天津市兒童醫(yī)院

鰓源性囊腫是由胚胎發(fā)育期未發(fā)育成熟的殘余上皮組織異常發(fā)育所致。75%起源于第二鰓裂，20%為第一鰓裂，極少來(lái)源于第三、四鰓裂。第一鰓裂囊腫位于耳垂下方到舌骨連線的任何部位，多見(jiàn)于耳垂后、腮腺區(qū)及頜下部位，多見(jiàn)于嬰幼兒及青少年，部分病例在出生后即可發(fā)現(xiàn)于上述部位皮膚小凹點(diǎn)。第二鰓裂囊腫常出現(xiàn)于舌骨水平及胸鎖乳突肌上1/3前緣，囊腫深部位置緊貼頸內(nèi)靜脈分叉處，并向上延伸至咽側(cè)壁。常因上呼吸道感染而出現(xiàn)竇道。第三、四鰓裂來(lái)源的囊腫少見(jiàn)，50%生后即可發(fā)現(xiàn)，右側(cè)多見(jiàn)。臨床上看，鰓源性囊腫多兒童期發(fā)病，常見(jiàn)于胸鎖乳突肌中上1/3交點(diǎn)處；鰓源性瘺多見(jiàn)于嬰幼兒期，單側(cè)90%，雙側(cè)10%，多位于胸鎖乳突肌下1/3處。臨床治療的唯一方式為手術(shù)治療，手術(shù)年齡在1~2歲左右。手術(shù)關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)間、非感染期手術(shù)以及手術(shù)要完整切除囊腫及瘺管。繼發(fā)感染者應(yīng)先引流膿腫，完全控制感染后1~3月后再行手術(shù)治療。新生兒期常因囊腫或瘺管發(fā)育不良而導(dǎo)致手術(shù)切除不全，建議在1歲后手術(shù)。

鞘膜積液在嬰幼兒中較常見(jiàn)，是由于鞘狀突的閉塞不全，在包繞睪丸的鞘膜之間或殘余的精索鞘突管內(nèi)形成積液，積液可與腹腔交通或不交通。由于與腹腔交通的鞘突管徑細(xì)小，腸管不能通過(guò)，只允許腹腔液體經(jīng)鞘狀突管流入并寄居在鞘膜腔內(nèi)，形成交通性鞘膜積液。鞘膜積液右側(cè)發(fā)生率較高，女性胎兒的鞘狀突成為Nück管，如發(fā)生積液則稱Nück囊腫。鞘膜積液一般無(wú)全身癥狀，只出現(xiàn)局部腫塊，大小不一，增長(zhǎng)緩慢，不引起疼痛，腫塊較大者可有墜脹感。交通性鞘膜積液于日間活動(dòng)后變得充盈膨脹，張力較高；夜間臥床后逐漸縮小，晨起時(shí)或可消退。臨床上經(jīng)超聲檢查?？擅鞔_囊腫的液體性質(zhì)和睪丸與囊腫的關(guān)系，據(jù)此做出診斷。鞘膜積液體積不大，張力不高，可不急于手術(shù)治療，一般在1歲前多可自愈，少數(shù)患兒可延至2歲前獲得自行消退的機(jī)會(huì)。如積液張力較高，可能會(huì)影響睪丸血供而導(dǎo)致睪丸萎縮，應(yīng)行手術(shù)治療。故2歲以上仍未消退或張力較高者應(yīng)手術(shù)治療。經(jīng)典手術(shù)是在外環(huán)口處發(fā)現(xiàn)精索，在精索前方找到鞘狀突并作高位結(jié)扎，打開(kāi)遠(yuǎn)端鞘膜囊并釋放積液，無(wú)需縫合并翻轉(zhuǎn)，無(wú)需進(jìn)入腹腔。近年來(lái)，有人主張采用腹腔鏡技術(shù)治療鞘膜積液，但術(shù)中需要進(jìn)入腹腔，增加入腹損傷及術(shù)后粘連的風(fēng)險(xiǎn)；而且大多數(shù)手術(shù)中還要在陰囊切口開(kāi)放并翻轉(zhuǎn)鞘膜囊。由此帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷遠(yuǎn)比傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)要大許多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到微創(chuàng)手術(shù)的要求，故而建議家長(zhǎng)要慎重選擇手術(shù)方式。

小兒腹股溝疝（inguinal hernia）均是斜疝，幾乎都是先天性鞘狀突未閉，發(fā)生率約為0.8%~4%，是小兒普外科最常見(jiàn)的疾病之一。常常發(fā)生于1歲以內(nèi)，未成熟兒發(fā)病率更高，可達(dá)25%。男孩高發(fā)，男女比例約為3~10:1。右側(cè)多見(jiàn)，約為60%，與孕期右側(cè)睪丸下降要晚于左側(cè)有關(guān)。雙胞胎嬰兒腹股溝疝的發(fā)生率較高。但不是所有開(kāi)放的鞘狀突都將發(fā)生腹股溝疝。研究顯示，超過(guò)80%的嬰兒生后鞘狀突未閉，多在生后6月關(guān)閉。只有當(dāng)嬰兒劇烈哭鬧、長(zhǎng)期陣咳、便秘等造成長(zhǎng)時(shí)間腹壓增高，致使腹腔內(nèi)臟器疝入腹股溝管（小兒腹股溝管極短，只有1cm）時(shí)，而成疝，再加上嬰兒多仰臥，兩髖常屈曲、外旋、外展，使腹肌松弛，收縮力減弱，更易使疝發(fā)生。腹股溝可復(fù)性腫物是主要的臨床表現(xiàn)，哭鬧時(shí)加重，喂奶或安靜時(shí)多可消失。一般不會(huì)引起疼痛，僅有墜脹感。發(fā)生嵌頓時(shí)，可引起疼痛、腹脹、便秘、嘔吐等急性癥狀。嵌頓疝短期內(nèi)可嘗試手法復(fù)位。常規(guī)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，不需要進(jìn)入腹腔，不需要切開(kāi)腹外斜肌腱，只要求高位結(jié)扎疝囊即可，手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單。只是手術(shù)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥要求較嚴(yán)格，要選擇適合的手術(shù)時(shí)機(jī)。腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)在我國(guó)已經(jīng)開(kāi)展，其優(yōu)點(diǎn)為在疝囊內(nèi)環(huán)口處結(jié)扎可靠，同時(shí)可進(jìn)行對(duì)側(cè)探查。但需要進(jìn)入腹腔，并存在CO2對(duì)腹腔的騷擾及內(nèi)環(huán)境的失穩(wěn)。目前，由于腹股溝疝手術(shù)的操作難度小，治療相對(duì)簡(jiǎn)單，因此在我院外科多個(gè)專業(yè)如急癥外科等多個(gè)專業(yè)都在開(kāi)展，但與普外科在手術(shù)精細(xì)程度和創(chuàng)傷程度還存在一些差距。建議患兒家長(zhǎng)要選擇好專業(yè)科室，提高就醫(yī)感受