延遲，可無身材矮小、智力差、計算力差及其他骨發(fā)育異常。 （2）部分型：臨床表現(xiàn)可同自主型，但又不及自主型明顯，可有甲亢且TSH升高，垂體TSH對TRH、T3有反應(yīng)性，但其反應(yīng)性又可部分被T3及T4所抑制。本型還可有胱氨酸尿癥。五、外周組織選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？ 外周組織選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征患者只有外周靶細胞對TH的作用不敏感而垂體TSH細胞對TH的反應(yīng)正常。多數(shù)患者有家族史，對甲狀腺激素正常反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大（多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），無聾啞及骨骺變化，血TH增高，但臨床卻為甲減表現(xiàn)，如易倦乏力、頭發(fā)干枯和脫落、怕冷、脈緩、智力發(fā)育延遲或精神障礙等。臨床表現(xiàn)不一，從全身性TH不敏感（如點彩骨髓、骨齡延遲和智力發(fā)育延遲等）到只有甲狀腺腫大不等，這是因為T3R缺陷致垂體分泌TSH增多，使血中TH增高而得到代償，且這種代償隨年齡的增大日臻完善，故年幼時出現(xiàn)的甲減隨年齡增大而減輕，甚至完全消失。本型患者臨床最具特征的表現(xiàn)是：即使用很大藥理劑量的TH（T4或T3），盡管血T3和T4已明顯升高，但臨床上卻無甲亢表現(xiàn)。六、甲狀腺激素抵抗綜合征的早期診斷線索是什么？在臨床上，凡遇有下列情況之一者，均應(yīng)考慮到本綜合征的可能性，應(yīng)進一步作其他實驗室檢查。（1）甲狀腺腫大，多為Ⅰ°或Ⅱ°，臨床無甲狀腺功能異常表現(xiàn)而血清總T3、T4和游離T3、T4多次明顯升高者。（2）甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲減，血清總T3、T4和游離T3、T4升高者。（3）甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲亢，但血清TH與血漿TSH兩者同時升高而可排除垂體腫瘤者。（4）甲減患者即使使用較大藥理劑量的TH制劑仍不顯效者。（5）甲亢患者采用多種治療方法而易復(fù)發(fā)，且可排除垂體TSH腫瘤者。（6）家族中有本綜合征患者，TSH水平升高或正常、智力低下，骨骺成熟延緩，點彩狀骨骼，先天性聾啞過氯酸鹽試驗陰性及TG及TM陰性等。七、甲狀腺激素不敏感綜合征的治療措施有哪些？ 甲狀腺激素不敏感綜合征目前無根治方法。應(yīng)根據(jù)疾病的嚴重程度和不同類型作出治療選擇，且應(yīng)維持終生。輕型臨床上無癥狀者可不予治療。有癥狀者宜用L-T3治療，劑量大小應(yīng)個體化，但均為藥理劑量。有些周圍型甲減者T3劑量500μg/d才使一些TH周圍作用的指標恢復(fù)正常。全身型甲減者用T3治療后血清TSH水平可降低，甲減癥狀得到改善。對嬰幼兒發(fā)病者治療應(yīng)盡早治療，否則可有生長發(fā)育延遲。

1.在懷孕24-28周之間建議孕婦篩檢妊娠糖尿病。2.妊娠糖尿病的診斷標準：（一步法）75gOGTT 血糖（mmol/L） 血糖（mg/dl）空腹 5.3 95服糖后1h 10.0 180服糖后2h8.6 155服糖后3h 7.8 140注：1 mmol/L=18mg/dl；OGTT：葡萄糖耐量試驗；2個以上時間點高于上述標準可確定診斷3.妊娠糖尿病的分級：（1）A1級：空腹血糖＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/L；（2）A2級：空腹血糖≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。4.餐前血糖控制在3.9～6.5mmol/L（70～117mg/dl），餐后血糖在8.5mmol/L（<153.0mg/dl）以下，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下。

糖尿病的事情老做不好有許多原因，其中最重要的莫過于對他的危害缺乏感性認識，總覺得所謂并發(fā)癥離自己很遠，都是別人的事和自己無關(guān)。因而導致許多誤區(qū)，在實際過程中飲食管理和其他誤區(qū)一樣在阻礙著糖尿病防治工作中的理性回歸。大家都知道糖尿病防治工作的經(jīng)典5駕馬車，其中排在第一位的就是飲食控制，可是大家在治療過程常常忽略卻偏偏是飲食的環(huán)節(jié)。我們曾經(jīng)做過小范圍的患者調(diào)查，能夠堅持飲食治療的患者不足30%，原因十分復(fù)雜，但自己主觀意志不堅定經(jīng)不起誘惑還是占大多數(shù)。糖尿病飲食控制非常重要，有句話說得好：雖然糖尿病飲食控制解決不了糖尿病的所有問題，但如果不飲食控制糖尿病的事情是絕對做不好的。糖尿病的飲食調(diào)控是糖尿病防治鏈條中第一件必須做好的事，是糖尿病防治金字塔的基石。可是現(xiàn)實中做好這件事的人卻寥寥無幾！一、飲食控制的內(nèi)涵： 目前糖尿病指南都把飲食控制放在管理環(huán)節(jié)，其實說他是治療的重要部分一點也不過分。由于糖尿病患者胰島功能下降，平衡血糖的能力受到損害，機體就需要一個相對穩(wěn)定的外環(huán)境來達到血糖穩(wěn)定的需求，而飲食是血糖升高的最重要因素之一，因此飲食這個外環(huán)境變化的越小就越有利于血糖的穩(wěn)定，醫(yī)者并不反對合理的熱量需求，關(guān)鍵是大多患者不明白過多的攝入不僅會變成尿糖排出體外白白浪費，而且這些過多攝入是造成高血糖堅挺的重要因素，高血糖是毒藥！高血糖會進一步損害糖尿病患者殘余的胰島功能，使血糖平衡變得難上加難，同時會損害患者的免疫功能容易感染和患腫瘤，其他的危害大家都明白，不一一贅述了。飲食控制并不是越吃得少越好，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況精確計算出每天患者所需的熱量，然后再折算出具體的食譜指導患者飲食，但是多余的熱量一定是毒藥！ 飲食結(jié)構(gòu)和量的相對恒定是飲食控制的重要內(nèi)涵，許多患者不明白這一點，看見血糖好一些就按捺不住誘惑美美吃幾天，看見血糖高了就趕緊嚴格控制幾天越少越好，這樣做背離了飲食控制的原理，恰恰是血糖不穩(wěn)定的重要原因，如果這個病人正在服用降糖藥或注射胰島素，同時不好意思坦言飲食的細節(jié)，很可能造成低血糖風險的增加，對老人和有心腦血管危險的人是十分危險的！因此有時候飲食的穩(wěn)定比量的控制更重要！二、飲食控制的好處： 1.有利于血糖穩(wěn)定保護胰島功能 2.養(yǎng)成良好的飲食習慣，不僅僅是利于糖尿病這個小視野，還有利于心腦血管疾病的預(yù)防 3.可以幫助肥胖的2型糖尿病減肥，重塑健康身材，提高生活質(zhì)量 4.良好飲食控制血糖穩(wěn)定的糖尿病患者比不飲食控制的非糖尿病人要健康長壽三、操控的誤區(qū)： 1.有的大夫飲食方案太過繁瑣，可行性不強，病人的依從性很差，效果當然無從談起。 2.越吃得少越好，時間久了會營養(yǎng)不良性肝硬化。糖尿病患者必須明白，即使你不吃飯血糖也照樣高！ 3.不吃主食多吃肉，吃肉過多除血脂升高外，吃過多的海鮮和瘦肉使蛋白的攝入大大增加，蛋白也會變成葡萄糖的，這是其一，其二蛋白負荷過大會加重腎臟負擔，容易在高血糖基礎(chǔ)上加重腎臟損害，同時可能還會升高血尿酸，而高尿酸血癥除痛風發(fā)作外也會通過腎臟的沉淀損害腎臟。 4.多吃飯就多吃藥，少吃飯就少吃藥。似乎很合理，其實不然，還是忽略了飲食相對固定的基本原則。 5.兩頓飯并一頓吃，有的特殊職業(yè)的患者早上想睡懶覺不想吃東西，中午又忙沒時間湊合著吃點，到晚上才有時間好好把百天沒吃的補全了，然后去睡覺，非常不好。糖尿病飲食的基本原則是少量多餐，每天同樣的總量，少量多次進餐有利于血糖穩(wěn)定。