普外科

賁門是指介于近端胃與遠端食管肌肉交界處的局部解剖區(qū)域，此區(qū)域由賁門腺覆蓋，發(fā)生癌變后稱之為賁門癌，一般為腺癌。其盡管從組織來源和毗鄰關(guān)系類似于胃底癌，但又有所區(qū)別。因為賁門腺與胃腺并不相同。 近年來，臨床研究證實賁門癌病因?qū)W與胃癌不同，主要與生活方式有關(guān)而非幽門螺桿菌所致。且預后較差被列為單獨的腫瘤群與近端胃癌和遠端食管腺癌區(qū)別開來。 就賁門癌的外科治療而言，基于目前全胃的隨機臨床實驗和指南推薦具體如下: 腫瘤侵犯食管3cm以內(nèi)經(jīng)腹食管裂孔入路并發(fā)癥少并可獲得與開胸入路一樣的生存預后; 對于腹部淋巴清掃及胃切除程度而言，似乎全胃切除與近端胃切除相比并不能獲益，且全胃切除遠期并發(fā)癥較多。因此，推薦近端胃切除，而部分患者近端胃切除后會出現(xiàn)胃食管反流癥狀。 基于目前的高級別隨機實驗整體結(jié)果來看，賁門癌應當主張推薦經(jīng)腹食管裂孔入路實施近端胃切除并區(qū)域淋巴結(jié)清掃似乎更為合理。盲目開胸或者擴大手術(shù)區(qū)域并不能獲益且增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。

闌尾黏液囊腫較罕見，手術(shù)切除的闌尾標本中約0.43％屬此。闌尾的成熟細胞主要是黏液細胞，在黏液細胞尚有功能時闌尾發(fā)生梗阻，分泌的黏液存在腔內(nèi)使闌尾形似囊腫，待闌尾腔內(nèi)壓力增加至一定程度，黏膜失去功能，上皮細胞變扁形，就不再分泌，所以闌尾黏液囊腫大小一般不超過3.0cm×8.0cm。闌尾黏液囊腫發(fā)病率低，起病緩慢，腹痛為隱痛，無急性感染時，癥狀和體征似慢性闌尾炎，常難以診斷，體積較大時可在體檢中發(fā)現(xiàn)完整、周圍無粘連的橢圓形腫物。且闌尾黏液囊腫由闌尾病變而來，易誤診為常見的闌尾膿腫，誤診率達94.6％，CT及B超檢查仍是闌尾黏液囊腫術(shù)前與其他病變鑒別的重要手段。 闌尾黏液囊腫病例中，約有10％為惡性型，屬于真性腫瘤。囊腫破裂后可在腹膜上種植形成腹膜假黏液瘤。手術(shù)后容易復發(fā)，或者發(fā)生腹腔種植等惡性行為，一般不發(fā)生淋巴及血行轉(zhuǎn)移，多數(shù)因腸梗阻或腎衰竭死亡。因此在手術(shù)中應特別注意防護，切除闌尾囊腫時應勿使其破裂，1.有人認為術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫破裂，除切除闌尾黏液囊腫外，一定要徹底清洗腹腔，腹腔內(nèi)可注入氟尿嘧啶，預防腹腔假黏液瘤的發(fā)生。2.有人認為應該行 包括闌尾或者右半結(jié)腸切除，全大網(wǎng)膜切除、雙附件切除，術(shù)中、術(shù)后早期的連續(xù)腹腔熱灌注化療，這樣才能早期控制腹膜假性粘液瘤，有希望提高腹膜假性粘液瘤的手術(shù)療效，也可以在三月后進行再次手術(shù)及術(shù)中術(shù)后的腹腔熱灌注化療。

有癥狀膽囊結(jié)石一般都需要切除膽囊。優(yōu)點是徹底，不留后患，術(shù)后沒有明顯不適。缺點是失去了膽囊儲存和濃縮膽汁的功能。適合絕大多數(shù)患者。 保膽取石技術(shù)上完全可行，為什么不廣泛開展呢？因為不能很好解決術(shù)后結(jié)石復發(fā)的問題。復發(fā)時間長短不一，有的數(shù)月即有結(jié)石復發(fā)。再者，保膽取石需要患者膽囊功能正常，膽囊壁不厚，結(jié)石數(shù)目少等諸多因素限制。所以，保膽取石不被絕大多數(shù)肝膽外科醫(yī)生采用。 本人也不提倡保膽取石，除非病人有強烈的保膽要求，并復合保膽取石指證的，可以酌情開展，但交代好復發(fā)再次手術(shù)相關(guān)風險。