心血管內(nèi)科

支架術(shù)后為什么不能停用他汀和阿司匹林？做了支架或搭橋，和即使未支架、未搭橋的冠心病患者也應(yīng)常年堅(jiān)持服用這兩種藥物。小劑量（75--100mg/日）阿司匹林是預(yù)防心腦和下肢動(dòng)脈內(nèi)發(fā)生血栓的重要預(yù)防藥物。而動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是導(dǎo)致急性心肌梗死、卒中、甚至心臟猝死的根源。他汀類藥物通過(guò)降膽固醇，尤其是降“壞膽固醇”穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，使之不易破裂。斑塊不破裂，就不會(huì)發(fā)生血栓。他汀類藥物及早應(yīng)用，堅(jiān)持使用，降壞膽固醇達(dá)標(biāo)（降至1.8mmol/L以下），還可能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。所以，他汀表面看是一類降膽固醇的藥物，實(shí)質(zhì)是抗動(dòng)脈粥樣硬化，即預(yù)防、穩(wěn)定、延緩，甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的藥物。支架和搭橋都是解決一時(shí)問(wèn)題（急癥或緩解心絞痛病狀的權(quán)宜之計(jì)）——醫(yī)學(xué)上稱姑息療法。不少冠心病患者在導(dǎo)致心肌梗死或心絞痛癥狀的完全閉塞或狹窄嚴(yán)重的病變處放了支架，往往同時(shí)在其他血管分支也存在程度不重，尚無(wú)需支架的血管狹窄。支架內(nèi)不但長(zhǎng)期存在發(fā)生血栓，導(dǎo)致再次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，而且支架內(nèi)也可能會(huì)復(fù)發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，使血管再次發(fā)生狹窄。如果在這么小的血管里支架再套支架，近遠(yuǎn)期療效都會(huì)受到影響，而且風(fēng)險(xiǎn)更大。他汀類藥物可以預(yù)防支架內(nèi)再發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)預(yù)防其他血管分支狹窄程度不重的病變加重。再戒煙限酒，管住嘴，邁開腿，做好心臟康復(fù)，這才長(zhǎng)治久安。為什么這么多支架患者把阿司匹林停了呢？最常見的原因有兩個(gè)：一是怕傷胃。阿司匹林確有這方面的副作用，如果有潰瘍病或食管返流，應(yīng)認(rèn)真治療。在認(rèn)真治療胃病基礎(chǔ)上，可選用有效的小劑量阿司匹林。如我國(guó)有每片25mg、40mg、50mg劑型的阿司匹林。如果實(shí)在不能耐受阿司匹林，可更換為另一種預(yù)防血栓的抗血小板藥物——氯吡格雷，原研藥物商品名為波立維每片75mg，每日一次，每次一片。不敢堅(jiān)持用阿司匹林的第二個(gè)原因是怕出血。有嚴(yán)重后果的是消化道出血與腦出血。做了支架的患者中不少人有高血壓，一定要把血壓降平穩(wěn)，才能預(yù)防阿司匹林引發(fā)腦出血的嚴(yán)重后果。前面已講過(guò)，有潰瘍病患者要認(rèn)真治療胃病，或同時(shí)服用保護(hù)胃的藥物。但不少患者用阿司匹林，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或淤斑，就害怕不敢用阿司匹林，皮膚出血點(diǎn)與淤斑并不預(yù)示腦出血與消化道出血。如出現(xiàn)這種情況，并非不能用阿司匹林。為什么很多支架患者停用了他汀呢？1.不了解他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的重要意義。2.一看化驗(yàn)單，膽固醇和壞膽固醇項(xiàng)目的指示箭頭朝下了，認(rèn)為可以減量停藥了。尤其壞膽固醇降到1.2、1.3mmol/L或再低的水平時(shí)，認(rèn)為膽固醇太低了，于是就停藥或減量了。做過(guò)支架的患者，要把壞膽固醇降到1.8mmmol/L以下，注意“以下”二字！實(shí)際上1.8mmol/L是個(gè)最基本標(biāo)準(zhǔn)，降的更低一些，只要無(wú)副作用，效果更好，逆轉(zhuǎn)斑塊的希望更大，更安心放心了。有人怕他汀傷肝，也怕傷腎。他汀不是肝毒藥！因他汀導(dǎo)致不可逆肝病不是少見，而是極為罕見。肝臟是人體合成膽固醇最大的器官。他汀類藥物降壞膽固醇的作用機(jī)制就是作用于肝臟，抑制肝臟合成膽固醇。少數(shù)患者服用他汀6—8周的早期可能出現(xiàn)一過(guò)性肝酶升高，這時(shí)應(yīng)查一下肝酶與血脂。如肝酶明顯升高（升至化驗(yàn)值正常上限的3倍或更高）可暫停藥物，待肝酶恢復(fù)正常后，再更換一種他汀，從小劑量開始，逐步調(diào)劑量。如果肝酶升高僅幾個(gè)單位或十來(lái)個(gè)單位，可繼續(xù)用藥，復(fù)查肝酶。用他汀前應(yīng)查一下肝酶。脂肪肝十分常見，有些脂肪肝患者也會(huì)有肝酶輕度升高，這些患者如同時(shí)有冠心病或放了支架，可以用他汀。用藥過(guò)程中，有些患者肝酶平穩(wěn)，甚至下降了，可能這些患者放了支架，更注意改變生活方式，多運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)禁喝酒。

心電圖、心超、冠脈造影3種心臟檢查，心電圖、心臟彩超及冠脈造影是截然不同的檢查方法，它們分別檢測(cè)心臟不同方面的結(jié)構(gòu)和功能。經(jīng)常會(huì)有人去心臟內(nèi)科咨詢或就診，訴說(shuō)著自己心臟方面的各種問(wèn)題，包括胸痛、胸悶、心慌、憋氣、頭暈等，隨后接診醫(yī)生會(huì)開出相關(guān)的檢查。有患者抱怨：我的癥狀很簡(jiǎn)單，不過(guò)是胸悶和胸痛，“我做了心電圖，為什么還要做彩超？”“我一會(huì)就要做造影，還有必要做彩超嗎？”······還有些患者嫌做這么多檢查太麻煩了，還“浪費(fèi)”錢，為啥要做這么多檢查？其實(shí)，心電圖、心臟彩超、冠脈造影這三個(gè)檢查各有用途，不能相互替代。有位心內(nèi)科專家比喻的很形象：如果把心臟看成是一座房子。那么，心電圖是看房子的電路通不通；心臟彩超是看房子多大，漏不漏水；冠脈造影檢查水管堵不堵，這管子里銹成啥樣。接下來(lái)，就詳細(xì)的和您說(shuō)一說(shuō)最常見的3種心臟檢查——心電圖、心臟彩超、冠脈造影，這3種檢查都預(yù)示哪方面疾??？它們各自的臨床意義分別是什么？一、心臟電活動(dòng)改變，心電圖當(dāng)場(chǎng)捕捉先說(shuō)一下心電圖。心電圖是檢查心臟電活動(dòng)的，比如心律不齊、早搏及急性心肌梗死都可以靠心電圖診斷。這些病都伴隨著心臟電活動(dòng)的改變。但是心電圖的診斷依賴于發(fā)病與否。比如心慌這個(gè)癥狀，在發(fā)作期可能心電有改變，而緩解期心電完全可以恢復(fù)正常。所以有心臟不舒服，比如感到胸悶、心慌、胸痛的時(shí)候，首先要解決的問(wèn)題不是去大醫(yī)院找專家，而是就近立刻在發(fā)病時(shí)捕捉一份心電圖，捕捉好發(fā)病時(shí)的心電圖再找專家也不遲。常見的心電圖有以下3種：1、常規(guī)心電圖即靜息心電圖，是最常用的無(wú)創(chuàng)檢查方法。這種檢查方式在患者癥狀發(fā)生時(shí)檢出率比較高，如果錯(cuò)過(guò)發(fā)作期進(jìn)行檢查，可能顯示為正常心電圖。主要用途：①判定早搏、房顫、室上速等各種心律失常；②了解是否有心肌缺血及缺血血管的初步定位。缺點(diǎn)：在疾病不發(fā)作時(shí)可能無(wú)法捕捉到異常的心電圖，出現(xiàn)漏診。例如，有些冠心病患者，在無(wú)胸痛發(fā)作時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為完全正常。2、動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）與普通心電圖相比，動(dòng)態(tài)心電圖于24小時(shí)內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬(wàn)次左右的心電信號(hào)，可以說(shuō)是普通心電圖的“強(qiáng)化升級(jí)版”，提高了心律失常的檢出率。Holter使用方法簡(jiǎn)便，在病人的胸前貼上數(shù)個(gè)電極片，然后接在一個(gè)像隨身聽大小的機(jī)器上，配掛在腰際。里面有錄音帶和電池，外殼有一個(gè)按鈕，不舒服時(shí)就按一下，算是做一個(gè)記號(hào)。它一般可連續(xù)記錄患者24—48小時(shí)內(nèi)的全部心電圖。背Holter做心電圖檢查，可以適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，比如吃飯、走路、爬樓梯等。主要用途：① 提高了心律失常的檢出率；②提高了一過(guò)性心肌缺血的檢出率；③對(duì)起搏器功能的評(píng)價(jià)；④對(duì)抗心律失常藥物效果評(píng)價(jià)。缺點(diǎn)：①Holter的操作比較繁瑣，會(huì)限制日常生活的很多活動(dòng)，比如洗澡等。②貼在身上的電極片一旦脫落，會(huì)影響監(jiān)測(cè)的連續(xù)性，從而導(dǎo)致漏檢，比如陣發(fā)性的房顫可能就查不出來(lái)；③電極片脫落后，需要重新回到醫(yī)院由醫(yī)生粘貼，比較麻煩。3、運(yùn)動(dòng)平板心電圖：就是讓受測(cè)者在平板上運(yùn)動(dòng)以增加心臟負(fù)荷。在此過(guò)程中，如果測(cè)試者胸痛發(fā)作，且監(jiān)護(hù)的心電圖出現(xiàn)明顯改變并達(dá)到相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就可為疾病診斷提供依據(jù)。用途：臨床高度懷疑冠心病，但在安靜狀態(tài)下心電圖正常的患者。需要注意：負(fù)荷試驗(yàn)是通過(guò)各種方法誘發(fā)心肌缺血，這對(duì)病情較重的患者很危險(xiǎn)，因此，為了安全起見，屬于以下情況的患者不適合做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：①不穩(wěn)定心絞痛；②急性心肌梗死急性期；③嚴(yán)重心律失常；④心功能不全；⑤血壓高于180/110毫米汞柱。二、心臟結(jié)構(gòu)改變，心臟彩超看得見說(shuō)完心電圖，接下來(lái)給大家說(shuō)說(shuō)心臟彩超。有些心臟病會(huì)引起心臟電活動(dòng)的改變，但是有些心臟疾病卻不影響心電活動(dòng)，而只影響心臟本身的結(jié)構(gòu)。比如心臟擴(kuò)大了，心臟收縮無(wú)力了，心臟的閘門關(guān)得不嚴(yán)密了，這些疾病的診斷及發(fā)現(xiàn)都更多的依賴于心臟超聲的檢查，這種病變一般不隨癥狀的緩解而緩解，所以可以隨時(shí)檢查。心臟彩超，就相當(dāng)于彩超醫(yī)師的“透視眼”，不需要開胸，就可以看到心臟的大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)情況等。除了探頭壓迫可能會(huì)有疼痛或不適感外，對(duì)患者沒(méi)有任何創(chuàng)傷。主要用途：①用于對(duì)各種先心病、心臟瓣膜病的診斷；②用于各種心肌病、心包疾病的診斷；③對(duì)心功能的評(píng)估。缺點(diǎn)：①部分嚴(yán)重肺氣腫、胸廓畸形等患者可影響圖像質(zhì)量；②主觀性強(qiáng)，特別是對(duì)先心病的診斷最好找三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科心超醫(yī)生檢查。需要注意：在檢查近期不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，避免感冒。三、冠脈造影，冠心病診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”冠狀動(dòng)脈是給心臟供血的血管，當(dāng)這個(gè)血管或者它的分支出現(xiàn)病變，我們就會(huì)患上冠心病(心肌缺血)。在心臟較輕病變的時(shí)候會(huì)沒(méi)有癥狀，或者僅僅出現(xiàn)心絞痛。在嚴(yán)重病變的時(shí)候會(huì)有形成心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。雖然心電圖能間接反映心臟缺血時(shí)候的病變，但仍存在一定的誤差或漏診。所以對(duì)于有冠心病的患者，都應(yīng)該做一下這個(gè)檢查，以了解病變程度。這項(xiàng)檢查費(fèi)用相對(duì)高一些。冠狀動(dòng)脈的造影需通過(guò)介入技術(shù)，從患者的股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈到冠狀動(dòng)脈建立一個(gè)通路， 向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射造影劑，使心臟冠狀動(dòng)脈的主要分支顯影，以判斷冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等。注意事項(xiàng)：冠狀動(dòng)脈造影一般是在做完前幾項(xiàng)檢查后，基本判斷是冠心病后，再次確診的。檢查前需要確認(rèn)血小板含量和凝血功能，以及是否對(duì)碘過(guò)敏，因?yàn)樽龉诿}造影是需要用到碘制劑來(lái)幫助顯影。主要用途包括用于確診冠心病和冠脈支架術(shù)后復(fù)查。缺點(diǎn)包括有創(chuàng)傷性，有一定并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；無(wú)法對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)估（斑塊是否屬于易損斑塊）。提醒，心臟疾病無(wú)小事，如果出現(xiàn)心臟方面的不適，建議及時(shí)就醫(yī)檢查，以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間。

在醫(yī)院檢查身體時(shí)，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)血壓、血脂、血糖偏高于正常范圍，但是還達(dá)不到診斷高血壓、高血脂、高血糖的標(biāo)準(zhǔn)，那么處在偏高這個(gè)范圍內(nèi)對(duì)身體有害處嗎？血壓對(duì)于健康人而言，正常血壓是低于120/80 mmHg，超過(guò)這個(gè)數(shù)值就算偏高了。如果血壓超過(guò)140/90mmHg就算高血壓了。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血壓超過(guò)115/75 mmHg時(shí)發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)逐漸增加。所以只要血壓偏高就會(huì)對(duì)心腦血管產(chǎn)生不利影響。所以說(shuō)，對(duì)于沒(méi)有高血壓的健康人，同樣應(yīng)該關(guān)注血壓，并努力把自己血壓維持在120/80 mmHg以下。通過(guò)合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、維持理想體重、少吃鹽、生活規(guī)律等措施，有助于避免血壓升高。對(duì)于沒(méi)有心腦血管疾病、慢性腎病或糖尿病者，如果血壓不超過(guò)140/90 mmHg，不需要應(yīng)用降壓藥物。如果患有上述疾病，則應(yīng)咨詢醫(yī)生，視情況應(yīng)用藥物將血壓控制在130/80 mmHg以下。實(shí)際上，血壓為139 mmHg與血壓為141 mmHg時(shí)，發(fā)生心腦血管病變的風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)本質(zhì)差別。將140/90mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定主觀性。這個(gè)數(shù)值不是絕對(duì)的。因此不要以為血壓沒(méi)有超過(guò)140/90mmHg就不需要關(guān)注血壓。血脂各項(xiàng)血脂指標(biāo)中最重要的是低密度脂蛋白膽固醇。膽固醇是形成動(dòng)脈粥樣斑塊的主要“原料”，而動(dòng)脈粥樣斑塊是發(fā)生心梗、腦梗的基礎(chǔ)。膽固醇越高就越容易形成動(dòng)脈粥樣斑塊，也就越容易發(fā)生心梗、腦梗。所以說(shuō)在一定范圍內(nèi)，低密度脂蛋白低一些更好。雖然從化驗(yàn)單上看你的膽固醇還在正常范圍內(nèi)，但是這不等于你的心腦血管就是安全的，特別是同時(shí)存在高血壓、糖尿病、吸煙等危險(xiǎn)因素時(shí)，更容易發(fā)生心腦血管病，因此膽固醇應(yīng)該控制的更低一些。所以，膽固醇“偏高”當(dāng)然是有害的，應(yīng)該積極控制。血糖健康人的空腹血糖為3.9-6.1 mmol/L，如果超過(guò)6.1 mmol/L就算血糖增高（實(shí)際上空腹血糖超過(guò)5.6 mmol/L就算偏高了），但只有≥7.0 mmol/L才能診斷糖尿病。當(dāng)空腹血糖處于6.1-6.9 mmol/L范圍內(nèi)時(shí)稱作空腹血糖受損，在專業(yè)領(lǐng)域?qū)⑵湟暈樘悄虿∏捌?，意思是說(shuō)如果不及時(shí)處理，將來(lái)很可能會(huì)發(fā)展為糖尿病。健康人餐后血糖會(huì)高于空腹血糖，但不會(huì)超過(guò)7.8 mmol/L。當(dāng)餐后血糖≥11.1 mmol/L后才能診斷糖尿病。當(dāng)餐后血糖處于7.8-11.0 mmol/L之間時(shí)，稱為糖耐量受損，這也屬于糖尿病前期，是未來(lái)發(fā)生糖尿病的高危人群。應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防，應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待，以免發(fā)展成為糖尿病。如果繼續(xù)胡吃海喝、繼續(xù)懶得運(yùn)動(dòng)、繼續(xù)大腹便便，血糖就會(huì)繼續(xù)升高，很可能在幾年之后發(fā)展成為糖尿病，發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增高。所以說(shuō)，血壓、血脂、血糖“正常偏高”就會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生危害了，就應(yīng)該充分重視起來(lái)，把心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)降到最低水平。