普外科

40多歲的男性病人，因“腹痛、背痛”至我門診就診，攜帶的外院平掃CT提示胰腺尾部囊性腫瘤，大小約32.5cm。當(dāng)即開了增強(qiáng)CT，報(bào)告：考慮粘液性囊腺瘤，不能除外假性囊腫；胰尾周圍炎性滲出。血化驗(yàn)：血清腫瘤標(biāo)志物正常；血淀粉酶略升高。通過閱片，初步判斷粘液性囊腺瘤可能性大，遂收住院擬行手術(shù)。采用腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺尾部呈急性炎癥表現(xiàn)，一度懷疑病變?yōu)榧傩阅夷[，由于炎癥導(dǎo)致胰尾與脾臟及脾蒂粘連為一體，無(wú)法保脾臟，做了腹腔鏡胰尾聯(lián)合脾切除術(shù)。病人術(shù)后恢復(fù)順利，但是病理出乎預(yù)料。談及胰腺囊性病變，人們常常想到的是胰腺囊腺瘤（漿液性、粘液性）、實(shí)性假乳頭狀、真性囊腫、假性囊腫等。而本病例是一種少見情況，病理證實(shí)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET-G2）。相對(duì)于實(shí)性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，囊性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤更少見，常常無(wú)臨床癥狀，生物學(xué)行為比較溫和，分級(jí)較低且較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。盡管如此，鑒于部分囊性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有侵襲性的生物學(xué)行為，手術(shù)仍是首選治療方案。由于胰腺囊性病變涉及的病種多，而有些囊性病變的影像學(xué)特征并無(wú)特異性，有時(shí)表現(xiàn)極其相似，非常容易導(dǎo)致誤診?？紤]到各類型囊性病變的癌變率、手術(shù)適應(yīng)證、隨訪策略存在較大差異，精準(zhǔn)診斷很有必要，不能武斷的下結(jié)論。

最近為一例病人實(shí)施了腹腔鏡部分脾切除術(shù)（如圖），在與大同行交流的過程中，他很詫異：“脾還能切一半”？。其實(shí)這不是一個(gè)人的疑問，我想大多人第一次聽到都會(huì)懷疑自己的耳朵。在人們的印象中，脾臟是一個(gè)非常脆的臟器，脾出血后的止血非常困難，即使一個(gè)小破口也會(huì)導(dǎo)致大量出血，更不用說(shuō)部分脾切除了，創(chuàng)面能止住血嗎？事實(shí)上部分脾切除并不會(huì)導(dǎo)致大出血，只是對(duì)手術(shù)技術(shù)及解剖知識(shí)要求高。那么，為什么我們要做部分脾切除？為什么能夠做部分脾切除？哪些病人適合做？一：脾臟功能：脾臟是人體最大的淋巴器官，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心，在機(jī)體抗感染、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、造血等多個(gè)方面發(fā)揮重要的作用，特別是兒童及嬰幼兒，切除脾臟后往往導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。對(duì)于有病變的脾臟，通過切除部分脾臟，最大限度的保留脾臟功能，讓患者獲益。二、解剖基礎(chǔ)：脾臟的分葉分段血流供應(yīng)是實(shí)施部分脾切除術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。按脾葉動(dòng)脈的支數(shù)分四型：①一支型：脾上葉動(dòng)脈供應(yīng)脾大部分，下葉動(dòng)脈缺如，由胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈依次發(fā)出中下段、下段和下極動(dòng)脈；②二支型：即脾動(dòng)脈分出脾上葉動(dòng)脈和脾下葉動(dòng)脈，此型最多見；③三支型：脾動(dòng)脈分出脾上、中、下葉動(dòng)脈；④多支型，脾動(dòng)脈在脾門處分出4～7個(gè)脾葉動(dòng)脈。夏穗生等對(duì)850例脾臟標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，一支型占0.8%，二支型占86%，三支型占12.2%，多支型占1%。三、手術(shù)適應(yīng)證①??局限于一極的脾臟占位性病變：如血管瘤、非寄生蟲性脾囊腫、膿腫、轉(zhuǎn)移瘤等；②??血液系統(tǒng)疾病:如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥,尚存諸多須解決的爭(zhēng)議問題;③??脾外傷：對(duì)于I～I(xiàn)II級(jí)脾損傷患者，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)，可考慮;④??其他：對(duì)于不明原因的脾腫大，可行部分脾切除術(shù)，獲取病理診斷；醫(yī)源性脾損傷，如腹部手術(shù)過程中脾臟撕裂，可視情況切除受損部位。

【本站訊】近日，齊魯醫(yī)院肝膽外科(F10B)陳雨信教授團(tuán)隊(duì)再次成功完成一例肝臟遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（HHHT）的腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，癥狀較前明顯緩解?；颊呃钅?，女，30歲，因“上腹部疼痛1年余”就診于中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，完善肝動(dòng)脈造影等相關(guān)檢查及基因檢測(cè)后診斷為：肝臟遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（ACVRL1突變型）?；颊卟殚喚W(wǎng)絡(luò)得知齊魯醫(yī)院陳雨信教授治療HHHT經(jīng)驗(yàn)豐富，特地從廣東慕名而來(lái)。通過門診查體和閱片發(fā)現(xiàn)患者肝內(nèi)動(dòng)靜脈瘺嚴(yán)重且肝總動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張（見圖），按照疫情防控要求完成核酸檢測(cè)后收入院。經(jīng)過精心的手術(shù)設(shè)計(jì)和術(shù)前準(zhǔn)備，于2021年8月2日由陳雨信教授和寧尚磊副教授為患者順利實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中成功游離腹腔干和脾動(dòng)脈起始部主干給予縮扎，雙重結(jié)扎瘤樣擴(kuò)張的肝總動(dòng)脈，同時(shí)結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈防止腸系膜下動(dòng)脈血流入肝，保留肝周韌帶，在減少肝臟動(dòng)脈灌注的前提下保證膽道供血，術(shù)后患者轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，經(jīng)保肝等保守治療后恢復(fù)正常，日前已順利出院。HHHT是一種較為罕見的常染色體顯性遺傳病，如不經(jīng)系統(tǒng)治療可出現(xiàn)嚴(yán)重的門脈高壓、膽道病變、心衰等并發(fā)癥。目前，歐美國(guó)家外科學(xué)界多主張行肝移植治療。陳雨信教授團(tuán)隊(duì)在系統(tǒng)研究中國(guó)HHHT患者的臨床特點(diǎn)基礎(chǔ)上自2005年在國(guó)內(nèi)首例應(yīng)用肝動(dòng)脈雙重結(jié)扎/縮扎術(shù)治療HHHT；2010年11月15日成功完成世界首例肝部分切除+肝動(dòng)脈結(jié)扎/縮扎術(shù)，該手術(shù)方式較肝移植花費(fèi)大大降低且創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后最長(zhǎng)隨訪已16年，取得了較為滿意的臨床效果。關(guān)于該手術(shù)方式治療HHHT的SCI文章去年被美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)( American College of Gastroenterology ACG)關(guān)于肝臟和腸系膜循環(huán)紊亂的臨床指南所引用，充分肯定了該手術(shù)方式對(duì)HHHT患者的治療作用。近10余年來(lái)，不少省內(nèi)外患者慕名前來(lái)診治。在前期開腹手術(shù)的基礎(chǔ)上，該團(tuán)隊(duì)于2020年7月2日成功完成世界第一例HHHT腹腔鏡手術(shù)，截至目前，共為3位患者成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)順利，標(biāo)志著齊魯醫(yī)院在HHHT的外科治療方面再上新臺(tái)階?！咀髡撸簩幧欣?來(lái)源：肝膽外科 責(zé)編：李小詩(shī) 審核：劉艷】