影像科

[摘要] 目的 研究動(dòng)態(tài)排糞造影在功能性出口梗阻性便秘檢查中的采集速度選擇及其診斷價(jià)值。方法 采用數(shù)字胃腸機(jī)對(duì)便秘患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)排糞造影檢查，分別選用1幀/S、3幀/S及4幀/S的采集速度造影68、76及73例，然后分別對(duì)直腸前突、會(huì)陰下降及恥骨直腸肌痙攣綜合征三類疾病進(jìn)行測(cè)量。將三種采集速度檢查所測(cè)數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尋求動(dòng)態(tài)排糞造影的最佳采集速度，并評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值。結(jié)果 1幀/S采集速度的動(dòng)態(tài)排糞造影檢查在三類疾病的測(cè)量及顯示上與3幀/S和4幀/S檢查的比較均有顯著性差異，以后兩種采集速度為好。而3幀/S與4幀/S采集速度的檢查在三類疾病的測(cè)量與顯示上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別。結(jié)論 選用3幀/S及4幀/S的采集速度進(jìn)行動(dòng)態(tài)排糞造影檢查，均能很好且準(zhǔn)確地顯示功能性出口梗阻性便秘的三類疾病，但綜合患者接受射線劑量及X光機(jī)球管損耗的因素分析，3幀/S采集速度的動(dòng)態(tài)排糞造影是最佳的檢查方法。 [關(guān)鍵詞] 功能性出口梗阻；便秘；排糞造影； 動(dòng)態(tài)采集法； 診斷價(jià)值The velocity selection of dynamic defecography and it’s diagnostic valuein constipation of functional outlet obstruction LEI Zhi-dan , JIA Wu –ling, WEN Ze-jun, LI Jian-min, REN Jin-xiang (Department of Radiology , Henan Provincial Peopleˊs Hospital, Zhengzhou 450003 , China )[Abstract] Objective To study the velocity selection of dynamic defecography in constipation of functional outlet obstruction, and evaluate it’s diagnostic value. Methods The 217 cases’ patients with constipation of functional outlet obstruction were underwent by using digital fluoroscopic imaging unit. The velocity selection of dynamic defecography were separate 1 frame per second,3 and 4 frames per second. The imaging materials including all kinds of velocity and three kinds of diseases were analyzed by a blind study , and the data were processed by statistics. Results Significant differences in constipation of functional outlet obstruction were observed between 1 frame per second and 3 or 4 frames per second. The dynamic defecography with 3 or 4 frames per second velocity was superior to 1 frame per second. There were no differences between 3 frame per second and 4 frames per second. Conclusion The dynamic defecography with 3 or 4 frames per second velocity can both present three kinds of diseases. But thinking of the X-ray dose which patient accepted and the wastage of X-ray unit, the dynamic defecography with 3 frames per second velocity is a satisfactory method in diagnosing constipation of functional outlet obstruction. [Key words] obstruction of functional outlet； constipation； defecography； dynamic photography； diagnostic evaluate 排糞造影是功能性出口梗阻的重要檢查手段之一[1. 2]，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在其檢查方法、造影器具及藥品方面進(jìn)行了廣泛的研究。但對(duì)于在動(dòng)態(tài)排糞造影方面的研究較少[2. 3]，尤其在動(dòng)態(tài)排糞造影的采集速度選擇方面，筆者尚未見(jiàn)報(bào)道。收集我院2005年1月～2006年3月間采用不同采集速度檢查的217例動(dòng)態(tài)排糞造影資料進(jìn)行分析，尋求動(dòng)態(tài)排糞造影的最佳采集速度及其對(duì)功能性出口梗阻性便秘的診斷價(jià)值。1 材料與方法1.1一般資料 本組217例，其中采集速度為1幀/S者68例、3幀/S 76例、4幀/S 73例，男31例，女186例，年齡23～71歲，平均年齡38歲。病史最短3個(gè)月，最長(zhǎng)33年，平均8個(gè)月。186例女性患者133例有一胎生育史，41例有2胎或2胎以上生育史，12例女性無(wú)生育史。217例均有不同程度的腹脹不適、肛門(mén)墜賬、排便不盡感及排便困難，但結(jié)腸鏡及鋇灌腸檢查均未見(jiàn)器質(zhì)性病變。1.2檢查方法 采用Philips公司DIAGNOST 93型數(shù)字胃腸機(jī)作排糞造影，分別攝取靜止相、提肛相、力排相和黏膜相。自力排始至力排末過(guò)程中分別選用1幀/S、3幀/S、4幀/S的采集速度對(duì)68、76及73例患者行動(dòng)態(tài)攝片，而靜止相、提肛相和黏膜相仍采取常規(guī)方法。造影劑采用具有仿真作用的膠凍鋇，配制時(shí)參照尚克中、李東冰、汪志杰等[1.4. 5]的方法而制作。1.3分析方法 由三位放射科醫(yī)師分別獨(dú)立且準(zhǔn)確測(cè)量一組資料，測(cè)量?jī)?nèi)容分別為每組中的直腸前突（前突深度）、會(huì)陰下降（肛坐距）及恥骨直腸肌痙攣綜合征（弧形壓跡深度）三類疾病。利用SPSS 10.0 for windows軟件分別對(duì)所測(cè)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)三種采集速度的動(dòng)態(tài)排糞造影進(jìn)行比較，從而尋求動(dòng)態(tài)排糞造影的最佳采集速度，并評(píng)價(jià)其對(duì)功能性出口梗阻疾病的診斷價(jià)值。依據(jù)盧任華的標(biāo)準(zhǔn)[1. 6]診斷。2 結(jié)果2.1 直腸前突 217例患者中164例由不同程度的直腸前突，其中1幀/S采集速度檢查發(fā)現(xiàn)51例、3幀/S發(fā)現(xiàn)57例及4幀/S 56例。1幀/S采集速度所測(cè)的最大前突深度與3幀/S（u1=3.32>2.58, P12.58, P1′2.58, P12.58, P1′2.58, P22.58, P2′2.58, P22.58, P2′2.58, P32.58, P3′2.58, P32.58, P3′

摘要 由于肺彌漫性疾病的影像表現(xiàn)復(fù)雜, 臨床表現(xiàn)各異,往往給診斷帶來(lái)困難。就三大類肺彌漫性疾病的發(fā)病機(jī)制,影像表現(xiàn)及診斷與鑒別診斷予以分析討論。關(guān)鍵詞 肺彌漫性疾病;診斷,鑒別;體層攝影術(shù),X線計(jì)算機(jī)肺彌漫性疾病是一組在影像學(xué)上以廣泛的多發(fā)的病灶為特點(diǎn)的肺間質(zhì)及實(shí)質(zhì)性病變。其主要分為免疫正常患者的急性彌漫性肺疾病，非HIV感染性免疫損害引起的彌漫性肺疾病和HIV陽(yáng)性患者的彌漫性肺疾病。一、 免疫正常患者的急性彌漫性肺?。ㄒ唬┓嗡[肺水腫是急性彌漫性肺疾病最常見(jiàn)的病因?？煞譃殪o水壓性（心源性）肺水腫和血管通透性增加性（非心源性）肺水腫。1、靜水壓性肺水腫在靜水壓性水腫中間質(zhì)性肺水腫早于肺泡水腫。間質(zhì)性肺水腫主要表現(xiàn)為血管模糊，支氣管袖口征，K氏B線（小葉間隔增厚）以及沿葉間裂分布的胸膜下水腫。胸膜下水腫比支氣管袖口征更具有特征，而且比K氏線更易于觀察。間質(zhì)性肺水腫還可伴隨有肺血的重分配，其典型的征象是擴(kuò)大的上葉肺動(dòng)脈直徑大于毗鄰的支氣管。肺泡水腫通常在肺的中心部或基底部蓄積。在直立患者中，呈明顯的基底分布趨勢(shì)。而在仰臥患者，肺水主要分布在后部，在胸片上可表現(xiàn)為呈中心分布的蝶翼狀實(shí)變陰影。當(dāng)肺水腫是由充血性心衰引起時(shí)，則表現(xiàn)為彌漫分布的實(shí)變陰影。嚴(yán)重的肺水腫可經(jīng)常伴有少量胸腔積液。靜水壓性肺水腫的CT表現(xiàn)包括支氣管血管束增粗，小葉間隔增厚，磨玻璃陰影以及實(shí)變陰影。磨玻璃陰影的CT影像表現(xiàn)為沿重力梯度曲線分布的彌漫性病變，但也可為限局性分布。2、 血管通透性增加引起的肺水腫血管通透性增加性肺水腫是彌漫性肺損害的一種表現(xiàn),而成人呼吸窘迫綜合征（Adult respiratory distress syndrome,ARDS）是血管通透性水腫最嚴(yán)重的形式。其典型的放射學(xué)表現(xiàn)包括心影大小正常，血管蒂寬度正常而外周氣腔有斑片狀病變。隨著疾病的進(jìn)展，實(shí)變廣泛，空氣支氣管征更顯著，而胸腔積液較少見(jiàn)。可有小葉間隔增厚和周圍支氣管袖口征，但較心源性水腫少見(jiàn)。在ARDS早期，其CT表現(xiàn)為磨玻璃陰影與實(shí)變陰影，有時(shí)網(wǎng)狀陰影重迭在這些影像中。這些實(shí)質(zhì)陰影表現(xiàn)為一種沿下垂變化的梯度曲線，即從腹側(cè)（最小的不透明）到背側(cè)（最多的不透明）的梯度變化。但這并不是所有ARDS病人的特征。例如，在由肺部疾病引起的ARDS患者，其肺部病變的濃度陰影與肺泡水腫的實(shí)質(zhì)陰影有相似的表現(xiàn)，非下垂部的陰影可為原發(fā)病變所致。（二）感染感染性肺炎常是由細(xì)菌或支原體引起的。盡管彌漫性分布的感染的發(fā)生率較免疫缺陷患者低，但許多病因引起的嚴(yán)重感染可導(dǎo)致有DAD的滲透性肺水腫。其主要表現(xiàn)為彌漫分布的小葉中心結(jié)節(jié)及由細(xì)支氣管填塞所致的小葉內(nèi)分支狀結(jié)構(gòu)改變。小葉中心結(jié)節(jié)趨向于融合，更類似于斑片狀陰影。CT對(duì)感染所致的細(xì)支氣管填塞顯示更清晰，此征象被稱為“樹(shù)芽征”。盡管“樹(shù)芽征”表現(xiàn)被傳統(tǒng)地與分支桿菌感染聯(lián)系在一起，但其同樣可由急性細(xì)菌感染引起。支原體肺炎是一種群體性肺炎的常見(jiàn)病因。當(dāng)為急性病時(shí)，胸片顯示為灶性的氣腔混濁，并呈肺段分布。在HRCT上經(jīng)常顯示為結(jié)節(jié)陰影和支氣管血管束增粗，而更多的病例則顯示有結(jié)節(jié)陰影、網(wǎng)狀陰影及K氏B線。當(dāng)結(jié)核菌隨血液擴(kuò)散時(shí)，可產(chǎn)生粟粒性肺結(jié)核。其可發(fā)生于初次感染或繼發(fā)感染。臨床可表現(xiàn)為非特異性癥狀的慢性形式，也可表現(xiàn)為迅速惡化甚至死亡的急性形式。在HRCT上，粟粒性結(jié)核表現(xiàn)為大小約1—5mm，邊緣清晰且隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)，此類結(jié)節(jié)多考慮為次級(jí)小葉結(jié)節(jié)。與支原體及細(xì)菌性肺炎的結(jié)節(jié)比較，結(jié)核結(jié)節(jié)的一部分，更傾向于毗鄰于胸膜下的空間分布。粟粒性肺結(jié)核中磨玻璃陰影，小葉間隔及小葉內(nèi)間隔的增厚也較常見(jiàn)，但磨玻璃陰影在暴發(fā)性疾病中更常見(jiàn)。（三）嗜酸性肺炎急性嗜酸性肺炎是急性發(fā)熱的疾病，常伴有嚴(yán)重的缺氧，雙肺實(shí)質(zhì)病變，伴有或不伴有外周嗜酸性細(xì)胞增多，支氣管肺泡灌洗液中的嗜酸性細(xì)胞升高等改變。其X線表現(xiàn)為雙側(cè)的伴有或不伴有實(shí)變的網(wǎng)狀陰影，且經(jīng)常伴有胸腔積液。HRCT表現(xiàn)為磨玻璃陰影和間隔增厚。與靜水壓性肺水腫較相似，但本病的心影正常且不存在血管的重分配。（四）過(guò)敏性肺炎過(guò)敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis,HP）也是一種常見(jiàn)的彌漫性肺病。急性和亞急性HP病人表現(xiàn)為干咳、發(fā)熱和寒戰(zhàn)癥狀，慢性者可為進(jìn)行性的呼吸困難。急性HP表現(xiàn)為雙側(cè)的實(shí)變陰影，且多數(shù)分布于中下肺野?；謴?fù)期和亞急性期的疾病，可觀察到小結(jié)節(jié)病變，磨玻璃陰影也偶然可見(jiàn)。肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大與胸腔積液是少見(jiàn)的。邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)和/或分布廣泛的磨玻璃陰影是亞急性HP的特征性表現(xiàn)，小葉中心結(jié)節(jié)及磨玻璃陰影經(jīng)常是呈彌漫分布的，且有中下肺野的分布優(yōu)勢(shì)。（五）肺出血彌漫性肺出血可由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋氏血芽腫、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥、二尖瓣狹窄和鉤端螺旋體病引起。彌漫性肺出血可導(dǎo)致廣泛分布的氣腔病變，主要在肺門(mén)周圍及中下肺野顯著地分布。急性出血超過(guò)幾天后，氣腔陰影可逐漸清除，并呈現(xiàn)出網(wǎng)結(jié)節(jié)狀模式的分布。急性出血的HRCT顯示為實(shí)變陰影和磨玻璃陰影，在一些病例也有輕度的小葉間隔增厚，但胸腔積液少見(jiàn)。亞急性期，可表現(xiàn)為彌漫分布的小結(jié)節(jié)及網(wǎng)狀陰影，從而呈現(xiàn)出一種從肺泡到間質(zhì)的且逐漸取代初始肺泡陰影的過(guò)程。（六）急性間質(zhì)性肺炎急性間質(zhì)肺炎（Acute interstital penumonitis,AIP）一種引起特發(fā)性的彌漫性肺泡損害的彌漫性肺疾病，其是以嚴(yán)重的低氧血癥為臨床特征和以進(jìn)行性的彌漫性肺實(shí)質(zhì)混濁為放射學(xué)特征的疾病。胸片表現(xiàn)為雙肺彌漫性的肺實(shí)變陰影，其偶然可局限在上葉或下肺野。胸部CT常常顯示為廣泛的磨玻璃陰影及實(shí)變陰影，這種陰影可遵循從背側(cè)到腹側(cè)的梯度變化。同時(shí)牽拉性支氣管擴(kuò)張及結(jié)構(gòu)變形是本病常見(jiàn)的特征。當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)，這種改變更為顯著。二、 非HIV感染性免疫損害引起的彌漫性肺疾病全身免疫系統(tǒng)分為局部的機(jī)械性防御、活化的全身防御及特異應(yīng)答系統(tǒng)（體液及細(xì)胞的免疫防御）。當(dāng)其遭遇損害時(shí)，肺部并發(fā)的疾病十分常見(jiàn)。（一）局部機(jī)械防御損害1、氣道機(jī)械性防御包括鼻及咽峽的過(guò)濾作用，氣管及支氣管內(nèi)纖毛的移動(dòng)作用和咳嗽作用。當(dāng)其遭受損害時(shí)，可產(chǎn)生復(fù)發(fā)性鼻竇炎、肺炎、支氣管炎和支氣管擴(kuò)張以及細(xì)支氣管擴(kuò)張。支氣管炎的主要表現(xiàn)為支氣管增厚（>2mm）及管壁不規(guī)則，而且當(dāng)其發(fā)生的外帶時(shí)最具價(jià)值。薄層CT上顯示的支氣管腔變細(xì)的填塞模式是與并發(fā)的小氣道管病變有關(guān)的，當(dāng)在吸氣掃描時(shí)受侵肺段過(guò)度膨脹且管腔變細(xì)明顯，則符合小氣道病變的診斷。支氣管擴(kuò)張的薄層CT顯示為支氣管失去正常的由粗逐漸變細(xì)的表現(xiàn)，印戒征及其較伴行的肺動(dòng)脈大1.5倍等。2、肺泡的局部防御主要依靠巨噬細(xì)胞防御。當(dāng)肺泡的巨噬細(xì)胞清除過(guò)多表面活性物質(zhì)的功能失效時(shí)，可導(dǎo)致周期性的蛋白質(zhì)蓄積，這種病理過(guò)程稱之為肺泡蛋白沉著癥（Pulmonary alveolar proteinosis,PAP）。本病經(jīng)常表現(xiàn)為慢性的呼吸困難和干咳癥狀。其胸片表現(xiàn)經(jīng)常是一個(gè)從斑片到彌漫性磨玻璃密度過(guò)程，并能發(fā)展到更多融合的實(shí)變。薄層CT顯示為彌漫性多角形的、限局性的磨玻璃陰影或?qū)嵶冴幱?，產(chǎn)生典型的鋪路石樣改變。（二）活化的局部防御損害活化的局部防御對(duì)侵犯因素失效時(shí)，中性粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞就到達(dá)受侵部位，產(chǎn)生活化的局部防御功能。當(dāng)此種程度的免疫遭受損害時(shí)，其重要并發(fā)癥是革蘭氏陰性菌和機(jī)會(huì)性真菌感染。細(xì)菌性肺部感染經(jīng)常表現(xiàn)為更急性的發(fā)熱、咳痰、胸痛癥狀。胸片常表現(xiàn)為感染后24—48小時(shí)后迅速進(jìn)展的局灶性或多灶性實(shí)變病灶，空洞表現(xiàn)常提示葡萄球菌、敗血癥栓子或厭菌感染。其重要的鑒別診斷是機(jī)會(huì)性真菌感染，后者的進(jìn)展往往較絕大多數(shù)細(xì)菌感染緩慢。（三）細(xì)胞和體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)的損害激活的免疫系統(tǒng)包括體液和細(xì)胞系統(tǒng)。當(dāng)其產(chǎn)生缺陷時(shí)，容易并發(fā)機(jī)會(huì)菌、巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus,CMV）和卡氏肺孢子蟲(chóng)感染。這將在后面由不同程度免疫抑制導(dǎo)致的典型并發(fā)癥中討論。（四）骨髓移植(Bone marrow transplantation,BMT)在BMT受體中，彌漫性肺疾病是發(fā)病和死亡的常見(jiàn)原因，其發(fā)生率大約40%—60%。移植后三個(gè)重要時(shí)間段為中性粒細(xì)胞減少階段（頭30天）、早期（30—100天）、后期（100天以后）。典型的感染性和非感染肺部并發(fā)癥常發(fā)生在免疫抑制改善時(shí)。1、中性粒細(xì)胞減少階段，此階段最常見(jiàn)的感染是細(xì)菌與機(jī)會(huì)性真菌，另外還有三種重要的非感染性并發(fā)癥：肺水腫、彌漫性肺泡損害及藥物毒性。嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是侵襲性真菌感染，特別是曲霉菌。真菌感染占BMT病人肺炎的12%—45%。其放射學(xué)表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)/腫塊以及實(shí)變病灶。其發(fā)展較多數(shù)細(xì)菌性肺變緩慢，空洞經(jīng)常進(jìn)展，表現(xiàn)為典型的空氣新月征。在薄層CT上，曲霉菌感染的早期征象是一種邊緣模糊的結(jié)節(jié)伴有周圍磨玻璃陰影（暈輪征。）另一種氣道霉菌感染的典型征象是局灶或多灶性的樹(shù)芽征。細(xì)菌感染在此階段是常見(jiàn)的，但病變較為局限，影像學(xué)表現(xiàn)為局灶或多灶性的實(shí)變區(qū)，且傾向于迅速進(jìn)展或恢復(fù)。肺水腫是由毛細(xì)血管漏和靜水壓性水腫兩種因素共同組成。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性對(duì)稱性的磨玻璃/實(shí)變陰影，并伴有間隔線，少量胸腔積液和心影擴(kuò)大。大約21%的自體移植有彌漫性肺泡出血（Diffuse alveolar hemorrhage,DAH）,其是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率為50%—80%。DAH典型地發(fā)生在免疫與恢復(fù)時(shí)間曲線相交階段（移植后7—21天）。胸片顯示迅速進(jìn)展的彌漫性實(shí)變，通常發(fā)生在發(fā)病的24小時(shí)內(nèi)。其典型表現(xiàn)是出血逐漸恢復(fù)而支氣管肺泡灌洗液(Bronchial alveolar lavage,BAL)中無(wú)回收的感染性致病菌。2、早期。此階段曲霉菌感染的危險(xiǎn)性減少,而細(xì)菌性肺炎的危險(xiǎn)性提高。同時(shí)，此階段出現(xiàn)了CMV感染的危險(xiǎn)性。最常見(jiàn)的非感染性并發(fā)癥是特發(fā)性肺炎綜合征和藥物毒性。CMV肺炎發(fā)生在10%—40%的BMT受體，最常見(jiàn)于移植后6—12周。在同種移植及嚴(yán)重的移植物對(duì)抗宿主疾?。℅raft-versus-host disease,GVHD）患者中有較高的發(fā)生率。病變進(jìn)展的病人死亡率幾乎達(dá)85%。胸片表現(xiàn)為分布于中下肺野的稀溥的磨玻璃陰影，薄層CT更好地顯示磨玻璃過(guò)程，且常常伴有隨機(jī)分布的小結(jié)節(jié)，其在病理上符合小的出血灶。藥物毒性發(fā)生于頭100天的任何時(shí)間，其損害的結(jié)果表現(xiàn)為毛細(xì)血管漏性肺水腫、過(guò)敏反應(yīng)、彌漫性肺泡損害（Diffuse alveolar damage,DAD）或一種非特異性間質(zhì)性肺炎。其影像學(xué)表現(xiàn)依賴于主要的病理改變。過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為稀薄的斑片或彌漫性磨玻璃陰影過(guò)程，病人伴有干咳、呼吸困難及較度發(fā)熱癥狀。有持續(xù)暴露時(shí)，陰影將變成更多的實(shí)變或網(wǎng)狀改變，如有牽拉性細(xì)支氣管擴(kuò)張及結(jié)構(gòu)變形，則考慮有進(jìn)展性的非特異性間質(zhì)性肺炎。特發(fā)性肺炎綜合征是一種不能找到感染原因的進(jìn)行性的彌漫性肺泡損害（DAD），而且有較高死亡率（70%）。平片顯示為進(jìn)行性加重的斑片狀磨玻璃陰影和肺實(shí)變，數(shù)天或數(shù)周后變成更多的融合和彌漫性病變。且逐漸發(fā)生了繼發(fā)于肺順應(yīng)性降低的肺容積減少。CT表現(xiàn)為與早期纖維化一致的細(xì)微的結(jié)構(gòu)變形區(qū)及網(wǎng)狀陰影。典型的臨床癥狀是進(jìn)行性的缺氧和限制性肺功能障礙，結(jié)合典型的影像學(xué)異常以及感染性BAL陰性則符合特發(fā)性肺炎綜合征的診斷。3、后期。大多數(shù)后期并發(fā)癥發(fā)生在慢性GVDH受體中，感染常見(jiàn)，主要是帶莢膜的細(xì)菌感染、CMC肺炎及曲霉菌感染。非感染性并發(fā)癥是閉塞性細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis obliterans,BO）以及閉塞性細(xì)支氣管炎與機(jī)化性肺炎（Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia,BOOP）。而淋巴組織增生疾病是不常見(jiàn)的并發(fā)癥。BO樣反應(yīng)在同種移植受體的發(fā)生率約10%，BO發(fā)生于當(dāng)炎癥使細(xì)支氣管粘膜表面壞死時(shí)。在慢性GVHD反應(yīng)顯著時(shí)，BOOP是應(yīng)考慮的疾病。其病理表現(xiàn)為肉芽組織在毗鄰于肺泡腔及肺泡囊的細(xì)支氣管內(nèi)增生。干咳、呼吸困難和低熱是經(jīng)常表現(xiàn)的癥狀和體征。平片常表現(xiàn)為局灶到多灶的實(shí)變陰影以及邊緣模糊的結(jié)節(jié)陰影。薄層CT表現(xiàn)為磨玻璃密度區(qū)，BOOP可有特征性的沿支氣管肺泡周圍分布的輕度支氣管及細(xì)支氣管擴(kuò)張。（五）實(shí)質(zhì)器官移植實(shí)質(zhì)器官移植的主要的并發(fā)癥為感染及移植后淋巴組織增生性疾?。≒osttransplant lymphoproliferative disorder,PTLD）。1、肺移植肺移植最早期的并發(fā)癥是再灌注性水腫。在最初的72小時(shí)內(nèi)其進(jìn)展是缺氧，其放射學(xué)表現(xiàn)為毛細(xì)血管漏性肺水腫，其經(jīng)常在1周內(nèi)消退。急性排異反應(yīng)常發(fā)生在移植后7-30天，常表現(xiàn)為雙側(cè)基底部實(shí)變、間隔線增厚及胸腔積液。遲發(fā)者可顯示正常的胸片或潛在的斑片狀磨玻璃陰影。細(xì)菌性肺炎是肺移植及心-肺移植后最常見(jiàn)的感染。CMV肺炎是移植后第二常見(jiàn)的感染，其發(fā)生率大約在移植后1-4個(gè)月達(dá)到峰值。BO是一種非常常見(jiàn)的慢性異反應(yīng)表現(xiàn)，且經(jīng)常在移植3個(gè)月后任何時(shí)間發(fā)展，發(fā)生率為10%-70%不等。其典型X線表現(xiàn)為肺/多葉的過(guò)度膨脹，呼氣性的空氣潴留以及支氣管壁增厚。對(duì)BO有價(jià)值的CT掃描是呼氣性掃描，當(dāng)用力呼氣1秒內(nèi)病人肺容積改變減少，則可考慮BO的診斷。淋巴組織增生性疾病是移植后產(chǎn)生的多組疾病，而且有力地與愛(ài)勃斯坦—巴爾病毒（Epstein-Barr virus,EBV）相關(guān)，且經(jīng)常發(fā)生在移植后的頭1年內(nèi)。其經(jīng)常侵犯同移植物部位，但肺外也可受累。放射學(xué)表現(xiàn)是多樣的，但多發(fā)的邊緣模糊的結(jié)節(jié)/腫塊、間隔線增厚、縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大則提示診斷。2、肝腎移植。其主要并發(fā)癥是感染，在頭30天經(jīng)常是細(xì)菌性感染，尤其是院內(nèi)感染。盡管CMV肺炎在肺移植中常見(jiàn)，但肝腎移植也應(yīng)考慮。移植6個(gè)月后常見(jiàn)的感染是細(xì)菌性感染。移植后惡性腫瘤有重要的危險(xiǎn)性，最常見(jiàn)的是癌，如皮膚癌、肝癌。其次是PTLD，所有實(shí)質(zhì)器官移植的受體均有發(fā)生本病的危險(xiǎn)性。其發(fā)生率近似6%。（六）皮質(zhì)類固醇治療慢性類固醇治療可以影響細(xì)胞免疫系統(tǒng)，從而增加了一些病毒（如CMV）和卡氏肺包子蟲(chóng)感染的危險(xiǎn)性?？ㄊ戏伟酉x(chóng)肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia,PCP）是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，較HIV相關(guān)性PCP更常見(jiàn)，且病程較短，僅出現(xiàn)3-5天的呼吸癥狀，而HIV性PCP病人經(jīng)常出現(xiàn)超過(guò)2-4周的癥狀。類固醇相類性PCP的BAL可能是陰性的，這是因?yàn)榇朔N免疫狀態(tài)下肺內(nèi)少量真菌感染就并發(fā)有數(shù)量較多的中性粒細(xì)胞。而HIV相關(guān)性PCP有一種大量真菌充填的過(guò)程，其經(jīng)常僅僅通過(guò)唾沫或BAL標(biāo)本就可找到卡氏肺孢子蟲(chóng)而得出診斷。當(dāng)類固醇性免疫抑投制的病人有彌漫性磨玻璃實(shí)變陰影的影像表現(xiàn)時(shí)，特別是病人體有嚴(yán)重的缺氧時(shí)，PCP的診斷是應(yīng)該考慮的。三、HIV陽(yáng)性患者的彌漫性肺疾?。ㄒ唬?感染性肺部疾病1、細(xì)菌性感染：近年來(lái)，在HIV陽(yáng)性患者最常見(jiàn)的肺部感染病因中，感染性氣道疾病及肺炎超過(guò)了PCP。細(xì)菌性肺炎常發(fā)生在HIV病程的早期，但隨著CD4計(jì)數(shù)的減少，這種感染進(jìn)展的危險(xiǎn)性明顯增加。細(xì)菌性肺炎典型的表現(xiàn)為發(fā)熱、咳痰。大多數(shù)病例的影像學(xué)表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)部位的按肺葉、肺段分布的局限的實(shí)變陰影，非典型表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性陰影。與正常人群比較，AIDS的細(xì)菌性肺炎發(fā)展更迅速，并且與菌血癥相關(guān)的膿腫形成是更常見(jiàn)的。化膿性氣道感染病人經(jīng)常表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難和咳痰癥狀。胸片常是正常的，但也可顯示支氣管壁增厚。廣泛的細(xì)支氣管炎可類似于間質(zhì)性病變，表現(xiàn)為經(jīng)常呈對(duì)稱性的下葉分布優(yōu)勢(shì)的網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影。HRCT表現(xiàn)是典型的，常為多發(fā)小結(jié)節(jié)陰影及分支狀改變，即“Y”形及“V”形的小葉中心性陰影，其代表了細(xì)支氣管充填了炎性分泌物。這種征象被稱之為“樹(shù)芽征”。盡管化膿性感染是AIDS患者中增生性小氣道疾病最常見(jiàn)病因，但病毒及分支桿菌感染也可有類似表現(xiàn)。2、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎（PCP）PCP是威脅生存的最常見(jiàn)的肺部感染。典型的PCP發(fā)生于CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm2時(shí)。通常是隱匿發(fā)作的發(fā)熱、干咳及呼吸困難。典型的胸片表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)周圍或?qū)ΨQ的彌漫性間質(zhì)性影像，可為細(xì)顆粒狀，網(wǎng)狀及磨玻璃陰影。其典型的HRCT表現(xiàn)是廣泛的磨玻璃影像，且常呈斑片狀或限局性的形式，并有沿肺的中軸或肺門(mén)周圍分布的優(yōu)勢(shì)。PCP典型的表現(xiàn)還包括囊性病變，自發(fā)性氣胸及上葉分布的實(shí)變影像。盡管放射學(xué)異常通常在治療后2周消失，但可見(jiàn)殘余的纖維化。當(dāng)間質(zhì)纖維化是主要的放射學(xué)表現(xiàn)且此過(guò)程超過(guò)數(shù)月至數(shù)年時(shí)，則此亞型歸類于慢性PCP。3、結(jié)核（Tuberculosis,TB）HIV個(gè)體結(jié)核感染的危險(xiǎn)性比普通人群高50-200倍，而且結(jié)核可促進(jìn)AIDS病程。結(jié)核可發(fā)生于HIV感染的任何階段。并發(fā)的TB經(jīng)常是HIV感染的最初表現(xiàn)之一。癥狀有咳嗽、盜汗及體重減輕。其放射學(xué)表現(xiàn)依賴于病變明顯時(shí)期的免疫抑制程度。在早期，當(dāng)CD4＞200個(gè)/ mm3時(shí)其影像學(xué)特征是典型地與繼發(fā)TB相關(guān)的，表現(xiàn)為與空洞相關(guān)的陰影，且經(jīng)常局限于肺尖、肺的后部及上部。當(dāng)病人免疫力下降時(shí)，其典型影像學(xué)表現(xiàn)為初次感染性結(jié)核，包括實(shí)變及淋巴結(jié)腫大。這種表現(xiàn)在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/ mm3的病人中經(jīng)常見(jiàn)到。腫大的淋巴結(jié)經(jīng)常表現(xiàn)為中心密度減低，周邊有強(qiáng)化。與正常宿主比較，AIDS病人的結(jié)核多表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大，彌漫性肺病變，支氣管播散，粟粒性病變及肺外病變。這些表現(xiàn)隨著免疫抑制程度的增加而加重。4、真菌感染AIDS病人的肺部真菌感染常見(jiàn)致病菌是新型隱球菌。感染發(fā)生在免疫抑制的晚期 （CD4＜100/mm3）。放射學(xué)表現(xiàn)是非特異的，包括網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影，結(jié)節(jié)及局灶性實(shí)變，可有淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。5、病毒感染巨細(xì)胞病毒（CMV）是AIDS患者肺部最常見(jiàn)的病毒感染，發(fā)生于免疫抑制的晚期（CD4＜100/mm3）。本病更傾向于發(fā)生在性接觸傳染的HIV患者。最常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)是磨玻璃陰影及肺泡實(shí)變，其他還可有結(jié)節(jié)、腫塊及小氣道病變。（二） 非感染性肺疾病1、Kaposi肉瘤（Kaposi＇s sarcoma,KS）在AIDS相關(guān)性腫瘤中KS是首先介紹的。肺KS的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)通常＜100/mm3，其常見(jiàn)的癥狀是呼吸困難及咳嗽，而咯血少見(jiàn)。典型的胸片表現(xiàn)為肺門(mén)周圍區(qū)的支氣管血管束增粗，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)時(shí)，可出現(xiàn)網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影，且主要位于下葉，間質(zhì)結(jié)節(jié)及邊緣模糊的實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)可融合成肺泡實(shí)變的密度區(qū)，小葉間隔增厚常見(jiàn)。胸腔積液也經(jīng)常可見(jiàn)，為單側(cè)或雙側(cè)的，且其積液量可有不同。少數(shù)病例的胸片上顯示了縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)的腫大，但在CT上肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)病變者可達(dá)50%。胸部CT顯示伴有肺實(shí)質(zhì)陰影的典型支氣管血管束模式。盡管影像學(xué)高度提示本病，但也與其他疾病有一些重迭。鎵一鉈放射性核素影像有助于鑒別KS與其他疾病。KS對(duì)鉈有親合力，而不吸收鎵。當(dāng)胸片及CT異常的病人的鎵掃描陰性時(shí)，則有助于進(jìn)一步證實(shí)沒(méi)有其他腫瘤及感染的同時(shí)存在。在MRI上，KS有典型的表現(xiàn)，即T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)，T2WI信號(hào)強(qiáng)度顯著的衰減，注射釓劑后信號(hào)明顯增強(qiáng)。2、淋巴瘤非何杰金淋巴瘤（Non-Hodgkin＇s lymphoma,NHL）是AIDS第二常見(jiàn)的惡性腫瘤，在HIV陽(yáng)性患者中占2%-10%，NHL發(fā)展的危險(xiǎn)性較普通人群高113倍，且發(fā)生在更年青的患者，其CD4計(jì)數(shù)通常低于100/mm3。當(dāng)肺部及胸膜受時(shí)，最常見(jiàn)的癥狀有咳嗽、呼吸困難及胸膜炎性疼痛。最常見(jiàn)的放射學(xué)表現(xiàn)由多發(fā)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)（40%-55%），實(shí)變區(qū)（27%-40%）及胸腔積液（33%-73%）組成。網(wǎng)狀陰影及腫塊也是相對(duì)的常見(jiàn)。結(jié)節(jié)的直徑為0.5-5.0㎝不等，空氣支氣管征常見(jiàn)，HRCT上可見(jiàn)結(jié)節(jié)周圍磨玻璃密度的暈輪征?？v隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大發(fā)生率為3%-54%。其少見(jiàn)的形式是無(wú)軟組織腫瘤的胸腔積液，心包積液及腹膜腔積液。其他異常有氣道腔內(nèi)病變及胸腔外腫塊向縱隔侵犯。3、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（Lymphocytic interstital pneumonia,LIP）的特征是由成熟的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)肺間質(zhì)而產(chǎn)生的支氣管血管周圍的結(jié)節(jié)。LIP在兒童HIV的肺部病變中占30%-40%，通常發(fā)生在大于1歲的兒童。其通常伴有咳嗽和低熱隱匿發(fā)作的呼吸窘迫。典型的胸片表現(xiàn)由細(xì)網(wǎng)狀或粗網(wǎng)狀陰影及與肺泡成分有關(guān)的結(jié)節(jié)陰影。CT表現(xiàn)為邊緣不清的2-4㎜結(jié)節(jié)，經(jīng)常沿支氣管血管周圍分布，并且有雙側(cè)的磨玻璃密度區(qū)。在大多數(shù)病例中，支氣管血管束增粗，間隔線增厚，胸膜下小結(jié)節(jié)及囊狀氣腔是可以觀察到的。淋巴結(jié)腫大經(jīng)常是大量的而且可有相當(dāng)大的變化。在兒童的LIP中氣腔實(shí)變及細(xì)支氣管擴(kuò)張也可發(fā)生。4、非特異性間質(zhì)性肺炎（Nonspecific interstitial penumonia,NSIP）NSIP的癥狀通常是輕度的咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難。與PCP比較，其在HIV過(guò)程的更早期出現(xiàn)，其CD4計(jì)數(shù)仍是正常的。放射學(xué)表現(xiàn)包括在肺門(mén)區(qū)或雙肺彌漫分布的細(xì)網(wǎng)狀，網(wǎng)結(jié)節(jié)狀及磨玻璃陰影。主要的診斷是除外機(jī)會(huì)菌感染或腫瘤。四、小結(jié)肺部彌漫性疾病表現(xiàn)十分復(fù)雜，其既有間質(zhì)性病變又有實(shí)質(zhì)性病變，且臨床癥狀及體征有許多相似之處，而影像學(xué)改變又有許多重迭，從而給診斷帶來(lái)了非常大的困難。許多疾病的診斷往往需要經(jīng)支氣管穿剌活檢、經(jīng)胸腔穿剌活檢甚至開(kāi)肺活檢。但是通過(guò)熟練掌握各種疾病的相關(guān)知識(shí)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室的數(shù)據(jù)，臨床癥狀、體征以及影像學(xué)表現(xiàn)，可以較大地縮小診斷范圍。 參 考 文 獻(xiàn) 1. Loren K, Lacey W. Radiology of acute diffuse lung disease in the immunocompetent host. Seminars in Roentgenology, 2002,37(1):25-36. 2.Marc V G. Diffuse lung disease in the immunocompromised non-HIV patient. Seminars in Roentgenology, 2002,37(1):37-53. 3.Phillip M B,Galit A,Joel E F. Update on lung disease in AIDS. Seminars in Roentgenology, 2002,37(1):54-71.

摘要 隨著美國(guó)胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)共同制定了特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的最新分類后，人們對(duì)該類病變的認(rèn)識(shí)已逐漸深入。由于本類病變中各種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)相似，往往給診斷及相互區(qū)分帶來(lái)困難，本文就其HRCT特征及相關(guān)病理特點(diǎn)予以綜述，為臨床提供影像學(xué)診斷依據(jù)。關(guān)鍵詞 特發(fā)性間質(zhì)性肺炎； 病理學(xué)； HRCT特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia, IIP）是一組以肺間質(zhì)炎性病變?yōu)橹鞯姆悄[瘤、非細(xì)菌性彌漫性間質(zhì)性肺病。其共同特點(diǎn)為：均有一定程度的間質(zhì)內(nèi)細(xì)胞浸潤(rùn)和/或膠原沉積，且臨床、影像學(xué)和病理上同其它彌漫性肺病有所不同。IIP病因雖不明，但與之有關(guān)的因素很多，包括病毒、支原體、免疫介導(dǎo)的相關(guān)疾病(如SLE、硬皮病，多發(fā)性皮肌炎等)、吸煙、先天性免疫缺陷病、獲得性免疫缺陷綜合征、腫瘤放射治療、化學(xué)治療、免疫抑制藥或大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療等[1]。1 IIP的新分類關(guān)于本組疾病的分類，不少學(xué)者曾經(jīng)作過(guò)許多嘗試。20 世紀(jì)60年代，美國(guó)病理學(xué)家Liebow首先將慢性間質(zhì)性肺炎分為5 型，即普通型間質(zhì)性肺炎（UIP），脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP），細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性肺炎（BIP），淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP），巨細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（GIP）[2]。盡管存在異議，但這種分型一直得到廣泛的承認(rèn)和應(yīng)用。1998年美國(guó)病理學(xué)家Katzenstein 把急性間質(zhì)性肺炎（AIP）和1994年提出的非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）也增設(shè)為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的兩個(gè)亞型[3]。雖然以上分型在臨床應(yīng)用上起過(guò)積極作用，但由于其曾在臨床醫(yī)師、放射醫(yī)師及病理醫(yī)師之間缺乏統(tǒng)一的術(shù)語(yǔ)，從而在臨床實(shí)踐中常造成混淆。隨著纖維性肺病治療的進(jìn)展及HRCT在診斷中的重要作用被認(rèn)識(shí)，迫切需要制定一個(gè)國(guó)際統(tǒng)一的分類。2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）與歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）達(dá)成的最新共識(shí)性意見(jiàn)中明確提出了特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定了臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征及影像學(xué)特征[4]。按照各類間質(zhì)性肺炎發(fā)生率的高低依次為：（1）特發(fā)性肺纖維化（IPF）/隱源性纖維化性肺泡炎（CFA）/普通性間質(zhì)性肺炎（UIP）；（2）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）；（3）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）；（4）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）；（5）呼吸性細(xì)支氣管炎-間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）；（6）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）；（7）淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）。2 IIP的HRCT檢查技術(shù)應(yīng)用 肺部HRCT主要包括兩個(gè)內(nèi)容：即薄的層厚掃描（1mm至2mm）和用高-空間-頻率（骨）算法重建。其主要作用在于優(yōu)化地顯示肺的微細(xì)結(jié)構(gòu)（包括肺小葉水平上的氣道、血管、小葉間隔及小葉內(nèi)間隔）。自1985年HRCT投入臨床應(yīng)用以來(lái)，對(duì)彌漫性肺疾病的診斷和鑒別診斷提供了新的檢查方法，尤其是HRCT用于肺部間質(zhì)性疾病的診斷，效果明顯優(yōu)于胸片及常規(guī)CT。由于間質(zhì)性病變?cè)贖RCT上的表現(xiàn)與其病理特征之間有明確的相關(guān)性，故可將HRCT作為觀察和診斷肺部間質(zhì)性疾病的常規(guī)檢查 [5-8]。 肺部HRCT掃描的基本條件包括：CT掃描機(jī)的固有空間分辨率應(yīng)小于0.5mm；薄層掃描（1-2mm）；高分辨率重建（骨重建）算法；采用512х512矩陣。掃描的kV值、mA 值及時(shí)間（S）一般為：120-140kVp，100-200mA,1-2S。掃描范圍一般從主動(dòng)脈弓上方至膈面，層距10-20mm,掃描層面至少包括主動(dòng)脈弓水平、肺門(mén)水平及膈面水平。一般采用肺窗觀察[5-8]。需值得注意的是，對(duì)于不同的病人及不同的CT機(jī)型，HRCT檢查的參數(shù)及掃描方法應(yīng)作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。3 IIP中各類疾病的病理特征及HRCT表現(xiàn)3.1 特發(fā)性肺纖維化(IPF/ CFA)[3, 4, 9]3.1.1 組織病理學(xué)特征：普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)是IPF的組織病理學(xué)表現(xiàn)形式。（1）大體標(biāo)本顯示病變肺組織體積縮小、重量增加、質(zhì)地較硬、臟層胸膜有局灶性瘢痕形成。標(biāo)本切面呈彌漫性實(shí)變，病變輕重不一，其間有肺氣腫，呈“ 蜂窩肺”改變。（2）鏡下見(jiàn)肺纖維化區(qū)肺泡間隔有數(shù)量不等膠原纖維沉積及少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)增生的肺泡上皮圍繞成假腺樣結(jié)構(gòu)；非纖維化區(qū)內(nèi)較早期的病變見(jiàn)肺泡間隔增寬充血、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡Ⅱ型上皮增生，并見(jiàn)成纖維細(xì)胞灶，部分末梢氣道間隔平滑肌增生。總之，UIP 的病理形態(tài)特點(diǎn)是病變輕重不一，新老病變并存以及有纖維化、成纖維細(xì)胞灶和蜂窩肺改變。3.1.2 HRCT表現(xiàn)：（1）急性期：表現(xiàn)為磨玻璃陰影、小葉陰影、間質(zhì)系統(tǒng)增厚（網(wǎng)狀陰影）、肺泡管及呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張。此期很難同其他間質(zhì)性肺炎的早期相鑒別。（2）慢性期：較廣泛分布的蜂窩影（空腔為擴(kuò)張的肺泡管及呼吸性細(xì)支氣管，其壁為萎縮的肺泡與纖維化的間質(zhì)）、線狀影（胸膜下小葉間隔的增厚）、胸膜下弧形線狀影（胸膜下間質(zhì)纖維化改變及周圍肺泡萎縮）、磨玻璃影（間質(zhì)炎性滲出及肺泡結(jié)構(gòu)的改變）、實(shí)變影（支氣管周圍的肺泡萎縮及纖維增生）、小結(jié)節(jié)影及微結(jié)節(jié)影（條索狀纖維病變的軸位像或互相交叉形成），且以兩肺下葉多見(jiàn)。小葉中心性肺氣腫、全小葉肺氣腫及牽拉性支氣管擴(kuò)張（纖維牽拉所致）也十分常見(jiàn)。其中，較廣泛的蜂窩影以及新（磨玻璃陰影、實(shí)變影）老（間質(zhì)纖維化）病灶并存是同其他類型的IIP相鑒別時(shí)較為特征性的HRCT表現(xiàn)。3.2 非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)[10-14]3.2.1 組織病理學(xué)特征：NSIP 的病變較彌漫，表現(xiàn)為肺內(nèi)形態(tài)均一、病變一致的慢性間質(zhì)性炎癥?？煞譃椋海?）富細(xì)胞型：肺泡間隔及肺間質(zhì)見(jiàn)輕至中度慢性炎癥反應(yīng)，肺泡Ⅱ型上皮增生，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集以及灶性肺泡巨噬細(xì)胞聚集；輕至中度慢性胸膜炎，細(xì)支氣管炎及局灶性機(jī)化性肺炎。肺組織無(wú)纖維化及蜂窩狀改變。（2）纖維化型：肺間質(zhì)內(nèi)的膠原沉積與纖維化病變均呈一致性改變，而肺臟結(jié)構(gòu)正常，肺泡Ⅱ型上皮增生、細(xì)支氣管化生，血管內(nèi)膜和中膜增厚。肺間質(zhì)內(nèi)無(wú)成纖維細(xì)胞灶。（3）混合型：肺組織病變介于兩者之間的稱為混合型。3.2.2 HRCT特征：（1）病變主要發(fā)生于中下肺的外圍部，常雙側(cè)肺發(fā)病，且病變較AIP及IPF為局限，很少形成雙肺較廣泛的彌漫性病變。（2）病變主要累及肺小葉水平的肺組織，常表現(xiàn)為磨玻璃影、斑片狀氣腔實(shí)變影、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、纖維化及小葉核心異常。（3）病變浸潤(rùn)的肺間質(zhì)常是小葉內(nèi)間質(zhì)和小葉核心間質(zhì)。（4）牽拉性支氣管擴(kuò)張的范圍常為終末細(xì)支氣管的遠(yuǎn)側(cè)部，而中央部支氣管較少累及。（5）一般肺的結(jié)構(gòu)較為完整，即使有破壞、扭曲，其范圍也比較局限。（6）蜂窩肺較為少見(jiàn)。3.3 隱源性機(jī)化性肺炎(COP)[4, 15, 16]3.3.1 組織病理學(xué)特征：COP是一種機(jī)化性肺炎，病變主要累及小氣道、呈斑片狀分布。病灶是由成纖維細(xì)胞組成的疏松結(jié)締組織沿著小氣道、肺泡管和肺泡伸延發(fā)展而形成。其特點(diǎn)是小氣道、肺泡管和肺泡內(nèi)及其周圍有肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)、輕度間質(zhì)性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生和載脂肺泡巨噬細(xì)胞增加。但肺臟結(jié)構(gòu)完整，且無(wú)肉芽腫、壞死、透明膜、膿腫等改變。3.3.2 HRCT表現(xiàn)：雙側(cè)中下肺內(nèi)廣泛分布的大小不等、邊緣不規(guī)則/模糊的斑片狀實(shí)變影，范圍大小不等的磨玻璃樣陰影和小葉陰影，并可見(jiàn)彌漫或散在分布的邊緣模糊的且沿小氣道及肺泡管分布的小葉中心結(jié)節(jié)影（所謂的“樹(shù)芽征”）、網(wǎng)狀影及柱狀細(xì)支氣管擴(kuò)張。其他征象如胸膜尾、胸膜棘、胸膜增厚、實(shí)質(zhì)帶及蜂窩影較為少見(jiàn)，肺容積大多正常。其中，雙側(cè)中下肺多發(fā)的小葉陰影及小葉中心結(jié)節(jié)是COP同其它IIP相鑒別的不同之處。3.4 急性間質(zhì)性肺炎(AIP)[4, 9, 17-20]:是一種病因不明、起病急驟、預(yù)后極為不佳的間質(zhì)性肺炎。3.4.1 組織病理學(xué)特征：其特點(diǎn)是雙肺呈機(jī)化性彌漫性肺泡損傷，分為急性期和機(jī)化期。急性期(滲出期)多發(fā)生在發(fā)病后1-2周，病理表現(xiàn)為肺泡上皮和基底膜損傷，其滲出液中含有成纖維細(xì)胞，炎癥細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，纖維蛋白及脫落的上皮細(xì)胞，從而使肺泡腔及肺間質(zhì)呈現(xiàn)水腫改變。機(jī)化期（增殖期）多發(fā)生在2-3周內(nèi)，表現(xiàn)為各間質(zhì)系統(tǒng)的增厚，此時(shí)期成纖維細(xì)胞增生甚為顯著，可見(jiàn)廣泛的肺泡間隔及肺泡腔的纖維化。3.4.2 HRCT表現(xiàn)：AIP的HRCT改變常呈進(jìn)行性發(fā)展，其各期表現(xiàn)均有特點(diǎn)：（1）早期一般是在發(fā)病1-2周內(nèi)，主要以滲出性改變?yōu)橹?，分布特點(diǎn)為雙側(cè)中下肺的外周散在的斑片狀實(shí)變陰影及磨玻璃陰影。（2）中期（2-3周內(nèi)），滲出性病變迅速進(jìn)展，并出現(xiàn)間質(zhì)系統(tǒng)的廣泛增厚，此與病理上滲出與機(jī)化重疊存在的表現(xiàn)一致。（3）晚期（3-4周后），纖維化迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為急進(jìn)性間質(zhì)纖維化和進(jìn)行性肺組織及肺結(jié)構(gòu)的破壞，尤其是迅速出現(xiàn)的牽拉性支氣管擴(kuò)張具有特異性，是其他形式的急性肺彌漫性疾病所罕見(jiàn)的。結(jié)合上述AIP早、中、晚期的影像特點(diǎn)，迅速進(jìn)展的影像變化過(guò)程是AIP較為特征性的HRCT表現(xiàn)。3.5 呼吸性細(xì)支氣管炎-間質(zhì)性肺病(RB-ILD)[4,9,21,22]:本病多見(jiàn)于吸煙者或前吸煙者，與吸煙有密切關(guān)系。3.5.1 組織病理學(xué)特征：在呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管的管腔內(nèi)和細(xì)支氣管周圍肺泡內(nèi)有色素沉著性巨細(xì)胞，黏膜下和細(xì)支氣管周圍有淋巴—組織細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)支氣管周圍纖維化、Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生和肺泡的細(xì)支氣管化，即肺泡內(nèi)襯以立方形細(xì)支氣管上皮。3.5.2 HRCT表現(xiàn)：雙側(cè)上葉肺廣泛分布的中心性肺氣腫、支氣管壁增厚及磨玻璃影為最常見(jiàn)征象。并可見(jiàn)密度增高的中央小葉性結(jié)節(jié)影，少數(shù)病例有肺間質(zhì)增厚和蜂窩樣改變。個(gè)別患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的肺間質(zhì)纖維化。少數(shù)RB-ILD的HRCT表現(xiàn)正常。因此，磨玻璃影、小葉中心結(jié)節(jié)及雙上肺廣泛分布的中心性肺氣腫是診斷RB-ILD有價(jià)值的HRCT征象。3.6 脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)[4,9,11,21-23]:與RB-ILD有許多相似之處，好發(fā)于目前仍吸煙的患者。3.6.1 組織病理學(xué)特征：在包括肺泡的遠(yuǎn)端氣腔內(nèi)，有均勻彌漫性巨噬細(xì)胞積聚，肺泡巨噬細(xì)胞含有塵樣—棕色色素，與RB-ILD相似。而不同在于病變的分布上，RB-ILD呈小葉中心性分布，而DIP呈彌漫性分布。肺泡壁很少增厚，可有少許漿細(xì)胞浸潤(rùn)偶見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，幾乎無(wú)纖維化。肺泡襯以立方支氣管上皮，可有散在淋巴樣細(xì)胞聚集。常見(jiàn)上葉肺氣腫。3.6.2 HRCT表現(xiàn)：雙肺彌漫性，主要分布于中下肺的外圍部，可呈大片狀或斑片狀。約18%DIP的磨玻璃影呈彌漫性且均勻地分布于全肺。不規(guī)則線影及網(wǎng)影約占DIP的59%，但范圍僅局限于肺下部。同RB-ILD相似，幾乎所有的病例均可在雙上肺發(fā)現(xiàn)小葉中心性肺氣腫。磨玻璃影及網(wǎng)狀影進(jìn)展者較少，小于20%。約1/3的患者可出現(xiàn)少量蜂窩肺改變。DIP的HRCT表現(xiàn)與RB-ILD不同的特點(diǎn)是，前者是以磨玻璃影更為突出，而后者是以沿支氣管及其周圍彌漫性分布的小葉中心性結(jié)節(jié)為明顯。3.7 淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)[4, 9, 16]:是一種肺內(nèi)的特發(fā)性彌漫性增生性淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)為特點(diǎn)的間質(zhì)性肺疾病。3.7.1 組織病理學(xué)特征：可見(jiàn)由淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞所致的間質(zhì)性浸潤(rùn)，同時(shí)肺泡腔內(nèi)可充滿淋巴細(xì)胞和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞。沿淋巴管有過(guò)度的淋巴細(xì)胞樣聚集，也可以血管為中心聚集。少數(shù)病例有輕度的肺結(jié)構(gòu)的扭曲。3.7.2 HRCT表現(xiàn)：雙肺中下部分布的磨玻璃影、奇異的血管周圍囊腫或血管周圍蜂窩及分布于胸膜下且邊界不清的小葉中心小結(jié)節(jié)影。約50%可見(jiàn)網(wǎng)影，并可發(fā)生廣泛的實(shí)變。支氣管血管束常見(jiàn)增粗、小葉間隔增厚也較多見(jiàn)。繼發(fā)于淋巴增生性疾病LIP患者的肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)常有腫大。與其它IIP的HRCT表現(xiàn)相比較，LIP的HRCT表現(xiàn)中的沿淋巴管及淋巴結(jié)分布區(qū)的小結(jié)節(jié)、間隔增厚、支氣管血管束增粗、淋巴結(jié)腫大等征象具有較明顯的特征性。4 存在的問(wèn)題與展望 盡管HRCT可以為間質(zhì)性肺炎的診斷提供幫助，但對(duì)于各類間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究，又由于IIP的分類仍有許多尚待解決的問(wèn)題，例如：NSIP與UIP間是否有關(guān)系？RB-ILD和DIP均與吸煙有關(guān)系，是否還應(yīng)稱為特發(fā)性，兩者間的HRCT表現(xiàn)是否相關(guān)聯(lián)？各類間質(zhì)性肺炎是否有較為特異性HRCT表現(xiàn)？在IIP早期，HRCT是否能將各類間質(zhì)性肺炎加以鑒別？特發(fā)性間質(zhì)性肺炎與繼發(fā)性間質(zhì)性肺炎的HRCT表現(xiàn)如何鑒別？HRCT在各類間質(zhì)性肺炎療效評(píng)價(jià)中的價(jià)值如何？怎樣選擇合適的HRCT掃描參數(shù)？因此還有許多問(wèn)題尚需進(jìn)一步深入探討。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者對(duì)本病從基礎(chǔ)到臨床展開(kāi)了廣泛而深入的研究。臨床方面，對(duì)IIP診治的研究雖無(wú)重大突破性進(jìn)展，但也取得了一些可喜的成果。目前可以肯定的是，①在IIP中NSIP、COP、RB-ILD、DIP和LIP對(duì)糖皮質(zhì)激素都有較好的療效，而UIP療效欠佳，AIP最差；②在病變?cè)缙?，各類IIP對(duì)糖皮質(zhì)激素的療效均較為可靠；③IIP的新分類的確立及各類IIP的臨床、病例及影像學(xué)特點(diǎn)得到了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)；④開(kāi)胸肺活檢及HRCT已成為用于診斷IIP的主要方法。目前，廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者已將各類IIP的早期診斷與鑒別診斷、以及其治療方法的選擇作為研究熱點(diǎn)。隨著基礎(chǔ)研究的進(jìn)一步深入，臨床治療研究的進(jìn)一步擴(kuò)展，以及HRCT與臨床、病理進(jìn)一步對(duì)照研究，將會(huì)使IIP的診斷與治療更加完善。 參 考 文 獻(xiàn)1，成官迅，張雪林，曾行德。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的X線與CT診斷。新醫(yī)學(xué)，2003，34（7）：409-410。2，AA Liebow. Dfinition and classification of interstitial pneumonias in human pathology. Prog Respir Res,1975,8（1）:1-31. 3，Katzenstein AA, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med,1998 ,157(4Pt1): 1301-1315.4，American Thoracic Society, European Respiratory Society. International multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med,2002,165(2):277-304.5，鐘殿勝，綜述，朱元鈺，嚴(yán)洪珍審校。 高分辨CT在肺部間質(zhì)性疾病中的應(yīng)用及其進(jìn)展。國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，1994，14（3）：170。6，Nichoalas JS, Melanie PH, Nestor LM. Differential diagnosis in chronic diffuse infiltrative lung disease on high-resolution computed tomography. Seminars in Roentgenology, 2002,37(1):17-24.7，潘紀(jì)戍，陳起航，劉甫庚，主編. 肺部高分辨CT. 北京：中國(guó)紡織出版社，1995，1。8，Mayo JR, Webb WR, Gouid R, et al. High-resolution CT of the lung: An optimal approach. Radiology 1987,163(3):507.9，ATS/ERS. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment-international consensus statement. Am Respir Crit Care Med,2000,161(2Pt1):646-664.10，Park JS,Lee KS,Kim Met al.Nonspecitc interstitial pneumonia withfibrosis:radiolographic and CT findings in senven patients.Radiology,1995,195(3):645-648.11,Harman TE,Swensen SJ,Hansell DM,et al.Nonspecific interstitialpneumonia:variable appearance at high-resolution chest CT. Radiology,2000,217(3):701-705.12,Takeshi J, Nestor L, Thomas V, et al. Nonspecific interstitial pneumonia: correlation between thin-section CT findings and pathologic subgroups in 55 patients.Radiology,2002,225(1):199-204.13，Sharyn LS, Michael B, David M, et al. Nonspecific interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia: comparative appearances at and diagnostic accuracy of thin-section CT.Radiology,2001,221(3): 600-605.14，Kim DS, Yoo B, Lee. The major histopathologic pattern of pulmonary fibrosis in scleroderma is nonspecific interstitial pneumonia. Arcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis,2002,19(2):121.15,Hansell DM. HRCT-pathologic correlation in smal airways diseases.Eur Radiol, 1999,9(suppl.2):89-105.16,Pandit-Bhalla M, Diethelm L, Ovella T, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: an update. J Thorac Imaging, 2003, 18(1):1-13. 17，Johkon T, Mueller N, Hiroyuko T, et al. Acute interstitial pneumonia: Thin-section CT finding in 36 patients. Radiology,1999,211(3):859-86318，Vourlekis JS, Brown KK, Cool CD, et al. Acute interstitial pneumonitis:case series and review of the literature. Medicine(Baltimore),2000,79(6):369-378.19,Primack SL, Hartman TE, Ikezoe J, et a1.Acute interstitial pneumonia: radiographic and CT findings in nine patients. Radiology,1993,188(3):817-820.20，雷志丹，葛英輝，文澤軍，等。急性間質(zhì)性肺炎的影像診斷。實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19（11）：79921, Lee KH,Lee JS,Lynch DA,et al.The radiologic differential diagnosis ofdiffuse lung diseases characterized by multiple(ysts or cavities.JComput Assis Tomogr,2002,26(1):5-12.22, Hansel] DM.HBCT-pathologic correlation in smal airways diseases.Eur Radiol, 1999,9(suppl.2):89-105.23，Bouros D,Wells AU,Nicholson AG,et al.Histopathologic subsets offibrosing alveolitis in patients with systemic sclerosis and their rela-tionship to outcome.Am Respir Crit Care Med,2002,165(7):1581一1586.