骨科

回顧2014年，我院脊柱外科發(fā)展迅速，新業(yè)務(wù)新技術(shù)不斷開(kāi)展，并在新業(yè)務(wù)新技術(shù)的基礎(chǔ)上與傳統(tǒng)手術(shù)方式結(jié)合，以下為您介紹我院目前成功開(kāi)展的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的腰椎椎間融合術(shù)。趙某，男，45歲，左下肢疼痛半年，加重2月左下肢直腿抬高40°陽(yáng)性這是磁共振片子矢狀位看到的腰5骶1椎間盤(pán)巨大突出這是在橫斷面上看到巨大突出位于靠左側(cè)，與病人體征符合。CT橫斷面上看到突出的椎間盤(pán)位于左側(cè)。我們給這個(gè)病人做了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路的腰椎椎間融合術(shù)，手術(shù)中間椎間盤(pán)徹底摘除，這是術(shù)后的片子這是手術(shù)以后的切口，針對(duì)于部分不能用椎間孔鏡開(kāi)展椎間盤(pán)切除的病人，通過(guò)這種微創(chuàng)方法可以最大限度減少對(duì)肌肉的剝離和損傷，術(shù)后第二天病人下地行走，一般住院一周左右就可以出院，并且與椎間孔鏡方式相比摘除椎間盤(pán)更加徹底，恢復(fù)時(shí)間類(lèi)似，更具有臨床意義。

骨肉瘤又稱(chēng)為成骨肉瘤，是一種惡性骨腫瘤，多發(fā)生在20歲以下的青少年或兒童。骨肉瘤是從間質(zhì)細(xì)胞系發(fā)展而來(lái)，由于腫瘤經(jīng)軟骨階段直接或間接形成腫瘤骨樣組織和骨組織使得腫瘤迅速生長(zhǎng)。骨肉瘤在小兒骨惡性腫瘤中最為常見(jiàn)，約為小兒腫瘤的5%。骨肉瘤的突出癥狀是腫瘤部位的疼痛，因腫瘤組織浸蝕和溶解骨皮質(zhì)所致。 1.病因骨肉瘤是骨惡性腫瘤中最多見(jiàn)的一種，是從間質(zhì)細(xì)胞系發(fā)展而來(lái)，腫瘤迅速生長(zhǎng)是由于腫瘤經(jīng)軟骨階段直接或間接形成腫瘤骨樣組織和骨組織。下肢負(fù)重骨在外界因素（如病毒）的作用下，使細(xì)胞突變，可能與骨肉瘤形成有關(guān)。典型的骨肉瘤源于骨內(nèi)，另一與此完全不同類(lèi)型的是與骨皮質(zhì)并列的骨肉瘤，源于骨外膜和附近的結(jié)締組織。后者較少見(jiàn)，預(yù)后稍好。2.臨床表現(xiàn)骨肉瘤的突出癥狀是腫瘤部位的疼痛，由腫瘤組織浸蝕和溶解骨皮質(zhì)所致。疼痛腫瘤部位發(fā)生不同程度的疼痛是骨肉瘤非常常見(jiàn)和明顯的癥狀，由膨脹的腫瘤組織破壞骨皮質(zhì)，刺激骨膜神經(jīng)末梢引起。疼痛可由早期的間歇性發(fā)展為數(shù)周后的持續(xù)性，疼痛的程度可有所增強(qiáng)。下肢疼痛可出現(xiàn)避痛性跛行。腫塊隨著病情發(fā)展，局部可出現(xiàn)腫脹，在肢體疼痛部位觸及腫塊，伴明顯的壓痛。腫塊增長(zhǎng)迅速者，可以從外觀上發(fā)現(xiàn)腫塊。腫塊表面皮溫增高和淺表靜脈顯露，腫塊表面和附近軟組織可有不同程度的壓痛。因骨化程度的不同，腫塊的硬度各異。腫塊增大，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌肉萎縮。跛行由肢體疼痛而引發(fā)的避痛性跛行，隨著病情的進(jìn)展而加重，患病時(shí)間長(zhǎng)者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肌肉萎縮。全身狀況診斷明確時(shí)，全身狀況一般較差，表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降、貧血以至衰竭。個(gè)別病例腫瘤增長(zhǎng)很快，早期就發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，致全身狀況惡化。瘤體部位的病理骨折使癥狀更加明顯。3.診斷在成骨性骨肉瘤的病例，可以在早期發(fā)現(xiàn)血液中骨源性堿性磷酸酶增高，這與該腫瘤的成骨作用有關(guān)。病理診斷是治療的依據(jù)。當(dāng)考慮到骨肉瘤的診斷時(shí)，進(jìn)行活體組織檢查，盡快得到病理學(xué)檢查的確認(rèn)，對(duì)明確診斷和治療有重要的意義。[2]X線攝片典型的骨肉瘤的X線表現(xiàn)為骨組織同時(shí)具有新骨生成和骨破壞的特點(diǎn)。腫瘤多位于長(zhǎng)管狀骨的干骺端，邊緣不清，骨小梁破壞，腫瘤組織密度增高，穿破骨皮質(zhì)后，腫瘤將骨膜頂起，產(chǎn)生該病具有特征性的X線征象--考德曼套袖狀三角（Codman-三角）。這種現(xiàn)象在部分骨髓炎和尤文肉瘤病人中可見(jiàn)到，在骨肉瘤中則是非常典型的。晚期可看到腫瘤浸潤(rùn)軟組織的陰影，可在部分病例中見(jiàn)到病理性骨折。CT掃描和MRI檢查CT掃描和MRI檢查是判斷骨腫瘤性質(zhì)、范圍和有無(wú)周?chē)浗M織浸潤(rùn)的有效手段，可早期發(fā)現(xiàn)肺部和其他臟器的轉(zhuǎn)移病灶，是骨肉瘤臨床檢查的常規(guī)項(xiàng)目。核素骨掃描核素骨掃描是早期發(fā)現(xiàn)和晚期鑒別有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶的常用方法。4.治療骨肉瘤仍是兒童和青少年惡性腫瘤死亡率很高的疾病，但早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療已經(jīng)從很大程度上提高了該病的生存率。骨肉瘤經(jīng)病理確診后，即開(kāi)始前期的化學(xué)或放射性治療，切除腫瘤組織是骨肉瘤治療中重要的步驟。隨著腫瘤外科技術(shù)的提高和內(nèi)置物研究的發(fā)展，肢體保存療法顯示了較好的治療前景。腫瘤組織切除后的鞏固性化學(xué)或放射性治療對(duì)控制腫瘤轉(zhuǎn)移，提高生存率非常重要。治療骨肉瘤應(yīng)行根治性手術(shù)。有條件者可做局部廣泛切除而保留肢體。此外，截肢前要做活體組織檢查。免疫治療為靜脈輸入淋巴細(xì)胞或用干擾素和轉(zhuǎn)移因子，但療效尚不肯定。5.預(yù)后腫瘤部位距軀干越近，病死率越高，至于腫瘤的類(lèi)型和血管豐富的程度與預(yù)后的關(guān)系很難判斷，對(duì)患者的免疫反應(yīng)也應(yīng)關(guān)注。晚期腫瘤做截肢手術(shù)，有的可長(zhǎng)期存活，經(jīng)放射治療后不復(fù)發(fā)，肺部轉(zhuǎn)移也可消散。，可能與免疫反應(yīng)有關(guān)。影響預(yù)后的因素關(guān)鍵在于早診斷，腫瘤是否徹底切除，手術(shù)前后的化療和放療。此外，還與瘤細(xì)胞的組織類(lèi)型、大小、手術(shù)前后血清堿性磷酸酶增加的變化以及是否累及局部淋巴結(jié)等有關(guān)。

股骨頸骨折有多種分型方法，因研究的角度和側(cè)重點(diǎn)不同，每種分型方法與其治療方法的選擇和預(yù)后評(píng)估緊密相關(guān)。 （一）按骨折的解剖部位分型 Rockwood（1984）將股骨頸骨折分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型，毛賓堯（1992）根據(jù)骨折的解剖部位增加一種頭頸型，共分為四型： 1.頭下型骨折線完全位于股骨頭下，整個(gè)股骨頸均在骨折遠(yuǎn)端，股骨頭可在髖臼和關(guān)節(jié)囊內(nèi)自由轉(zhuǎn)動(dòng)。這類(lèi)骨折在老年患者中最為多見(jiàn)，股骨頭血供損傷嚴(yán)重，即使圓韌帶動(dòng)脈存在，也只能供給圓韌帶凹附近小范圍骨質(zhì)血運(yùn)；而圓韌帶動(dòng)脈隨年齡增長(zhǎng)而逐漸退化，甚至閉塞。因此，這類(lèi)骨折愈合困難，股骨頭發(fā)生缺血壞死發(fā)生率高，預(yù)后差。 2.頭頸型即股骨頸斜行骨折。由于股骨頸骨折多系扭轉(zhuǎn)暴力所致，故真正的頭下型和頸中型均屬少見(jiàn)，而多數(shù)頭下型骨折均帶有一塊大小不等的股骨頸骨折塊，使骨折線呈斜行。此型骨折難以復(fù)位，復(fù)位后穩(wěn)定性亦差，對(duì)股骨頭血供的破壞僅次于頭下型。 3.經(jīng)頸（頸中）型全部骨折面均通過(guò)股骨頸，實(shí)際上此型較少見(jiàn)，特別老年患者中更少見(jiàn)，甚至有學(xué)者認(rèn)為不存在此型。X線顯示的經(jīng)頸骨折往往是一種假象，重復(fù)重復(fù)攝片時(shí)常被證實(shí)為頭頸型。 4.基底型骨折線位于股骨頸基地。骨折端血運(yùn)良好，復(fù)位后易保持穩(wěn)定，骨折容易愈合，預(yù)后良好，故有部分學(xué)者將其列入轉(zhuǎn)子部骨折。 前三型骨折的骨折線位于髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，稱(chēng)囊內(nèi)骨折；基底型骨折線位于囊外，稱(chēng)囊外骨折。（二）按骨折移位程度分型 Garden于1961年提出這一分型方法，共分為四型。 I型：股骨頸不完全骨折，即“外展型”或“嵌插型”骨折，遠(yuǎn)骨折端稍外展外旋，X線片示股骨頸上緣酷似嵌插的假象，而內(nèi)側(cè)頭頸交界處骨小梁呈青枝形彎曲，股骨頭呈內(nèi)收并后傾。 此型骨折無(wú)移位，近端保持良好血運(yùn)，骨折容易愈合，預(yù)后好，但如不小心保護(hù)將成完全性骨折。此型骨折最大的特點(diǎn)在于初次就診時(shí)癥狀不典型，X線片表現(xiàn)隱匿，極易誤診，一般骨盆平片不易確診，有時(shí)在患髖軸位片上可看到可疑征象，結(jié)合臨床檢查，宜建議患者先臥床休息2～3周，復(fù)查X線片或結(jié)合CT、MRI檢查方能明確診斷。 摔傷致右髖部酸困不適右髖軸位片示股骨頸似向前成角畸形 骨盆平片未見(jiàn)明顯骨質(zhì)異常 X線片因體位不正無(wú)法判定骨折MRI檢查示股骨頸無(wú)移位骨折 完全骨折無(wú)移位或輕度移位。若為頭下骨折，仍有愈合可能，但頭壞死變形常有發(fā)生。若為經(jīng)頸及基底型，則骨折愈合容易，頭壞死率較低。 Ⅲ型：股骨頸完全骨折部分移位，多見(jiàn)遠(yuǎn)端向上移位或遠(yuǎn)端的下角嵌頓在近端斷面，形成股骨頭外展并內(nèi)旋，頸干角變小。 IV型：骨折端完全移位，遠(yuǎn)折端充分外旋并上移，兩骨折端完全分離，股骨頭位置可正常，此型關(guān)節(jié)囊、滑膜嚴(yán)重?fù)p傷，其中血管也易損傷，造成股骨缺血性壞死。 折端完全錯(cuò)位，遠(yuǎn)折端外旋上移，此型血管?chē)?yán)重?fù)p傷，后期股骨壞死可能性大 如暴力較大股骨頸后緣可出現(xiàn)碎骨塊，還可持續(xù)外旋，股骨頸后側(cè)骨質(zhì)因壓縮而見(jiàn)缺損。Connolly等認(rèn)為股骨頸后側(cè)粉碎骨折塊對(duì)骨折的穩(wěn)定和預(yù)后有重要影響，并對(duì)治療方法的選擇有決定性意義。 （三）按骨折線走行分型 Linton于1944年提出這一分型方法。依骨折線與股骨干縱軸垂線所成角度（Linton角）的大小分為三型：角度<30°者為I型，最穩(wěn)定；角度在30°～50°之間者為II型，穩(wěn)定性次之；角度>50°者為III型，最不穩(wěn)定。這種分型方法用骨折線的傾斜度來(lái)反映所遭受剪應(yīng)力的大小。 股骨頸LintonI型骨折折端較穩(wěn)定LintonⅢ型骨折折端極不穩(wěn)定易外旋短縮移位 由于股骨頭及股骨頸的移位和旋轉(zhuǎn)，往往使骨折線的走行難以判斷，對(duì)于骨折線傾斜度的測(cè)量，拍X線片時(shí)都必須將患肢置于內(nèi)旋位以消除股骨頸前傾角后才可測(cè)量，因此術(shù)前測(cè)量不易準(zhǔn)確，故臨床多不采用，但仍可作為術(shù)后拍片時(shí)測(cè)量，以便了解骨折的穩(wěn)定程度，作為對(duì)預(yù)后的估計(jì)，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。 （四）按骨折段之間的移位方向分型 1.外展型兩骨折段呈外展關(guān)系，股骨頭處于相對(duì)內(nèi)收位，骨折遠(yuǎn)端的外上部分嵌插入股骨頭內(nèi)，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)無(wú)錯(cuò)位和旋轉(zhuǎn)，頸干角增大。又稱(chēng)嵌插型骨折，位置穩(wěn)定，關(guān)節(jié)囊血運(yùn)破壞較小，預(yù)后較好，愈合率最高。 2.中間型X線正位呈外展嵌插關(guān)系，但X線側(cè)位片顯示股骨頭前屈，與股骨頸形成一個(gè)向后的角度，兩骨折段在前方形出現(xiàn)分離。骨折位置不完全穩(wěn)定，實(shí)為過(guò)渡到內(nèi)收型的中間階段。 3.內(nèi)收型兩骨折段完全錯(cuò)位，股骨頭處于外展位，股骨頸因肌肉牽拉而上移，又因下肢重量而外旋，呈內(nèi)收關(guān)系。此種骨折斷端極少嵌插，承受剪力大，不穩(wěn)定，因此多有移位，關(guān)節(jié)囊血運(yùn)破壞較大，愈合率最低。 （五）其他分類(lèi)法 1.按骨折原因可分外傷性及病理性股骨頸骨折（如股骨頸原發(fā)或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、骨髓炎、骨結(jié)核、骨纖維異樣增殖癥及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等）、醫(yī)源性股骨頸骨折（如先天性髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位用力不當(dāng)、慢性骨髓炎不恰當(dāng)?shù)卣髩K死骨等均可造成骨折）。 2.按骨折發(fā)生的時(shí)間新鮮及陳舊性股骨頸骨折。后者包括傷后時(shí)間超過(guò)3周或經(jīng)治療而未愈合者。